3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Ke

(1)

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM

PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang

: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat

Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013

Nomor 29);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

TARIF

PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DAN FASILITAS

(2)

1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh

BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan

jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah

pelayanan kesehatan yang diberikan.

2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan

kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah

pelayanan kesehatan yang diberikan.

3. Tarif

Indonesian - Case Based Groups

yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s

adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas

Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada

pengelompokan diagnosis penyakit.

Pasal 2

(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:

a. Tarif Kapitasi

b. Tarif Non Kapitasi

(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum

dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Menteri ini.

Pasal 3

(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan

rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS

Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan

komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan

Tingkat Pertama.

(3)

dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Pasal 4

(1) Tarif INA-CBG’s meliputi:

a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,

kelas C dan kelas D dalam regional 1;

b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,

c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,

kelas C dan kelas D dalam regional 3;

d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,

e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,

f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan

nasional; dan

g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan

nasional.

(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai

dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan

hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas

Kesehatan Tingkat Lanjutan.

(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama

atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari standar

Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D.

(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama

atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari

standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan

kelas III.

(5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam

Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 5

(4)

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri

ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 1 November 2013

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

AMIR SYAMSUDIN

(5)

NOMOR 69 TAHUN 2013

TENTANG

STANDAR TARIF PELAYANAN

KESEHATAN PADA FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I.

TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT

PERTAMA

A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS

NO

PUSKESMAS

TARIF (Rp)

1

Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara

3.000 - 6.000

B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK,

DOKTER GIGI PRAKTEK

NO

JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA

TARIF (Rp)

1

RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau

Fasilitas Kesehatan yang setara

8.000 - 10.000

2

Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau

B1

2.000

II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT

PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL

A. TARIF NON KAPITASI

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

1

Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan

berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit

Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama

(6)

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

1

Pemeriksaan ANC

25.000

2

Persalinan pervaginam normal

600.000

3

Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan

pervaginam dengan tindakan emergensi dasar

750.000

4

Pemeriksaan PNC/neonates

25.000

5

Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta

manual)

175.000

6

Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan

neonatal

125.000

7

Pelayanan KB pemasangan:

- IUD/Implant

- Suntik

100.000

15.000

8

Penanganan komplikasi KB paska persalinan

125.000

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

(7)

NOMOR 69 TAHUN 2013

TENTANG

STANDAR

TARIF

PELAYANAN KESEHATAN PADA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

DAN FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

DALAM

PENYELENGGARAAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

(8)

1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.255.749 3.906.899 4.558.049 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.562.095 6.674.514 7.786.933 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.855.880 9.427.056 10.998.232 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.088.577 8.506.292 9.924.007 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.485.416 14.982.500 17.479.583 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.422.950 24.507.540 28.592.130 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.568.515 4.282.218 4.995.921 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.443.939 5.332.727 6.221.514 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.742.946 5.691.536 6.640.125 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.546.533 5.455.839 6.365.146 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.369.563 6.443.476 7.517.389 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.750.986 8.101.183 9.451.380 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.783.365 4.540.038 5.296.710 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.866.364 5.839.637 6.812.910 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.575.708 6.690.850 7.805.992 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.682.628 6.819.154 7.955.679 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.506.218 10.207.462 11.908.705 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10.674.537 12.809.444 14.944.352 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.061.438 69.673.726 81.286.013 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.057.111 76.868.533 89.679.955 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 112.369.422 134.843.306 157.317.191 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.527.158 9.032.589 10.538.021 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.183.723 23.020.467 26.857.212 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 32.727.261 39.272.713 45.818.165 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.050.813 6.060.975 7.071.138 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.624.649 15.149.579 17.674.509 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.858.679 19.030.415 22.202.151 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.770.435 10.524.522 12.278.608 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 18.796.970 22.556.365 26.315.759 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 22.877.106 27.452.527 32.027.948

31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342

32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909

33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 16.945.678 20.334.814 23.723.950 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.598.716 11.518.460 13.438.203 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.675.509 12.810.611 14.945.712 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.700.671 20.040.805 23.380.939 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.969.822 3.563.787 4.157.751 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.740.768 5.688.921 6.637.075 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.539.988 7.847.985 9.155.983 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.261.607 7.513.928 8.766.250 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.385.998 11.263.198 13.140.398 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.620.246 12.744.295 14.868.344 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.661.174 6.793.409 7.925.644 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.061.242 9.673.490 11.285.738 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.323.768 20.788.522 24.253.276

