EP BAB 1 - 9

(1)

EP 1

EP 2 EP 3

EP 4

EP 5 RUK dan RPK Puskesmas

EP 6

pelayanan yang disediakan

Rekam kegiatan menjalin komunikasi

Hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat yang

dikumpulkan melalui kegiatan survet dan/atau kegiatan lain Notulen rapat penyusunan, perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

(2)

EP 3

Kriteria 1.1.3

EP 1 EP 2 EP 3

Kriteria 1.1.4

EP 1 RUK Puskesmas SPM PKM EP 2 RPK Puskesmas pelayanan

Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

notulen rapat Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas Hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan Pedoman perencanaan tingkat puskesmas

(3)

EP 4

EP 5

Kriteria 1.1.5

EP 1 Monitoring

misi, tupoksi Puskesmas

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi

a. RUK dan RPK

Puskesmas merupakan rencana terintegrasi. b. Rencana lima tahunan pencapapaian RPM Puskemas

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh

pimpinan Puskesmas dan Penggung Jawab

(4)

EP 3 EP 4

Standar 1.2

Kriteria 1.2.1

EP 1

Kriteria 1.2.2

EP 1 Monitroring, analisis terhadap hasil

monitoring, dan tindak lanjut hasil monitoring

Monitroring, analisis terhadap hasil

monitoring, dan tindak lanjut hasil monitoring Revisi rencana program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Ketetapan Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektoral tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan Puskesmas

(5)

Kriteria 1.2.3

EP 1

EP 2

EP 3

EP 5

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas

Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses

(6)

Kriteria 1.2.4 EP 1 EP 3

Kriteria 1.2.5

EP 1 EP 2 pengelola dan/atau pelaksana Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan proram dan penyelenggaraan pelayanan minilokakarya/Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan proram dan penyelenggaraan pelayanan Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

Ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan

(7)

EP 4

EP 5

EP 6

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan

Puskesmas, sera tindak lanjutnya

a. Bukti pemberian informasi kepada kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. b. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai

(8)

EP 9 EP 10

Kriteria 1.2.6

EP 1 EP 2 EP 3 pelaksanaan program Kapus tentang penerapan manajemen resiko dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas a. penyelenggaraan program b.tertib administarasi da pengembangan tekhnologi

Keluhan dan umpan balik dari masyarakat,

pengguna palayanan, media komunikasi yang disediakan untuk

menyampaikan umpan balik

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik Bukti tindak lanjut

terhadap keluhan dan umpan balik

(9)

EP 1 EP 3 EP 5

Kriteria 1.3.2

EP 1 EP 2

Kapus tentang penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penaggung jawab program

Indikator-indikator yang ditetapkan untuk

penilaian kinerja

Hasil penilaian kinerja dan distirbusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait

Hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya

(10)

EP 4

EP 5

dan analisis penilaian kinerja

Laporan penelaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(11)

Brosur, flyer, papan

pemberitahuan, dan poster Brosur, flyer, papan

pemberitahuan, dan poster

penyusunan rencana pkm berdasarkan kebutuhan masy

(12)

Kriteria 1.1.3

(13)

(14)

Kriteria 1.2.1

Kriteria 1.2.2

jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

Kriteria 1.3.2

Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

(20)

(21)

EP 2

EP 3

EP 4 Bukti izin operasional Puskesmas

Kriteria 2.1.3 EP3 Kriteria 2.1.3 EP 2 Kriteria 2.1.4 pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

Puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan

Rapat untuk membahas penataan ruang agar dapat memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

1.DENAH PUSKESMAS, 2. pengaturan tata ruang puaskesmas dengan

memperhatikan kemudahan akses, keamanan, dan

kenyamanan, Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak, dan usia lanjut

(22)

EP 4 Bukti monitoring EP 5 Kriteria 2.1.5 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

EP 5 Bukti tindak lanjut

EP 6

EP 7 Bukti izin peralatan

Standar 2.2 Kriteria 2.1.2 EP 1

EP 2

Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelasanaan pemeliharaan

a. Bukti pelaksanaan monitoring b. Hasil monitoring

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

(23)

EP 1 Bukti analisis kebutuhan tenaga EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Standar 2.3 Kriteria 2.3.1 EP 1 EP 2

EP 3 Komunikasi dan koordinasi

Kriteria 2.3.2 Persyaratan kompetensi untuk

tiap jenis tenaga yang ada

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana

pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kapus tentang penetapan

penanggung jawab program Puskesmas

(24)

