CEK LIST DOKUMEN
BAB 1 STANDAR: 1 KRITERIA 1
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
1.1.1.1 SK JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
1.1.1.2 BROSUR/FLYER/PAPAN PEMBERITAHUAN/POSTER 1.1.1.3 REKAM KEGIATAN MENJALIN
KOMUNIKASI
1.1.1.4
HASIL IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT YANG
DIKUMPULKAN
1.1.1.5 RUK DAN RPK PUSKESMAS
1.1.1.6
NOTULEN RAPAT
PENYUSUNAN PERENCANAAN PUSKESMAS
CEK LIST DOKUMEN
BAB 1 STANDAR: 1 KRITERIA 2
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
1.1.2.1 BUKTI ADANYA UMPAN BALIK MASYARAKAT
1.1.2.2
SOP IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN TANGGAP MASYARAKAT TERHADAP MUTU PELAYANAN
1.1.2.3
HASIL IDENTIFIKASI DAN ANALISIS UMPAN BALIK MASYARAKAT
CEK LIST DOKUMEN
BAB 1 STANDAR: 1 KRITERIA 3
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
1.1.3.1
HASIL IDENTIFIKASI PELUANG PERBAIKAN DAN TINDAK LANJUTNYA
1.1.3.2
BUKTI-BUKTI INOVASI DALAM PERBAIKAN PROGRAM
MAUPUN PELAYANAN DI PUSKESMAS
1.1.3.3
HASIL-HASIL PERBAIKAN MEKANISME KERJA DAN ATAU PENGGUNAAN TEKNOLOGI UNTUK PERBAIKAN MUTU PELAYANAN
CEK LIST DOKUMEN
BAB 1 STANDAR: 1 KRITERIA 4
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K KET 1.1.4.1 RUK PESKESMAS SAMA DENGAN 1.1.1.5 1.1.4.2 RPK PUSKESMAS SAMA DENGAN 1.1.1.5 1.1.4.3 NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN RENCANA SAMA DENGAN
PUSKESMAS 1.1.1.6 1.1.4.4 RUK DAN RPK SAMA DENGAN 1.1.1.5 1.1.4.4 RUK DAN RPK SAMA DENGAN 1.1.1.5
CEK LIST DOKUMEN
BAB 1 STANDAR: 1 KRITERIA 5
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K KET 1.1.5.1 1. SOP MONITORING 2. BUKTI PELAKSANAAN MONITORING OLEH
PIMPINAN PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM
1.1.5.2
SK PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK
MONITORING DAN MENILAI KINERJA
1.1.5.3
1. SOP MONITORING
2. ANALISIS TERHADAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
1.1.5.4
REVISI RENCANA, PROGRAM KEGIATAN, PELAKSANAAN PROGRAM BERDASAR HASIL MONITORING
CEK LIST DOKUMEN
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA K
KET
1.2.2.1
BUKTI PEMBERIAN
INFORMASI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
1.2.2.2
HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT,
SASARAN PROGRAM, LINTAS PROGRAM, LINTAS SEKTOR
CEK LIST DOKUMEN
BAB 1 STANDAR 2 KRITERIA 3
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
1.2.3.1
HASIL EVALUASI TENTANG AKSES TERHADAP PETUGAS YANG MELAYANI PROGRAM, DAN AKSES TERHADAP PUSKESMAS
1.2.3.2
HASIL EVALUASI TENTANG KEMUDAHAN UNTUK
MEMPEROLEH PELAYANAN YANG DIBUTUHKAN
1.2.3.3 JADWAL PELAYANAN DAN BUKTI PELAKSANAAN 1.2.3.5 BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT UNTUK MEMFASILITASI KEMUDAHAN AKSES
DISEDIAKAN DAN REKAM BUKTI ADANYA KOMUNIKASI MASYARAKAT/PENGGUNA PELAYANAN DENGAN PENGELOLA DAN ATAU PELAKSANA
CEK LIST DOKUMEN
BAB 1 STANDAR 2 KRITERIA 4
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
1.2.4.1 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
1.2.4.3
HASIL EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN KEGIATAN APAKAH SESUAI DENGAN JADWAL
CEK LIST DOKUMEN
BAB 1 STANDAR 2 KRITERIA 5
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
1.2.5.1
SOP KOORDINASI DAN INTEGRASI PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN 1.2.5.2 BUKTI PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR DAN PENCATATAN
KEGIATAN
1.2.5.3
SOP KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
MASALAH-MASALAH SPESIFIK DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.2.5.4
HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
MASALAH-MASALAH YANG POTENSIAL TERJADI DALAM PENYELENGGARAAN PELAYANAN 1.2.5.5 BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.2.5.6
BUKTI PEMBERIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT KEGIATAN PROGRAM DAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN TINDAK LANJUTNYA
1.2.5.7
BUKTI PERBAIKAN ALUR
KERJA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM DAN PELAYANAN PUSKESMAS
1.2.5.9 SOP KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
1.2.5.1 0
SK PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DALAM PELAKSANAAN PROGRAM DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