46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS

ALKOHOLIK RINGAN 5.684.451 6.821.341 7.958.232

47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS

ALKOHOLIK SEDANG 6.622.215 7.946.658 9.271.102

48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS

(9)

61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.687.683 4.425.220 5.162.756 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 6.940.277 8.328.332 9.716.388 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.582.621 11.499.145 13.415.670 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.730.302 5.676.363 6.622.423 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.635.581 7.962.697 9.289.813 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.886.903 11.864.284 13.841.665 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.152.517 44.583.020 52.013.524 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 56.585.975 67.903.170 79.220.365 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 76.689.669 92.027.602 107.365.536 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.651.752 9.182.102 10.712.453 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.538.385 23.446.062 27.353.739 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.617.128 36.740.554 42.863.980

73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

LAIN-LAIN (RINGAN) 8.334.933 10.001.920 11.668.907

74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

LAIN-LAIN (SEDANG) 22.969.906 27.563.887 32.157.868

75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH

LAIN-LAIN (BERAT) 36.437.059 43.724.471 51.011.882 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.633.342 4.360.010 5.086.679 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.962.600 7.155.120 8.347.639 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.380.599 11.256.719 13.132.838 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.605.385 7.926.462 9.247.538 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.478.590 16.174.308 18.870.026 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.516.307 22.219.569 25.922.830 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.477.012 5.372.414 6.267.817 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.209.635 7.451.562 8.693.489 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.535.165 11.442.198 13.349.231

85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE

RINGAN 3.663.961 4.396.754 5.129.546

86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE

SEDANG 5.185.827 6.222.992 7.260.158

87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE

BERAT 6.632.822 7.959.387 9.285.951

88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

LAIN-LAIN (RINGAN) 4.114.952 4.937.943 5.760.933

89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

LAIN-LAIN (SEDANG) 8.680.331 10.416.397 12.152.463

90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH

LAIN-LAIN (BERAT) 11.217.841 13.461.409 15.704.977 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.202.680 9.843.216 11.483.751 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.416.725 13.700.070 15.983.414 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26.999.387 32.399.264 37.799.142 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.528.124 10.233.749 11.939.373 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.350.517 12.420.620 14.490.723 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21.816.068 26.179.282 30.542.495

97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL

RINGAN 9.654.576 11.585.491 13.516.406

98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL

SEDANG 12.994.791 15.593.750 18.192.708

99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL

BERAT 25.869.205 31.043.046 36.216.887

100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK

RINGAN 4.735.965 5.683.157 6.630.350

101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK

SEDANG 6.617.569 7.941.083 9.264.597

102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK

(10)

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.119.624 13.343.549 15.567.474 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.635.386 6.762.463 7.889.540 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.236.892 7.484.270 8.731.649 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.233.857 11.080.629 12.927.400 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.201.744 6.242.093 7.282.441 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.060.604 7.272.725 8.484.845 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.771.942 9.326.331 10.880.719 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.851.427 3.421.712 3.991.997 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.053.868 4.864.642 5.675.416 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.806.706 10.568.047 12.329.388 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.190.128 5.028.154 5.866.180 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.528.988 6.634.786 7.740.584 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.157.995 8.589.594 10.021.193 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.390.710 2.868.851 3.346.993 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.066.345 3.679.614 4.292.883 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.126.033 4.951.239 5.776.446 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.807.295 4.568.754 5.330.213 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.673.403 6.808.084 7.942.765 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.490.725 8.988.870 10.487.015

130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.491.055 8.989.266 10.487.478

131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.709.650 10.451.580 12.193.511

