DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA

(1)

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA

BAB I

(Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas) Kriteria 1.1.1

Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan)

2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik

3. SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana) Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas

2. Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan masyarakat

SOP 1. SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas

2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan Masyarakat terhadap Mutu Pelayanan

KAK …

Dokumen Lain

1. Brosur, Flyer, Poster, Papan Pemberitahuan tentang Jenis Pelayanan 2. Bukti hasil kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat

3. Bukti hasil survei identifikasi kebutuhan masyarakat 4. Dokumen RUK, RPK

5. Bukti pertemuan rapat penyusunan perencanaan puskesmas (UANF) 6. Dokumen Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas

7. Dokumen profil puskesmas

Catatan Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil survei kebutuhan masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesmas Kriteria 1.1.2

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan 2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan

Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas

SOP 1. SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas

KAK …

1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan

2. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh Tim Pengaduan Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat

3. Bukti bukti penanganan keluhan pelanggan

(2)

Masyarakat (UANF)

Catatan …

Kriteria 1.1.3

Kebijakan 1. SK tentang Rencana Pengembangan Pelayanan Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Bukti hasil identifikasi peluang pengembangan pelayanan puskesmas

2. Bukti inovasi dalam perbaikan program dan pelayanan di puskesmas 3. Bukti hasil perbaikan kinerja dan/atau penggunaan teknologi untuk

peningkatan mutu pelayanan

Catatan Penggunaan teknologi untuk peningkatan mutu pelayanan misalnya, sistem antrian, rekam medik online, survei kepuasan real time,

ambulan calls, dll) Kriteria 1.1.4

Kebijakan 1. SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana) Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas SOP 1. SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas

KAK …

1. Dokumen RUK, RPK

2. Dokumen eksternal; SPM kabupaten/kota

3. Dokumen eksternal; Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 4. Dokumen eksternal; Pedoman PTP dari Kementerian Kesehatan 5. Bukti pertemuan Tim Perencana Puskesmas (UANF)

6. Bukti keikutsertaan dalam Musrenbangdes/Musrenbangcam (UANF) 7. Dokumen Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas

Catatan Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil survei kebutuhan masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesmas Kriteria 1.1.5

Kebijakan 1. SK tentang Indikator Prioritas Pelayanan Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di Puskesmas

SOP 1. SOP tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di Puskesmas

KAK …

1. Dokumen eksternal; SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang Indikator-indikator Prioritas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas

2. Bukti pelaksanaan monitoring pimpinan

3. Bukti pertemuan-pertemuan monitoring indikator

(3)

indikator

Catatan …

Kriteria 1.2.1

Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas

Catatan … Kriteria 1.2.2 Kebijakan … Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Bukti pemberian penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas

2. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas (UANF)

3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas

4. Bukti pertemuan pembahasan hasil penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas (UANF)

Catatan …

Kriteria 1.2.3

Pedoman/Pan duan

1. Pedoman tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas (Pedoman kerja tentang pelayanan masing-masing unit)

SOP 1. SOP tentang Alur Pelayanan di Puskesmas

2. SOP tentang Alur Pelayanan pada masing-masing Unit

KAK …

1. Bukti hasil evaluasi terhadap survei kepuasan pelanggan (yang didalamnya mencantumkan terkait akses pelayanan)

2. Bukti hasil evaluasi terhadap pelayanan

(4)

program

4. Bukti pertemuan evaluasi terhadap pelayanan (UANF)

5. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang pelayanan di puskesmas (UANF)

6. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas

Catatan …

Kriteria 1.2.4

Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan yang ada di Puskesmas (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan)

2. SK tentang Jadwal Kegiatan dan Program Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan dan Program di Puskesmas

KAK …

1. Bukti pertemuan penyusunan jadwal kegiatan dan program di puskesmas (UANF)

2. Bukti pertemuan evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program di puskesmas (UANF)

3. Bukti laporan hasil evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program di puskesmas

Catatan …

Kriteria 1.2.5

Kebijakan 1. SK tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan

2. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan

2. SOP tentang Kajian dan Tindaklanjut Terhadap Masalah-masalah Spesifik dalam Penyelenggaraan Program dan Pelayanan

3. SOP tentang Tertib Administrasi dan Pengembangan Teknologi untuk Mempercepat Proses Pelayanan

4. SOP tentang Penyelenggaraan Program dan Pelayanan (pada semua unit)

KAK …

1. Pedoman eksternal; Dokumen Lokakarya Mini Puskesmas dari Kementerian Kesehatan

2. Bukti-bukti dokumen pencatatan dan dokumentasi prosedur kegiatan

3. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji masalah-masalah spesifik yang terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas (UANF)

(5)

4. Bukti hasil kajian dan RTL terhadap masalah-masalah spesifik yang terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di

puskesmas

5. Bukti pelaksanaan monitoring dan RTL pelaksanaan kegiatan dan program

6. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji pelaksanaan kegiatan dan program (undangan, daftar hadir, notulen)

7. Bukti perbaikan sistem kerja setelah dilakukan pertemuan kajian 8. Bukti laporan adanya catatan arahan kepala puskesmas atau

penanggungjawab (konsultasi) dalam perbaikan program dan pelayanan

9. Bukti laporan hasil kajian terhadap pelaksanaan kegiatan dan program

10. Bukti hasil penyuluhan atau pemberian informasi tentang pelayanan kepada masyarakat

Catatan Penerapan manajemen risiko saat ini wajib pada 2 unit wajib

(laboratorium dan apotik) dan 2 unit pilihan berdasarkan skor area prioritas

Kriteria 1.2.6 = (1.1.2)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan 2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapat

Umpan Balik Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas

SOP 1. SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas

KAK …

1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan

2. Bukti laporan hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh Tim Pengaduan Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat

3. Bukti penanganan keluhan pelanggan

4. Bukti pertemuan Tim Pengaduan Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat (UANF)

Catatan …

Kriteria 1.3.1

Kebijakan 1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas

2. SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk Mencapai Target

(6)

