275 Z-3-17-0
PENGOBATAN NUKLIR
262.307
276 Z-3-18-0
CT-SCAN KEPALA
252.728
277 Z-3-19-0
CT SCAN LAIN-LAIN
263.040
278 Z-3-20-0
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
178.900
279 Z-3-21-0
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
171.019
280 Z-3-22-0
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
192.809
281 Z-3-23-0
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
200.827
282 Z-3-24-0
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
394.585
283 Z-3-25-0
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
175.748
284 Z-3-26-0
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
198.630
285 Z-3-27-0
PERAWATAN LUKA
189.638
286 Z-3-28-0
IMAGING PAYUDARA
194.662
287 Z-3-29-0
IMAGING LAIN-LAIN
561.051
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.875.166 2.250.199 2.625.232 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.520.148 3.024.178 3.528.208 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.270.269 3.924.322 4.578.376 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4.380.236 5.256.284 6.132.331 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5.587.224 6.704.668 7.822.113 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9.139.477 10.967.372 12.795.268 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.556.927 1.868.312 2.179.698 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1.988.713 2.386.456 2.784.198 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.122.649 2.547.179 2.971.709 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.942.960 2.331.552 2.720.144 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.326.565 2.791.878 3.257.191 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.832.401 3.398.881 3.965.361 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN 2.774.467 3.329.361 3.884.254 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG 3.568.667 4.282.400 4.996.134 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT 4.088.853 4.906.623 5.724.394 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2.333.959 2.800.751 3.267.543 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3.502.857 4.203.428 4.903.999 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6.000.265 7.200.317 8.400.370 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 25.853.030 31.023.636 36.194.242 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 28.522.804 34.227.365 39.931.925 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 50.034.867 60.041.841 70.048.814 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3.351.758 4.022.109 4.692.461 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8.541.893 10.250.271 11.958.650 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19.420.772 23.304.926 27.189.081 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.100.151 3.720.181 4.340.211 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 7.794.454 9.353.345 10.912.236 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 9.750.189 11.700.227 13.650.265 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN 5.401.010 6.481.212 7.561.414 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG 11.575.686 13.890.823 16.205.960 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT 13.688.385 16.426.062 19.163.739 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN) 4.343.195 5.211.834 6.080.474 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG) 7.074.435 8.489.322 9.904.209 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT) 10.429.702 12.515.643 14.601.583 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN 5.874.714 7.049.656 8.224.599 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG 6.533.867 7.840.640 9.147.414 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT 10.221.458 12.265.750 14.310.041 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.650.366 1.980.439 2.310.513 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.944.237 2.333.084 2.721.931 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.880.784 4.656.941 5.433.098 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN 2.802.260 3.362.713 3.923.165 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG 4.200.393 5.040.472 5.880.550 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.785.222 5.742.266 6.699.311 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.579.550 3.095.460 3.611.370
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4.949.302 5.939.162 6.929.023 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7.111.210 8.533.452 9.955.694 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.332.606 2.799.128 3.265.649 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.532.105 4.238.527 4.944.948 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.391.253 5.269.504 6.147.754 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.333.470 2.800.165 3.266.859 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.709.049 3.250.859 3.792.669 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.620.957 4.345.148 5.069.339 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.067.042 3.680.451 4.293.859 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 5.987.213 7.184.656 8.382.099 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 7.355.141 8.826.169 10.297.197 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.328.523 2.794.228 3.259.932 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 3.101.692 3.722.031 4.342.369 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 7.142.032 8.570.438 9.998.844 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.557.392 1.868.871 2.180.349 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 5.787.612 6.945.134 8.102.657 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 11.723.912 14.068.695 16.413.477 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.555.150 1.866.180 2.177.210 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.110.950 3.733.141 4.355.331 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 4.069.125 4.882.950 5.696.775 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.350.288 2.820.345 3.290.403 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 3.982.856 4.779.427 5.575.998 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 6.079.986 7.295.983 8.511.980 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 16.542.969 19.851.563 23.160.156
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 25.196.210 30.235.453 35.274.695