EP 3 Kriteria 2.3.3 EP 1 EP 2 Kriteria 2.3.4 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 pelaksana kegiatan

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan Pola ketenagaan. Pemetaan kompetensi, rencana

pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian untuk rencana pengembangan kompetensi

(25)

EP 1 EP 2 EP 3 Kriteria 2.3.6 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

Kapus tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan yang baru

Bukti pelaksanaan kegiatan orientas

Untuk mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan Kapus tentang visi, misi, tujuan,

dan tata nilai Puskesmas

Komunikasi, visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas

Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

Penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian

kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

(26)

EP 2 Penilaian kinerja Bukti penilaian kinerja EP 3

EP 4 Pencatatan dan pelaporan

Kriteria 2.3.8 EP 1 EP 2 Pemberdayaan masyarakat EP 3 Kriteria 2.3.9 EP 1

Struktur setiap organisasi yang ada

Dokumentasi Pencatatan dan Pelaporan

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang

menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas

Instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab pelayanan

(27)

Kriteria 2.3.10

EP 1

EP 2 EP 3

EP 4 Evaluasi peran pihak terkait

Kriteria 2.3.11

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4 Pedoman pengendalian dokumen

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraa program dan kegiatan Puskesmas Uraian tugas masing-masing pihak terkait

Komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait

Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

a. Panduan mutu Puskesmas, b. Pedoman

Pelayanan Puskesmas, pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masing-masing upaya puskesmas

Pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas

Kapus tentang pengendalian

(28)

EP 2 Komunikasi Internal EP 3 EP 4 EP 5 Kriteria 2.3.13 EP 1

EP 2 a. Panduan manajemen resiko

EP 3 Kriteria 2.3.14 EP 1 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal Bukti pendokumentasian

pelaksanaan komunikasi internal bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan

Kapus tentang penerapan manajemen resiko

b. Hasil pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis resiko, pencegahan resiko

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya

identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja

(29)

EP 4 EP 5

Kriteria 2.3.15

EP 2

EP 3 panduan penggunaan anggaran

EP 4 panduan pembukuan anggaran

EP 5 EP 6

Kriteria 2.3.16

EP 1

EP 2

rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan

rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan

pelaporannya Kapus tentang uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola keuangan

uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Hasil audit kinerja pengelola keuangan

Kapus tentang uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

(30)

EP 5 Kriteria 2.3.17 EP 1 EP 2 EP 3 Analisis data EP 4 EP 5 Standar 2.4 Kriteria 2.4.1 EP 1

lanjut audit keuangan

a. Kapus tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas b. Kapus tentang pengelola informasi dengan uraian tigas dan tanggung jawab

Pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data

pelaporan dan distribusi informasi

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

Kapus tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas

(31)

Kriteria 2.4.2 EP 1 EP 2 Standar 2.5 Kriteria 2.5.1 EP 1 EP 2 EP 3 Kriteria 2.5.2 Kapus tentang peraturan internal

bagi karyawan dalam pelaksaaan upaya puskesmas di kegiatan pelayanan di puskesmas

Kesepakatan tentang peraturan internal bagi karyawan dalam pelaksaaan upaya puskesmas di kegiatan pelayanan di puskesmas Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas

a. Kapus tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga

b. Kapus tentang Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga

(32)

EP 3 Standar 2.6 Kriteria 2.6.1 EP 1 EP 2 Daftar inventaris EP 3 EP 6 EP 8 EP 10

Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Kapus tentang uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

program pemeliharaan dan bukti pelaksaan program pemeliharaan a. Kapus tentang penanggung

jawab lingkungan puskesmas b. Kapus tentang penanggung jawab program kerja kebersihan lingkungan

program kerja kebersihan lingkungan

Kapus tentang penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

(33)

Kriteria 2.1.3

Persyaratan bangunan pkm

Kriteria 2.1.3

(34)

Kriteria 2.1.5

Standar 2.2 Kriteria 2.1.2

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas

(35)

Kriteria 2.3.2

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(36)

(37)

Kriteria 2.3.6

Kerangka acuan program orientasi

(38)

Kriteria 2.3.8

Kriteria 2.3.9

Kerangka acuanpenilaian

akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab pelayanan

(39)

Kriteria 2.3.11

kerangka acuan

(40)

Kriteria 2.3.13

(41)

(42)

Kriteria 2.3.17

Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran progran dan pasien pengguna pelayanan puskesmas

(43)