BAB 1 STANDAR 2 KRITERIA 6
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
1.2.6.1
SOP KELUHAN DAN UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT, PENGGUNA PELAYANAN MEDIA KOMUNIKASI YANG DISEDIAKAN UNTUK
MENYAMPAIKAN UMPAN BALIK
1.2.6.2
HASIL ANALISIS DAN
RENCANA TINDAK LANJUT KELUHAN DAN UMPAN BALIK
1.2.6.3
BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP KELUHAN DAN UMPAN BALIK
1.2.6.4
BUKTI EVALUASI TERHADAP TINDAK LANJUT
KELUHAN/UMPAN BALIK
CEK LIST DOKUMEN
BAB 1 STANDAR 3 KRITERIA 1
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
1.3.1.1
SOP PENILAIAN KINERJA OLEH PIMPINAN DAN PENANGGUNG JAWAB 1.3.1.3 INDIKATOR-INDIKATOR YANG DITETAPKAN UNTUK PENILAIAN KINERJA 1.3.1.5
RENCANA MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA, HASIL DAN TINDAK LANJUTNYA
CEK LIST DOKUMEN
BAB 1 STANDAR 3 KRITERIA 2
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
1.3.2.1
HASIL PENILAIAN KINERJA DAN DISTRIBUSI HASIL PENILAIAN KINERJA PADA PIHAK-PIHAK TERKAIT
1.3.2.2
HASIL PERBANDINGAN DATA KINERJA TERHADAP STANDAR DAN KAJIBANDING DENGAN PUSKESMAS LAIN SERTA TINDAK LANJUTNYA
1.3.2.3
REKAM TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA DALAM BENTUK UPAYA PERBAIKAN KINERJA
1.3.2.4 RUK PUSKESMAS
1.3.2.5
LAPORAN PENILAIAN KINERJA DAN TINDAK LANJUT KEPADA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 1 KRITERIA 1
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.1.1.1 BUKTI ANALISIS KEBUTUHAN PENDIRIAN PUSKESMAS
2.1.1.2
BUKTI PERTIMBANGAN TATA RUANG DAERAH DALAM PENDIRIAN PUSKESMAS
2.1.1.3
BUKTI PERTIMBANGAN RASIO JUMLAH PENDUDUK DAN KETERSEDIAAN PELAYANAN 2.1.1.4 BUKTI IZIN OPERASIONAL
PUSKESMAS
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 1 KRITERIA 3
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET 2.1.3.2 DENAH PUSKESMAS
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 1 KRITERIA 4
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.1.4.2
DJADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN 2.1.4.3 1. BUKTI PELAKSANAAN MONITORING 2. HASIL MONITORING 2.1.4.4 BUKTI MONITORING 2.1.4.5 BUKTI TINDAK LANJUT
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 1 KRITERIA 5
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.1.5.1
DAFTARA INVENTARIS
PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
2.1.5.2
JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN
PEMELIHARAAN
2.1.5.3
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING
2.1.5.4
BUKTI PELAKSANAAN MONITROING DAN HASIL MONITORING
SAMA DENGAN 2.1.5.3 2.1.5.5 BUKTI TINDAK LANJUT
2.1.5.6
DAFTAR PERALATAN YANG PERLU DI KALIBRASI, JADWAL DAN BUKTI PELAKSANAAN 2.1.5.7 BUKTI IZIN PERALATAN
CEK LIST DOKUMEN
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA K KET 2.2.1.1 PROFIL KEPEGAWAIAN KEPALA PUSKESMAS 2.2.1.2 PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS
2.2.1.3 URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS 2.2.1.4 DOKUMEN PROFIL KEPEGAWAIAN DAN PERSYARATAN KEPALA PUSKESMAS
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 2 KRITERIA 2
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.2.2.1 BUKTI ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA
2.2.2.2
PERSYARATAN KOMPETENSI UNTUK TIAP JENIS TENAGA YANG ADA 2.2.2.3 1. HASIL EVALUASI PEMENUHAN KEBUTUHAN TENAGA TERHADAP PERSYARATAN 2. RENCANA PEMENUHAN KEBUTUHAN DAN TINDAK LANJUT
2.2.2.4 URAIAN TUGAS TIAP TENAGA YANG ADA
DIPERSYARATKAN)
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 1
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.3.1.1
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS YANG
DITETAPKAN OLEH KEPALA DINAS KESEHATAN
2.3.1.2
SK PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
2.3.1.3 SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
CEK LIST DOKUMEN
BAB 7 STANDAR 6 KRITERIA 7
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.3.2.1
URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS, PENANNGUNG JAWAB PROGRAM DAN
PELAKSANA KEGIATAN 2.3.2.2 URAIAN TUGAS KEPALA
PUSKESMAS, PENANNGUNG JAWAB PROGRAM DAN
SAMA DENGAN 2.3.2.1
PELAKSANA KEGIATAN