69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 34.147.750 40.977.300 47.806.850 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 4.591.497 5.509.797 6.428.096 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 8.880.292 10.656.350 12.432.408 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.574.561 15.089.473 17.604.385 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.535.482 4.242.579 4.949.675 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 9.406.189 11.287.427 13.168.664 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 16.305.955 19.567.146 22.828.337 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.487.857 1.785.428 2.083.000 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.668.256 3.201.907 3.735.558 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.883.023 4.659.627 5.436.232 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.938.101 2.325.721 2.713.341 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.933.687 4.720.425 5.507.162 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 6.797.763 8.157.316 9.516.869 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.993.426 2.392.111 2.790.796 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.765.077 3.318.093 3.871.108 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.245.777 5.094.933 5.944.088 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN 1.552.099 1.862.519 2.172.939 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG 2.325.780 2.790.936 3.256.092 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT 2.717.161 3.260.593 3.804.026 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 3.580.203 4.296.243 5.012.284 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 5.020.226 6.024.271 7.028.316 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4.867.690 5.841.228 6.814.766 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6.376.211 7.651.453 8.926.695 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11.072.311 13.286.773 15.501.235 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.797.187 4.556.624 5.316.062 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4.608.894 5.530.672 6.452.451 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9.714.191 11.657.029 13.599.867 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN 4.789.894 5.747.873 6.705.852 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG 7.641.303 9.169.563 10.697.824 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT 13.776.309 16.531.570 19.286.832 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN 1.942.893 2.331.471 2.720.050 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG 3.388.164 4.065.797 4.743.430 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT 4.294.479 5.153.374 6.012.270 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.652.683 1.983.219 2.313.756 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.589.494 3.107.393 3.625.291 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5.718.262 6.861.914 8.005.566 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.980.428 2.376.513 2.772.599 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3.436.044 4.123.252 4.810.461 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5.073.762 6.088.515 7.103.267 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.091.055 2.509.266 2.927.477 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.575.614 4.290.737 5.005.860 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 6.839.907 8.207.889 9.575.870 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3.461.812 4.154.174 4.846.537 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3.836.762 4.604.115 5.371.467 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5.680.411 6.816.493 7.952.575 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.188.069 3.825.683 4.463.297 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3.714.403 4.457.284 5.200.164 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4.763.222 5.715.867 6.668.511 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.162.136 1.394.564 1.626.991
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.663.111 1.995.733 2.328.356
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.617.419 4.340.903 5.064.387 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2.524.762 3.029.714 3.534.666 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.569.752 3.083.702 3.597.653 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.255.358 3.906.429 4.557.501 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.472.260 1.766.712 2.061.164 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.888.472 2.266.167 2.643.861 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2.541.024 3.049.228 3.557.433 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.137.920 2.565.504 2.993.088 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.335.069 2.802.083 3.269.097 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3.069.263 3.683.115 4.296.968 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN 4.614.175 5.537.009 6.459.844 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG 5.361.898 6.434.278 7.506.657 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 787.718 945.262 1.102.805 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.308.727 2.770.472 3.232.218 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.463.242 2.955.890 3.448.538 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3.862.634 4.635.160 5.407.687 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4.249.988 5.099.985 5.949.983 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6.551.727 7.862.072 9.172.417 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.064.867 3.677.840 4.290.814 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 3.924.641 4.709.569 5.494.497 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 4.886.230 5.863.477 6.840.723 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN 7.209.959 8.651.951 10.093.943 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 9.922.762 11.907.315 13.891.867
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 19.258.720 23.110.464 26.962.208 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 4.883.297 5.859.956 6.836.615 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 6.890.749 8.268.899 9.647.049 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 8.135.948 9.763.138 11.390.327 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 5.609.593 6.731.511 7.853.430 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 11.554.967 13.865.960 16.176.953 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17.853.746 21.424.496 24.995.245 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.836.486 3.403.783 3.971.080