(44)

(45)

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Kriteria 3.1.2 penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

Kapus tentang kebijakan mutu kewajiban setiap karyawan memahami dan berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien

TIM MUTU TIM AKREDITASI

bukti yang menunjukkan adanya komitmen

bersama seluruh jajaran puskesmas untuk

meningkatkan mutu dan kinerja

(46)

EP 2 EP 3 EP 4 Kriteria 3.1.3 EP 2 EP 3 bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen

Pertemuan tinjauan

manajemen Hasil pertemuan dan rekomendasi a. Rencana tindak lanjut terhadap temuan

manajemen b. bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut

identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait

rencana program perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan

(47)

Kriteria 3.1.4 EP 1 EP 2 Audi internal EP 3 EP 4 EP 5 Kriteria 3.1.5 mutu

Laporan kinerja dan analisis data kinerjanya

indikator mutu/kinerja baik manajerial, ukm dan ukp

Pembentukan tim audit internal

pelatihan tim audit

internal program kerja audit _internal

Analisis data kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja

Laporan hasil audit internal

laporan tindak lanjut temuan audit internal Rujukan jika tidak dapat

menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal

(48)

EP 2 EP 3 Kriteria 3.1.6 EP 1 EP 3 Tindakan Korektif EP 4 Tindakan Preventif EP 5 Kriteria 3.1.7 EP 1 Rencana kajibanding Rencana kajibanding Rencana kajibanding

EP 2 Instrumen kajibanding

atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat

analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas

Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik

indikator mutu dan kinerja puskesmas

bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuia

(49)

EP 7

hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan kegiatan kajibanding

(50)

STRUKTUR ORGANISASI

(51)

(52)

STRUKTUR ORGANISASI

(53)

Kriteria 3.1.7

(54)

(55)

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Kriteria 4.1.2 Identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM

instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM

metode dan instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM

Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran

Koordinasi dan komunikasi lintas sektor

Rencana kegiatan UKM yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

(56)

EP 3 Pembahasan umpan balik EP 4 EP 5 Kriteria 4.1.3 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

identifikasi umpan balik Dokumentasi pelaksanan pembahasan, tindak lanjut pembahasan

Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan UKM

Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang

dilakukan

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif Bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program dan lintas sektor

(57)

EP 2

EP 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi

EP 4

EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria 4.2.2 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 UKM Puskesmas

Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait Bukti evaluasi tentang

pemberian informasi kepada lintas sektor terkait

Bukti evaluasi tentang

pemberian informasi kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait

Rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut hasil evaluasi

(58)

EP 3

EP 4

EP 6 Bukti perubahan jadwal

Kriteria 4.2.4

EP 1

hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam

pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya

a. Jadwal sosialisasi b. Daftar hadir

c. Notulen dalam program kegiatan UKM dengan masyarakat

Pengaturan jika terjadi

perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

Tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat

(59)

EP 4 Tentang Evaluasi Hasil evaluasi EP 5

Kriteria 4.2.5

EP 1

EP 2

EP 3 Rencana tindak lanjut

EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut

EP 5

Kriteria 4.2.6

EP 1

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut

Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

Tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM

(60)

EP 4 Bukti pelaksaaan tindak lanjut EP 5 Standar 4.3 Kriteria 4.3.1 EP 1 EP 2 EP 3

EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut

EP 5

Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan

Kapus tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM

Dokuemntasi hasil analisis dan tindak lanjut

(61)

Kriteria 4.1.2

Kerangak acuan analisis

kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM

Rencana kegiatan UKM yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

(62)

Kriteria 4.1.3

umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik

rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi

(63)

(64)

Kriteria 4.2.4

hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam

pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya

(65)

(66)

(67)

EP 1

EP 2 Penetapan Penanggung Jawab UKM

EP 3 Hasil analisis kompetensi

EP 4

Kriteria 5.1.2 EP 1

EP 2

EP 3 Pelaksanaan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi

EP 4

Kriteria 5.1.3

EP 1

EP 2

Penanggung Jawab UKM Puskesmas

Kapus tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas prgram, dan lintas sektor

(68)

EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Ep 7 Kriteria 5.1.5 EP 1

EP 2 Hasil analisis resiko

EP 3

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan sektor

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor

Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM

(69)

EP 6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut

Kriteria 5.1.6

EP 1

EP 2 Tentang pemberdayaan masyarakat

EP 3 Pelaksanaan SMD EP 4 EP 5 Standar 5.2 Kriteria 5.2.1 EP 1 EP 2 EP 3 RUK dan RPK