132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.240.128 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.597.674 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT MENTAL BERAT 11.625.895 13.951.074 16.276.253 1.769.071 2.122.885 2.476.699 5.185.045 6.222.054 7.259.063 5.531.975 6.638.370 7.744.765 6.509.188 7.811.025 9.112.863 7.161.945 8.594.334 10.026.723 11.040.731 13.248.877 15.457.024 4.974.576 5.969.492 6.964.407 6.370.123 7.644.148 8.918.173 7.930.815 9.516.978 11.103.141 16.192.299 19.430.758 22.669.218 24.253.344 29.104.013 33.954.682 53.057.680 63.669.216 74.280.752 21.888.154 25.536.179 25.917.209 30.236.743 23.021.720 27.626.064 32.230.408 9.155.994 10.987.192 12.818.391 18.767.440 22.520.927 26.274.415 39.214.996 47.057.995 54.900.994 6.338.553 7.606.263 8.873.974 13.260.946 15.913.135 18.565.324 23.389.401 28.067.281 32.745.161 1.912.163 2.294.595 2.677.028 5.135.098 6.162.118 7.189.138 11.587.044 13.904.453 16.221.862 13.955.069 16.746.083 19.537.097 18.120.413 21.744.496 25.368.579 36.007.009 43.208.411 50.409.812 11.422.467 13.706.961 15.991.454 29.837.071 35.804.486 41.771.900 38.427.115 46.112.538 53.797.960 5.440.985 6.529.182 7.617.379 6.650.692 7.980.830 9.310.969 9.125.908 10.951.089 12.776.271

166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF

RINGAN 7.377.991 8.853.590 10.329.188

167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF

SEDANG 9.800.699 11.760.839 13.720.979

168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.400.618 17.280.741 20.160.865

(11)

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.591.650 13.909.980 16.228.310 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.795.862 4.555.035 5.314.207 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.619.132 7.942.959 9.266.785 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7.850.426 9.420.511 10.990.596

175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.439.122 7.726.946 9.014.770

176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238

177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931

178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5.261.316 6.313.579 7.365.842

179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 6.279.156 7.534.987 8.790.818

180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &

PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 8.862.478 10.634.973 12.407.469 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.337.295 5.204.754 6.072.213 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.758.286 6.909.943 8.061.600 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.844.914 14.213.897 16.582.879 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.776.986 6.932.383 8.087.780 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.574.845 9.089.814 10.604.783 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.695.951 15.235.142 17.774.332

187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121

188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090

189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215

190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK

MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4.746.844 5.696.212 6.645.581

191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK

MENINGITIS VIRUS) SEDANG 8.023.254 9.627.904 11.232.555

192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK

(12)

225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.182.809 7.419.371 8.655.933 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.462.786 5.355.343 6.247.901 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.332.281 6.398.737 7.465.194 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8.935.915 10.723.098 12.510.281 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 75.322.874 90.387.449 105.452.023 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 76.979.901 92.375.882 107.771.862 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 121.511.760 145.814.112 170.116.464 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 41.788.819 50.146.583 58.504.347 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 53.907.057 64.688.469 75.469.880 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 66.443.771 79.732.525 93.021.279

235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG

ANOMALI RINGAN 25.695.740 30.834.888 35.974.036

236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG

ANOMALI SEDANG 31.204.530 37.445.436 43.686.342

237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG

ANOMALI BERAT 48.469.577 58.163.492 67.857.408

238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG

RINGAN 43.105.487 51.726.584 60.347.682

239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG

SEDANG 68.032.035 81.638.442 95.244.849

240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG

BERAT 108.680.778 130.416.934 152.153.089

241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN

KATETERISASI JANTUNG RINGAN 55.308.275 66.369.930 77.431.585

242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN

KATETERISASI JANTUNG SEDANG 66.370.200 79.644.240 92.918.280

243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN

KATETERISASI JANTUNG BERAT 91.324.834 109.589.800 127.854.767 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 40.776.323 48.931.588 57.086.853 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.067.813 70.881.375 82.694.938 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 70.478.800 84.574.560 98.670.319

247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA

KATETERISASI JANTUNG RINGAN 33.604.061 40.324.874 47.045.686

248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA

KATETERISASI JANTUNG SEDANG 41.457.511 49.749.013 58.040.515

249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA

KATETERISASI JANTUNG BERAT 45.229.989 54.275.986 63.321.984

250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM

BANTUAN JANTUNG RINGAN 5.211.369 6.253.643 7.295.916

251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM

BANTUAN JANTUNG SEDANG 5.794.534 6.953.441 8.112.348

252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM

BANTUAN JANTUNG BERAT 7.710.747 9.252.896 10.795.046 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 21.667.976 26.001.572 30.335.167 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.499.434 29.399.320 34.299.207 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 40.895.847 49.075.016 57.254.186 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15.969.257 19.163.108 22.356.959 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.377.143 23.252.572 27.128.000 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.441.621 29.329.945 34.218.269

