TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE BA B STANDAR KRITE RIA JUMLA H EP DOKUMEN INTERNAL EKSTERNAL
VII 1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai. 1 7 1. SOP pendaftaran 2. Bagan alur pendaftaran. 3. Kerangka acuan (kepuasan pelanggan
4. 4.hasil survey (buku register kepuasan ) 5. SOP identifikasi 6. pedoman identifikasi pasien 1. 2 6 1. SK kapus tentang kebijakan penyampaian informasi pada pasien 2. SK Kapus tentang jenjang rujukan mengacu pada SK Gubernur tentang
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE regionalisasi rujukan
3. MOU tempat rujukan (difasilitasi oleh
Dinkes)
3 8 1. SK kapus tentang hak dan kewajiban pasien di puskesmas 2. SK ketenagakerjaan (POKJA I) 3. 1. UU NO.36 Tentang kesehatan 2. UU no.44/2009 tentang Rumah sakit
4. 4
5. 3
7.2. Pengkajian 1 4 1. SK Kapus tentang PPK 10 penyakit terbanyak di PKM 2. SOP pengajian awal
klinis(Anamnesis) 3. SOP teknis
(Tindakan medis: mengkur vital sign)
1. Permenkes no.5/2014 tentang pengkajian awal klinik 2. Buku merah Puskesmas 3.PPK 4. Standar profesi pelayanan medis 5. Standar asuhan
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE keperawatan 2 3 1. Permenkes no 55 tahun 2013 tentang penyelentang rnggaraan rekam medis 2. Permenkes no. 269 tahun 2008 tentang rekam medis 3. 4 1. SK Kapus tentang pelayanan UGD (gawat, darurat, gawat darurat) 2. kerangka acuan yang berisi ( penanganan gawat darurat dan pengiriman petugas untuk OJT di RS) 3. SPO tentang
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE rujukan darurat dan
non darurat 7.3. Keputusan Layanan Klinis. 1 4 1. SK Kapus tentang tim pelayanan terpadu (TFC)
2. SOP tim pengelola terpadu 3. SK tentang pendelegasian wewenang tindakan medis 4. SOP pendelegasian tindakan medis 2 3 1. SK Kapus tentang operator alat 2. SPO pengoperasian alat- alat besar di PKM (suction, nebulizer, EKG, USG)
3. SPO strelisasi alat 4. SPO pemeliharaan
Permenkes no.75 tahun 2014 tentang alat-alat medis
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE sarana 7.4. Rencana Layanan Klinis. 1 5 2 4 1. SOP pengisian informed consent 1. permenkes no. 290 tahun 2008 tentang persetujuan 3 7 1. SOP resiko tindakan
2. SOP konseling 4 5 Kebijakan kapus
tentang tindakan yang membutuhkan
informed consent, yang berhak untuk tanda tangan dan yang menjelaskan. 7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai
kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan
prosedur yang jelas.
1 4 Keputusan BPJS
tentang penyakit yang bisa dirujuk dan tidak
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 2 3 3 4 4 2 7.6. Pelaksanaan layanan 1 8 2 5 1.SOP APD, cucitangan, dan pengolahan sampah medis non medis 2.SOP tentang
penanganan pasien beresiko tinggi (pasien patah tulang) 3 2 4 5 5 4 1. SOP penanganan keluhan 6 3 1. SK kapus tentang kewajiban mengisi RM dengan lengkap 7 4 7.7. Pelayanan
anestesi lokal, sedasi
1 5 1. SK kapus tentang jenis-jenis tindakan
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE dan Pembedahan pembedahan,
operator yang boleh melakukan, dan
anastesi local yang bisa dilakukan di Puskesmas. 2. SOP tentang anastesi dan pembedahan 2 7 7.8. Penyuluhan/pendidika n kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga. 1 4 7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *) 1 5 1. SPO tentang pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemeberian
makanan pada pasien rawat inap
2 3
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *) 1 5 1. SK kapus tentang dokter penanggung jawab. 2. SOP pemulangan pasien 2 3 3 4 8.1 Pelayanan laboratorium Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standard, hukum dan peraturan yang berlaku ( 8 46 1. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas 2. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas. isi : syarat ketenagaan, jenis pemeriksaan, , alur pelayanan darurat & tidak darurat, indikator -PERMENKES No. 37 tahun 2012 tentang Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas -UU Keselamatan Kerja no 1 th 1970
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE mutu, rentang nilai
normal,penentuan nilai kritis, pem lab resiko tinggi, penyediaan regensia, jenis regensia esensial, keselamatan kerja dan pengendalian mutu ( pemantauan mutu eksternal & internal ). 3. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Keselamatan Kerja 4. SOP permintaan pemeriksaan 5. SOP penerimaan specimen 6. SOP pengambilan sampel ( darah, sputum, urine, feses )