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7.702.969 9.243.563 10.784.156
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10.466.957 12.560.349 14.653.740 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 851.300 1.021.560 1.191.820 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.286.498 2.743.798 3.201.098 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5.159.303 6.191.164 7.223.025 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.336.101 6.403.322 7.470.542 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6.345.620 7.614.744 8.883.868 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 14.810.016 17.772.020 20.734.023 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 6.998.149 8.397.779 9.797.409 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18.023.927 21.628.713 25.233.498 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20.244.981 24.293.978 28.342.974 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN 2.334.415 2.801.298 3.268.181 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG 2.711.086 3.253.304 3.795.521 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5.551.264 6.661.517 7.771.770
166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN 3.301.804 3.962.165 4.622.526 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG 5.363.899 6.436.679 7.509.459 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT 6.521.841 7.826.209 9.130.577 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3.884.751 4.661.701 5.438.651 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4.736.015 5.683.219 6.630.422 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 6.878.499 8.254.198 9.629.898 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN 2.164.038 2.596.846 3.029.654 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG 2.709.452 3.251.342 3.793.232 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN 2.929.890 3.515.868 4.101.846 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG 5.330.863 6.397.036 7.463.209 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT 6.665.890 7.999.069 9.332.247
178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.354.374 2.825.249 3.296.124
179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.809.957 3.371.948 3.933.939
180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.652.814 4.383.377 5.113.940 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.940.984 2.329.181 2.717.378 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 2.212.010 2.654.412 3.096.814 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 4.287.612 5.145.134 6.002.656 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.585.124 3.102.149 3.619.174
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3.438.084 4.125.701 4.813.317
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5.762.257 6.914.708 8.067.160
187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN 2.327.413 2.792.896 3.258.378 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG 4.532.519 5.439.023 6.345.527 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT 4.797.948 5.757.538 6.717.127 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2.598.006 3.117.607 3.637.208 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3.590.543 4.308.652 5.026.760 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4.513.630 5.416.356 6.319.082 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.359.941 1.631.929 1.903.917 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.932.673 2.319.207 2.705.742 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3.296.326 3.955.591 4.614.856 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.578.215 1.893.858 2.209.501 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.663.600 3.196.320 3.729.041 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4.230.771 5.076.925 5.923.079 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.549.447 1.859.336 2.169.225 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.945.542 2.334.650 2.723.759 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.228.350 2.674.020 3.119.691 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.554.939 1.865.927 2.176.915 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.939.722 2.327.666 2.715.611 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.779.621 3.335.545 3.891.469 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.780.475 3.336.570 3.892.665 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.473.779 4.168.534 4.863.290 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.725.390 8.070.467 9.415.545 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.479.209 1.775.051 2.070.893 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.857.376 2.228.852 2.600.327 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.415.574 2.898.689 3.381.804 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 2.333.685 2.800.421 3.267.158 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT) 3.976.112 4.771.334 5.566.556 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4.144.909 4.973.890 5.802.872 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5.283.651 6.340.381 7.397.111 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7.185.435 8.622.521 10.059.608 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 2.320.059 2.784.070 3.248.082 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 3.240.245 3.888.293 4.536.342 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 5.406.231 6.487.477 7.568.723 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2.336.375 2.803.650 3.270.925 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3.320.084 3.984.101 4.648.118 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6.339.568 7.607.481 8.875.395 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.588.712 1.906.454 2.224.196 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.771.496 2.125.796 2.480.095 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.536.447 3.043.737 3.551.026 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.432.548 2.919.057 3.405.567 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.298.726 3.958.472 4.618.217 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5.503.316 6.603.979 7.704.642 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN 33.539.000 40.246.800 46.954.599 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG 34.277.032 41.132.439 47.987.845 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT 54.105.638 64.926.766 75.747.894 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN 18.607.244 22.328.693 26.050.141 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG 24.003.344 28.804.013 33.604.682 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT 29.585.518 35.502.621 41.419.725 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN 11.441.440 13.729.728 16.018.016 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG 13.111.907 15.734.289 18.356.670 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT 21.690.681 26.028.818 30.366.954 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN 17.818.511 21.382.213 24.945.916 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG 18.260.326 21.912.392 25.564.457 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT 42.364.804 50.837.765 59.310.725 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 24.627.234 29.552.681 34.478.128 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 29.552.681 35.463.218 41.373.754 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 40.664.303 48.797.164 56.930.024 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 12.846.455 15.415.745 17.985.036 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 14.052.661 16.863.193 19.673.725 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 22.547.284 27.056.741 31.566.198 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 19.941.043 23.929.251 27.917.460 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 24.601.327 29.521.592 34.441.858 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 26.839.888 32.207.865 37.575.843 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 3.568.208 4.281.849 4.995.491 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 4.748.197 5.697.836 6.647.476 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN 8.891.860 10.670.232 12.448.604 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG 10.104.709 12.125.651 14.146.593 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT 17.203.305 20.643.966 24.084.626 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN 4.243.783 5.092.540 5.941.296 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG 6.078.876 7.294.651 8.510.426 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT 14.503.931 17.404.717 20.305.503 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN 19.154.516 22.985.419 26.816.322 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG 23.806.327 28.567.592 33.328.857 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT 31.194.497 37.433.396 43.672.296 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 4.922.486 5.906.983 6.891.480 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 8.920.546 10.704.655 12.488.764 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13.063.840 15.676.608 18.289.376
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
8.209.078
9.850.894 11.492.709
266 I-1-16-II
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
21.343.603
25.612.324 29.881.044
267 I-1-16-III
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
24.619.322
29.543.187 34.467.051
268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN 11.572.881 13.887.457 16.202.033 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG 15.026.193 18.031.432 21.036.670 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT 31.497.057 37.796.469 44.095.880 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN 10.268.663 12.322.396 14.376.128 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG 12.984.373 15.581.248 18.178.123 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 14.730.161 17.676.193 20.622.225 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN 9.313.242 11.175.890 13.038.539 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG 19.373.424 23.248.109 27.122.794 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT 30.021.771 36.026.126 42.030.480 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10.221.342 12.265.610 14.309.878 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14.203.906 17.044.687 19.885.468 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 17.729.549 21.275.459 24.821.369 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4.011.720 4.814.064 5.616.408 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6.328.529 7.594.235 8.859.940 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.766.359 8.119.631 9.472.903 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.468.247 4.161.896 4.855.546
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4.291.969 5.150.363 6.008.757 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 7.939.249 9.527.099 11.114.949 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4.170.519 5.004.623 5.838.727 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 5.952.051 7.142.461 8.332.871 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7.247.011 8.696.414 10.145.816 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN 4.597.783 5.517.340 6.436.896 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG 5.830.322 6.996.387 8.162.451 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT 10.112.772 12.135.326 14.157.880 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.019.493 2.423.392 2.827.290 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.327.690 2.793.228 3.258.766 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4.205.188 5.046.226 5.887.263 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN) 3.104.245 3.725.095 4.345.944 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG) 4.449.092 5.338.911 6.228.729 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT) 5.070.895 6.085.074 7.099.253 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.331.582 2.797.899 3.264.215 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2.979.191 3.575.029 4.170.867 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.871.180 4.645.415 5.419.651 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.183.653 3.820.384 4.457.114 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.315.882 5.179.058 6.042.235 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.238.095 6.285.714 7.333.333 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3.077.788 3.693.345 4.308.903 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4.600.070 5.520.084 6.440.098 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT 6.314.689 7.577.627 8.840.565 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2.250.373 2.700.447 3.150.522 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.834.006 4.600.807 5.367.609 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4.307.331 5.168.797 6.030.264 