Pemetaan Pokja 1 2 3

(1)

SK AKREDITASI POKJA

BAB KRITERIA EP NAMA DOKUMEN NOMER DOKUMEN

I 1.1.1 1 SK Jenis-jenis Pelayanan

3 SK Jalin Komunikasi dengan Masyarakat

4 SK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat 1.1.2 1 SK Umpan Balik Masyarakat (Media yang Digunakan)

1.1.5 2 SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan Penilaian Kinerja 2 SK Monitoring dan Penilaian Kerja

1.2.1 1 SK Jenis-jenis Pelayanan

1.2.2 SK Pemberian Informasi dan Komunikasi 1.2.3 SK Pemberian Informasi dan Komunikasi

1.2.3 4

1.2.5 1 SK Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Layanan

1.2.5 10

1.2.6 1 SK Umpan Balik Masyarakat (Media yang Digunakan) 1.3.1 3 SK Indikator Penilaian Kinerja

3 SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan Penilaian Kinerja

1.3.1 4

SK Tim Mutu SK Tim Survey

SK Tim Penanganan Keluhan Pelanggan SK Tim Manajemen Risiko

SK Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja

II 2.1.4 SK Pengelolaan Barang Puskesmas

2.1.5 SK Pengelolaan Barang Puskesmas

2.2.1 2 SK Kompetensi/ Penunjukan Kepala Puskesmas 2.2.2 2 SK Persyaratan Kompetensi Pegawai Puskesmas 2.3.1 1 SK Struktur Organisasi

2 SK Penetapan Penanggungjawab Program/ Upaya

3 SK Alur Komunikasi dan Koordinasi Pada Struktur Organisasi 2.3.4 1 SK Persyaratan Kompetensi Pegawai Puskesmas

2.3.5 1 SK Orientasi Pegawai Baru

2.3.6 1 SK Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas

2.3.8 1 SK Pemberdayaan Masyarakat

2.3.9 2

2.3.11 4 SK Pengendalian Dokumen dan Rekaman 2.3.12 1 SK Komunikasi Internal

2.2.13 2

2.3.15 2 SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan tanggungjawab) 2 SK Pembendaraan PUMK, BOK, JKN, APBD

2.3.16 1 SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan tanggungjawab) 1 SK Pembendaraan PUMK, BOK, JKN, APBD

2 SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan tanggungjawab) 2.3.17 1 SK Ketersediaan Data dan Informasi

1 SK Pengelolaan Informasi dan Uraian Tugas serta Tanggungjawab 2.4.1 1 SK Hak dan Kewajiban Penggunaan Puskesmas

3

SK Penyelenggaraan Pelayanan dan Program Puskesmas (dijelaskan teknologi dan mekanisme kerja)

SK Penerapan Manajemen Risiko (dalam pelaksanaan program dan pelayanan)

SK Tahapan Cakupan Upaya Puskesmas untuk Mencapai Indikator dalam Mengukur Kinerja

SK Pendelegasian Wewenang (ditetapkan kriteria yang jelas dalam pendelegasian wewenang)

SK Penerapan Manajemen Risiko (dalam pelaksanaan program dan pelayanan)

SK Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas (sehubungan dengan sikap dan perilaku pelayanan)

(2)

2.4.2 1

2

2.5.1 1 SK Penyelenggaraan Kontrak Kerja dengan Pihak Ketiga 1 SK Pengelolaan Kontrak Kerja

2.5.2 1 SK Indikator dan Standar Kinerja Pihak Ketiga

2.6.1 1 SK Pengelolaan Barang dan Uraian Tugas Tanggungjawab 6 SK Penanggungjawab Kebersihan Lingkungan (uraian tugas) 8 SK Penanggungjawab Kendaraan Dinas (uraian tugas)

SK Kajian Ulang Uraian Tugas

SK Penanggungjawab Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas

III 3.1.1 1 SK Penanggungjawab Manajemen Mutu

3.1.1 SK Kebijakan Mutu

3.1.4 2 SK Audit Internal (Tim)

3.1.6 1

SK Hak dan Kewajiban Pegawai (peraturan internal sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas)

SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan Penilaian Kinerja (PKP dan SPM ada SK Dinas)

(3)

(4)

(5)