Kapus tentang kewajiban

penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM

Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap PKM

RKP Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

(70)

EP 2 EP 3 EP 4 RPK Puskesmas EP 5 Kriteria 5.2.3 EP 1 Hasil monitoring

EP 2 Monitoring Jadwal dan pelaksanaan monitoring

EP 3 Pembahasan hasil monitoring

EP 4 Hasil penyesuaian rencana

EP 5 Perubahan rencana kegiatan

Dokumentasi hasil monitoring

EP 2 Dokumen uraian tugas pelaksana

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran

Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat /sasaran

Bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan

Dokuemntasi proses dan hasil pembahasan

Dokumen uraian tugas penanggung jawab

(71)

EP 7

Kriteria 5.3.2 EP 1

EP 2 Hasil monitoring

Kriteria 5.3.3

EP 1 Kajian ulang uraian tugas

EP 2

EP 3 Uraian tugas yang direvisi

EP 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas

EP 2 EP 3

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program

Hasil mointoring pelaksanaan uraian tugas

Kapus tentang kajian ulang uraian tugas

Bukti pelaksanaan kajian ulang hasil tinjauan ulang

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas

(72)

EP 1

EP 2

EP 3 Bukti pelaksanaan koordinasi

EP 4 Standar 5.5 Kriteria 5.5.1 EP 1 EP 2 EP 3

Kapus tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi program Mekanisme komunikasi dan koordinasi program

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas

Kapus tentang Pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas Panduan pengendalian dokumen

kebijakan Panduan pengendalian dokumen kebijakan

Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal

(73)

EP 1

EP 2 Monitoring Jadwal pelaksanaan monitoring

EP 4 Hasil monitoring

EP 5

Kriteria 5.5.3 EP 1 Evaluasi kinerja UKM

EP 2 Evaluasi kinerja UKM

EP 4 Evaluasi kinerja UKM Hasil evaluasi

EP 5

EP 1 Bukti pelaksanaan monitoring

EP 2 EP 3

Kriteria 5.6.2 pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas pelaksanaan UKM Puskesmas

Hasil evaluasi terhadap dan prosedur monitoring

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM

Puskesmas

Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM

Hasil monitoring rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

(74)

EP 5

Kriteria 5.6.3

EP 1 Hasil penilaian kinerja

EP 2

EP 3

Standar 5.7 Kriteria 5.7.1 EP 1 Hak dan Kewajiban sasaran

EP 2

Kriteria 5.7.2

EP 1

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskemas

(75)

Rencana peningkatan kompetensi Kriteria 5.1.2

Kriteria 5.1.3

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan proram kegiatan UKM

(76)

Kriteria 5.1.5

Keranga acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi

Kerangka acuan prgram memuat peran lintas progam dan lintas sektor

Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko

(77)

Kriteria 5.1.6

kerangka acuan pemberdayaan

(78)

Kriteria 5.2.3

(79)

Kriteria 5.3.3

(80)

Kriteria 5.4.2

(81)

Kriteria 5.5.3

(82)

Hak dan Kewajiban sasaran Kriteria 5.7.2

(83)

EP 1 EP 2 EP 3 EP 5 EP 6 Kriteria 6.1.2

Bukti adanya komitmen

bersama untuk meningkatkan

kinerja (bukti-bukti proses

pertemuan, maupun dokumen

lain yang membuktikan adanya

kegiatan penggalangan

komitmen)

SK kepala puskesmas tentang

peningkatan kinerja

SK kepala puskesmas tentang

tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan

Bukti-bukti inovasi program

kegiatan UKM atas masukan

pelaksana, lintas program,

lintas sektor.

(84)

EP 3 EP 4 EP 5 Kriteria 6.1.3 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Kriteria 6.1.4 meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program

dan lintas sektor terkait Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja

Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

(85)

EP 2 EP 3 EP 4 Kriteria 6.1.5 EP 1 EP 2 EP 3 Kriteria 6.1.6 EP 1

EP 2 Instrumen kaji banding

EP 3 Laporan pelaksanaan kaji banding

dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk

memperoleh masukan Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM

Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja SK kepala puskesmas

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas

(86)

EP 7

banding

Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

(87)

Kriteria 6.1.2

Rencana perbaikan kinerja, dan

tindak lanjut

(88)

Kriteria 6.1.3

Kriteria 6.1.4

Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring

(89)