2.3.2.3
BUKTI EVALUASI
PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 3
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.3.3.1
BUKTI EVALUASI TERHADAP STRUKTUR ORGANISASI PUKSESMAS
2.3.3.2
BUKTI TINDAK LANJUT KAJIAN STRUKTUR ORGANISASI
PUKSESMAS
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 4
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET 2.3.4.1 PERSYARATAN KOMPETENSI
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM, PELAKSANA KEGIATAN 2.3.4.2 POLA KETENAGAAN, PENETAPAN KOMPETENSI, RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI 2.3.4.3 POLA KETENAGAAN, PENETAPAN KOMPETENSI, 2.3.4.4 KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN UNTUK SEMUA PEGAWAI DI
PUSKESMAS YANG UPDATE
2.3.4.5
BUKTI PELAKSANAAN
RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI
2.3.4.6
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENERAPAN HASIL PELATIHAN
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 5
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.3.5.1
SK KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI BAGI KEPAA PUSKESMAS,
PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM DAN PELAKSANA KEGIATAN YANG BARU
2.3.5.2
KERANGKA ACUAN PROGRAM ORIENTASI, BUKTI
PELAKSANAAN KEGIATAN ORIENTASI
2.3.5.3
SOP UNTUK MENGIKUTI SEMINAR, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 6
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.3.6.1 SK VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS
2.3.6.2
SOP KOMUNIKASI VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS
2.3.6.3
1. SOP PENINJAUAN KEMBALI TATA NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
2. BUKTI PELAKSANAAN 2.3.6.4 SOP PENILAIAN KINERJA
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 7
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.3.7.1
1. SOP PENGARAHAN OLEH KEPALA PUSKESMAS MAUPUN OLEH
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DALAM
PELAKSANAAN TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB
2. BUKTI PELAKSANAAN PENGARAHAN
2.3.7.2 SOP PENILAIAN KINERJA, BUKTI PENILAIAN KINERJA 2.3.7.3 STRUKTUR ORGANISASI TIAP
PROGRAM
2.3.7.4
1. SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
2. DOKUMEN PENCATATAN DAN PELAPORAN
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 8
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.3.8.1
URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS,
PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM DAN PELAKSANA KEGIATAN SAMA DENGAN 2.3.8.2 SOP PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DLAM PERENCANAAN MAUPUN PELAKSANAAN PROGRAM PUSKESMAS 2.3.8.3
SOP KOMUNIKASI DENGAN SASARAN PROGRAM DAN MASYARAKAT TENTANG PENYELENGGARAAN
PROGRAM DAN KEGIATAN PUSKESMAS
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 9
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET 2.3.9.1 KERANGKA ACUAN, SOP,
INSTRUMEN PENILAIAN AKUNTABILITAS PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN 2.3.9.2 1. SK PENDELEGASIAN WEWENANG 2. SOP PENDELEGASIAN WEWENANG 2.3.9.3
SOP UMPAN BALIK DARI PELAKSANA KEPADA PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK
PERBAIKAN KINERJA
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 10
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.3.10. 1
HASIL LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM DAN
LINTAS SEKTOR (IDENTIFIKASI PIHAK-PIHAK TERKAIT DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM DAN KEGIATAN PUSKESMAS
2.3.10. 2
URAIAN TUGAS DARI MASING-MASING PIHAK TERKAIT
2.3.10. 3
SOP KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI DENGAN PIHAK TERKAIT
4
PIHAK TERKAIT
2. HASIL EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT DAN TINDAK LANJUT
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 11
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.3.11. 1
MANUAL MUTU PUSKESMAS, PEDOMAN PELAYANAN PUSKESMAS, PEDOMAN/KERANGKA ACUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM 2.3.11. 2
PEDOMAN DAN PANDUAN KERJA PENYELENGGARAAN
UNTUK MASING-MASING UPAYA PUSKESMAS
2.3.11. 3
SOP PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA PUSKESMAS 2.3.11.