BAB KRITERIA EP NAMA DOKUMEN NOMER DOKUMEN NO.REV

IV 4.1.1 4 SK Perencanaan Kegiatann UKM

4.2.6 1 SK Media Komunikasi Menangkap Keluhan 2 SK Media Komunikasi Umpan Balik

4.3.1 1 SK Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM

V 5.1.1 1 SK Struktur Organisasi PKM

1 SK Persyaratan Kompetensi PJ 2 SK PJ UKM

5.1.2 1 SK Kewajiban Mengikuti Program rientasi

5.1.6 1 SK Kewajiban PJ dan Pelaksana Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat 5.3.3 1 SK Kajian Ulang Uraian Tugas

5.4.2 1 SK Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program 5.5.1 1 SK Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM

5.5.2 1 SK Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM 5.5.3 1 SK Evaluasi Kinerja Program

VI 6.1.1 2 SK Peningkatan kinerja

3 SK Tata Nilai dalam Pengelolaan dan Pelaksanaan Kegiatan 6.1.5 1 SK Pendokumentasian Kegiatan UKM

(6)

(7)

VII 7.1.5

7.2.1 SK Kajian Kebutuhan Masyarakat

7.4.1

7.4.2 SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien 7.6.2 SK Penanganan Pasien Gawat Darurat

7.6.2 SK Penanganan Pasien Berisiko Tinggi

7.6.3 SK Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau cairan intravena 7.6.5 SK Kewajiban Penulisan Lengkap dalam Rekam Medis 7.6.6 SK Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan 7.7.1 SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang dapat Dilakukan di Puskesmas 7.7.1

7.10.1 SK tentang Penetapan Penanggungjawab dan Pemulangan Pasien VIII 8.1.1 SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan laboratorium yang Tersedia

8.1.2

8.1.2 SK Pelayanan Laboratorium Diluar Jam Kerja 8.1.3

8.1.3 8.1.5 8.1.5

8.1.6 SK tentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 8.1.7 SK Pengendalian Mutu Laboratorium

8.1.7 SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal

8.1.8 SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya 8.2.1 Sk Penanggungjawab Pelayanan Obat

8.2.1 SK tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat 8.2.1 SK tentang Pelayanan Obat 24 Jam

8.2.2 SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep 8.2.2 SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat

8.2.2

8.2.2 SK Peresepan, Pemesanan, dan pengelolaan Obat 8.2.2 SK Peresepan Psikotropika dan Narkotika

8.2.2 SK Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/ Keluarga 8.2.3 SK Penanganan Obat Kadaluwarsa/ Rusak

8.2.5 8.5.3

SK Kewajiban Petugas Mengidentifikasi Hambatan Bahasa, Budaya, Kebiasaan, dan Penghalang yang Lain

SK Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Penyusunan Rencana Layanan Terpadu

SK tenang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan Sedasi

SK Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen

SK tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

SK tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgen (Cito)

SK tentang Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Lain yang Harus Tersedia

SK tentang Menyatakan Kapan Reagensia Tidak Tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)

SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang Diberi Kewenangan Menyediakan Obat tetapi Belum Sesuai Persyaratan

SK Penanggungjawab Tindak Lanjut Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC

SK Penanggungjawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas

(8)

8.6.1

8.6.1 8.2.6

8.3.2 SK tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik 8.3.2

8.3.2 SK Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya 8.3.3 SK Penanggungjawab dan Petugas Pemeriksaan Radiodiagnostik

8.3.3

8.3.4 SK tentang Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan 8.3.6

8.3.7 SK tentang Persyaratan Penanggungjawab Pelayanan Radiodiagnostik 8.3.7 SK tentang Persyaratan Pelaksanaan Pelayanan

8.4.1

8.4.2 SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis

8.4.3 SK Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi 8.4.3

8.4.3 SK Penyimpanan Rekam Medis

8.4.4 SK tentang Isi Rekam Medis

8.5.1 SK Pemantauan Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan 8.5.2

8.5.2 SK Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya 8.6.2 SK Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi

8.7.2 8.7.2

IX 9.1.1

9.1.1 SK Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

9.1.1 SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis 9.1.2

9.2.2 SK tentang Standar Layanan Klinis

9.2.2

9.3.1 SK tentang Indikator Mutu Layanan Klinis

SK Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (tidak siap pakai) serta Alat yang Membutuhkan persyaratan Khusus untuk Peletekkannya

