CHEKLIST
CHEKLIST ELEMEN PENILAIAELEMEN PENILAIAN BAB 7 UN BAB 7 UKP ONEKOREKP ONEKORE
KRITERIA KRITERIA
EP EP
DOKUMEN
DOKUMEN ELEMEN ELEMEN PENILAIAN PENILAIAN ADA ADA TIDAKTIDAK DOKUMENDOKUMEN
EKSTERNAL EKSTERNAL
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PELAYANAN KLINIS
SOP PENDAFTARAN (RAWAT SOP PENDAFTARAN (RAWAT JALAN,RUANGTINDAKAN,VK) JALAN,RUANGTINDAKAN,VK) BAGAN ALUR PENDAFTARAN BAGAN ALUR PENDAFTARAN
BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI PROSEDUR BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI PROSEDUR PENDAFTARAN (UNTUK PETUGAS)
PENDAFTARAN (UNTUK PETUGAS)
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING KEPATUHAN BUKTI PELAKSANAAN MONITORING KEPATUHAN TERHADAP PROSEDUR PENDAFTARAN (UNTUK TERHADAP PROSEDUR PENDAFTARAN (UNTUK PETUGAS)
PETUGAS) PAPAN
PAPAN ALUR ALUR PASIEN,BROSUPASIEN,BROSUR,LEAFLET,POSTERR,LEAFLET,POSTER,DSB,DSB
BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI ALUR BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI ALUR PENDAFTARAN KEPADA PASIEN
PENDAFTARAN KEPADA PASIEN
PANDUAN/PROSEDUR SURVEY PELANGGAN PANDUAN/PROSEDUR SURVEY PELANGGAN
BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN PEMBAHASAN BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN PEMBAHASAN SURVEY DAN COMPLAIN PELANGGAN
SURVEY DAN COMPLAIN PELANGGAN BUKTI RTL SURVEY K
BUKTI RTL SURVEY KEPUASAN PELANGGANEPUASAN PELANGGAN
SOP IDENTIFIKASI PASIEN SOP IDENTIFIKASI PASIEN
MEDIA INFORMASI DI
MEDIA INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARANTEMPAT PENDAFTARAN
SOP PENYAMPAIAN INFORMASI SOP PENYAMPAIAN INFORMASI
SURVEY-SURVEY KEPUASAN PELANGGAN SURVEY-SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
LOGBOOK TANGGAPAN PETUGAS KETIKA DIMINTA LOGBOOK TANGGAPAN PETUGAS KETIKA DIMINTA INFORMASI OLEH PELANGGAN
INFORMASI OLEH PELANGGAN
BROSUR/LEAFLET BERISI INFORMASI TTG FASILITAS BROSUR/LEAFLET BERISI INFORMASI TTG FASILITAS RUJUKAN
RUJUKAN
MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN
INFO HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DALAM BTK FLYER,POSTER
SOP HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
SOSIALISASI DAN BUKTI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN (KEPADA PETUGAS)
SOSIALISASI DAN BUKTI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN (KEPADA PASIEN)
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS,POLA
KETENAGAAN DAN KESESUAIAN THDP PERSYARATAN KOMPETENSI DAN POLA KETENAGAAN,PELATIHAN YG DIIKUTI
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS PENDAFTARAN
-SOP KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA PENDAFTARAN DGN UNIT PENUNJANG TERKAIT -SOP RAPAT ANTAR UNIT
-SOP TRANSFER PASIEN
SOP ALUR PELAYANAN PASIEN
BUKTI SOSIALISASI SOP ALUR PELAYANAN PASIEN KPD PETUGAS
HASIL EVALUASI PEMAHAMAN PETUGAS TTG ALUR PELAYANAN
BROSUR;PAPAN PENGUMUMAN TTG JENIS DAN JADWAL PELAYANAN
BUKTI PELAKSANAAN RUJUKAN PELAYANAN KLINIS DGN FASKES YG BEKERJA SAMA
PERTEMUAN MEMBAHAS HAMBATAN
BAHASA,BUDAYA,KEBIASAAN DAN PENGHALANG DLM PELAYANAN
BUKTI PERTEMUAN MEMBAHAS HAMBATAN DLM PELAYANAN
RTL UNTUK MENGATASI HAMBATAN
BAHASA,BUDAYA,KEBIASAAN DAN PENGHALANG DLM PELAYANAN
BUKTI ADANYA PELAKSANAAN RTL THDP KENDALA BAHASA,BUDAYA,KEBIASAAN,DAN PENGHALANG LAIN.