Kriteria 6.1.6

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas

(90)

(91)

EP 2

EP 5 form survey

EP 6

hasil survey

EP 7 Identifikasi pasien bukti tindak lanjut

kriteria 7.1.2 EP 1 EP 2 EP 3 EP 5 kriteria 7.1.3 EP 1 EP 3 EP 4 menilai kepuasan pelanngan EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI PENDAFTARA Penyampaian informasi dan

ketersediana informasi laian

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN

(92)

rapat antar unit kerja transfer pasien EP 8

Kriteria 7.1.4

EP 1 alur pelayanan pasien

EP 2 alur pelayanan pasien

EP 3

EP 4 Bukti rujukan

KRITERIA 7.1.5

EP 1

EP 2 TINDAK LANJJUT HAMBATAN

STANDART 7.2 kriteria 7.2.1 EP 1 Pengkajian klinis EP 3 Pelayanan medis EP 4 asuhan keperawatan KRITERIA 7.2.2 SOISALISASI HAK DAN

KEWAJIBAN PASIEN

HASIL IDENTIFIKASI HAMBATAN BAHASA, BUDAYA, KEBIASAAN DAN PENGKAHALNG

(93)

EP 2 BUKTI PELAKSANAAN EP 4 STANDART 7.3 KRITERIA 7.3.1 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 KRIERIA 7.3.2 EP 1 EP 2 PEMELIHARAAN LATA STERILISASI ALAT EP 3 PEMELIHARAAN GEDUNG PELATIAH PETUGAS KEGAWATDARUARAT RUJUKAN PASIEN EMERGENCY PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI BILA DIBUTUHKAN PENDELEGASIAN WEWENANG PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

(94)

EP 3 AUDIT KLINIS

KRITERIA 7.4.2 EP 1

EP 4 HAK DANKEWAJIBAN PASIEN

KRITERIA 7.4.3

EP 1 LAYANAN TERPADU

EP 2 REKAM MEDIS

EP 7

KRITERIA 7.4.4

EP 1 INFORM CONSENT FORM INFORM CONSENT

HASIL TINDAK LANJUT

STANDART 7.5 KRITERIA 7.5.1 EP 1 RUJUKAN EP 3 PERSIAPAN RUJUKAN KRITERIA 7.5.3 EP 1 RUJUKAN

PELAYANAN TERPADU PENTYUSUNAN PELAYANAN

PELAKSANAAN LAYANAN TERPADU

PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING

DAN RESIKO OBAT PENDIDIKAN/ PENYULUHAN

PASIEN

EVALUYASI INFORM CONSENT

RESUME MEDIAS PASIEN YANG DI RUJUK

(95)

EP 1 PELAYANAN KLINIS

KRITERIA 7.6.2 EP 1

EP 2 EP 3

EP 5 KEWASPADAAN UNIVERSAL KEWASPADAAN UNIVERSAL

KRITERIA 7.6.3 EP 1 EP 2 REKAM MEDIS KRITERIA 7.6.4 EP 1 EP 2 KRITERIA 7.6.5 EP 1

DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YG BS DI TANGANI PENANGANA PASIEN GAWAT

DARURAT PENANGANA PASIEN GAWAT DARURAT PENANGANA PASIEN RESIKO

TINGGI PENANGANA PASIEN RESIKO TINGGI

PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN

CAIRAN IV

PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN

CAIRAN IV

DATA HASIL MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK

LANJUT IDENTIFIKASI DAN

(96)

EP 1 EP 2 EP 3 KRITRIA 7.6.7 EP 1 EP 2 PELAKSANAAN STANDART 7.7 KRITERIA 7.7.1 EP 1 EP 2 EP 3 BUKTI PELAKSANAAN KRITERIA 7.7.2 MEWAJIBKAN PENULISAN

REKAM MEDIS _{PEMERIKSAAN PENUNJANG}TERJADI PENGUL;ANGAN

LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN

KESINAMBUNGAN LAYANAN

LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN

KESINAMBUNGAN LAYANAN

PELAKSANAAN LAYANAN TERPADU

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UNTUK MENOLAK

MELANJUTKAN PENGOBATAN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UNTUK MENOLAK

MELANJUTKAN PENGOBATAN JENIS SEDASI YG DPT DILAKUKAN TENAGA KESEHATAN YG MEMPUNYAI KOMPETESI MELAKUKAN SEDASI PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

(97)