SK Petugas Pemantau, Bukti Pelaksanaan Pemantauan, Hasil Pemantauan, Tindak Lanjut pemantauan

SK Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja (daftar obat emergensi diunit pelayanan)

SK tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundangan Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik

SK tentang Persyaratan Penanggungjawab Radiodiagnostik, Pola Ketenagaan, Prosil Pegawai dan Kesesuaian dengan Persyaratan SK tentang Ketentuan Petugas yang Menginterpresentasikan Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

SK tentang Ketentuan Petugas yang Me,mverifikasi dan Membuat Laporan Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

SK tentang Film, Reagensia, dan pembekalan yang Harus Disediakan ( X Ray)

SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosisi dan Terminologi yang Digunakan

SK tentang Sistem Pengkodean, penyimpanan, Dokumentasi Rekam Medis

SK Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya

SK tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga Kesehatan yang Memenuhi Persyaratan

SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam peningkatan Mutu Klinis

SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

SK tentang Penyususnan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis dan Penilaian

SK tentang Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam Penyusunan Standar Pelayanan Klinis

(9)

9.3.1 SK tentang Sasaran Keselamatan Pasien 9.4.1 9.4.2 9.4.2 9.4.2 9.4.4

SK Semua Pihak yang Terlibat dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien, dengan Uraian Tugas Berdasarkan Peran dan Fungsi Masing-masing dalam Tim

SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

Sk tentang Petugas yang Bertanggungjawab untuk Pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

SK temtamg Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan

SK Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

(10)

(11)

(12)

(13)

SOP AKREDITASI POKJA

I 1.1.1 3 SOP Jalin Komunikasi dengan Masyarakat

1.1.1 SOP Minilokakarya Tahunan

1.1.1 SOP Minilokakarya Bulanan

1.1.1 SOP Minilokakarya Tribulanan

1.1.1 SOP Musyawarah Masyarakat Kelurahan 1.1.1 SOP Pertemuan Lintas Sektoral UKS

1.1.1 4 SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat 4 SOP Survey Kebutuhan dan Harapan Masyarakat 4 SOP Survey Mawas Diri

4 SOP Penanganan Keluhan Pelanggan

5

1.1.2 1 SOP Umpan Balik Masyarakat

2 SOP Survei Kepuasan Masyarakat 2 SOP Penanganan Keluhan Pelanggan 1.1.3 1 SOP Peluang Pengembangan Pelayanan

1.1.4 3

1.1.5 1

4

1.2.2 1 SOP Pemberian Informasi

1.2.3 4 SOP Penyelenggaraan Pelayanan 5

1.2.4 2 SOP Penyusunan Jadwal

1.2.5 1

SOP komunikasi internal

3

SOP Rapat Mutu

4 SOP Identifikasi Resiko/ Pencegahan/ Preventif

5

6 SOP Pemberian Informasi SOP Minilokakarya Tahunan SOP Minilokakarya Bulanan SOP Minilokakarya Tribulanan

SOP Musyawarah Masyarakat Kelurahan SOP Pertemuan Lintas Sektoral UKS

9

10 SOP Penyelenggaraan Program 10 SOP Tertib Administratif 10 SOP Penyelenggaraan Pelayanan

SOP Penggunaan APAR

SOP Penyediaan / Penyimpanan APAR

SOP Penyusunan Perencanaan Puskesmas (selaras antara rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi, tupoksi )

SOP Penyusunan Perencanaan Puskesmas (selaras antara rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi, tupoksi)

SOP Monitoring (monitoring pelaksanaan kegiatan oleh kapus dan penanggung jawab upaya Puskesmas)

SOP Revisi Rencana Operasional Kegiatan (berdasarkan hasil monitoring atau perubahan kebijakan pemerintah)

SOP Komunikasi dengan Masyarakat untuk Memfasilitasi Kemudahan Akses

SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek via minlok dll)

SOP Kajian dan Tindak Lanjut terhadap Masalah-masalah Spesifik dalam Proses Penyelenggaraan Program dan Pelayanan (rapat mutu) SOP korektif

SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek via minlok dll)

(14)

SOP Penggunaan APD (saat terjadi bencana) SOP Penanganan Banjir

SOP Penanganan Gempa SOP Pemasangan Tabung Gas SOP Penanganan Konsleting Listrik

1.2.6 1 SOP media komunikasi untuk penyampaian umpan balik 1 SOP Survei Kepuasan Masyarakat