259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN

RINGAN 43.017.922 51.621.507 60.225.091

260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN

SEDANG 53.464.958 64.157.950 74.850.942

261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN

BERAT 70.057.508 84.069.010 98.080.512 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.016.906 12.020.288 14.023.669 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.305.503 15.966.603 18.627.704 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.465.727 34.158.873 39.852.018

265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK

TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 18.435.867 22.123.040 25.810.213

266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK

TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 47.933.658 57.520.390 67.107.122

267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK

(13)

268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

RINGAN 31.775.235 38.130.282 44.485.329

269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA

SEDANG 39.785.575 47.742.690 55.699.805

270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812

271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.650.073 33.180.088 38.710.102 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.311.356 43.573.627 50.835.898

274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER

JANTUNG RINGAN 20.915.671 25.098.805 29.281.939

275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER

JANTUNG SEDANG 43.509.293 52.211.152 60.913.011

276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER

JANTUNG BERAT 67.423.813 80.908.576 94.393.338 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.302.954 23.163.545 27.024.136 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 47.720.195 57.264.234 66.808.273 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 63.737.961 76.485.554 89.233.146 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.524.956 7.829.948 9.134.939 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.651.158 13.981.390 16.311.622 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.807.813 20.169.375 23.530.938 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.749.895 9.299.874 10.849.852 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.590.511 11.508.614 13.426.716 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.741.332 21.289.599 24.837.865 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.757.511 8.109.013 9.460.516 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 10.935.701 13.122.842 15.309.982 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.509.186 16.211.023 18.912.860 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.492.893 8.991.471 10.490.050 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10.853.034 13.023.641 15.194.248 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.298.572 29.158.287 34.018.001 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.281.133 5.137.359 5.993.586 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.428.435 5.314.122 6.199.809 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.763.149 9.315.778 10.868.408 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.575.542 9.090.650 10.605.758 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.777.162 11.732.595 13.688.027 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.143.428 13.372.114 15.600.800 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.289.664 6.347.597 7.405.530 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.515.904 9.019.085 10.522.266 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.692.772 12.831.326 14.969.880 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.341.345 5.209.614 6.077.883 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.885.294 7.062.352 8.239.411 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.142.857 8.571.428 10.000.000 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.751.266 8.101.520 9.451.773 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.278.971 12.334.765 14.390.559 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 13.955.503 16.746.603 19.537.704 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.028.455 6.034.145 7.039.836 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.849.732 9.419.678 10.989.625 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.371.141 11.245.369 13.119.598 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.236.170 6.283.403 7.330.637 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.047.744 7.257.293 8.466.841 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.042.597 10.851.116 12.659.636 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7.864.768 9.437.722 11.010.676 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9.810.788 11.772.946 13.735.104 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.383.996 16.060.795 18.737.594 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.688.566 6.826.279 7.963.992 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.081.511 8.497.813 9.914.116 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.350.892 12.421.070 14.491.249

319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 4.298.147 5.157.777 6.017.406

320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 5.276.840 6.332.208 7.387.576

321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU

(14)

324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.596.481 17.515.777 20.435.073