SOP 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas

KAK …

1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai 2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja

3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja 4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF) 5. Bukti laporan hasil penilaian kinerja

Catatan …

Kriteria 1.3.2

Kebijakan 1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas

2. SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan Tahapan untuk Mencapai Target

…

SOP 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas

KAK …

1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai 2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja

3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja 4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF) 5. Bukti kaji banding kinerja dengan puskesmas lain 6. Bukti laporan hasil penilaian kinerja

7. Dokumen RUK

(7)

BAB II

(Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas) Kriteria 2.1.1 Kebijakan … Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas 2. Dokumen IMB

3. Dokumen Izin Operasional 4. Dokumen tata ruang daerah 5. Dokumen profil puskesmas

Catatan …

Kriteria 2.1.2

Kebijakan 1. SK tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan SOP 1. SOP tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan

KAK …

1. Dokumen AMDAL 2. Dokumen UKL/UPL

Catatan Kriteria ini menekankan pada upaya dokumentasi menjadikan puskesmas yang memiliki persyaratan lingkungan yang sehat Kriteria 2.1.3

2. SK tentang Pelayanan Mengakomodasi Kepentingan Pasien dengan Disabilitas, Anak-anak dan Usia Lanjut

Pedoman/Pan duan ... SOP ... KAK … Dokumen Lain

1. Dokumen site plan/gambar denah tata ruang puskesmas

2. Brosur, flyer, poster, papan pemberitahuan tentang Jenis pelayanan Catatan ...

Kriteria 2.1.4 (≈ 2.1.5)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas SOP 1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas

2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas

(8)

KAK … Dokumen

Lain

1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL, instalasi listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll)

2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014)

3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi

4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas 5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana

6. Bukti dokumen hasil kalibrasi dan pemeliharaan alat 7. Buku daftar serah terima kerusakan barang

8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana

9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan prasarana

Catatan Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans, jalur sumber air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur evakuasi, dll)

Kriteria 2.1.5 = (2.1.4)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas SOP 1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas

2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas

KAK …

1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL, instalasi listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll)

2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014)

3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi

4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas 5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana

6. Bukti dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat 7. Buku daftar serah terima kerusakan barang

8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana

9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan prasarana

Catatan Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans, jalur sumber air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur evakuasi, dll)

(9)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas Pedoman/Pan duan ... SOP ... KAK … Dokumen Lain

1. Dokumen eksternal; Pedoman tentang Standar Ketenagaan Puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014)

2. Dokumen profil kepegawaian kepala puskesmas 3. Bukti izasah terakhir kepala puskesmas

4. Bukti tupoksi kepala puskesmas

5. Bukti sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang pernah diikuti kepala puskesmas

6. Dokumen profil kepegawaian

7. Dokumen analisis ketenagaan (dasar Permenkes No. 75 Tahun 2014) Catatan ...

Kriteria 2.2.2 (≈ 2.3.4)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas SOP 1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas

KAK …

1. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas

2. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjutnya

3. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas 4. Dokumen profil kepegawaian disertai Sertifikat dari diklat yang

pernah diikuti Catatan ...

Kriteria 2.3.1

Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas) 2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian) 3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program

...

SOP 1. SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas

KAK …

...

Catatan 1. Dalam SK tersebut harus ada kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama dan keterkaitan dengan pengelola lain.

2. Masukkan uraian tugas bagi kepala puskesmas, penanggungjawab dan pelaksana untuk; memfasilitasi kegiatan pembangunan

(10)

berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (Kriteria 2.3.8)

Kriteria 2.3.2

Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas) 2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian

puskesmas)

3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program Pedoman/Pan duan ... SOP ... KAK … Dokumen Lain

1. Bukti evaluasi terhadap uraian tugas

2. Bukti catatan terhadap evaluasi uraian tugas

3. Bukti pertemuan terhadap evaluasi uraian tugas (UANF)

Catatan Uraian tugas yang ada pada SK di atas di buat lembaran ketikan tersendiri dan di tempatkan di meja masing-masing atau di tempel. Kriteria 2.3.3

Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas) Pedoman/Pan duan ... SOP ... KAK … Dokumen Lain

1. Bukti dokumen kajian terhadap struktur organisasi puskesmas

2. Bukti pertemuan pengkajian terhadap struktur organisasi puskesmas (UANF)

3. Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas 4. Bukti pengusulan struktur hasil kajian struktur organisasi puskesmas

yang baru

5. Bukti melengkapi uraian tugas dan tanggung jawab, alur

kewenangan dan komunikasi, kerja sama dan keterkaitan dengan pengelola lain dalam struktur yang baru tersebut

Catatan ... Kriteria 2.3.4

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas SOP 1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas

KAK …

1. Dokumen eksternal; Permenkes Nomor 75 tahun 2014

2. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas

(11)

tindak lanjutnya

4. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas 5. Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi dan rencana

pengembangan kompetensi

6. Dokumen profil kepegawaian disertai sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang pernah diikuti

Catatan ... Kriteria 2.3.5

Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Orientasi Bagi Pegawai Baru Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru SOP 1. SOP tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru

2. SOP tentang Tata Cara Mengikuti Kegiatan Pengembangan Kompetensi

KAK 1. KAK tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru Dokumen

Lain

1. Bukti Program Orientasi Bagi Pegawai Baru Catatan ...

Kriteria 2.3.6

Kebijakan 1. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas Pedoman/Pan

duan

...

SOP 1. SOP tentang Cara Mengkomunikasikan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

2. SOP tentang Peninjauan Kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

3. SOP tentang Penilaian Kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhadap Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

KAK …

1. Bukti pertemuan peninjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai serta Tujuan Penyelenggaraan Program dan Pelayanan Puskesmas Catatan ...

Kriteria 2.3.7

Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Pada Tiap Program Pedoman/Pan

duan

...

SOP 1. SOP tentang Pemberian Arahan dan Bimbingan di puskesmas 2. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

3. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)

KAK …

1. Bukti dokumen pelaksanaan pemberian arahan 2. Bukti dokumen penilaian kinerja

3. Dokumen struktur organisasi pada tiap program 4. Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan (SP2TP)

(12)

Catatan Tempelkan atau di bingkai struktur organisasi pada tiap program Kriteria 2.3.8

Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas) 2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian

puskesmas)

3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program Pedoman/Pan

duan

...

SOP 1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat dalam Perencanaan dan Pelaksanaan Program

2. SOP tentang Komunikasi dengan Sasaran Program dan Masyarakat

KAK …

1. Bukti berbagai bentuk pertemuan dengan masyarakat (UANF) 2. Bukti foto-foto dokumentasi pertemuan dengan masyarakat 3. Bukti hasil survei mawas diri, Survei Kebutuhan dan Harapan Catatan ...

Kriteria 2.3.9

Kebijakan 1. SK tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana) bila meninggalkan tugas

…

SOP 1. SOP tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan 2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke

bawahan/pelaksana) bila meninggalkan tugas

3. SOP tentang Umpan Balik (pelaporan) dari Pelaksana dan PJ Kepada Pimpinan

KAK 1. KAK tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan Dokumen

Lain

1. Dokumen instrumen tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan

2. Bukti hasil Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan 3. Bukti laporan umpan balik dari perbaikan kinerja dari PJ dan

Pelaksana kepada Pimpinan

Catatan … Kriteria 2.3.10 Kebijakan … Pedoman/Pan duan …

SOP 1. SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi dengan Pihak Terkait (Lintas Sektor)

2. SOP tentang Evaluasi Peran Pihak Terkait (Lintas Sektor)

KAK …

1. Bukti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas dan lokakarya mini lintas sektor

(13)

dengan tupoksinya

3. Bukti dilakukan koordinasi dan pertemuan dengan pihak terkait (lintas sektor) (UANF)

4. Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi program dan tindak lanjutnya dengan pihak terkait (lintas sektor)

Catatan …

Kriteria 2.3.11

Kebijakan 1. SK tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan

1. Pedoman tentang Alur dan Penyelenggaraan Kerja Masing-masing Unit

2. Pedoman tentang Peningkatan Mutu (Manual Mutu)

2. Pedoman tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan

3. Panduan tentang Penyusunan Pedoman, Panduan, SOP dan KAK SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas (Mis.

SOP Pelaksanaan Posyandu, SOP Imunisasi, SOP Penyuluhan Masyarakat, dll)

2. SOP tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan

KAK 1. KAK tentang Kegiatan Peningkatan Mutu Dokumen

Lain

…

Catatan …

Kriteria 2.3.12

Kebijakan 1. SK tentang Komunikasi Internal Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SK tentang Komunikasi Internal

KAK …

1. Bukti pelaksanaan komunikasi internal 2. Bukti catatan komunikasi internal

3. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Catatan …

Kriteria 2.3.13

Kebijakan 1. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Pedoman/Pan

duan

1. Panduan tentang Manajemen Risiko

SOP 1. SOP tentang Kajian Dampak Kegiatan Puskesmas terhadap Lingkungan

KAK …

1. Dokumen hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan/dokumen UKL-UPL

(14)

2. Bukti hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko

3. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikannya terhadap dampak negatif kegiatan puskesmas

Catatan 1. Perlu diperhatikan SOP terkait tentang penanganan bila terjadi berbagai gangguan/risiko; kebakaran, gas beracun, dll

2. Perhatikan tanda-tanda atau sticker tentang jalur evakuasi, sticker “HAZARD”/”INFECTIOUS”/”FLAMEBLE”/”BERBAHAYA”/”LICIN”/”MUDAH MELEDAK”, dsb Kriteria 2.3.14 Kebijakan … Pedoman/Pan duan … SOP …

KAK 1. KAK tentang Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas (termasuk dilengkapi jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan)

1. Bukti identifikasi jaringan dan jejaring puskesmas

2. Bukti catatan hasil pertemuan pembinaan pada jejaring puskesmas 3. Bukti catatan hasil tindak lanjut pembinaan terhadap jejaring

4. Bukti catatan pelaporan kepada pimpinan terhadap hasil pembinaan dan tindak lanjutnya

Catatan …

Kriteria 2.3.15

Kebijakan 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)

2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan

2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran SOP 1. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan

KAK …

1. Dokumen bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan keuangan

2. Dokumen pencatatan keuangan

3. Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan

Catatan …

Kriteria 2.3.16 (= 2.3.15)

Kebijakan 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)

2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan

(15)

SOP 2. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan

KAK …

1. Bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan keuangan 2. Dokumen pencatatan keuangan

3. Bukti hasil audit kinerja pengelola keuangan

Catatan …

Kriteria 2.3.17

Kebijakan 1. SK tentang Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas

2. SK tentang Pengelola Informasi (dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab)

…

SOP 1. SOP tentang Pengumpulan, Penyimpanan dan Retrieving (Pencarian Kembali) Data

2. SOP tentang Analisis Data

3. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi

KAK …

4. Bukti tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi

Catatan …

Kriteria 2.4.1

Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas

2. SK tentang Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Brosur, leaflet, banner, poster, dll tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas

2. Bukti sosialisasi melalui Running Texs pemutaran kaset, CD, TV, dll tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas

Catatan …

Kriteria 2.4.2

Kebijakan 1. SK tentang Peraturan Internal Puskesmas (Cat. Bagi karyawan untuk melaksanakan upaya dan pelayanan puskesmas)

2. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas Pedoman/Pan

duan

1. Pedoman Internal Puskesmas

2. Dokumen Pedoman Internal pada setiap unit

SOP …

(16)

…

Catatan 1. Perhatikan korelasi Pedoman Internal Puskesmas dan Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas

Kriteria 2.5.1

Kebijakan 1. SK tentang Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan Pihak ke Tiga

2. SK tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengadaan Barang dan Jasa (Perpres No. 70/2012)

2. Dokumen kontrak dengan pihak ke tiga

Catatan …

Kriteria 2.5.2

Kebijakan 1. SK tentang Instrumen Monitoring dan Evaluasi dan Hasil Monitoring Kinerja Pihak Ketiga

…

SOP 1. SOP tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga

KAK …

1. Bukti evaluasi terhadap kontrak kerja dengan pihak ketiga (Cat. Lengkap dengan kejelasan indikator dan standar kinerjanya

Catatan …

Kriteria 2.6.1

Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Pengelola Barang (Cat. Lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawab)

2. SK tentang Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas 3. SK tentang Penanggung Jawab Program Kerja Perawatan Kendaraan

Roda 4 dan Roda 2 Pedoman/Pan

duan

…

SOP …

KAK 1. KAK tentang Program kerja (perencanaan) pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

1. Bukti catatan daftar inventaris barang

2. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 3. Bukti dokumen kalibrasi

4. Dokumen eksternal; Permenkes No. 75/2014 tentang Puskesmas 5. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengelolaan Barang dan

(17)

6. Dokumen program kerja kebersihan lingkungan puskesmas 7. Dokumen evaluasi hasil program kerja kebersihan lingkungan

puskesmas

8. Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda 4 dan roda 2 9. Bukti evaluasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan perawatan

kendaraan roda 4 dan roda 2

10. Bukti pencatatan dan pelaporan barang inventaris

Catatan Perlu di cek kebersihan dan kerapian gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan

(18)

BAB III

(PenINGKATAN MUTU Puskesmas) Kriteria 3.1.1

Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab

2. SK tentang Tim Penyusun Manual Mutu 3. SK tentang Kebijakan Mutu

1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap disertai peran dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll)

SOP 1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi

KAK …

1. Dokumen manual mutu

2. Bukti proses penyusunan manual mutu (UANF) 3. Bukti proses penyusunan kebijakan mutu (UANF) 4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)

5. Bukti evaluasi dan hasil tindak lanjut dari Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Catatan … Kriteria 3.1.2 Kebijakan … Pedoman/Pan duan

SOP 1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan Rekomendasi

KAK …

1. Dokumen Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

3. Bukti evaluasi terhadap rencana perbaikan mutu dan pelaksanaannya

4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), evaluasi dan tindak lanjutnya Catatan … Kriteria 3.1.3 Kebijakan … Pedoman/Pan duan

SOP …

KAK …

Dokumen 1. Bukti hasil identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing 2. Bukti pertemuan pembahasan mutu, penjaringan aspirasi dan inovasi

(19)

Lain dengan lintas sektor (UANF)

Catatan …

Kriteria 3.1.4

Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab

…

SOP 1. SOP tentang Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil Rekomendasi Audit Internal

KAK …

1. Bukti data hasil laporan kinerja dan analisisnya

2. Bukti perencanaan audit/program kerja tim audit internal 3. Bukti hasil-hasil audit (format-format)

4. Bukti laporan berkala dari hasil dan tindak lanjut temuan tim audit internal

5. Bukti pertemuan berkala tim audit internal (UANF) 6. Dokumen surat tugas tim audit internal

SOP 1. SOP tentang Cara Mendapatkan Asupan Pengguna tentang Kinerja Puskesmas

KAK …

1. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum pemberdayaan masyarakat

2. Bukti hasil survei yang dilakukan analisis dan tindak lanjunya terhadap asupan

Catatan …

Kriteria 3.1.6

Kebijakan 1. SK tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas 2. SK (Kepala Dinas) tentang SPM

…

SOP 1. SOP tentang tindakan korektif 2. SOP tentang tindakan preventif

KAK …

1. Bukti hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja secara periodik 2. Bukti pelaksanaan adanya perbaikan mutu dan kinerja

3. Bukti pertemuan berkala Tim Manajemen Mutu

4. Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan tindak korektif

(20)

preventif Catatan … Kriteria 3.1.7 Kebijakan … Pedoman/Pan duan … SOP …

KAK 1. KAK tentang Kaji Banding

1. Dokumen instrumen kaji banding

2. Bukti pertemuan penyusunan rencana kaji banding 3. Bukti pertemuan penyusunan instrumen kaji banding 4. Bukti evaluasi dan analisis pelaksanaan kaji banding 5. Bukti laporan kaji banding

6. Bukti rencana dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi dari hasil kaji banding

Catatan …

BAB IV

(UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN)

Kriteria 4.1.1 (Analisis terhadap kebutuhan UKM)

Kebijakan 1. SK tentang Rencana Kegiatan UKM (hasil dari Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat dan analisis)

…

SOP 1. SOP tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat KAK 1. KAK tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Dokumen

Lain

1. Bukti instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 2. Bukti analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 3. Bukti perencanaan UKM (per program)

4. Dokumen eksternal; Pedoman Penyelenggaraan UKM dari Kemenkes

Catatan …

Kriteria 4.1.2 (Upaya konsultatif dengan masyarakat) Kebijakan …

…

SOP 1. SOP tentang Pembahasan Umpan Balik

KAK 1. KAK tentang Memperoleh Umpan Balik Pelaksanaan Program UKM Dokumen

Lain

1. Bukti identifikasi hasil umpan balik, dilakukan analisis dan dilakukan tindak lanjut

2. Bukti pertemuan pembahasan umpan balik antara puskesmas, masyarakat dan lintas sektor (UANF)

3. Bukti perbaikan terhadap pelaksanaan program kegiatan UKM

(21)

Catatan …

Kriteria 4.1.3 (Kegiatan inovatif) Kebijakan … Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Bukti hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dll 2. Bukti hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif 3. Bukti pertemuan pembahasan dengan lintas sektor terhadap

permasalahan dan peluang inovatifnya

4. Bukti dokumen rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tidak lanjutnya

5. Bukti dokumen pertemuan sosialisasi evaluasi dan tidak lanjutnya terhadap permasalahan dan peluang inovatifnya

Catatan …

Kriteria 4.2.1 (Akses masyarakat terhadap UKM) Kebijakan … Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Bukti jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan UKM 2. Dokumen data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas

3. Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang jadwal kegiatan UKM (UANF) 4. Bukti pelaksanaan kegiatan UKM

5. Bukti evaluasi dan tindak lanjut kegiatan UKM

1. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada masyarakat 2. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas program

terkait (UANF)

3. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas sektor terkait (UANF)

4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kegiatan UKM Kepada masyarakat, lintas program dan lintas sektor

5. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM

(22)

Kriteria 4.2.3 Kebijakan … Pedoman/Pan duan

…

SOP 1. SOP tentang Pengaturan Jika Terjadi Perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan

KAK …

1. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (ditempel di papan)

2. Bukti rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program dan tindaklanjutnya

3. Bukti kegiatan mengkomunikasikan kegiatan UKM dengan masyarakat (UANF)

4. Bukti hasil evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan UKM

5. Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap akses kegiatan UKM

6. Bukti pertemuan evaluasi kegiatan UKM (UANF) 7. Bukti terjadi perubahan jadwal

SOP 1. SOP tentang Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan UKM

2. SOP tentang Monitoring Pelaksanaaan Kegiatan UKM 3. SOP tentang Evaluasi Hasil Kegiatan UKM

KAK …

1. Bukti hasil monitoring dan evaluasi serta tindaklanjut tyerhadap kegiatan UKM Catatan … Kriteria 4.2.5 Kebijakan … Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan serta rencana tindaklanjut kegiatan UKM

3. Bukti pertemuan melakukan analisis dan rencana tindak lanjut (UANF)

(23)

hambatan kegiatan UKM

Catatan …

Kriteria 4.2.6

Kebijakan 1. SK tentang Media Komunikasi untuk Menangkap Keluhan Masyarakat dan Kegiatan UKM

2. SK tentang Media Komunikasi untuk Umpan Balik Terhadap Keluhan Masyarakat Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Bukti dilakukan analisis terhadap keluhan

2. Bukti pelaksanaaan tindak lanjut terhadap keluhan

3. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan

Catatan …

Kriteria 4.3.1

Kebijakan 1. SK tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Dokumen eksternal; Indikator dan target kinerja dari Dinkes kabupaten/kota

2. Bukti hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan 3. Bukti hasil analisis pencapian indikator pencapian kegiatan UKM 4. Bukti pertemuan analisis pencapaian indikator UKM

5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis

(24)

BAB V

(KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

Kriteria 5.1.1

Kebijakan 1. SK tentang Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab UKM 2. SK tentang Penanggungjawab UKM

1. Bukti hasil analisis terhadap kompetensi penanggungjawab UKM 2. Bukti perencanaan peningkatan kompetensi penanggungjawab UKM

Catatan …

Kriteria 5.1.2

Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Orientasi KAK 1. KAK tentang Program Orientasi Dokumen

Lain

1. Bukti laporan pelaksanaan orientasi

2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

Catatan …

Kriteria 5.1.3

Kebijakan 1. SK tentang Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai Kegiatan UKM Pedoman/Pan

duan

…

SOP …

KAK 1. KAK tentang Pelaksanaan Program Kegiatan UKM Dokumen

Lain

1. Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tat nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor

2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan sasaran dan tata nilai kegiatan UKM

SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Pembinaan Penanggungjawab UKM kepada Pelaksana

KAK 1. KAK tentang Pembinaan dan Bukti Pembinaan Penaggungjawab Kepada Pelaksana

2. KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor Dokumen 1. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwalnya penanggungjawab

(25)

Lain kepada pelaksana

2. Bukti dilakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor 3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas program dan lintas sektor

1. Bukti hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM

2. Bukti hasil analisis risiko kegiatan UKM

3. Bukti rencana pencegahan dan minimalisasi risiko kegiatan UKM 4. Bukti pelaksanaan upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko

kegiatan UKM

5. Bukti hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko kegiatan UKM

6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD dalam kegiatan UKM

Catatan …

Kriteria 5.1.6

Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Penanggungjawab UKM dan Pelasksana untuk Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat

…

SOP 1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat 2. SOP tentang Pelaksanaan SMD

3. SOP tentang Komunikasi Petugas dengan Masyarakat dan Sasaran UKM

KAK 1. KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor Dokumen

Lain

1. Bukti perencanaan pemberdayaan masyarakat 2. Bukti pelaksanaan dan hasil SMD

3. Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta Catatan … Kriteria 5.2.1 Kebijakan … Pedoman/Pan duan … SOP …

KAK 1. KAK kegiatan UKM tiap Unit

(26)

Lain 2. Dokumen RPK

3. Dokumen rencana Kegiatan UKM tiap unit

1. Bukti hasil kajian kebutuhan masyarakat

2. Bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran

3. Bukti hasil analisis kajian kebutuhan harapan masyarakat atau sasaran

4. Dokumen RPK

5. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

6. Bukti evaluasi kesesuaian jadwal terhadap usulan masyarakat atau sasaran Catatan … Kriteria 5.2.3 Kebijakan … Pedoman/Pan duan …

SOP 1. SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring 2. SOP tentang Pembahasan Hasil Monitoring, Bukti Pembahasan,

Rekomendasi Hasil Pembahasan

3. SOP tentang Perubahan Rencana Kegiatan

KAK …

1. Bukti hasil monitoring terhadap pencapaian kegiatan dan proses pelaksanaan serta tindak lanjut kegiatan UKM

2. Bukti hasil penyesuaian rencana kegiatan UKM berdasarkan hasil monitoring jika terjadi perubahan

3. Bukti dokumentasi hasil monitoring

4. Bukti dokumentasi proses dan hasil pembahasan

Catatan …

Kriteria 5.3.1

Kebijakan 1. SK Tentang Penanggungjawab UKM (Masukkan uraian tugas) 2. SK Tentang pelaksana UKM (Masukkan uraian tugas)

1. Dokumen uraian tugas penanggungjawab UKM 2. Dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan UKM

(27)

pelaksana UKM

4. Bukti pendistribusian uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana UKM

5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program

1. Bukti hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

2. Bukti hasil monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan uraian tugas

3. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Catatan …

Kriteria 5.3.3

Kebijakan 1. SK tentang Kajian Ulang Uraian Tugas Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Kajian Ulang Uraian Tugas

KAK …

1. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang 2. Bukti uraian tugas yang telah dilakukan revisi

3. Bukti ada SK yang telah direvisi terkait dengan uraian tugas baru

Catatan …

Kriteria 5.4.1 (Komunikasi dan koordinasi) Kebijakan …

…

SOP …

KAK 1. KAK tentang Peran Lintas Program dan Lintas Sektor Dokumen

Lain

1. Bukti hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing 2. Bukti uraian peran lintas program untuk tiap program

3. Bukti uraian peran lintas sektor untuk tiap program

4. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

Catatan …

Kriteria 5.4.2

Kebijakan 1. SK tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program

(28)

1. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor 2. Bukti pelaksanaan koordinasi

3. Bukti hasil evaluasi, rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

Catatan …

Kriteria 5.5.1 (Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan UKM)

Kebijakan 1. SK tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM Pedoman/Pan

duan

1. Panduan tentang Pengendalian Dokumen Kebijakan dan SOP SOP 1. SOP tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM

2. SOP tentang Pengendalian dan Pelaksanaan Pengendalian Dokumen Eksternal

3. SOP tentang Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan Penyelenggaraan Program UKM

KAK … Dokumen Lain … Catatan … Kriteria 5.5.2

Kebijakan 1. SK tentang Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring

KAK …

1. Bukti hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program UKM 2. Bukti hasil monitoring terhadap kebikan dan prosedur program UKM 3. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring program

UKM

Catatan …

Kriteria 5.5.3

Kebijakan 1. SK tentang Evaluasi Kinerja Program UKM Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Evaluasi Kinerja Program UKM

2. SOP tentang Evaluasi Kinerja dan Hasil Evaluasi Terhadap Kebijakan dan Prosedur Program UKM

KAK …

Bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program UKM

Catatan …

Kriteria 5.6.1 Kebijakan … Pedoman/Pan …

(29)

duan

SOP SOP tentang Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program UKM

KAK …

1. Bukti pelaksanaan monitoring terhadap pengelolaan dan pelaksanaan program UKM

2. Bukti hasil monitoring, rencana tindak lanjut hasil monitoring 3. Bukti tindaklanjut hasil monitoring

4. Bukti dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

1. Bukti pelaksanaan pengarahan penanggungjawab UKM pada pelaksana

2. Bukti pelaksanaan kajian penanggungjawab UKM secara periodik terhadap pencapaian kinerja

3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 4. Bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut 5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (UANF)

SOP 1. SOP tentang Pertemuan Penilaian Kinerja KAK 1. KAK tentang Pertemuan Penilaian Kinerja Dokumen

Lain

1. Bukti pelaksanaan pertemuan (UANF) 2. Bukti hasil penilaian kinerja

3. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinkes Kabupaten/Kota

Catatan …

Kriteria 5.7.1 (Hak dan kewajiban sasaran)

Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran

KAK …

…

Catatan …

(30)

Kebijakan 1. SK tentang Aturan, Tata Nilai, Budaya Dalam Pelaksanaan UKM (masuk dalam peraturan internal puskesmas)

1. Bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan peraturan internal yang tidak sesuai

(31)

BAB VI

(SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

Kriteria 6.1.1

Kebijakan 1. SK tentang Peningkatan Kinerja Program UKM

2. SK tentang Tata Nilai Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja program UKM (pertemuan, penggalangan komitmen, dll)

2. Bukti rencana perbaikan kinerja dan tindaklanjutnya

3. Bukti inovasi program UKM atas masukan pelaksana lintas program/lintas sektor Catatan … Kriteria 6.1.2 Kebijakan … Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan program UKM (UANF)

2. Bukti indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya (masuk dalam SK indikator kinerja Puskesmas untuk setiap UKM --- mengacu pada SPM Dinkes)

3. Bukti komitmen meningkatakan kinerja secara berkesinambungan 4. Bukti rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring

5. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM

1. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja UKM (melibatkan lintas program dan lintas sektor)

2. Bukti upaya inovatif dari lintas program dan lintas sektor 3. Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam

penyusunan rencana dan pelaksanaan perbaikan kinerja

(32)

1. Panduan tentang Cara Memperoleh Umpan Balik (Kebutuhan Masyarakat)

SOP …

KAK …

1. Form tentang cara memperoleh umpan balik (kebutuhan masyarakat)

2. Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran program UKM

3. Bukti keterlibatan tokoh masayarakat, LSM atau sasaran dalam penyusunan rencana dan pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM

Catatan …

Kriteria 6.1.5

Kebijakan 1. SK tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja

KAK …

1. Bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

2. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada lintas program dan lintas sektor Catatan … Kriteria 6.1.6 Kebijakan … Pedoman/Pan duan … SOP …

KAK 1. KAK tentang Pelaksanaan Kaji Banding Dokumen

Lain

1. Bukti rencana kaji banding pelaksana program UKM 2. Form instrumen kaji banding

3. Bukti laporan pelaksanaan kaji banding

4. Bukti rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding

5. Bukti laporan pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding

6. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding

(33)

BAB VII

(LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN) Kriteria 7.1.1

Kebijakan 1. SK tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan) Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Pendaftaran (cat. Terdapat bagan alir pendaftaran

2. SOP tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan) 3. SOP tentang Identifikasi Pasien di Bagian Pendaftaran

KAK …

1. Form survei kepuasan pelanggan

2. Dokumen bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan

3. Bukti laporan rekapan hasil survei kepuasan pelanggan dan tindak lanjutnya

4. Bukti pertemuan Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan (UANF)

Catatan 1. Alur pelayanan di dinding

2. Pemahaman petugas terhadap alur pelayanan (uji petik) 3. Pemahaman pasien terhadap alur pelayanan (uji petik) 4. Penanganan sistem antrian

5. Loket khusus lansia dan difabel Kriteria 7.1.2

Kebijakan … Pedoman/Pan duan

…

SOP 1. SOP tentang Penyampaian Informasi dan Ketersediaan Informasi

KAK …

1. Brosur, leaflet, banner tentang informasi pelayanan

2. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan, ketersediaan tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan

3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemberian informasi di tempat pendaftaran

4. Dokumen MOU dengan fasilitas rujukan lainnya

Catatan 1. (Uji petik) Pemberian informasi sejak di loket pendaftaran 2. (Uji petik) Cara petugas memberikan tanggapan terhadap

pertanyaan pasien

3. Running teks, TV, pengumuman tentang pemberian informasi pelayanan Kriteria 7.1.3 Kebijakan … Pedoman/Pan duan …

(34)

2. SOP tentang Pendaftaran

3. SOP tentang Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan Unit Penunjang Terkait (misal. SOP tentang Rapat antar Unit Kerja, SOP tentang Transfer Pasien, dll

KAK …

1. Dokumen eksternal; UU No. 36/2009 tentang Kesehatan 2. Dokumen eksternal; UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit 3. Brosur, leaflet, banner tentang hak dan kewajiban pasien

4. Dokumen kompetensi petugas (pisahkan untuk petugas pendaftaran) 5. Bukti-bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien

Catatan 1. (uji petik) Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien sejak di pendaftaran

2. Running teks, TV, pengumuman tentang penyampaian hak dan kewajiban pasien Kriteria 7.1.4 = 7.1.2 Kebijakan … Pedoman/Pan duan …

SOP 1. SOP tentang Alur Pelayanan Pasien

KAK …

1. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup, rujukan, ketersediaan tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan

2. Dokumen PKS dengan sarana kesehatan lainnya untuk rujukan klinis, diagnostic dan konsultatif

3. Bukti-bukti pelaksanaan rujukan

1. Bukti hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain

2. Bukti adanya upaya mengatasi hambatan tersebut

3. Bukti pelaksanaan mengatasi hambatan dalam pelayanan

Catatan …

Kriteria 7.2.1

Kebijakan 1. SK tentang Kajian Kebutuhan Pasien (Cat. berisi kebutuhan pelayanan yang harus dilakukan setiap profesi; anamnesis, alloanamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial, budaya, bahasa dll)

(35)

…

SOP 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis

2. SOP tentang Standar Profesi Pelayanan Medis (mis. SOP tentang Pemasangan Infus, SOP tentang Penanganan Malaria, SOP tentang Pemeriksaan EKG, dll)

3. SOP tentang Asuhan Keperawatan (mis. SOP tentang Persiapan Pasien untuk Visite Dokter, SOP tentang Memandikan Pasien, SOP tentang pemberian Obat Suntikan, dll)

4. SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien

KAK …

1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis

2. Dokumen kompetensi kepegawaian, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis (cat. split dari dokumen kopetensi pokja 1)

Catatan (uji petik) dokumen rekam medis … penekanan pada kelengkapan pengisian, ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu, format lembar konsultasi antar unit, DPJP, dll.

…

SOP 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis

2. SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien

3. SOP Koordinasi dan Komunikasi Pengkajian Awal Klinis Kepada Unit Terkait

KAK …

1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis

2. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Rekam Medis 3. Bukti catatan hasil evaluasi pengkajian awal pasien

4. Bukti hasil komunikasi dengan unit terkait dan tindak lanjut terhadap temuan pengkajian awal pasien

Catatan …

Kriteria 7.2.3 (Proses Triase) Kebijakan …

Pedoman triase

SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Triase (cat. dengan kriterianya)

2. SOP Rujukan Pasien Emergensi (cat. memuat juga proses stabilisasi, kepastian tempat rujukan, dll,)

KAK 1. KAK tentang Pelatihan Triase di IGD Dokumen

Lain

1. Bukti dilakukan pelatihan triase di IGD (mis, fasilitator, daftar peserta, materi, dll)

(36)

2. Jumlah tempat tidur pasien

3. (uji petik) wawancara dengan petugas IGD tentang triase Kriteria 7.3.1 (Kepuasan layanan klinis)

…

SOP 1. SOP tentang Pembentukan Tim Interprofesi yang Dibutuhkan Untuk Kajian Awal

2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang

KAK …

1. Dokumen form kajian klinis awal

2. Dokumen ketenagaan dan kompetensinya yang memberikan layanan klinis

3. Dokumen STR, sertifikat, ijazah, SIP, dll terkait kompetensi dari tim

Catatan …

Kriteria 7.3.2 (Peralatan dan tempat melakukan kajian awal) Kebijakan …

…

SOP 1. SPO tentang Pemeliharaan Alat 2. SOP tentang Sterilisasi Peralatan

KAK …

1. Dokumen eksternal; Standar Peralatan Klnis di Puskesmas (Permenkes 75/2014)

2. Bukti daftar inventaris peralatan klinis puskesmas dan tiap unit 3. Bukti hasil kalibrasi, tera dan perbaikan atau pemeliharaan alat 4. Bukti perencanaan pemeliharaan alat

5. Buku daftar sterilisasi alat, buku serah terima alat yang dilakukan sterilisasi

Catatan Proses sterilisasi peralatan dengan benar Kriteria 7.4.1 (Rencana Layanan Klinis dan Terpadu)

Kebijakan 1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis 2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu

KAK …

1. Bukti sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Terpadu (UANF)

2. Bukti pertemuan evaluasi pelaksanaan tentang kebijakan dan prosedur Penyusunan Rencana Layanan Klinis dan Terpadu (UANF) 3. Bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (bentuk laporan

evaluasi)

(37)

Catatan Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawab tiap anggota dalam unit, dll.