1 SOP Penanganan Keluhan Pelanggan

1.3.1 1 SOP Penilain Kinerja (dilakukan oleh kapus dan PJ)

1

1.3.2 2 SOP Kaji Banding

II 2.1.1 1 SOP Analisa Pendirian Puskesmas

2.1.4 SOP Pengelolaan Barang Puskesmas

2 SOP Pemeliharaan Prasarana Puskesmas

3 SOP Monitoring Pemeliharaan Prasarana Puskesmas 4 SOP Monitoring Fungsi Prasarana Puskesmas

2.1.5 SOP Pengelolaan Barang Puskesmas

2 SOP Pemeliharaan Peralatan Medis 2 SOP Pemeliharaan Peralatan Non Medis 3 SOP Monitoring Pemeliharaan Peralatan Medis 3 SOP Monitoring Pemeliharaan Non Peralatan Medis 4 SOP Monitoring Fungsi Peralatan Medis

4 SOP Monitoring Fungsi Peralatan Non Medis 6 SOP Kalibrasi Peralatan Medis

6 SOP Kalibrasi Peralatan Non Medis SOP Pengelolaan Barang

SOP Penerimaan Barang SOP Distribusi Barang

SOP Penyimpanan Barang (bedakan untuk penyimpanan di tiap gudang) SOP Permintaan Barang

SOP Pengembalian Barang Rusak SOP Permintaan Kalibrasi

2.2.2 1 SOP Perencanaan Kebutuhan Medis

2.3.1 3 SOP Alur Komunikasi dan Koordinasi Pada Struktur Organisasi 2.3.3 1 SOP Kajian Struktur Organisasi (Secara Periodik)

2.3.4 SOP Kepegawaian

2 SOP Perencanaan Pengembangan Kompetensi

4 SOP Monitoring Kelengkapam Dokumen Kepegawaian 6 SOP Sharing Informasi Hasil Pelatihan

2.3.5 2 SOP Orientasi Pegawai Baru

2.3.5 3

2.3.6 2

3 SOP Peninjauan Ulang Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas 4

2.3.7 1

2 SOP Penilaian Kinerja Pegawai 4 SOP Pencatatan dan Pelaporan

2.3.8 2 SOP Pemberdayaan Masyarakat

SOP Pemberi Informasi

SOP Penyelamatan Pengguna Puskesmas Bila Tejadi Bencana (hubungan dgn jalur evakuasi dan titik kumpul)

SOP Peluang Pegawai untuk Mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan

SOP Komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas (sasaran: pelaksana, sasaran program dan tokoh masyarakat)

SOP Penilaian Kinerja Puskesmas Disesuaikan dengan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

SOP Pengarahan dan Dukunagan Pimpinan dalam Pelaksanaan Tugas dan Tanggungjawab

(15)

SOP Komunikasi

2.3.9 1

2 SOP Pendelegasian Wewenang

3

2.3.10 SOP Minilokakarya Tribulanan

3 4

2.3.11 4 SOP Pengendalian Dokumen

4 SOP Pengendalian Rekaman 2.3.12 2 SOP Komunikasi Internal

2.3.13 1 SOP Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas terhadap Lingkungan 2.3.14 2 SOP Pembinaan Jaringan dan Jejaring Fasilitatif Pelayanan Kesehatan 2.3.15 3 SOP Pengelolaan Anggaran BOK, JKN, APBD

2.3.15 5 SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelolaan Keuangan

2.3.17 2

2 SOP Simpus 2 SOP P-Care

3 SOP Analisa Data (untuj diproses menjadi Informasi) 4 SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi

2.4.1 3

2.5.1 1 SOP Penyelenggaraan Kontrak Kerja dengan Pihak Ketiga 2.5.2 2 SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga

2.6.1 2 SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana 4 SOP Kebersihan Lingkungan

7 SOP Pemeliharaan Kendaraan Dinas Roda 4 8 SOP Pemeliharaan Kendaraan Dinas Roda 2

III 3.1.2 3 SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen

3.1.4 2 SOP Audit Internal

5

3.1.5 1SOP Umpan Balik Masyarakat

3.1.6 3 SOP Tindakan Korektif

4 SOP Tindakan Preventif

3.1.7 2 SOP Kaji Banding

SOP Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab Pelayanan

SOP Umpan Balik Hasil Pelaksanaan Program dan Pelayanan (dilakukan di komunikasi internal, minilokakarya bulanan, minilokakarya tahunan) SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan

Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek via minlok dll) SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait dalam Penyelenggaraan Program dan Kegiatan Puskesmas

SOP Pengumpulan, Penyimpanan, dan Retrieving (Pencarian Kembali) Data

SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas (berhubungan dengan sikap dan perilaku pelayanan)

SOP Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil Rekomendasi Audit Internal

(16)

(17)

(18)

(19)

IV 4.1.1 1

7 SOP Koordinasi dan Komunikasi Lintas Program dan Lintas Sektor 4.1.3 1 SOP Pelaksanaan Inovasi Peluang Perbaikan inovatif

4.2.2 1 SOP Informasi Kegiatan UKM

4.2.3 6 SOP Pengaturan Perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan

4.2.4 1

2

4 SOP Evaluasi Pelaksanaan UKM

V 5.1.2 3 SOP Pelaksanaan Orientasi

5.1.4 1 SOP Pembinaan Pencapaian Tujuan Penanggungjawab ke Pelaksana

5.1.6 2 SOP Pemberdayaan Masyarakat

5.2.3 2 SOP Monitoring Perubahan Perencanaan Kegiatan 3 SOP Pembahasan Hasil Monitoring

5 SOP Perubahan Rencana Kegiatan

5.3.3 1 SOP Kajian Ulang Tupoksi

5.4.2 1 SOP Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program

5.5.1 2 SOP Pengendalian Dokumen

4

5.5.2 2 SOP Monitoring Kepatuhan Pelaksanaan UKM

5.5.3 2 SOP Evaluasi Kinerja

5.6.1 1 SOP Monitoring Kesesuaian Proses Akuntabilitas UKM 5.6.3 2 SOP Pertemuan Penilaian Kinerja

5.7.1 2 DOP Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran

VI 6.1.5 1 SOP Perbaikan Kinerja

1 SOP Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja

SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat/ Sasaran Kegiatan UKM

SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan Kesepakatan Masyarakat

SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan Kesepakatan Lintas Program dan Linsek

SOP Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan Penyelenggaraan UKM PKM

(20)

(21)

VII 7.1.1 SOP Pendaftaran

SOP Menilai Kepuasan Pelanggan SOP Identifikasi Pasien

7.1.2 SOP Penyampaian Informasi dan Kesediaan Informasi Lain 7.1.3 SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien dan Petugas

SOP Pendaftaran

7.2.1 SOP Pengkajian Awal Klinis

SOP Pelayanan Medis SOP Asuhan Keperawatan

7.2.3 SOP Triase

SOP Rujukan Pasien Emergensi

7.3.1 SOP Pembentukan Interprofesi

SOP Pendelegasian Wewenang

7.3.2 SOP Pemeliharaan Peralatan

SOP Sterilisasi Peralatan yang Perlu Disterilisasi SOP Pemeliharaan Sarana (gedung)

7.4.1 SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis SOP Penyusunan Rencanan Layanan Terpadu SOP Audit Klinis

7.4.3 SOP Pelalayanan Terpadu

SOP Pemberian Informasi tentang Efek Samping dan Risiko Pengobatan SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien

SOP Penyusunan Rencanan Layanan Terpadu

7.4.4 SOP Informed Consent

SOP Evaluasi Informed Consent, Hasil Evaluasi, dan Tindak Lanjut

7.5.1 SOP Rujukan

SOP Persiapan Pasien Rujukan

7.5.4 SOP Rujukan

7.6.1 SOP Pelayanan Klinis

7.6.2 SOP Penangangan Pasien Gawat Darurat SOP Penanganan Pasien Berisiko Tinggi SOP Kewaspadaan Universal

7.6.3 SOP Penggungaan dan Pemberian Obat dan/ atau cairan intravena 7.6.5 SOP Identifikasi dan Penanganan Keluhan

7.6.6 SOP Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan 7.6.7

7.7.1 SOP Pamberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas

7.7.2 SOP Tindakan Pembedahan

SOP Informed Consent

7.8.2 SOP Pendidikan dan Penyuluhan pada Pasien 7.9.1

SOP Pemberian Edukasi Bila Keluarga Menyediakan Makanan

7.9.2

7.9.3 SOP Asuhan Gizi

7.10.1 SOP Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut

SOP Koordinasi dan komunikasi antara Pendaftaran dan Unit Penunjang Terkait

SOP Penolakan Pasien untuk Menolak atau tidak Melanjutkan Pengobatan

SOP Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan pemberian Makanan pada Psien Rawat Inap