4
1. SOP, PEDOMAN DAN SOP PENGENDALIAN DOKUMEN 2. SOP PENGENDALIAN REKAMAN 2.3.11. 5 PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN, PANDUAN,
KERANGKA ACUAN DAN SOP
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 12
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K KET 2.3.12. 1 SK KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12. 2
SOP KOMUNIKASI INTERNAL
2.3.12. 3 DOKUMENTASI PELAKSANAAN KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12. 4 BUKTI PENDOKUMENTASIAN PELAKSAAN KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12. 5
BUKI TINDAK LANJUT REKOMENDASI HASIL KOMUNIKASI INTERNAL
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 13
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
2.3.13. 1
SOP TENTANG KAJIAN
DAMPAK NEGATIF KEGIATAN PUSKESMAS TERHADAP LINGKUNGAN 2.3.13. 2 SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO PANDUAN MANAJEMEN RISIKO HASIL PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO
(IDENTIFIKASI, ANALISIS, DAN PENCEGAHAN RISIKO)
2.3.13. 3
HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
GANGGUAN /DAMPAK NEGATIF TERHADAP LINGKUNGAN DAN PENCEGAHANNYA
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 14
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.3.14. 1
IDENTIFIKASI JARINGAN DAN JEJARING FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA DI WILAYAH KERJA
2.3.14. 2
1. PROGRAM PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
2. JADWAL DAN
PENANGGUNG JAWAB TIAP KEGATAN
2.3.14. 3
REKAM KEGIATAN
PELAKSANAAN PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING 2.3.14.
4
REKAM TINDAK LANJUT KEGIATAN PEMBINAAN
2.3.14. 5
REKAM PELAKSANAAN
PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING DAN
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 15
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K KET 2.3.15. 1 2.3.15. 2
SK DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA KEUANGAN 2.3.15. 3 PANDUAN PENGGUNAAN ANGGARAN 2.3.15. 4 PANDUAN PEMBUKUAN ANGGARAN 2.3.15. 5
SOP AUDIT PENILAIAN KINERJA PENGELOLA KEUANGAN
2.3.15. 6
HASIL AUDIT KINERJA PENGELOLA KEUANGAN
CEK LIST DOKUMEN
BAB 8 STANDAR 1 KRITERIA 8
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.3.16. 1
SK DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
PENGELOLA KEUANGAN 2.3.16.
2
SK DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA KEUANGAN 2.3.16. 3 PANDUAN PENGELOLAAN KEUANGAN, DOKUMEN
RENCANA ANGGARAN, DOKUMEN PROSES
PENGELOLAAN KEUANGAN 2.3.16.
4
DOKUMEN LAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
2.3.16. 5
BUKTI PELAKSANAAN DAN TINDAK LANJUT AUDIT KEUANGAN
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 3 KRITERIA 17
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K KET 2.3.17. 1 1. SK KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI PUSKESMAS 2. SK PENGELOLA INFORMASI DENGAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
2.3.17. 2
SOP PENGUMPULAN, PENYIMPANAN DAN SOP RETRIEVING (PENCARIAN KEMBALI) DATA
2.3.17. 3
SOP ANALISIS DATA
2.3.17. 4
SOP PELAPORAN DAN DISTRIBUSI INFORMASI 2.3.17.
