A. Pendahuluan
B. Latar belakang
D. Kegiatan pokok, rincian kegiatan dan waktu kegiatan
D.1 Pembuatan / Pengetikan Pedoman
Pembuatan Pedoman – Pedoman yang berlaku untuk akreditasi Puskesmas Wonosari
2016.
No PEDOMAN tentang Bab Pelaksa
na
Waktu
1 PEDOMAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS 7.6.1.EP1
2 PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN 7.8.1.EP2
3 PEDOMAN PELAYANAN LAB 8.1
4 PEDOMAN PELAYANAN OBAT 8.2
5 PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI 8.3
6 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 8.4
Jumlah pedoman = 6 pedoman
Teknis pelaksanaan = browsing, editing
Waktu target selesai 6 pedoman = 1 minggu
D.2 Pembuatan SOP
Pembuatan SOP – SOP yang berlaku di puskesmas Wonosari untuk akreditasi Puskesmas
Wonosari 2016
No SPO tentang Bab Pelaksa
na
Waktu
1 PROSEDUR PENDAFTARAN 7.1.1.EP1
2 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.1.2.EP1
3 PROSEDUR KAJIAN AWAL 7.2.1.EP1
4 PROSEDUR RENCANA ASUHAN 7.4.1.EP1
5 PROSEDUR INFORMED CONSENT 7.4.4.EP3
6 PROSEDUR RUJUKAN 7.5.1.EP1,E
P3
7 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1
9.2.2.EP1
8 PROSEDUR PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT DAN RISTI
7.6.2.EP2,E P3
9 PROSEDUR PPI 7.6.2.EP5
10 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH/PRODUK DARAH
7.6.3.EP1
11 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN
PENANGANAN/TINDAK LANJUT KEBUTUHAN DAN KELUHAN
7.6.5.EP1,E P3
12 PROSEDUR MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
7.6.6.EP1
13 PROSEDUR KESINAMBUNGAN PELAYANAN 7.6.6.EP2
14 PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI 7.7.1.EP3
15 PROSEDUR PEMBEDAHAN 7.7.2.EP5
16 PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK LANJUT 7.10.1.EP1
17 PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN TINDAK LANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN
7.10.1.EP5
18 PROSEDUR RUJUKAN 7.10.3 EP3
19 PROSEDUR PELAYANAN LAB 8.1.2.EP1,E
P2,EP5,EP6
20 PROSEDUR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
8.1.2.EP7
21 PROSEDUR PENGELOLAAN REAGEN 8.1.2.EP10
22 PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS 8.1.4.EP1,E P2
23 PROSEDUR KENDALI MUTU LABORATORIUM 8.1.7.EP1,E P2
24 PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB
8.1.8.EP4
25 PROSEDUR PELAYANAN OBAT 8.2.1.EP2
8.2.2.EP5,E P8
26 PROSEDUR PEMESANAN, PENYEDIAAN OBAT 8.2.1.EP4 8.2.2.
28 PROSEDUR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT 8.2.4.EP1,E P3
29 PROSEDUR PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT TERMASUK KNC
8.2.5.EP1
30 PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI 8.2.6
31 PROSEDUR PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 8.3.2.EP3
32 PROSEDUR PENANGANAN BAHAN INFEKSIUS DAN BERBAHAYA
8.3.2.EP4
33 PROSEDUR KENDALIMUTU PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
8.3.8
34 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS 8.4.2.EP1 8.4.3.EP3,8. 4.4.EP3
35 PROSEDUR PEMELIHARAAN LINGKUNGAN 8.5.1
36 PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT 8.6.1
37 PROSEDUR KREDENSIAL 8.7
38 PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAPORAN KTS KPC,KNC DAN DISIKO
9.1.1.EP6
39 PROSEDUR PENYuSUNAN SPO KLINIS 9.2.2.EP4
40 PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI DAN KOMUNKASI HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.4.4.EP1
Jumlah pedoman = 40 SOP
Teknis pelaksanaan = browsing, editing
Waktu target selesai 40 SOP = 3 minggu
D.3 Pembuatan Berkas / arsip
Pembuatan berkas – berkas / arsip - arsip yang berlaku di puskesmas Wonosari untuk akreditasi
Puskesmas Wonosari 2016
No REKAMAN/ARSIP Bab Pelaksa
na Waktu
1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk jadual, dsb (brosur, leaflet, papan pengumuman,dsb)
7.1.4.EP3
2 Pola Ketenagaan 7.1.3.EP4
3 Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan dampak terhadap lingkungan
8.5.1.EP1
4 Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan pasien, analisis dan tindak lanjut
7.1.1.EP5,E P6
5 Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien
7.1.3.EP1,E P3
6 Bukti evaluasi thd pemberian informasi kepada pasien dan tindak lanjutnya
7.10.2.EP3
7 Bukti kerjasama rujukan 7.1.4.EP4
8 Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor oleh staf yang kompeten
7.5.4.EP1,E P2
9 Bukti umpan balik rujukan 7.10.1.EP4
10 Bukti pelatihan kegawat daruratan 7.2.3.EP2,E P4
11 Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur pelayanan klinis, analisis dan tindak lanjut
7.4.1.EP4,E P5
12 Bukti pelaksanaan informed consent 7.4.4.EP3,E P4
13 Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan informed consent
7.4.4.EP5
14 Hasil identifikasi hambatan Bahasa, budaya, kebiasaan, dan kendala fisik
7.1.5.EP1
15 Bukti analisis dan tindak lanjut untuk
mengatasi kendala fisik, budaya, Bahasa dsb
7.1.5.EP2
16 Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis, analisis, dan tindak lanjut
7.6.4
17 Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak lanjutnya
7.6.5.EP1, EP3,EP4
18 Bukti monitoring dan evaluasi ketersedian reagen dalam pelayanan lab dan tindak lanjutnya
8.1.5.EP4
19 Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan lab
8.1.7 EP2,EP3
20 Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang menyimpang
8.1.7.EP4
21 Bukti pelaksanaan PMI dan PME 8.1.7.EP7
lab, analisis dan tindak lanjut P5
23 Bukti pelaporan insidens laboratorium 8.1.8.EP3
24 Bukti pelaksanaan program orientasi 8.1.8.EP6
25 Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru, bahan berbahaya, alat baru
8.1.8.EP7
26 Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas Kesehatan
8.2.2.EP6
27 Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat, KNC, dsb serta upaya perbaikan dan tindak lanjut
8.2.2.EP4
28 Bukti Pelaksanaan pemberian informasi obat pada pasien
8.2.3.EP1
29 Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan pada pasien
8.2.3.EP4
30 Bukti pelaporan efek samping obat, KTD,
kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
8.2.4.EP1, EP2, EP3, EP4
31 Bukti monitoring ketersediaan obat emergensi 8.2.6.EP3
Bukti pelaksanaan program pengamanan thd risiko radiasi
8.3.2.EP1
Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur dan praktik keselamatan petugas radiologi, prosedur baru, bahan berbahaya
8.3.2.EP6,E P7
Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil radiologi
8.3.4.EP2
Daftar inventaris pealatan radiologi 8.3.5.EP2,
Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing peralatan radiologi
8.3.5.EP3
Bukti monitorin, pemeliharaan, dan tindak lanjut peralatan radiologi
8.3.5.EP4.E P5
Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiologi 8.3.5.EP3
Pelabelan perbekalan radiologi 8.3.6.EP5
Hasil montoring pelaksanaan prosedur pemeriksaan radiologi
8.3.7.EP3
Bukti pelaksanaan program mutu radiologi 8.3.7.EP5 8.3.8.EP1,E P2,EP3,EP4, EP5
Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi 8.3.7.EP6
32 Kelengkapan isi rekam medis 8.4.4.EP1
33 Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi rekam medis
8.4.4.EP2
34 Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan system utilitas (listrik, air, ventilasi, dsb
8.5.1.EP2
35 Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran 8.5.1.EP3
36 Bukti jadual dan pelaksanaan program pemeliharaan dan perbaikan peralatan klinis
8.5.1.EP4,E P5
8.6.2.EP1,E P2,EP3
alat rusak
38 Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan berbahaya dan limbah berbahaya
8.5.2.EP1,E P2,EP3
39 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan puskesmas (termasuk
pendidikan/pelatihan)
8.5.3.EP3,
40 Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan
8.5.3.EP4
41 Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensai tenaga klinis
8.7.1.EP1,E P2,EP3