SOP PENGKAJIAN AWAL (SCREENING)
PERSYARATAN KOMPETENSI,POLA KETENAGAAN DAN KONDISI KETENAGAAN YG MEMBERIKAN PELAYANAN KLINIS
BUKTI HASIL EVALUASI/ANALISIS KESESUAIAN TENAGA YG ADA DGN PERSYARATAN KOMPETENSI SOP PELAYANAN MEDIS
SOP ASUHAN KEPERAWATAN
HASIL MONITORING KEPATUHAN PADA SOP
STANDAR ASUHAN KLINIS
SOP PENGKAJIAN MENCERMINKAN PENGULANGAN YG TIDAK PERLU
REKAM MEDIK YG MENUNJUKKAN TIDAK ADA PENGULANGAN YG TIDAK PERLU.
PERTEMUAN KESEPAKATAN PRAKTISI KLINIS UNTUK MENYUSUN FORM REKAM MEDIS
BUKTI PERTEMUAN PRAKTISI KLINIS MENYUSUN
REKAM MEDIS
REKAM MEDIK PASIEN YG ADA KAJIAN MEDIS,KAJIAN KEPERAWATAN,KAJIAN PROFESI KESEHATAN LAIN. SOP KOORDINASI DAN KOMUNIKASI TTG INFORMASI KAJIAN KEPADA PETUGAS/UNIT TERKAIT
KOORDINASI DAN KOMUNIKASI DALAM PELAYANAN TERCATAT DLM REKAM MEDIS
PEDOMAN/SOP TRIASE
BUKTI PELAKSAAN DAN BUKTI SERTIFIKAT
KOMPETENSI PETUGAS YG MELAYANI DI GAWAT DARURAT
SOP RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
BUKTI RESUME MEDIS PASIEN YG DIRUJUK YG
MENUNJUKKAN KONDISI STABIL PADA SAAT DIRUJUK KELENGKAPAN TANDA TANGAN PRAKTISI KLINIS YG MELAKUKAN PADA REKAM MEDIS
BUKTI REKAM MEDIK PADA KASUS YG DITANGANI ANTAR PROFESI
PERSYARATAN PELATIHAN YG HARUS DIIKUYI DAN PEMENUHANNYA UNTUK TENAGA PROFESIONAL YG BELUM MEMNUHI PERSYARATAN KOMPETENSI -BUKTI MENGIKUTI PELATIHAN
-SERTIFIKAT
-KERANGKA ACUAN PELATIHAN
DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS
STANDAR PERALATAN KLINIS DI PUSKESMAS PUSKESMAS
BUKTI EVALUASI KELENGKAPAN PERALATAN
SOP PEMELIHARAAN PERALATAN
SOP STERILISASI PERALATAN YG PERLU DISTERILISASI
JADWAL PEMELIHARAAN ALAT
JADWAL KALIBRASI
BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN ALAT DAN
KALIBRASI
SOP PEMELIHARAAN SARAN(GEDUNG)
JADWAL PELAKSANAAN PEMELIHARAAN GEDUNG
BUKTI PEMELIHARAAN SARANA DAN PERALATAN
BUKTI PENGECEKAN PERALATAN YG TELAH DISTERILISASI
BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSABLE
SK DAN SOP PENGGUNAAN ALAT DISPOSABLE
SK PEMELIHARAAN SARAN DAN PERALATAN
SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS
SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU JIKA DIPERLUKAN PENANGANAN SECARA TIM
SOSIALISASI TTG :
-KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
-PROSEDUR PENYUSUNAN LAYANAN MEDIS DAN LAYANAN TERPADU
BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI
SOP AUDIT KLINIS
BUKTI EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DGN RENCANA TERAPI/RENCANA ASUHAN (BUKTI
PELAKSANAAN AUDIT KLINIS)
BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP EVALUASI/AUDIT KLINIS
BUKTI EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN TINDAK LANJUT <20% TIDAK TERPENUHI
BUKTI SOAP DALAM REKAM MEDIS
FORM KAJIAN KEBUTUHAN
BIOLOGIS,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL,DAN TATA NILAI DALAM REKAM MEDIS
BUKTI KAJIAN DALAM REKAM MEDIS
SK TTG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