STANDART 7.8 KRITERIA 7.8.1

EP 1 PENYULUHAN

EP 2

PENYULUHAN PADA PASIEN

EP 4 HASIL EVALUASI STANDAR 7.9 KRITERIA 7.9 .1 EP 1 EP 2 MENU MAKANAN EP 3 EP 5 KRITERIA 7.9.2 PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN PEMBERIAN MAKANAN PADA

PASIEN RANAP

PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA MENYEDIAKAN

(98)

EP 2 EP 3 KRITERIA 7.9.3 EP 1 ASUHAN GIZI EP 2 STANDART 7.10 KRITERIA 7.10.1 EP 1 EP 2 EP 3 PENYIMPANAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN

MENCERMINKAN UPAYA PENGURANGAN RESIKO THD

KONTAMINASI

PELAKSANAAN KOMUNIKASI PEMBERIAN NUTRISI

PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN PENETAPAN PENANGGUNG

JAWAB DALAM PEMULANGAN PASIEN

(99)

KRITERIA 7.10.2 EP 1 RUJUKAN EP 3 BUKTI EVALUASI KRITERIA 7.10.3 EP 1 TRANSPORTASI RUJUKAN EP 4

TAPI TIDAK DAPAT DI RUJUK

PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

EVALUASI THD PROSEDUR PENYAMPAIAN NFORMASI

FORM PERSETUJUKAN RUJUKAN

(100)

bagan alur pelayanan

kriteria 7.1.2

MOU Dengan RS Informasi RS rujukan kriteria 7.1.3

rencana tindak lanjut hasil survey

Media informasi pendaftaran

informasi hak dan kewajiban pasien

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN

PETUGAS PERSYARATAN kompetensi

petugas, pola ketenagaan, dan keseuaian

(101)

Kriteria 7.1.4

alur pelayanan pasien

Jadwal dan jenis pelayanan MOU RS

KRITERIA 7.1.5

STANDART 7.2 kriteria 7.2.1

KRITERIA 7.2.2

standart profesi pelayanan medis

standart asuhan keperawartan

(102)

STANDART 7.3 KRITERIA 7.3.1 KRIERIA 7.3.2 PERSAYARAT KOMPETENSI PETUGAS PERSYARATAN PELTIHAN PETUGAS KOMPETENSI PERSYARATAN PERALATAN

KLINIS DAFTAR INVENTARIS BARANG

JADWAL PEMELIHARAAN ALAT

(103)

KRITERIA 7.4.2 RENCANA LAYANAN KRITERIA 7.4.3 KRITERIA 7.4.4 STANDART 7.5 KRITERIA 7.5.1 KRITERIA 7.5.3

(104)

KRITERIA 7.6.2

KRITERIA 7.6.3

KRITERIA 7.6.4

INDIKATOR KLINIS

(105)

KRITRIA 7.6.7

(106)

STANDAR 7.9 KRITERIA 7.9 .1

KRITERIA 7.9.2

PENYUSUNAN ASUHAN GIZI PASIEN RANAP

(107)

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

(108)

KRITERIA 7.10.3

(109)

EP 1 pemeriksaan laboratorium EP 2 EP 3 EP 4 EP 1 EP 2 pemeriksaan laboratorium 8.1.1 jenis pemeriksaan laboratorium kriteria 8.1.2 permintaan dan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen

(110)

EP 5 pelayanan diluar jam kerja pelayanan diluar jam kerja EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 pengelolaan reagen EP 11 pengelolaan limbah kriteria 8.1.3 pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi

kesehatan dan keselamatan kerja bagi

petugas

penggunaan alat pelindung diri, pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung

diri

pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

(111)

EP 2 hasil pemantauan EP 3 kriteria 8.1.4 EP 1 rekam medis EP 2 EP 3 rekam medis pemantauan waktu oenyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat

darurat hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratoeium Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai

ambang kritis untuk tiap tes

hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis

(112)

EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 pelabelan kriteria 8.1.6

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

kriteria 8.1.7 tersedia menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk

melakukan order) penyimpanan dan distribusi

reagensia

bukti evaluasi dan tindak

lanjut panduan tertulis untuk evaluasi reagensia

nilai yang menjadi

rujukan hasil

pemeriksaan

laboratorium

laporan hasil

pemeriksaan

laboratorium

laporan hasil

pemeriksaan

laboratorium

evaluasi terhadap

(113)