42 Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut
8.7.2.EP1,E P2,EP3
43 Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis 8.7.3.EP4
44 Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga kesehatan yang berwenang tidak tersedia, evaluasi, dan tindak lanjutnya
8.7.4.EP2,E P3
45 Bukti pengumpulan data kinerja/mutu klinis, analisis, dan pelaporan
9.1.1.EP3 9.3.3.EP1,E P2,EP3 9.4.2.EP1,E P2
46 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja/mutu klinis, dan tindak lanjutnya
9.1.1.EP4
47 Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC 9.1.1.EP5
48 Bukti Analisis dan tindak lanjut KTD,KPC, dan KNC
9.1.1.EP7
49 Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis, analisis, dan tindak lanjut (bukti pelaksanaan FMEA)
9.1.1.EP8,E P9,EP10
50 Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut
9.1.2.EP1,E P3
51 Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjut
9.1.2.EP2
52 Bukti ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
9.4.2.EP5
53 Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.1.3.EP2 9.4.2.EP6
54 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.1.3.EP3 9.4.2.EP8
55 Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
9.2.1.EP2
56 Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu (mulai dari penetapan area prioritas, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi)
9.2.1.EP4,E P5,EP6,EP7
57 Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis 9.2.2.EP1
58 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu dan keselamatan pasien
9.4.3.
peningkatan mutu dan keselamatan pasien 60 Bukti evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
proses dan hasil program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.4.EP3
61 Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
9.4.4.EP4
Jumlah Berkas = 61 Berkas
Teknis pelaksanaan = browsing, editing
D.4 Pembuatan Kebijakan
Pembuatan kebijakan – kebijakan yang berlaku di puskesmas Wonosari untuk akreditasi
Puskesmas Wonosari 2016
No Kebijakantentang Bab Pelaksa
na
Waktu
1 Indikator dan standar kinerja 7.6.4.EP1
9.1.1.EP2
2 Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan non klinis), termasuk PolaKetenagaan, persyaratan kompetensi dsb
8.7
3 Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran, kajian, perencanaan asuhan, pengulangan yang tidak perlu, dst)
7.1. 7.2. 7.3. 7.4.1 4 Kebijakan Rujukan 7.5.2. 7.10
5 Jenis pemeriksaan laboratorium 8.1.1.EP1
6 Pelayanan laboratorium 8.1.2.EP1
8.1.3.EP1 8.1.5.EP1. 8.1.6.EP1. 8.1.7.EP2. 8.1.8.EP.1
7 Pelayanan obat 8.2.1.EP3
8.2.2.EP1 sd EP 9 8.2.3.EP 1 sd 8 8.2.4.EP3 8.2.6.EP2
8 Pelaporan kesalahan pemberian obat 8.2.5.
9 Pelayananradiodiagnostik (kalauada) 8.3
10 Pelayanan informasi rekam medis 8.4
11 Pengelolaan bahan berbahaya 8.5.2.EP1
12 Pembuangan limbah berbahaya 8.5.2.EP2
13 Penanggungjawab keamanan lingkungan puskesmas
8.5.3.EP2
14 Pengelolaan peralatan medis 8.6.1.EP1
15 Penanggungjawab peralatan 8.6.2.EP2
16 Kebijakan mutu dan keselamatan pasien (termasuk penerapan prioritas, penetapan indicator mutu dan keselamatan pasien, penanggung jawab mutu pelayanan klinis, peran serta seluruh tenaga klinis, penyampain informasi perbaikan dsb)
9.1 9.2 9.3 9.4
17 Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.EP4
Teknis pelaksanaan = browsing, editing
No KERANGKA ACUAN tentang Bab Pelaksa na
Waktu
1 Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat (triase)
7.2.3.EP2
2 Kerangka acuan program keselamatan laboratorium
8.1.8.EP1
3 Kerangka acuan program keselamatan pasien 9.1.1.EP1
No RENCANA Bab Pelaksa
na
Waktu
1 RENCANA PENGENDALIAN BAHAN DAN LIMBAH BERBAHAYA
8.5
2 RENCANA JIKA TERJADI BENCANA (DISASTER PLAN)
8.5
3 RENCANA JIKA TERJADI KEBAKARAN 8.5
4 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN 8.5
5 RENCANA PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.2.1