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3.220.816 3.864.979 4.509.142 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3.701.445 4.441.734 5.182.022 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 4.918.525 5.902.230 6.885.934 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4.282.917 5.139.500 5.996.083 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5.320.842 6.385.010 7.449.179 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7.295.832 8.754.998 10.214.164 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.527.821 3.033.385 3.538.949 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.902.170 3.482.603 4.063.037 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4.238.976 5.086.771 5.934.566 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1.913.779 2.296.535 2.679.290 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.349.679 2.819.615 3.289.551 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 4.591.059 5.509.271 6.427.483 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN) 2.284.594 2.741.513 3.198.432 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG) 6.292.808 7.551.370 8.809.932 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT) 7.919.085 9.502.902 11.086.719 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG 20.377.880 24.453.455 28.529.031 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT 36.906.033 44.287.240 51.668.446 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN 8.770.331 10.524.398 12.278.464 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG 10.088.019 12.105.623 14.123.227 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT 16.464.073 19.756.887 23.049.702 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 4.967.634 5.961.161 6.954.688 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 9.790.985 11.749.182 13.707.379 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.598.032 15.117.638 17.637.244 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN 5.760.913 6.913.096 8.065.278 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG 7.612.084 9.134.501 10.656.918 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11.657.080 13.988.496 16.319.912
337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN 2.894.518 3.473.421 4.052.325 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG 9.496.756 11.396.107 13.295.459 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT 25.597.212 30.716.655 35.836.097 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.467.633 2.961.159 3.454.686 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3.528.419 4.234.102 4.939.786 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5.337.970 6.405.565 7.473.159 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.110.877 2.533.052 2.955.228 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.830.523 3.396.628 3.962.733 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4.056.212 4.867.455 5.678.697 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.374.006 2.848.808 3.323.609 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.082.917 3.699.501 4.316.084 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4.116.924 4.940.309 5.763.694 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4.058.960 4.870.753 5.682.545 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 5.942.077 7.130.493 8.318.908 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11.448.315 13.737.978 16.027.642 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.501.427 3.001.713 3.501.998 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4.987.765 5.985.318 6.982.871 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.665.116 6.798.140 7.931.163 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.170.710 5.004.851 5.838.993 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.982.830 5.979.396 6.975.961 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.621.226 7.945.471 9.269.716 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.475.067 4.170.080 4.865.094 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.883.383 5.860.060 6.836.736 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.082.573 9.699.088 11.315.603 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.398.446 2.878.136 3.357.825 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.081.659 3.697.990 4.314.322 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3.408.336 4.090.003 4.771.670 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.552.350 1.862.820 2.173.290 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.343.770 2.812.524 3.281.278 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2.541.542 3.049.851 3.558.159 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.716.030 3.259.236 3.802.441 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.115.051 3.738.061 4.361.071 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.707.303 5.648.764 6.590.225 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.719.984 3.263.981 3.807.978 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4.489.967 5.387.961 6.285.954 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6.116.883 7.340.260 8.563.637
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN) 1.548.831 1.858.597 2.168.363 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG) 3.134.398 3.761.278 4.388.158 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT) 4.447.246 5.336.696 6.226.145 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN) 4.187.487 5.024.984 5.862.482 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG) 7.914.382 9.497.259 11.080.135 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT) 9.260.988 11.113.186 12.965.383 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 4.867.703 5.841.243 6.814.784 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6.390.706 7.668.848 8.946.989 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16.218.355 19.462.026 22.705.697 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN) 2.624.309 3.149.171 3.674.033 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG) 3.411.206 4.093.448 4.775.689 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT) 6.803.574 8.164.289 9.525.004 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.846.694 3.416.033 3.985.372 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 4.997.522 5.997.026 6.996.531 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5.332.384 6.398.861 7.465.337 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.569.933 4.283.920 4.997.906