SOP Penyiapan Makanan dan Distribusi Makanan Mencerminkan Upaya Mengurangi Risiko Terhadap Kontaminasi dan Pembusukan

SOP Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik dari Sarana Kesehatan Rujukan yang Merujuk Balik

(22)

SOP Rujukan

7.10.2 SOP Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi

7.10.3 SOP Transportasi Rujukan

SOP Rujukan

VIII 8.1.1 SOP Pemeriksaan Laboratorium

8.1.2

8.1.2 SOP Pemeriksaan Laboratorium

8.1.2 8.1.2

8.1.2 SOP Pelayanan Laboratorium Diluar Jam Kerja 8.1.2 SOP Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi 8.1.2 SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja Bagi Petugas 8.1.2 SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri

8.1.2 SOP Pemantauan Terhadap Penggunaan Alat Pelindung Diri 8.1.2 SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun

8.1.2 SOP Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium

8.1.2 SOP Pengelolaan Reagen

8.1.2 SOP Pengelolaan Limbah

8.1.3

8.1.4

8.1.4 SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis 8.1.4 SOP Monitoring Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium 8.1.5 SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagensia

8.1.5 SOP Pelabelan

8.1.6 SOP Evaluasi Terhadap Rentang Nilai 8.1.7 SOP Pengendalian Mutu Laboratorium 8.1.7 SOP Kalibrasi dan Validasi Intrumen

8.1.7 SOP Perbaikan

8.1.7 SOP Rujukan Laboratorium

8.1.7 SOP Pemantapan Mutu Eksternal dan PMI

8.1.8 SOP Pelaporan Program Keselamatan dan Pelaporan Insiden 8.1.8 SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya 8.1.8 SOP Penerapan manajemen Resiko Laboratorium

8.1.8 SOP Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan atau Keamanan Kerja 8.1.8

8.2.1 SOP Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat 8.2.1 SOP Evaluasi Ketersediaan Obat terhadap Formularium 8.2.1 SOP Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan Formularium 8.2.2 SOP Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat

8.2.2

8.2.2 SOP Peresepan Psikotropika dan Narkotika

SOP Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rujukan Tetapi Tidak Mungkin Dilakukan

SOP Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen

SOP Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium, Hasil Pemantauan, Tindak Lanjut Pemantauan

SOP Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut hasil Evaluasi

SOP Pemantauan Waktu Penyampaian hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgen/ Gawat Darurat

SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis, Penetapan Nilai Ambang Kritis untuk Tiap Tes

SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk Prosedur Baru, Bahan Berbahaya, Peralatan Baru

SOP menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kadaluwarsa, Pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu Stok/ Kendali

(23)

8.2.2 SOP Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/ Keluarga 8.2.2

8.2.3 SOP Penyimpanan Obat

8.2.3 SOP Pemberiam Obat Kepada Pasien dan Pelabelan 8.2.3 SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat 8.2.3

8.2.3 SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat Di Rumah 8.2.3 SOP Penanganan Obat Kadaluwarsa atau Rusak

8.2.4 SOP Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat, KTD 8.2.4 SOP Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD

8.2.5 SOP Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC 8.2.6 SOP Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja

8.2.6 SOP Penyimpanan Obat emergensi di Unit Pelayanan 8.2.6

8.3.1 SOP tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik

8.3.1 SOP Pelayanan Radiodiagnistik

8.3.2 SOP Pengamanan Radiasi

8.3.2

8.3.2 SOP Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya 8.3.2 SOP Manajemen Risiko Pelayanan Radiodiagnostik

8.3.2 SOP Penggunaan Peralatan Khusus untuk Mengurangi Resiko Radiasi

8.3.2

8.3.2 8.3.4

8.3.6 SOP Penyimpanan dan Distribusi Perbekalan 8.3.6

8.3.7 SOP Monitoring Administrasi Radiodiagnostik 8.4.2 SOP tentang Akses terhadap Rekam Medis

8.4.3 SOP Penyimpanan Rekam Medis

8.4.4

8.4.4 SOP Kerahasiaan Rekam Medis

8.5.1 SOP Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas 8.5.1

8.5.1

8.5.1 SOP Pemantauan Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan 8.5.2

8.5.2 SOP Pengendaliam dan Pembuangan Limbah Berbahaya

SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan Narkotika

SOP Pemberian Informasi tentang Efek Samping Obat atau Efek yang Tidak Diharapkan

SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja. Hasil Monitoring Tindak Lanjut

SOP tentang Pemenuhan Standart dan Peraturan Perundangan Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik

SOP Program Orientasi, Pelaksanaan Program Orientasi, Evaluasi dan Tindak Lanjut program Evaluasi Petugas Radiodiagnostik

SOP Pendidikan untuk Prosedur Baru dan Bahan Berbahaya, Bukti Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak Lanjut Pelayanan Radiodiagnostik SOP Monitoring Ketepatan Waktu, Hasil Monitoring dan Tindak Lanjut Monitoring

SOP Monitoring Ketersediaan Perbekalan, hasil Monitoring dan Tindak Lanjut

SOP Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis, Bukti Pelaksanaan Penilaian, Hasil dan Tindak Lanjut Penilaian

SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi Listrik, Air, Ventilasi, Gas dan Sistem Lain

SOP Jika Terjadi Kebakaran, Ketersediaan APAR, Pelatihan Penggunaan APAR, Pelatihan Jika Terjadi Kebakaran

SOP Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya

(24)

8.5.2

8.6.1

8.6.1 SOP Sterilisasi

8.6.1

8.6.1 SOP tentang Penanganan Bantuan Peralatan 8.6.2

8.6.2 SOP Penggantian dan Perbaikkan Alat yang Rusak

8.7.1 SOP Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan 8.7.1 SOP Kredensial, Tim Kredensial, Bukti- bukti Sertifikasi dan Lisensi

8.7.1

8.7.2 8.7.3

8.7.4

IX 9.1.1 SOP Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC

9.1.2

9.2.2 SOP Prosedur Pelayanan Klinis, Bukti Monitoring Pelaksanaan Standar 9.4.4

SOP Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penanganan Bahan Berbahaya, Bukti Pemantauan dan Tindak Lanjut

SOP Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (Tidak Siap Pakai), serta Alat yang Membutuhkan Persyaratan Khusus untuk Peletakkannya SOP Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur Pemeliharaan dan Sterilisasi Instrumen

SOP Kontrol Peralatan, testing dan Perawatan secara Rutin untuk Peralatan Klinis yang Digunakan

SOP Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi, rencana Peningkatan Kompetensi, Bukti Pelaksanaan

SOP Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan klinis, Proses Evaluasi hasil Evaluasidan Tndak Lanjut

SOP Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan, Bukti Pelaksanaan Evaluasi

SOP Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan pada Petugas pemberi Pelayanan Klinis, Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut

SOP tentang Penyususnan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis dan Pelaksanaan Standar

SOP Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

BAB KRITERIA EP NAMA DOKUMEN

I 1.1.1 5

1.1.4

1.3.2 5 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas

Dokumen Renstra, RUK dan RPK (sesuai visi, misi, tupoksi Puskesmas, hasil analisa masalah PKP dan hasil survei kebutuhan masyarakat

(30)

(31)

SK AKREDITASI POKJA BAB KRITERIA EP I 1.1.1 2 3 4 4 4 4 6 1.1.2 2 2 3 3 1.1.3 1 2 3 1.1.4 3 1.1.5 1 1 3 1.2.1 2 1.2.2 1 1 2 1.2.3 1 2 3 4 5 6 1.2.4 1 2 3 1.2.5 2 3 4 5 5 5 6 6 7 7 8 10 11 1.2.6 2 2

(32)

2 3 4 1.3.1 2 5 5 5 1.3.2 1 2 2 2 3 4 5

(33)

NAMA DOKUMEN

Tersediannya informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan (brosur, leaflet, papan info, poster)

Bukti kegiatan (SPJ Lengkap : Undangan, Absen, Notulen, Materi, Foto) Jalin Komunikasi dengan Masyarakat (Linsek, MMk, SMD) Instrumen Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

Hasil Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat, SMD, Pengaduan Masyarakat Analisa Hasil Survei