EP 4 perbaikan

EP 5 PME hasil PME

EP 6 rujukan laboratorium

EP 7

kriteria 8.1.8

EP 1 bukti pelaksanaan program

EP 2 EP 3 bukti laporan EP 4 EP 5 EP 6 bukti pelaksanaan perbaikan program keselamatan/keamanan laboratorium program keselamatan pasien di puskesmas program keselamatan/keamanan laboratorium pelaporan program keselamatan dan pelaporan

insiden penanganan dan pembuangan bahan berbahaya penanganan dan pembuangan bahan berbahaya penerapan manajemen resiko laboratorium bukti pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis orientasi prosedur dan

praktik

keselamatan/keamanan kerja

(114)

EP 1

EP 2 EP 3 EP 4

EP 5 pelayanan obat 24 jam EP 6 EP 7 EP 8 kriteria 8.2.2 EP 1 EP 2 Penilaian, pengendalian, penyediaan, dan penggunaan obat penyediaan dan penggunaan obat penanggung jawab pelayanan obat penyediaan obata yang menjamin ketersediaan

obat

penyediaan obata yang menjamin ketersediaan

obat

evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium

hasil evaluasi dan tindak lanjut

evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium

persyaratan petugas yang berhak memberi resep persyaratan petugas yang berhak menyediakan resep

(115)

EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 kriteria 8.2.3 EP 1 penyimpanan obat EP 3 EP 4

dan pengelolaan obat dan pengelolaan obat menjaga tidak terjadinya

pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu Stok

Kendali

bukti pelaksanaan pengawasan peresepan narkotika,

psikotropika peresepan narkotika, psikotropika penggunaan obat yang

dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga pengawasan dan

pengendalian penggunaan narkotik dan psikotropik

pengawasan dan pengendalian penggunaan

narkotik dan psikotropik

penggunaan psikotropika dan narkotika

pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

pemberian informasi penggunaan obat

(116)

EP 7 EP 8 kriteria 8.2.4 EP 1 EP 3 EP 4 kriteria 8.2.5 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 kriteria 8.2.6 penanganan obat kadaluarsa/rusak penanganan obat kadaluarsa/rusak penanganan obat

kadaluarsa/rusak penanganan obat kadaluarsa/rusak Pelaporan efek samping

obat

pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping

obat, KTD

tindak lanjut efek samping obat dan KTD

identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberianobat

dan KNC

laporan kesalahan pemberian obat dan KNC penanggung jawab

tindaklanjut pelaporan

laporan dan bukti perbaikan

(117)

EP 3 standart 8.4 kriteria 8.4.1 EP 1 EP 2 EP 3 kriteria 8.4.2 EP 1 kriteria 8.4.3 EP 1 EP 2

EP 3 penyimpanan rekam medis penyimpanan rekam medis obat emergensi di unit

kerja lanjut

standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang digunakan

standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

di puskesmas

pembakuan singkatan yang digunakan

akses terhadap rekam

medis akses terhadap rekam medis Pelayanan rekam medis

dan metode identifikasi sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi

(118)

EP 3 kerahasiaan rekam medis standart 8.5 kriteria 8.5.1 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 6 kriteria 8.5.2 Pemantauan lingkungan

fisik puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dan

pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas

dan sistem lain

bukti pemantauan dan tindak lanjut jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika erjadi

kebakaran

pemantauan pemeliharaan, perbaikan sarana dan

peralatan

dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan

(119)

EP 3 EP 4 kriteria 8.5.3 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 standart 8.6 berbahaya berbahaya pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya

bukti pemantauan dan tindak lanjut

pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya

bukti pemantauan dan tindak lanjut

penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas

bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut

(120)

EP 2 sterilisasi EP 3 petugas pemantau EP 4 kriteria 8.6.2 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

perawatan lebih lanjut, serta membutuhkan persyaratan khusus untuk

peletakannya

perawatan lebih lanjut, serta membutuhkan persyaratan khusus untuk

peletakannya pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut

pemantauan penanganan bantuan

peralatan

daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas penanggung jawab

pengelolaan peralatan dan kalibrasi

kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

untuk peralatan klinis yang digunakan

dokumentasi hasil pemantauan

(121)

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 bukti pelaksanaan kriteria 8.7.2 EP 1 EP 2

penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan

kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan

lisensi

peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi,

rencana peningkatan kompetensi

penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,

proses evaluasi

bukti analisis dan tindak lanjut

(122)