325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

TRAKEOSTOMI RINGAN 73.124.051 87.748.861 102.373.671

326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

TRAKEOSTOMI SEDANG 81.248.945 97.498.734 113.748.524

327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN

TRAKEOSTOMI BERAT 90.276.606 108.331.927 126.387.248

328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

TRAKEOSTOMI RINGAN 38.804.333 46.565.200 54.326.067

329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

TRAKEOSTOMI SEDANG 53.048.614 63.658.336 74.268.059

330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA

TRAKEOSTOMI BERAT 86.037.044 103.244.452 120.451.861 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.125.411 14.550.493 16.975.575 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19.874.207 23.849.049 27.823.890 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.151.246 33.781.495 39.411.744 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 15.618.731 18.742.478 21.866.224 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.672.242 23.606.690 27.541.138 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30.377.180 36.452.616 42.528.052 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.390.426 11.268.511 13.146.597 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.221.428 25.465.714 29.709.999 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 70.923.428 85.108.114 99.292.799 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.542.099 6.650.519 7.758.939 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7.924.034 9.508.841 11.093.648 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11.987.971 14.385.565 16.783.159 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.424.671 4.109.605 4.794.540 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.769.993 5.723.992 6.677.991 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6.835.566 8.202.680 9.569.793 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.816.860 6.980.232 8.143.604 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6.923.743 8.308.492 9.693.240 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.245.607 11.094.728 12.943.849 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.428.913 8.914.695 10.400.478 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.662.071 11.594.485 13.526.899 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.292.591 23.151.109 27.009.628 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.670.400 6.804.480 7.938.560 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.227.322 11.072.786 12.918.251 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10.916.856 13.100.228 15.283.599 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.687.331 6.824.797 7.962.264 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.794.768 8.153.721 9.512.675 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.502.835 12.603.401 14.703.968 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.738.728 5.686.473 6.634.219 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.659.159 7.990.990 9.322.822 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.021.691 13.226.029 15.430.367 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.738.116 5.685.740 6.633.363 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.674.019 6.808.823 7.943.627 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.537.819 10.245.383 11.952.947 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.781.373 4.537.647 5.293.922 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.201.028 6.241.234 7.281.440 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.474.668 6.569.602 7.664.535 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.623.577 7.948.293 9.273.008 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.568.533 9.082.239 10.595.946 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.518.582 12.622.298 14.726.015 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.622.782 7.947.338 9.271.894 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.485.484 11.382.581 13.279.678 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14.962.052 17.954.463 20.946.873

373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN

(RINGAN) 3.783.780 4.540.536 5.297.293

374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN

(SEDANG) 8.613.908 10.336.690 12.059.472

375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN

(BERAT) 12.286.251 14.743.501 17.200.752

376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.201.072 12.241.287 14.281.501

(15)

378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 15.025.283 18.030.340 21.035.397 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7.924.415 9.509.298 11.094.181 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.403.793 12.484.551 14.565.310 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 26.403.128 31.683.754 36.964.379

382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL

(RINGAN) 4.280.244 5.136.293 5.992.342

383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL

(SEDANG) 5.566.961 6.680.353 7.793.745

384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL

(BERAT) 11.028.892 13.234.671 15.440.449 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.827.235 5.792.682 6.758.129 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.430.201 10.116.241 11.802.281 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.022.799 10.827.359 12.631.918 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7.833.764 9.400.517 10.967.269 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.180.967 11.017.161 12.853.354 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 20.835.388 25.002.465 29.169.543 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.168.576 18.202.291 21.236.006 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.187.089 25.424.507 29.661.925 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.048.273 44.457.927 51.867.582

394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS

(RINGAN) 9.967.325 11.960.790 13.954.255

395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS

(SEDANG) 19.516.277 23.419.532 27.322.788

396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS

(BERAT) 28.684.983 34.421.979 40.158.976 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.009.159 12.010.991 14.012.823 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.035.440 13.242.527 15.449.615 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22.902.116 27.482.539 32.062.963 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.647.959 9.177.551 10.707.143 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9.931.830 11.918.196 13.904.562 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.035.465 16.842.558 19.649.651 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 9.807.488 11.768.985 13.730.483 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.590.223 18.708.268 21.826.313 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 25.876.036 31.051.243 36.226.451 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.802.870 4.563.444 5.324.018 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.676.314 6.811.577 7.946.839 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.517.684 11.421.220 13.324.757 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.795.403 4.554.483 5.313.564 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.107.408 6.128.890 7.150.371 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.561.396 13.873.675 16.185.954

412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN

USUS BESAR (RINGAN) 5.684.938 6.821.926 7.958.914

413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN

USUS BESAR (SEDANG) 7.353.793 8.824.551 10.295.310

414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN

(16)

434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 22.991.394 27.589.673 32.187.952 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 24.308.398 29.170.078 34.031.758

436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

RINGAN 6.394.682 7.673.619 8.952.555

437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

SEDANG 12.826.271 15.391.526 17.956.780

438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

BERAT 31.184.803 37.421.763 43.658.724 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11.758.034 14.109.641 16.461.248 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.099.372 21.719.246 25.339.121 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22.472.291 26.966.750 31.461.208 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.708.914 6.850.697 7.992.480 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.626.478 7.951.774 9.277.070 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.095.283 14.514.339 16.933.396 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.840.255 5.808.306 6.776.357 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.652.504 7.983.004 9.313.505 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.116.412 18.139.694 21.162.976 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.677.691 6.813.230 7.948.768 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.509.494 9.011.393 10.513.292 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13.956.457 16.747.749 19.539.040

