BAB VIII
KRITERIA SK SOP DOKUMEN LAINNYA
8.1.1 1. SK jenis-jenis
pemeriksaan lab yang tersedia
1. SOP pemeriksaan lab 1. Brosur pelayanan lab
2. Panduan pemeriksaan lab (ext) 3. Pola ketenagaan
4. Persyaratan kompetensi analis/petugas lab, petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan lab
5. Ketentuan jam buka pelayanan 8.1.2 1. SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen 2. SK pelayanan di luar jam kerja
1. SOP permintaan pemeriksaan lab
2. SOP penerimaan spesimen 3. SOP pengambilan spesimen 4. SOP penyimpanan spesimen 5. SOP pemeriksaan lab
6. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab 7. SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil lab 8. SOP di luar jam kerja
9. SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
10.SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas 11.SOP penggunaan alat pelindung
diri
12.SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri 13.SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun
14.SOP pengelolaan limbah hasil
1. Hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab dan tindak lanjut
2. Hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab dan tindak lanjut
pemeriksaan lab
15.SOP pengelolaan reagen 16.SOP pengelolaan limbah 8.1.3 1. SK waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab 2. SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen (cito)
1. SOP pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat darurat
1. Hasil pemantauan ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat darurat
2. Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
8.1.4 1. SK penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
1. SOP pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang kritis (oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan, apa yang dicatat dalam rekam medis
1. Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Bukti hasil monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil lab yang kritis dan tindak lanjut
8.1.5 1. SK jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2. SK yang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
1. SOP penyimpanan reagensia
2. SOP distribusi reagensia 1. Panduan untuk evaluasi regensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
2. Pelabelan yang lengkap pada reagensia
8.1.6 1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
1. Form laporan hasil pemeriksaan lab memuat rentang nilai
2. Form laporan hasil pemeriksaan lab luar memuat rentang nilai normal
3. Bukti pelaksanaan evaluasi rentang nilai, hasil evaluasi, tindak lanjut
8.1.7 1. SK pengendalian mutu lab
1. SOP pengendalian mutu lab 2. SOP kalibrasi
3. SOP rujukan lab
1. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen
2. Bukti pelaksanaan perbaikan 3. Bukti pelaksanaan PME
(pemantapan mutu eksternal), hasil PME
4. Bukti pelaksanaan PMI 8.1.8 1. SK penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
1. SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
2. SOP penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya 3. SOP orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja
1. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab, bukti pelaksanaan program 2. Panduan program keselamatan
pasien di puskesmas 3. Bukti laporan program
keselamatan dan insiden
4. Bukti pelaksanaan manajemen resiko lab, identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut 5. Bukti pelaksanaan program
orientasi
6. Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru (jika ada) 8.2.1 1. SK penanggung
jawab pelayanan obat 2. SK penyediaan obat
1. SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
1. Pedoman penilaian dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
yang menjamin ketersediaan obat 3. SK pelayanan obat 24
jam
2. SOP penyediaan dan penggunaan obat
3. SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
2. Formularium obat
3. Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan oabt terhadap formularium, hasil evaluasi, tindak lanjut
4. Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi, tindak lanjut
8.2.2 1. Sk persyaratan petugas yang berhak memberi resep
2. Sk persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat 3. SK peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat 4. SK peresepan psikotropika dan narkotika 5. SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
1. SOP peresepan obat 2. SOP pemesanan obat 3. SOP pengelolaan obat
4. SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa 5. SOP pelaksana FIFO dan FEFO 6. SOP kartu stok/kendali
7. SOP peresepan psikotropika dan narkotika
8. SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
1. Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan 2. Bukti pelaksanaan pengawasan
oleh dinkes kab
3. Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika (lemari narkotika terkunci dua kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan dan
memberikan)
4. Pedoman penggunaan
psikotropika dan narkotika (ext) 8.2.3 1. SK penanganan obat
kedaluarsa/rusak
1. SOP penyimpanan obat 2. SOP pemberian obat kepada
pasien dan pelabelan 3. SOP pemberian informasi
penggunaan obat 4. SOP penanganan obat
kedaluarsa/rusak
1. Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan 2. Bukti penjelasan tentang
petunjuk penyimpanan obat di rumah
3. Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluarsa/rusak
8.2.4 1. SOP pelaporan efek samping
obat
2. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD
8.2.5 1. SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
1. SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
1. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Bukti perbaikan proses pengelolaan dan pelayanan obat 8.2.6 1. SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja 2. SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
1. SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja 2. SOP penyimpanan obat
emergensi di unit pelayanan 3. SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
1. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2. Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut
8.3.1 1. SK tentang jenis dan pelaksanaan
pelayanan USG
1. SOP pelayanan USG 1. Peraturan perundangan ttg pelayanan radiodiagnostik 8.3.2 1. SK tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan diagnostik imaging 2. SK penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