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 7. SOP penyimpanan specimen 8. SOP Pemeriksaan ( sesuai pemeriksaan yang disediakan) 9. SOP Pemeriksaan Lab resiko tinggi ( untuk kasus tersangka HIV ) 10. SOP keselamatan kerja( kebakaran, APD, pencegahan infeksi ) 11. SOP pengelolaan bahan berbahaya 12. SOP Pengelolaan Limbah Medis 13. SOP Pengelolaan Reagen 14. SOP Pemeriksaan Lab Cito 15. SOP Pemantauan Indikator Mutu klinis
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 16. SOP Pelaporan hasil Pemeriksaan lab kritis 17. SOP Pengamprahan, Pelabelan Penyimpanan, Pemeriksaan buffer stok Pendistribusian regensia & Penentuan regensia rusak 18. SOP evaluasi rentang nilai 19. SOP rujukan specimen 20. SOP Pengendalian Mutu ( PME & PMI ) 21. SOP kalibrasi, &
validasi
22. SOP Manajemen resiko laboratorium 23. Bukti kalibrasi 24. Buku register
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE pasien ( identitas, tanggal, hasil pemeriksaan) 25. Buku register pemantauan
indicator mutu klinis ( audit internal ) 26. Buku register PME
& PMI 27. Ijazah / sertifikat petugas yang sesuai. 28. Jadwal pelayanan 29. Brosur jenis pelayanan yang disediakan 30. Form permintaan pemeriksaan Lab 31. Form hasil pemeriksaan 32. Kerangka Acuan Program Keselamatan Kerja 33. SOP Pelaporan
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE Program Keselamatan kerja 34. Bukti Pelaksanaan program keselamatan kerja 35. Bukti pelaksanaan & tindak lanjut manajemen resiko 36. SOP Peningkatan Kompetensi POKJA I 8.2 Pelayanan Obat Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien 6 36 1. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Farmasi dan Formularium di Puskesmas AAA 2. Pedoman Penyelenggaraan -PERMENKES no 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Farmasi di Puskesmas -PERMENKES no hk.02.02 / MENKES/ 0681/ 1/ 2010 tentang
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE Pelayanan Farmasi
dan Formularium di Puskesmas AAA . isi : perencanaan, penyediaan obat ( termasuk obat -obat emergency, penempatan obat emergency) ,penyimpanan,peng elolaan, pendistribusian, formularium, jenis psikotropika & narkotika ketenagaan, kewenangan,pening katan kompetensi petugas, waktu pelayanan , tempat pelayanan, indikator mutu, pemantauan & pelaporan efek
Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah -UU no 5 tahun 1997 tentang Psikotropika -UU no 35 tahun 2009 tentang Narkotika -PERMENKES no 1691 / 2011 tentang keselamatan pasien RS
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE samping obat ) 3. SOP penyediaan,pengelo laan, pendistribusian dan penggunaan obat. 4. SOP evaluasi ketersediaan obat ( stock opname ) 5. SOP Peresepan obat
rasional di Puskesmas 6. SOP peresapan psikotropika & narkotika 7. SOP Penyimpanan ( pengendalian & penggunaan) dan pengawasan Psikotropika dan narkotika
8. SOP Pemberian Obat ( PIO )
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE resep dengan formularium 10. SOP Penanganan obat kedaluwarsa / rusak 11. SOP Pemantauan & Pelaporan efek samping obat
12. SOP Identifikasi & pelaporan KTD 13. SOP Penanganan KTD 14. SOP Penyimpanan Obat Emergency 15. SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergency 16. Buku Laporan / register KTD 17. Format Resep 18. Kartu stok / kendali 19. SOP Pengawasan
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE sesuai Indikator Mutu 20. Buku register pelayanan pasien di apotik 8.3 Pelayanan Radiodiagnostik 8 39 Sesuai kebutuhan -8.4 Rekam Medis
Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas
kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku
4 13 1. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Rekam Medis Puskesmas AAA
2. Pedoman Rekam Medis Puskesmas AAA ( pengkodean, klasifikasi diagnose, pembakuan singkatan, ketenagaan, akses,penyimpanan ,isi rekam medis, kerahasiaan rekam medis,indicator mutu rekam medis, retensi & pemusnahan rekam
-PERMENKES no 55 tahun 2013 tentang Rekam Medis
-ICD 10/ ICPC 2 &
ICD 9 CM
( sesuaikan kebijakan dikes masing- masing
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE medis )