451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

RINGAN 3.223.063 3.867.675 4.512.288

452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

SEDANG 3.787.919 4.545.502 5.303.086

453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

BERAT 5.574.044 6.688.853 7.803.661 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.781.465 4.537.758 5.294.051 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.679.844 6.815.813 7.951.781 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 8.006.455 9.607.746 11.209.037

457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH

BAWAH MAYOR (RINGAN) 17.021.825 20.426.190 23.830.555

458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH

BAWAH MAYOR (SEDANG) 18.999.459 22.799.350 26.599.242

459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH

BAWAH MAYOR (BERAT) 26.688.607 32.026.328 37.364.049 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11.847.425 14.216.910 16.586.395 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.435.272 23.322.327 27.209.381 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 34.263.687 41.116.424 47.969.161

463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG

BELAKANG RINGAN 31.673.387 38.008.065 44.342.742

464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG

BELAKANG SEDANG 38.025.828 45.630.993 53.236.159

465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG

BELAKANG BERAT 39.550.146 47.460.175 55.370.204

466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN

BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.807.062 9.368.475 10.929.887

467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN

BAWAH MAYOR (SEDANG) 9.981.510 11.977.812 13.974.114

468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN

BAWAH MAYOR (BERAT) 12.489.785 14.987.742 17.485.699

469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN

BAWAH MAYOR (RINGAN) 11.175.243 13.410.292 15.645.340

470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN

BAWAH MAYOR (SEDANG) 11.440.578 13.728.693 16.016.809

471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN

BAWAH MAYOR (BERAT) 19.486.780 23.384.136 27.281.492

472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG

BELAKANG RINGAN 13.676.046 16.411.256 19.146.465

473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG

BELAKANG SEDANG 18.321.123 21.985.348 25.649.573

474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG

BELAKANG BERAT 37.321.932 44.786.318 52.250.705

(17)

476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.085.140 66.102.168 77.119.195

477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 118.813.461 142.576.153 166.338.845

478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR

RINGAN 8.264.291 9.917.149 11.570.007

479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR

SEDANG 11.791.298 14.149.557 16.507.817

480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR

BERAT 29.252.922 35.103.507 40.954.091 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.069.671 13.283.605 15.497.539 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22.961.068 27.553.282 32.145.495 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.253.072 41.103.687 47.954.301

484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI

INTERNAL RINGAN 5.543.295 6.651.954 7.760.613

485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI

INTERNAL SEDANG 10.246.066 12.295.279 14.344.492

486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI

INTERNAL BERAT 17.839.800 21.407.760 24.975.721 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.642.692 7.971.231 9.299.769 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.326.279 15.991.535 18.656.791 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20.415.164 24.498.196 28.581.229

490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG

LAIN-LAIN (RINGAN) 4.988.382 5.986.059 6.983.735

491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG

LAIN-LAIN (SEDANG) 10.013.093 12.015.712 14.018.331

492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG

LAIN-LAIN (BERAT) 17.433.460 20.920.152 24.406.844 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 27.454.428 32.945.314 38.436.199 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 30.199.871 36.239.845 42.279.819 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 33.219.858 39.863.830 46.507.801 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15.606.695 18.728.034 21.849.373 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.232.339 21.878.807 25.525.275 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 41.717.007 50.060.409 58.403.810 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3.806.107 4.567.328 5.328.549 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5.676.076 6.811.292 7.946.507 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10.739.294 12.887.153 15.035.012 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4.742.764 5.691.317 6.639.870 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 10.398.180 12.477.816 14.557.452 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 15.034.067 18.040.880 21.047.693 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3.785.777 4.542.932 5.300.088 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6.296.705 7.556.046 8.815.387 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.115.344 12.138.412 14.161.481

508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR

PATOLOGIS RINGAN 6.303.625 7.564.350 8.825.075

509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR

PATOLOGIS SEDANG 9.470.968 11.365.161 13.259.355

510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR

(18)

526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 3.733.689 4.480.427 5.227.164