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4.956.018 5.947.221 6.938.425 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 10.897.716 13.077.259 15.256.802 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9.337.455 11.204.947 13.072.438 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13.062.926 15.675.512 18.288.097 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 21.790.445 26.148.533 30.506.622 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN) 6.021.182 7.225.419 8.429.655 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG) 8.364.063 10.036.876 11.709.689 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT) 15.543.508 18.652.210 21.760.912 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.676.954 6.812.344 7.947.735
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.516.029 7.819.234 9.122.440 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.806.206 12.967.447 15.128.689 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4.354.227 5.225.072 6.095.917 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 5.863.968 7.036.762 8.209.556 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7.145.676 8.574.812 10.003.947 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3.059.569 3.671.483 4.283.397 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4.263.616 5.116.340 5.969.063 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9.641.657 11.569.988 13.498.320 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.551.300 1.861.560 2.171.820 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.328.095 2.793.714 3.259.333 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3.455.747 4.146.897 4.838.046 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.552.004 1.862.404 2.172.805 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.141.343 3.769.612 4.397.881 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5.173.839 6.208.607 7.243.375 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3.013.286 3.615.943 4.218.600 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4.942.332 5.930.798 6.919.265 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN 1.945.544 2.334.652 2.723.761 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG 2.633.232 3.159.878 3.686.524 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT 3.967.423 4.760.907 5.554.392 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.937.744 2.325.292 2.712.841 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.873.147 3.447.776 4.022.406 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4.032.324 4.838.789 5.645.253 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.942.336 2.330.803 2.719.270 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.330.127 2.796.152 3.262.178 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3.512.777 4.215.332 4.917.888 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN) 2.519.323 3.023.187 3.527.052 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG) 3.565.275 4.278.331 4.991.386 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT) 4.021.639 4.825.966 5.630.294 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.779.596 3.335.515 3.891.434
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.169.314 5.003.177 5.837.040 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.114.538 6.137.446 7.160.354 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN 21.485.291 25.782.349 30.079.407 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG 22.142.583 26.571.100 30.999.617 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT 33.278.214 39.933.856 46.589.499 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN 6.888.202 8.265.843 9.643.483 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG 12.536.306 15.043.567 17.550.828 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT 14.889.775 17.867.730 20.845.685 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN 3.274.209 3.929.050 4.583.892 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG 6.945.417 8.334.501 9.723.584 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT 11.792.088 14.150.505 16.508.923 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.098.463 6.118.156 7.137.849 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.219.526 11.063.432 12.907.337 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.173.904 13.408.685 15.643.466 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2.321.947 2.786.336 3.250.725 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.706.206 3.247.447 3.788.688 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7.426.314 8.911.577 10.396.840 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.205.794 2.646.953 3.088.112 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3.018.248 3.621.898 4.225.547 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.764.666 8.117.599 9.470.532 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.333.649 2.800.379 3.267.109 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4.172.773 5.007.328 5.841.883 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.747.032 6.896.438 8.045.844
No
CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN 1.463.047 1.755.657 2.048.266 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG 2.086.161 2.503.393 2.920.625 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT 2.525.345 3.030.414 3.535.483 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN) 1.551.727 1.862.072 2.172.417 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG) 2.328.904 2.794.684 3.260.465 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT) 4.750.974 5.701.168 6.651.363 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.579.364 9.095.236 10.611.109 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8.459.796 10.151.755 11.843.714 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 11.883.721 14.260.466 16.637.210 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7.279.527 8.735.432 10.191.337 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 11.962.380 14.354.856 16.747.332 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15.333.359 18.400.031 21.466.703 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13.625.965 16.351.158 19.076.351 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 15.855.520 19.026.624 22.197.728 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16.193.128 19.431.753 22.670.379 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4.782.834 5.739.400 6.695.967 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 6.125.568 7.350.682 8.575.795 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
