harapan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
metode dan instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
Koordinasi dan komunikasi lintas sektor
Rencana kegiatan UKM yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
EP 3 Pembahasan umpan balik EP 4 EP 5 Kriteria 4.1.3 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
identifikasi umpan balik Dokumentasi pelaksanan pembahasan, tindak lanjut pembahasan
Bukti perbaikan rencana
pelaksanaan program kegiatan UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif Bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program dan lintas sektor
EP 2
EP 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi
EP 4
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 4.2.2 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 UKM Puskesmas
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait
Rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 3
EP 4
EP 5 Bukti tindak lanjut
EP 6 Bukti perubahan jadwal
Kriteria 4.2.4
EP 1
hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
a. Jadwal sosialisasi b. Daftar hadir
c. Notulen dalam program kegiatan UKM dengan masyarakat
Pengaturan jika terjadi
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
Tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat
EP 4 Tentang Evaluasi Hasil evaluasi EP 5
Kriteria 4.2.5
EP 1
EP 2
EP 3 Rencana tindak lanjut
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5
Kriteria 4.2.6
EP 1
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
Tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
EP 4 Bukti pelaksaaan tindak lanjut EP 5 Standar 4.3 Kriteria 4.3.1 EP 1 EP 2 EP 3
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
Kapus tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
Dokuemntasi hasil analisis dan tindak lanjut
Kriteria 4.1.2
Kerangak acuan analisis
kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Kriteria 4.1.3
umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi
Kriteria 4.2.4
hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
EP 1
EP 2 Penetapan Penanggung Jawab UKM
EP 3 Hasil analisis kompetensi
EP 4
Kriteria 5.1.2 EP 1
EP 2
EP 3 Pelaksanaan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi
EP 4
Kriteria 5.1.3
EP 1
EP 2
Penanggung Jawab UKM Puskesmas
Kapus tentang kewajiban mengikuti program orientasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas prgram, dan lintas sektor
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Ep 7 Kriteria 5.1.5 EP 1
EP 2 Hasil analisis resiko
EP 3
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan sektor
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
EP 6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Kriteria 5.1.6
EP 1
EP 2 Tentang pemberdayaan masyarakat
EP 3 Pelaksanaan SMD EP 4 EP 5 Standar 5.2 Kriteria 5.2.1 EP 1 EP 2 EP 3 RUK dan RPK
Kapus tentang kewajiban
penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap PKM
RKP Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2 EP 3 EP 4 RPK Puskesmas EP 5 Kriteria 5.2.3 EP 1 Hasil monitoring
EP 2 Monitoring Jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 Pembahasan hasil monitoring
EP 4 Hasil penyesuaian rencana
EP 5 Perubahan rencana kegiatan
Dokumentasi hasil monitoring
Standar 5.3 Kriteria 5.3.1 EP 1
EP 2 Dokumen uraian tugas pelaksana
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat /sasaran
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
Dokuemntasi proses dan hasil pembahasan
Dokumen uraian tugas penanggung jawab
EP 7
Kriteria 5.3.2 EP 1
EP 2 Hasil monitoring
EP 3 Bukti tindak lanjut
EP 4 Bukti tindak lanjut
Kriteria 5.3.3
EP 1 Kajian ulang uraian tugas
EP 2
EP 3 Uraian tugas yang direvisi
EP 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Standar 5.4 Kriteria 5.4.1 EP 1
EP 2 EP 3
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Hasil mointoring pelaksanaan uraian tugas
Kapus tentang kajian ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang hasil tinjauan ulang
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
EP 1
EP 2
EP 3 Bukti pelaksanaan koordinasi
EP 4 Standar 5.5 Kriteria 5.5.1 EP 1 EP 2 EP 3
Kapus tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program Mekanisme komunikasi dan koordinasi program
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
Kapus tentang Pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas Panduan pengendalian dokumen
kebijakan Panduan pengendalian dokumen kebijakan
Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal