Kelengkapan Dokumen Bab Ix

KERANGKA ACUAN

No Urut

No E.P.

1

9.1.1.1

2

9.1.1.10

3

9.1.2.1

4

9.1.3.2

5

9.2.1.4

6

9.3.2.1

7

9.3.2.2

8

9.4.4.2

KERANGKA ACUAN

NAMA DOKUMEN

KAK program keselamatan pasien/rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien KAK perencanaan program keselamatan pasien

KAK evaluasi perilaku nakes dalam perbaikan pelayanan

KAK perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis Laporan pencapaian target sebelumnya

Laporan hasil rapat profesi tentang penetapan target

KERANGKA ACUAN

SURAT KEPUTUSAN

No Urut

NO E.P.

1

9.1.1.1

2

3

4

9.1.1.2

5

9.1.1.5

6

9.1.1.6

7

9.1.1.8

8

9.1.2.1

9

10

9.1.2.2

11

9.1.2.3

12

9.2.1.4

13

9.2.2.1

14

9.2.2.2

15

9.2.2.3

16

9.3.1.1

17

9.3.1.2

18

9.4.1.1

19

9.4.1.2

20

9.4.2.4

21

9.4.2.6

22

9.4.2.7

23

9.4.4.1

SURAT KEPUTUSAN

NAMA DOKUMEN

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. , SK penanggung jawab pelayanan klinis

SK evaluasi mutu pelayanaan medis

SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC SK tentang penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko pelayanan klinis

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis SK evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.

SK Penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis

SK tentang penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di Puskesmas

SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian layanan klinis dan penilaiannya SK pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

SK tentang standar layanan klinis SK tentang penyusunan standar

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis SK tentang indikator mutu layanan klinis

SK sasaran keselamatan pasien

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim. SK Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

SK penanggung jawab pelaksanaan kegiatan perbaikan yang direncanakan

SKpetugas penanggung jawab pemantau upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SK mutu dan keselamatan pasien (termasuk penetapan prioritas, indikator mutu dan keselamatan pasien, penanggungjawab mutu pelayanan klinis, peran serta seluruh tenaga klinis, penyampaian informasi perbaikan dsb)

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim

SURAT KEPUTUSAN

PEDOMAN

No Urut

NO E.P.

1

_9.1.1.1

2

9.1.1.8

PEDOMAN

NAMA DOKUMEN

Panduan Manajemen risiko klinis

Pedoman Keselamatan Pasien/patient safety (Rumah Sakit)

PEDOMAN

DOKUMEN EKSTERNAL

No Urut

NO E.P.

NAMA DOKUMEN

1

9.1.1.2

Penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis dan rekredensial

9.1.1.8

2

9.2.2.1

PMK No 5 Th 2014 tentang PPK

3

9.3.1.3

Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik,

4

Pedoman pemeriksaan penunjang medik

5

Pedoman pengobatan dasar

6

Pedoman Pengobatan rasional

7

Pedoman PPI/Universal Precaution

8

9.3.2.3

Pedoman Permenkes penunjang medik

DOKUMEN EKSTERNAL

DOKUMEN PUSKESMAS

No Urut

NO E.P.

1

9.1.1.1

2

3

9.1.1.2

4

5

9.1.1.3

6

7

8

9.1.1.4

9

10

11

9.1.1.5

12

9.1.1.7

13

9.1.1.8

14

9.1.1.9

15

9.1.1.10

16

9.1.2.1

17

9.1.2.3

18

9.1.3.1

19

9.1.3.2

20

9.1.3.3

21

9.2.1.1

22

9.2.1.2

23

9.2.1.4

24

9.2.1.5

25

9.2.1.6

26

9.2.1.7

27

9.2.2.1

28

9.2.2.5

29

9.3.1.3

30

9.3.1.4

31

9.3.2.1

32

_9.3.2.2

34

9.3.3.1

35

9.3.3.2

36

9.3.3.3

37

9.4.1.3

38

9.4.1.4

39

9.4.2.1

40

9.4.2.2

41

9.4.2.4

42

9.4.2.5

43

9.4.2.8

44

9.4.3.1

45

9.4.3.2

46

9.4.3.3

47

9.4.3.4

48

9.4.4.2

DOKUMEN PUSKESMAS

NAMA DOKUMEN

Notulen pertemuan dl merencanakan mutu pelay dan evaluasi mutu yanis dan peningkatan keselamatan pasien

Daftar hadir pertemuan

Indikator mutu pelayanan klinis,

bukti analisis

pelaporan berkala indikator mutu klinis

Bukti pelaksanaan monitoring

evaluasi kinerja/mutu klinis

analisis dan tindak lanjut

Form dan hasil dokumentasi /pelaporan KTD, KPC, KNC dan KTC

Dokumen bukti analisis, dan tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC dan KNC

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko layanan (bukti pelaksanaan FMEA)

Bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

ceklist perilaku disiplin

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

Bukti identfikasi proses prioritas

Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut

Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas ???

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas berdasarkan sumber daya yang tersedia dan standar

pencapaian

Dokumen hasil pengumpulan data (hasil survey)

Bukti identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun/ bukti

pelaksanaan FMEA)

Bukti sosialisasi, hasil evaluasi perilaku tenaga klinis terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, analisis serta tindak

lanjutnya

Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjutnya. Jadwal pertemuan

rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis.

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan laboratorium, obat dan radiodiagnostik. Bukti evaluasi

kontrak kerja klinis ( MOU klinis)

Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu ( Bukti penetapan prioritas perbaikan

pelayanan, perencanaan, monitoring dan evaluasi)

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat

antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.- Laporan

penggunaan antibiotik yang rasional dan tindak lanjut - Laporan kejadian infeksi nosokomial dan tindak lanjut

Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan, laporan pencapaian target

sebelumnya

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik , analisis dan pelaporan

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis, analisis dan pelaporan

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, laporan hasil

rapat profesi tentang penetapan target, laporan tentang kesalahan pemeriksaan penunjang medik dan tindak lanjut

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring,

dan evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik, evaluasi kinerja dan tindak

lanjutnya

Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap program /rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

DOKUMEN PUSKESMAS

ADA

TIDAK

RTL

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

SOP

No Urut

NO E.P.

NAMA DOKUMEN

ADA

TIDAK ADA

1

9.1.1.1

SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis

2

9.1.1.6

3

9.1.2.2

SOP patient safety

4

9.2.1.1

5

9.2.2.1

SOP layanan klinis

6

9.2.2.2

SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas

7

9.2.2.4

SOP layanan klinis

8

9.4.4.1

SOP penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko dalam pelayanan klinis

SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas

SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SOP

TELUSUR

No Urut

NO E.P.

1

9.1.1.1

2

9.1.1.3

3

9.1.1.4

4

9.1.1.5

5

9.1.1.7

6

9.1.1.8

7

9.1.1.9

8

9.1.1.10

9

9.1.2.1

10

9.1.2.1

11

9.1.2.2

12

9.1.2.2

13

9.1.3.1

14

9.1.3.2

15

9.1.3.3

16

9.2.1.1

17

9.2.1.2

18

9.2.1.3

19

9.2.1.4

20

9.2.1.5

22

9.2.1.7

23

9.2.2.1

24

9.2.2.2

25

9.2.2.4

26

9.2.2.5

27

9.3.1.1

28

9.3.1.2

29

9.3.1.3

30

9.3.1.4

31

9.3.2.1

32

9.3.2.2

33

9.3.2.3

34

9.3.3.1

35

9.3.3.2

36

9.3.3.3

37

9.4.1.1

38

9.4.1.2

39

9.4.1.3

40

9.4.1.4

41

9.4.2.2

43

9.4.2.4

44

9.4.2.5

45

9.4.2.8

46

9.4.3.2

47

9.4.3.3

48

9.4.4.2

49

9.4.4.3

TELUSUR

NAMA DOKUMEN

ADA

Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Pemberi pelayanan klinis)

Pengumpuan data analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis

Analisis resiko dan upaya meminimalkan resiko

Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Petugas pemberi layanan klinis) Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas)

Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )

Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )

Pelaksanaan manajemen risiko klinis pada area prioritas di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )

Pelaksanaan program keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )

Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku tenaga klinis terhadap pelayanan klinis (Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan)

Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety. (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi pelayanan klinis)

Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety. (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi pelayanan klinis)

Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, penangung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)

Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)

Bukti pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis

Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien)

Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien (Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan)

Keterlibatan dalam menetapkan prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)

Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)

Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut

Pemahaman terhadap uraian tugas tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) petugas pemberi layanan klinis)

Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)

Pelaksanaan SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)

Laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)

Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis )

Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)

Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)

Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)

Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)

Proses penetapan target yang akan dicapai (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis)

Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis)

Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis)

Proses pengumpulan data (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas )

Proses dokumentasi data mutu layanan klinis (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas )

Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien)

Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)

Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)

Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)

Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi

pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)

Pertimbangan dalam menyusun rencana (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)

Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan, Penanggung jawab pemantau kegiatan)

Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)

Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)

TELUSUR