SOP LAYANAN TERPADU
DOKUMENTASI SOAP DARI BERBAGAI DISIPLIN PRAKTISI KLINIS YG TERKAIT DALAM REKAM MEDIS PASIEN
BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO PADA SAAT KAJIAN PASIEN
SOP PENYAMPAIAN INFORMASI TTG EFEK SAMPING DAN RISIKO PENGOBATAN
BUKTI CATATAN RISIKO PENGOBATAN DALAM REKAM MEDIS
DOKUMENTASI RENCANA LAYANAN DALAM REKAM MEDIS
BUKTI CATATAN PENDIDIKAN PASIEN PADA REKAM MEDIS
SOP INFORMED CONSENT
FORM INFORMED CONSENT
DOKUMENTASI BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT PADA REKAM MEDIS
SOP EVALUASI INFORMED CONSENT
BUKTI EVALUASI DAN RTL TERHADAP PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
SOP RUJUKAN
BUKTI CATATAN RUJUKAN PADA REKAM MEDIS
SOP PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
RESUME KLINIS PADA REAM MEDIS PASIEN YG DIRUJUK
FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN
BUKTI DILAKUKANNYA MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN YG DIMASUKKAN DALAM REKAM MEDIS PASIEN
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YG
MENDAMPINGI PASIEN KETIKA DIRUJUK UNTUK MELAKUKAN MONITORING KONDISI PASIEN SELAMA PELAKSANAAN RUJUKAN
PEDOMAN/PANDUAN PELAYANAN KLINIS
SOP PELAYANAN KLINIS
REFERENSI UNTUK MENYUSUN PEDOMAN/PANDUAN PELAYANAN KLINIS
HASIL AUDIT KLINIS UNTUK MENILAI KESESUAIAN ASUHAN DGN PANDUAN/SOP KLINIS
DOKUMENTASI RENCANA DAN PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS DALAM REKAM MEDIS
CATATAN DAN KELENGKAPAN DALAM REKAM MEDIS TTG PERKEMBANGAN PASIEN,PERUBAHAN RENCANA LAYANAN DAN PELAKSANAAN LAYANAN
BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
DAFTAR KASUS-KASUS GAWAT DARURAT/BERESIKO TINGGI YG BIASA DITANGANI
BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN UNTUK
MENGIDENTIFIKASI KASUS-KASUS GADAR DAN RESTI SOP PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
SOP PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI
PANDUAN KEWASPADAAN UNIVERSAL
SOP KEWASPADAAN UNIVERSAL
SK PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/CAIRAN INTRA VENA
SOP PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/CAIRAN INTRA VENA
REKAM MEDIK PASIEN : PENCATATAN PEMBERIAN OBAT/CAIRAN INTRA VENA
HASIL AUDIT PEMBERIAN CAIRAN INTRA VENA
KETETAPAN TTG INDIKATOR KLINIS YG
DIGUNAKANUNTUK PEMANTAUAN DAN EVALUASI LAYANAN KLINIS
DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI
DATA ANALISIS HASIL MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP CAPAIAN INDIKATOR KINERJA
BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP CAPAIAN KINERJA YG RELATIV LEBIH ENDAH
SK DAN SOP IDENTIFIAKSI KELUHAN PASIEN DAN PENANGANAN KELUHAN
SOP PENANGANAN DAN TINDAK LANJUT KELUHAN
HASIL IDENTIFIKASI KELUHAN,ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
BUKTI IDENTIFIKASI KELUHAN,ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
DOKUMENTASI HASIL IDENTIFIKASI,ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KELUHAN DAN BUKTI