527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 6.289.025 7.546.830 8.804.635

528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU

PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 12.282.827 14.739.392 17.195.958

529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN

PERADANGAN MINOR (RINGAN) 3.766.279 4.519.534 5.272.790

530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN

PERADANGAN MINOR (SEDANG) 5.515.101 6.618.121 7.721.141

531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN

PERADANGAN MINOR (BERAT) 6.163.738 7.396.485 8.629.233

532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG

LAIN-LAIN (RINGAN) 3.792.350 4.550.820 5.309.290

533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG

LAIN-LAIN (SEDANG) 4.743.170 5.691.804 6.640.439

534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG

LAIN-LAIN (BERAT) 10.634.000 12.760.800 14.887.600 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12.776.158 15.331.390 17.886.621 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 17.297.190 20.756.628 24.216.066 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 30.639.825 36.767.789 42.895.754

541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT

DIALISIS RINGAN 6.838.023 8.205.628 9.573.232

542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT

DIALISIS SEDANG 16.032.862 19.239.434 22.446.007

543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT

DIALISIS BERAT 29.216.085 35.059.302 40.902.519 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.014.650 16.817.580 19.620.510 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 18.572.377 22.286.853 26.001.328 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 23.871.486 28.645.783 33.420.080

547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.155.604 13.386.725 15.617.846

548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 16.876.249 20.251.499 23.626.749

549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 19.422.912 23.307.495 27.192.077

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 10.018.484 12.022.180 14.025.877 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13.604.933 16.325.919 19.046.906 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15.834.354 19.001.224 22.168.095 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 4.729.439 5.675.327 6.621.215 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 5.720.300 6.864.360 8.008.420 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11.367.193 13.640.631 15.914.070 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.267.532 3.921.039 4.574.545 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5.708.828 6.850.594 7.992.359 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7.102.959 8.523.550 9.944.142 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.794.276 4.553.131 5.311.986 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.686.784 6.824.141 7.961.497 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7.727.969 9.273.562 10.819.156 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.711.223 5.653.468 6.595.712 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5.677.441 6.812.929 7.948.417 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12.336.479 14.803.774 17.271.070

565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT

SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3.281.718 3.938.061 4.594.405

566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT

SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4.656.551 5.587.862 6.519.172

567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT

SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7.552.131 9.062.557 10.572.984

(19)

569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.345.011 6.414.013 7.483.015

570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.099.617 7.319.540 8.539.463

571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.747.204 5.696.645 6.646.086 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.296.321 8.755.586 10.214.850 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 12.945.907 15.535.088 18.124.269 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.484.728 6.581.673 7.678.619 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 6.052.369 7.262.843 8.473.317 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.288.235 9.945.882 11.603.529

577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI

& KURET RINGAN 4.412.788 5.295.346 6.177.903

578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI

& KURET SEDANG 4.904.262 5.885.114 6.865.967

579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI

& KURET BERAT 8.812.518 10.575.021 12.337.525

580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN

STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 3.126.416 3.751.700 4.376.983

581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN

STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3.754.804 4.505.765 5.256.726

582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN

STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4.717.973 5.661.567 6.605.162 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.745.861 3.295.034 3.844.206 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.249.906 3.899.887 4.549.868 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 4.074.061 4.888.873 5.703.685

586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU

OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 87.723.920 105.268.704 122.813.488

587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU

OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 108.545.097 130.254.116 151.963.135

588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU

OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 127.401.464 152.881.756 178.362.049

589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN

PROSEDUR MAYOR RINGAN 104.172.839 125.007.406 145.841.974

590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN

PROSEDUR MAYOR SEDANG 119.496.728 143.396.073 167.295.419

591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN

PROSEDUR MAYOR BERAT 136.533.483 163.840.179 191.146.876

592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA

PROSEDUR MAYOR RINGAN 5.879.017 7.054.820 8.230.624

593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA

594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA

PROSEDUR MAYOR SEDANG 61.462.640 73.755.168 86.047.696

600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN

PROSEDUR MAYOR BERAT 18.421.018 22.105.221 25.789.425

(20)

SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 4.762.273 5.714.728 6.667.183

SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 6.757.440 8.108.928 9.460.416

SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 12.359.200 14.831.039 17.302.879

610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 3.337.870 4.005.444 4.673.018