5
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 4 KRITERIA 1
K
2.4.1.1
SK HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA
PELAYANAN PUSKESMAS
2.4.1.2
BROSUR/LEAFLET/POSTER TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN
PASIEN/PENNGUNA JASA PUSKESMAS
2.4.1.3
SK MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN
SOP MEMEBUHI HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA
CEK LIST DOKUMEN
BAB 2 STANDAR 4 KRITERIA 2
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
2.4.2.1
SK PERATURAN INTERNAL YANG BERISI PERATURAN BAGI KARYAWAN DALAM PELAKSANAAN UPAYA
PUSKESMAS DAN KEGIATAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
2.4.2.2
PERATURAN INTERNAL
KARYAWAN SESUAI DENGAN VISI, MISI, TATA NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
CEK LIST DOKUMEN
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA K KET 3.1.1.1 SK PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU 3.1.1.2
URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
3.1.1.3
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS
3.1.1.4 SK KEBIJAKAN MUTU
3.1.1.5
BUKTI PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA (PERNYATAAN TERTULIS, FOTO)
CEK LIST DOKUMEN
BAB 3 STANDAR 1 KRITERIA 2
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
3.1.2.1
RENCANA TAHUNAN PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
3.1.2.2
1. BUKTI-BUKTI
PELAKSANAAN PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA
2. NOTULEN TINJAUAN MANAJEMEN
MANAJEMEN
2. HASIL-HASIL PERTEMUAN DAN REKOMENDASI
3.1.2.4
1. RENCANA TINDAK LANJUT TERHADAP TEMUAN
TINJAUAN MANAJEMEN 2. BUKTI DAN HASIL
PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
CEK LIST DOKUMEN
BAB 3 STANDAR 1 KRITERIA 3
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET 3.1.3.1
3.1.3.2
IDENTIFIKASI PIHAK-PIHAK TERKAIT DAN PERAN
MASING-MASING
3.1.3.3
1. NOTULEN RAPAT
(MENUNJUKKAN ADANYA PENJARINGAN ASPIRASI ATAU INOVASI DARI PIHAK TERKAIT
2. RENCANA PROGRAM PERBAIKAN MUTU DAN BUKTI PELAKSANAAN
CEK LIST DOKUMEN
BAB 3 STANDAR 1 KRITERIA 4
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
3.1.4.1 1. LAPORAN KINERJA
3.1.4.2
1. SOP AUDIT INTERNAL 2. PEMBENTUKAN TIM AUDIT
INTERNAL
3. PELATIHAN TIM AUDIT INTERNAL
4. PROGRAM KERJA AUDIT INTERNAL
3.1.4.3 LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL
3.1.4.4 LAPORAN TINDAK LANJUT TEMUAN AUDIT INTERNAL
3.1.4.5
SOP RUJUKAN JIKA TIDAK DAPAT MENYELESAIKAN MASALAH HASIL
REKOMENDASI AUDIT
CEK LIST DOKUMEN
BAB 3 STANDAR 1 KRITERIA 5
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
3.1.5.1
SOP UNTUK MENDAPATKAN ASUPAN PENGGUNA
TENTANG KINERJA PUSKESMAS
3.1.5.2
BUKTI PELAKSANAAN SURVEI ATAU KEGIATAN
FORUM-FORUM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
3.1.5.3 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP ASUPAN
CEK LIST DOKUMEN
BAB 3 STANDAR 1 KRITERIA 6
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
3.1.6.1
SK PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS
DATA HASIL PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU DAN
KINERJA YANG DIKUMPULKAN SECARA BERKALA
3.1.6.2
3.1.6.3 SOP TINDAKAN KOREKTIF 3.1.6.4 SOP TINDAKAN PREVENTIF
3.1.6.5
BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL YANG TIDAK SESUAI
CEK LIST DOKUMEN
BAB 3 STANDAR 1 KRITERIA 7
EP JENIS DOKUMEN ADA TIDA
K
KET
3.1.7.1 KERNGKA ACUAN KAJI BANDING
3.1.7.2 INSTRUMEN KAJI BANDING 3.1.7.3 DOKUMEN PELAKSANAAN
KAJI BANDING
3.1.7.4 ANALISIS HASIL KAJI BANDING
3.1.7.5 RENCANA TINDAK LANJUT KAJI BANDING
LANJUT TERHADAP PENYELENGGARAAN KEGIATAN KAJI BANDING