SOP LAYANAN KLINIS
SOP PENOLAKAN PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
FORM PENYAMPAIAN INFORMASI JIKA MENOLAK PENGOBATAN
FORM PENOLAKAN PENGOBATAN
BUKTI PELAKSANAAN PEMBERITAHUAN HAK PASIEN YG ANTARA LAIN UNTUK MENOLAK PENGOBATAN BUKTI PELAKSANAAN PEMBERIAN INFORMASI TTG TERSEDIANYA ALTERNATIV PELAYANAN DAN
PENGOBATAN
SK TTG JENIS-JENIS SEDASI YG DAPAT DILAKUKAN DI PUSKESMAS
SK TTG TENAGA KESEHATAN YG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI
SK PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI DI PUSKESMAS
SOP PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI DI PUSKESMAS
CATATAN DALAM REKAM MEDIS TTG ANESTESI LOKAL DAN SEDASI YANG DIBERIKAN DAN PROSES MONITORING
CHKLIST/FORM MONITORING
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING STATUS
FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
CATATAN DL REKAM MEDIS YG MEMBUKTIKAN PELAKSANAAN KAJIAN SEBELUM DILAKUKAN PEMBEDAHAN
CHECKLIST MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA TINDAKAN PEMBEDAHAN
BUKTI CATATAN MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN PADA SAAT DAN SESUDAH PEMBEDAHAN DAN ANESTESI
PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN
MATERI PENDIDIKAN/PENYULUHAN PADA PASIEN MEDIA PENDIDIKAN/PENYULUHAN (MISAL BAGI YG TIDAK BISA MEMBACA)
BUKTI PENCATATAN EDUKASI PADA PASIEN/KELUARGA
HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIVITAS
SOP PEMESANA,PENYIAPAN,DISTRIBUSI,DAN
PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP VARIASI PILIHAN MAKANAN
DAFTAR MENU
SOP PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA MENYEDIAKAN MAKANAN
SOP PENYIAPAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI
MAKANAN MENCERMINKAN UPAYA MENGURANGI RISIKO TERHADAP KONTAMINASI DAN
PEMBUSUSKAN
-JADWAL PELAKSANAAN DISTRIBUSI MAKANAN -KEGIATAN DISTRIBUSI MAKANAN
SOP ASUHAN GIZI
PENCATATAN RESPON PASIEN TERHADAP ASUHAN GIZI DALAM REKAM MEDIS
SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT
SOP TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK DARI SARANA KESEHATAN RUJUKAN YG MERUJUK BALIK -BUKTI UMPAN BALIK PASIEN DARI SARANA
KESEHATAN LAIN
-BUKTI TINDAK LANJUT YG DICATAT DALAM REKAM MEDIS PASIEN
SOP ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YG
MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TTG ALTERNATIF PELAYANAN PADA PASIEN YG SEMESTINYA DIRUJUK TETAPI TIDAK MUNGKIN DIRUJUK
BUKTI BAHWA PASIEN PAHAM TTG INFORMASI YG DIBERIKAN (DAPAT BERUPA PARAF PADA FORM INFORMASI YG DISAMPAIKAN)
SOP EVALUASI TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN INFORMASI
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN ANTARA LAIN TRANSPORTASI RUJUKAN
CATATAN DALAM REKAM MEDIS YG MENYATAKAN INFORMASI SUDAH TTG ALTERNATIF SARANA
TUJUAN RUJUKAN SUDAH DIBERIKAN
KRITERIA PASIEN-PASIEN YG PERLU DIRUJUK