Rencana Tindak lanjut Hasil Survei

Bukti kegiatan (SPJ lengkap : Undangan, Absen, Notulen, materi, foto) Penyusunan RUK dan RPK Hasil Umpan Balik Pelayanan

Analisa Umpan Balik Pelayanan

Rencana Tindak Lanjut Umpan Balik Pelayanan

Hasil identifikasi peluang perbaikan, pengembangan layanan dan tindak lanjutnya

Notulensi tentang motivasi Kapus untuk melakukan inovasi, dan bukti inovasi dalam perbaikan program Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan Bukti kegiatan (SPJ lengkap : Undangan, Absen, Notulen, materi, foto) Penyusunan RUK dan RPK Rencana Monitoring

Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring

Tersediannya informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan (brosur, leaflet, papan info, poster)

Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Program (notulensi rapat dan buku harian)

Penyediaan kemudahan menjangkau petugas program dan akses terhadap Puskesmas, serta hasil evaluasinya Penyediaan kemudahan akses menjangkau pelayanan Puskesmas yang dibutuhkan, serta hasil evaluasinya Penyediaan jadwal pelayanan/ kegiatan dan bukti pelaksanaan pelayanan (buku harian)

Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk kemudahan akses pelayanan

Penyediaan jadwal pelayanan/ kegiatan dan bukti pelaksanaan pelayanan (buku harian) Notulensi atau bukti penyusunan jadwal pelayanan dan kegiatan (tahunan, bulanan, harian)

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal yang telah disepakati (kendala/ masalah, RTL) Bukti Pendokumentasian Prosedur dan Pencatatan Kegiatan (rencana, hasil kegiatan, laporan bulanan, hasil evaluasi)

Rencana Monitoring

Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring

Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Program (notulensi rapat dan buku harian)

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas

Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan

Penyediaan kemudahan menjangkau petugas program dan akses terhadap Puskesmas, serta hasil evaluasinya Bukti pengembangan teknologi untuk mempercepat proses layanan (before after condition)

Dukungan Kapus dalam pelaksanaan program dan pelayanan di Puskesmas Hasil Umpan Balik Pelayanan

Analisa Umpan Balik Pelayanan

Dokumen Bukti respon terhadap umpan balik masyarakat, notulen rapat yang membahas hasil umpan balik masyarakat dan upaya yang telah dilakukan untuk menaggapi umpan balik

Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Sektor (tentukan media dan buku ekpedisi) -- harus jelas untuk sasaran dan jenis informasi, harus tepat sesuai waktu yang dibutuhkan

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi ke masyarakat, sasaran program, lintas sektor dan lintar sektor (apakah sasaran mengerti dengan informasi yang disampaiakan, apakah ada kendala/ masalah, tentukan RTLnya)

Media komunikasi yang disediakan untuk kemudahan akses layanan, rekam bukti komunikasi masyarakat dengan petugas untuk kemudahan akses layanan

Hasil kajian masalah yang terjadi dalam penyelenggaraan program/ layanan, dikoreksi (usaha penyelsaian), tentukan tindakan pencegahannya (dilakukan di rapat mutu)

Hasil kajian masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan program/ layanan, dan tentukan tindakan pencegahannya. Sama dengan identifikasi risiko, analisa risiko dan pencegahan risiko

Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Sektor (tentukan media dan buku ekpedisi) -- harus jelas untuk sasaran dan jenis informasi, harus tepat sesuai waktu yang dibutuhkan

(34)

Rencana Tindak Lanjut Umpan Balik Pelayanan

Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut umpan balik Fokus Penilaian Kinerja dalam upaya peningkatan Kerja Rencana Monitoring

Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring Hasil Penilaian Kinerja danBukti Distribusi ke Lintas Program Hasil Analisa Data Kinerja Dibandingkan dengan Acuan Standar Hasil Analisa Data Kinerja Dibandingkan dengan Kaji Banding Tindak Lnjut Hasil Analisa Data Kinerja

Rekam Tindak Lanjut Hasil Penilaian Kinerja untuk Perbaikan Kinerja RUK yang Memuat Data dan Analisa Penilaian Puskesmas

Laporan PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas) dan Tindak Lanjut (distribusi) ke Dinas Kesehatan Kota

Dokumen Bukti respon terhadap umpan balik masyarakat, notulen rapat yang membahas hasil umpan balik masyarakat dan upaya yang telah dilakukan untuk menaggapi umpan balik