3. SOP Pengisian Rekam Medis 4. SOP Penggunaan Rekam Medis 5. SOP Penyimpanan Rekam Medis 6. SOP Kerahasiaan Rekam Medis 7. SOP Pemantauan Indikator mutu rekam medis
8. SOP Retensi & Pemusnahan Rekam Medis
9. Buku register pemantauan indicator mutu rekam medis 10. 8.5 Manajemen Keamanan Lingkungan Lingkungan Pelayanan mematuhi 3 14 1. Pedoman Pemeliharaan Fisik Puskesmas ( POKJA I) 2. Pedoman Pengelolaan
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE persyaratan hokum,
regulasi dan perizinan yang berlaku
pengelompokan
limbah medis dan
non medis, penanggungjawab pengelola, pencegahan infeksi, keselamatan kerja --APAR( POKJA I) 3. SOP Penanganan Limbah Medis & non Medis 4. SOP pemantauan indicator mutu ( kepatuhan tempat pembuangan) 5. MOU pengelohan limbah medis ( jika ada kerjasama dengan pihak luar ) 6. Bukti register
pemantauan mutu 7. Dokumentasi
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 8.6 Manajemen Peralatan Peralatan dikelola dengan tepat 2 9 1. Pedoman Pengelolaan Peralatan Puskesmas ( POKJA I)
2. SOP sterilisasi alat 3. SOP Pemantauan &
Perawatan Alat
4. SOP Kalibrasi & Validasi
5. SOP Penggantian & perbaikan alat rusak 6. Bukti kalibrasi 7. Kartu inventaris ruangan -PERMENKES no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas 8.7 Manajemen sumber daya manusia 4 15 1. SK Kepala Puskesmas tentang Pemberian Kewenangan ( POKJA I) 2. SOP Kredensial ( POKJA I ) 3. Ijazah , sertifikat 4. SOP Peningkatan Kompetensi ( POKJA I )
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 5. SOP Penilaian Kinerja
(POKJA I ) IX 9.1
Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab
tenaga yang bekerja di pelayanan klinis 3 16 1. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Pemilihan dan penetapan indikator mutu klinis 3. Hasil pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis dan tindak lanjut
4. Identifikasi,
dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC 5. SK dan SOP tentang
KTD, KTC, KPC, KNC 6. Bukti analisis dan
1. Permenkes no 1691 tahun 2011 tentang pedoman keselamatan pasien 2. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation peer review)
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 7. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis 8. SK dan SOP tentang
penyusunan
indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis 9. Rencana kegiatan peningkatan mutu berdasarkan
indikator mutu klinis yang belum tercapai (kerangka acuan, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut)
9.2
Mutu layanan klinis dan keselamatan
2 12 1. Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE dipahami dan
didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
dengan kriteria pemilihan yang jelas 2. Dokumentasi penggalangan komitmen 3. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik 4. Bukti keterlibatan
kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki 5. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana pelayanan klinis prioritas 6. Bukti monitoring dalam pelaksanaan
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE perbaikan pelayanan
klinis prioritas
7. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan
8. SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti
monitoring
pelaksanaan SOP layanan klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut 9. SK penetapan
dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis.
9.3
Mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien diukur, dikumpulkan
3 12 1. SK tentang indikator mutu layanan klinis 2. SK tentang sasaran keselamatan pasien 3. Bukti pengukuran, 1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik 2. Pedoman pemeriksaan
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE dan dievaluasi
dengan tepat.
monitoring dan tindak lanjut mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial 4. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien. penunjang medik. 3. Pedoman pengobatan dasar 4. Pedoman pengobatan rasional 5. Pedoman pengendalian infeksi/universal precautions 9.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik. 4 20 1. SK tim mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien termasuk di dalamnya tupoksi masing-masing anggota 2. Rencana program,
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE bukti pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
3. Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