Kriteria 7.4.2 (Rencana layanan klinis)

Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. didalamnya muncul hak untuk memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan

1. Form layanan klinis

Catatan 1. Bukti rencana layanan klinis harus disusun bersama pasien dan di tanda tangani pasien/keluarganya

2. Cek Rekam Medis; harus muncul form rencana layanan klinis Kriteria 7.4.3 (Rencana Layanan Terpadu)

…

SOP 1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu 2. SOP tentang Layanan Terpadu

3. SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien

KAK …

1. Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan

Catatan 1. Cek Rekam Medis; Form bukti pemberian informasi masuk dalam rekam medis

2. Cek Rekam Medis; Form rencana layanan terpadu harus masuk dalam rekam medis

Kriteria 7.4.4 (Persetujuan tindakan medik/informed consent) Kebijakan …

…

SOP 1. SOP tentang Informed Consent

2. SOP tentang Evaluasi Informed Consent dan Tindak Lanjutnya

KAK …

1. Form informed consent

2. Bukti pertemuan evaluasi informed consent

Catatan 1. Cek Rekam Medis; yang di dalamnya terdapat tindakan dan pastikan terdapat informed consent

(38)

…

SOP 1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll)

2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan

KAK …

1. Dokumen/buku bukti Kegiatan Rujukan (didalamnya terdapat rujukan kemana, sudah ada bukti telp ke tempat rujukan dan ada kamar serta fasilitas pelayanannnya, alasan rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, siapa petugas yang mendampingi) 2. Daftar nomer telpon faskes yang menjadi rujukan

Catatan …

Kriteria 7.5.2 (Komunikasi rujukan) = 7.5.1 Kebijakan …

…

2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan

KAK …

1. PKS dengan faskes yang menjadi rujukan

Catatan …

Kriteria 7.5.3 (Resume pengantar rujukan) Kebijakan …

…

KAK …

1. Form resume klinis pasien yang dirujuk (pastikan memuat; kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan, kebutuhan pasien selanjutnya, dll)

Catatan …

Kriteria 7.5.4 (Petugas yang mendampingi rujukan)

Kebijakan 1. SK tentang Nama dan Kompetensi Staf yang Mendampingi Pasien Rujukan Pada Pasien Kasus Tertentu

Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen …

(39)

Lain

Catatan …

Kriteria 7.6.1 (Pelaksanaan layanan) = 7.4.1

Kebijakan 1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Layanan Klinis (cat. semua layanan klinis) 2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis 3. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu

KAK …

1. Form layanan klinis dan Rekam Medis

2. Dokumen bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (dilihat apakah rencana layanan klinis sesuai dengan rekam medis, bila tidak karena alasan apa)

Catatan Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawab tiap anggota dalam unit, dll.

Kriteria 7.6.2 (Layanan bagi pasien gawat darurat)

Kebijakan 1. SK tentang Kasus-kasus Gawat Darurat / Berisiko Tinggi yang Biasa Ditangani

2. SK tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat 3. SK tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi Pedoman/Pan

duan

1. Panduan Kewaspadaan Universal

SOP 1. SOP tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat 2. SOP tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi 3. SOP Kewaspadaan Universal

KAK …

1. Dokumen MOU dengan Faskes lain (bila tidak memiliki IGD) 2. Dokumen eksternal; Kewaspadaan universal

Catatan …

Kriteria 7.6.3 (Pemberian obat dan cairan intra vena)

Kebijakan 1. SK tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena

KAK …

…

Catatan 1. Cek rekam medis/status pasien; bagaimana pencatatan pemberian obat/cairan intra vena

(40)

Kriteria 7.6.4 (Pengukuran hasil layanan)

Kebijakan 1. SK tentang Indikator Layanan Klinis (cat. Isi pengukuan baik kualitatif maupun kuantitatif) Pedoman/Pan duan … SOP … KAK … Dokumen Lain

1. Bukti pelaksanaan pengukuran layanan klinis 2. Form survei/pengukuran layanan klinis

3. Bukti hasil pengukuran layanan klinis

4. Bukti pertemuan pembahasan PMKP terhadap hasil pengukuran, monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

Catatan Penilaian hasil layanan;

a. Kuantitatif; Indikator klinik, kepuasan pasien

b. Kualitatif; persepsi dan pengalaman pasien/keluarga Kriteria 7.6.5

Kebijakan 1. SK tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan

KAK …

1. Bukti hasil Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan 2. Bukti hasil analisis dan tindak lanjutnya terhadap Identifikasi

Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan

3. Bukti pertemuan yang membahas Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan (UANF)

Catatan …

Kriteria 7.6.6

Kebijakan 1. SK tentang Kelengkapan Menulis Rekam Medis dengan Lengkap (cat. memuat antara lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu harus ada petugas kesehatan yang mengingatkan) 2. SK tentang Kesinambungan Layanan (cat. antara layanan klinis dan

penunjang) Pedoman/Pan

duan

…

SOP 1. SOP tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan (cat. memuat antara lain bila dokter melakukan terapi atau

pemeriksaan yang tidak perlu harus ada petugas kesehatan yang mengingatkan)

KAK …

1. Bukti pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan antara layanan klinis dan penunjang