1. SOP pengamanan radiasi 2. SOP pemenuhan standar dan
peraturan perundangan penggunaan peralatan diagnostik imaging 3. SOP penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
4. SOP manajemen resiko
pelayanan diagnostik imaging 5. SOP penggunaan peralatan
1. Kerangka acuan pengamanan radiasi
2. Kerangka acuan program keselamatan pasien di puskesmas
3. Bukti pelaksanaan orientasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut 4. Bukti pelaksanaan program
pendidikan, hasil evaluasi dan tindak lanjut
berbahaya khusus untuk mengurangi resiko radiasi
6. SOP program orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
7. SOP pendidikan untuk untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
8.3.3 1. SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan USG 2. SK persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan USG 3. SK ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan USG 4. SK ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan USG
1. Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
8.3.4 1. SK ttg waktu pelaporan hasil pemeriksaan USG
1. Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut monitoring
2. Hasil evaluasi
8.3.5 1. Kerangka acuan/ panduan
peralatan USG
2. Inventarisasi peralatan
3. Jadwal, kegiatan inspeksi dan testing peralatan
4. Kalibrasi dan perawatan peralatan
5. Kegiatan monitoring dan tindak lanjut
6. Pelaksanaan hasil testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
8.3.6 1. SK tentang perbekalan yang harus disediakan (kertas print dan jeli)
1. SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
2. SOP monitoring ketersediaan perbekalan
1. Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring dan tindak lanjut
2. Bukti pemberian label pada semua perbekalan 8.3.7 1. SK persyaratan penanggung jawab pelayanan USG 2. SK persyaratan pelaksana pelayanan
1. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,hasil monitoring dan tindak lanjut
2. Bukti monitoring administrasi USG
3. Program pengendalian mutu pelayanan USG, bukti
pelaksanaan, pelaporan dan tindak lanjut
4. Hasil pemantauan dan review pelayanan USG, tindak lanjut
8.3.8 1. Program pengendalian mutu
memuat:
- Validasi metoda tes - Pengawasan harian hasil
pemeriksaan
- Perbaikan cepat bila ditemukan masalah
- Pendokumentasian kegiatan perbaikan, langkah
perbaikan dan hasilnya 8.4.1 1. SK standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
1. Klasifikasi diagnosis (eks) 2. Standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi di puskesmas
3. Pembakuan singkatan yang digunakan
4. Standar pelayanan rekam medis (eks)
8.4.2 1. SK akses terhadap rekam medis
1. SOP terhadap rekam medis 1. Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis
8.4.3 1. SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi, memuat: - Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis - Penyimpanan dan masa retensi rekam medis
1. SOP pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
2. SOP penyimpanan rekam medis
3.
8.4.4 1. SK isi rekam medis 1. SOP kerahasiaan rekam medis 1. Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut
8.5.1 1. SK pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan peralatan
1. SOP jika terjadi kebakaran
2. SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
1. Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal pelaksanaan
2. Bukti pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain dan tindak lanjut
3. Ketersediaan APAR
4. Pelatihan penggunaan APAR 5. Pelatihan jika terjadi kebakaran 6. Bukti pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan alat (dokumentasi) 8.5.2 1. SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 2. SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
1. SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
1. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya dan tindak lanjut
2. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya dan tindak lanjut
8.5.3 1. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
1. Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas memuat:
- Perencanaan pelaksanaan - Pendidikan dan pelatihan
petugas
- Pemantauan dan evaluasi 2. Bukti pelaksanaan program,
evaluasi dan tindak lanjut
yang bersih dan alat yang kotor 2. SK alat yang memerlukan sterilisasi 3. SK alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) 4. SK alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya 5. SK petugas pemantau pengelola instrumen
bersih dan alat yang kotor 2. SOP alat yang memerlukan
sterilisasi
3. SOP alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai)
4. SOP alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya 5. SOP sterilisasi
6. SOP penanganan bantuan peralatan
berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, hasil pemantauan dan tindak lanjut
8.6.2 1. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
1. SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
2. SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
1. Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
2. Bukti pemantauan
8.7.1 1. SK tim kredensial 1. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 2. SOP kredensial
1. Pola ketenagaan
2. Persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis 3. Bukti sertifikasi dan lisensi 4. Pemetaan kompetensi 5. Rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan 8.7.2 1. SK keterlibatan
petugas pemberi pelayanan klinis
1. SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
1. Hasil evaluasi dan tindak lanjut 2. Hasil analisis dan tindak lanjut
dalam peningkatan mutu klinis
8.7.3 1. SOP evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan
1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
2. Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
3. Bukti pelaksaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
4. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 8.7.4 1. SK pemberian
kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
1. Uraian tugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis 2. Bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas 3. Bukti penilaiaan oleh tim
krerdensial ttg kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus
4. Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis dan tindak lanjut