EP 1

EP 2

EP 3 bukti pelaksanaan evaluasi

EP 4

kriteria 8.7.4 EP 1

EP 2

bukti penyediaan informasi tentang peluang, pendidikan, dan pelatihan

bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan evaluasi hasil mengikuti

pendidikan dan pelatihan

dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

uraian tugas petugas pemberi pelayanan dan

kewenangan klinis pemberian kewenangan

jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi

persyaratan

bukti pemberian kewenangan khusus pada

(123)

EP 4

evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas

pemberi pelayanan klinis

bukti evaluasi dan tindak lanjut

(124)

brosur pelayanan laboratorium pola ketenagaan,

persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka

pelayanan

persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium

persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

(125)

(126)

(127)

kriteria 8.1.6

(128)

(129)

Formularium obat

(130)

(131)

kriteria 8.2.5

(132)

standart 8.4 kriteria 8.4.1

kriteria 8.4.2

(133)

standart 8.5 kriteria 8.5.1

(134)

standart 8.6

Rencana program

keamanan lingkungan fisik puskesmas

(135)

(136)

kriteria 8.7.2

persyaratan kompetensi, kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

(137)

(138)

(139)

EP 1 EP 2 penetapan indikator EP 3 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 KESELAMATAN PASIEN KRITERIA 9.1.2 KEWAJIBAN TENAGA KLINIS

DLM PENIGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN bukti pertemuan pembahasan kewajiban tenaga klinis HASIL KEGIATAN PENINGKATAN MUTU IDENTIFIKASI KASUS KTD, KTC, KPC, KNC PENANGNANA KASUS KTD, KTC, KPC, KNC PENANGANAN I KASUS KTD, KTC, KPC, KNC

HASIL ANALISIS KASUS KTD, KTC, KPC, KNC

PENERAPAN MANAGEMEN RESIKO KLINIS

BUKTI IDENTIFIKASI DAN TINDAK LANJUT PENERAPAN MANAGEMEN RESIKO KLINIS

PENERAPAN MANAGEMEN RESIKO KLINIS

BUKTI ANALISIS UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO BUKTI PELAKSANAAN

(140)

EP 3 KRITERIA 9.1.3 EP 1 EP 2 EP 3 STANDART 9.2 KRITERIA 9.2.1 EP 1 EP 2 PENGGALANGAN KOMITMEN EP 3 EP 4 KRTERIA 9.2.2

KLINIS KLINIS

mandiri atau rekan (self

evaluation, peer review)

terhadap perilaku petugas klinis

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN BUKTI PELAKSANAAN

EVALUASI

Keputusan Kepala Puskesmas

tetnang area prirotias

PENETAPAN PELAYANAN PRIORITAS

KETERLIBATAN KAPUS DAN PEGAWAI DLM MENETAPKAN

PROIRITAS EVALUASI DAN PELAKSANAA N

(141)

EP 3 EP 4 STANDART 9.3 KRITERIA 9.3.1 EP 1 EP 2

EP 3 BUTI MUTU KLINIS

EP 4 KRITERIA 9.3.2 EP 1 EP 3 KRITERIA 9.3.3 EP 1 BUKTI PENGUMPULAN EP 3 BUKTI ANALISIS STANDART 9.4 JELAS PENETAPAN DOKUMEN EXTERNAL SGB ACUAN PENYUSUANN PROSEDUR LAYANAN KLINIS

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BUKTI PENGUKURAN KESELAMATAN PASIEN

SK Penetapan target yang akan

dicapai dari tiap indikator mutu

klinis dan keselamatan pasien

BUKTI KETERLIBATAB PETUGAS

(142)

KRITERIA 9.4.2

EP 1 EP 4

EP 6

EP 7 PETUGS YG MEMANTAU BUTI PELAKSANAAN

KRTERIA 9.4.4

EP 1

EP 2 HASIL PENINGKATAN MTU

LAPORAN HASIL MONITDORING, ANALISIS DAN EVALIASI PETUGAS YG BERTANGGUNGJAWAB PELAKSANAAN KEIATAN PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU

PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU

(143)

KRITERIA 9.1.2

INDOKATOR MUTU KLINIS PKM

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

(144)

STANDART 9.2 KRITERIA 9.2.1

RENANA PEBAIKAN KLINIS KRTERIA 9.2.2

(145)

KRITERIA 9.3.2

KRITERIA 9.3.3

STANDART 9.4

PENETAPAN TARGET MUTU KLINIS

(146)

KRTERIA 9.4.4

PROGRAM PERBAIKAN MMUTU