611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 5.253.848 6.304.618 7.355.387

612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 10.315.446 12.378.535 14.441.624 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.353.942 10.024.731 11.695.519 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 17.800.490 21.360.588 24.920.686 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 21.334.953 25.601.943 29.868.934 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.628.806 12.754.568 14.880.329 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.445.210 16.134.252 18.823.294 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.230.055 17.076.066 19.922.077 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.672.185 3.206.622 3.741.059 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.620.492 7.944.590 9.268.688 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16.128.031 19.353.637 22.579.243

622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU

KONDISI HEREDITER RINGAN 4.553.488 5.464.185 6.374.883

623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU

KONDISI HEREDITER SEDANG 9.269.139 11.122.966 12.976.794

624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU

KONDISI HEREDITER BERAT 10.169.924 12.203.909 14.237.894

625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.415.166 4.098.199 4.781.232

626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 6.839.036 8.206.843 9.574.650

627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 8.024.433 9.629.320 11.234.207

628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

PERINATAL RINGAN 3.090.809 3.708.971 4.327.132

629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

PERINATAL SEDANG 6.390.351 7.668.421 8.946.491

630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

PERINATAL BERAT 16.784.506 20.141.407 23.498.308 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.267.942 2.721.531 3.175.119 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.896.454 7.075.744 8.255.035 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13.975.446 16.770.535 19.565.625

634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK

TEMPAT (RINGAN) 3.484.820 4.181.784 4.878.748

635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK

TEMPAT (SEDANG) 4.293.807 5.152.569 6.011.330

636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK

TEMPAT (BERAT) 5.877.827 7.053.392 8.228.957 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.219.804 2.663.765 3.107.726 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3.255.130 3.906.156 4.557.182 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5.563.397 6.676.076 7.788.756 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.846.679 3.416.015 3.985.351 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3.788.878 4.546.654 5.304.430 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6.572.089 7.886.507 9.200.924 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3.783.469 4.540.162 5.296.856 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6.712.124 8.054.549 9.396.974 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13.496.507 16.195.808 18.895.110

646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK

RINGAN 2.127.475 2.552.970 2.978.465

647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK

SEDANG 4.518.859 5.422.631 6.326.403

648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK

(21)

649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN

(RINGAN) 1.609.105 1.930.927 2.252.748

650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN

(SEDANG) 3.036.647 3.643.976 4.251.305

651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN

(BERAT) 3.932.994 4.719.593 5.506.191 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6.630.955 7.957.146 9.283.337 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8.433.141 10.119.769 11.806.397 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 14.071.573 16.885.888 19.700.202

655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN

RINGAN 3.196.054 3.835.265 4.474.476

656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN

SEDANG 4.743.200 5.691.840 6.640.480

657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN

BERAT 7.290.247 8.748.296 10.206.345

658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.687.017 3.224.421 3.761.824

659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.609.013 4.330.816 5.052.618

660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 6.565.339 7.878.407 9.191.475

661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,

MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 1.471.414 1.765.696 2.059.979

662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,

MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 2.803.785 3.364.542 3.925.299

663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,

MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 4.075.411 4.890.493 5.705.575

664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN

KOKAIN RINGAN 1.421.045 1.705.254 1.989.463

665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN

KOKAIN SEDANG 2.236.324 2.683.589 3.130.854

666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN

KOKAIN BERAT 3.602.064 4.322.476 5.042.889

667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN

(RINGAN) 3.329.585 3.995.502 4.661.419

668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN

(SEDANG) 5.026.415 6.031.698 7.036.981

669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 7.780.156 9.336.188 10.892.219

670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3.251.736 3.902.084 4.552.431 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6.635.368 7.962.441 9.289.515 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 28.652.858 34.383.430 40.114.001 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 12.472.755 14.967.306 17.461.857 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 18.812.854 22.575.425 26.337.996 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 28.481.976 34.178.372 39.874.767 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8.447.484 10.136.980 11.826.477 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18.710.873 22.453.047 26.195.222 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 27.482.453 32.978.944 38.475.435 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9.493.317 11.391.981 13.290.644 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10.367.753 12.441.304 14.514.855 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 17.186.515 20.623.818 24.061.121

682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT

(RINGAN) 5.079.812 6.095.775 7.111.737

683 U-1-14-II PROSEDUR OPE