NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.1.1
1 ⁻ SK tentangpelayanan laboratorium, Ketentuan jam buka pelayanan
2 ⁻ SK tentang pelaksana Laboratorium
3 ⁻ Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, Bukti kompetensi 4 ⁻ Analisa pola ketenagaan, Upaya pemenuhan persyaratan
kompetensi
5 ⁻ SPO pemeriksaan laboratorium 6 ⁻ Brosur pelayanan lab
7 ⁻ Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.1.2
1 ⁻ SK tentang pelayanan laboratorium : 2 ⁻ SPO permintaan pemeriksaan 3 ⁻ Formulir permintaan pemeriksaan
4 ⁻ SPO penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan specimen
5 ⁻ Buku register Laboratorium
6 ⁻ SPO pemeriksaan lab (untuk semua jenis pemeriksaan lab ) 7 ⁻ Bukti pelaksanaan pemeriksaan (register lab, lembar hasil dan
buku log per parameter)
8 ⁻ SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, 9 ⁻ hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan (analisis apabila
ada kesenjangan dlm pemeriksaan)
10 ⁻ SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
11 ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi (analisis apabila ada kesenjangan dlm waktu pemeriksaan)
12 ⁻ SK pemeriksaan di luar jam kerja 13 ⁻ SPO prosedur pemeriksaan di luar jam 14 ⁻ SK tentang pemeriksaan yang berisiko tinggi
15 ⁻ SPO untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya specimen sputum, darah dan lainnya)
16 ⁻ SK tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 17 ⁻ SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 18 ⁻ SPO penggunaan alat pelindung diri,
19 ⁻ Analisis kebutuhan APD
20 ⁻ Usulan kebutuhan APD bila ada kekurangan
21 ⁻ SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri 22 ⁻ Hasil pemantauan
23 ⁻ SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, 24 ⁻ SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab 25 ⁻ MOU dengan pihak ke3
26 ⁻ SPO pengelolaan reagen (dr mulai penerimaan sd pemakaian) 27 ⁻ SPO pengelolaan limbah (dr muali penerimaan sd pemakaian)
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.1.3
1 ⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, 2 ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil
3 ⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
4 ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil
5 ⁻ SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat.
6 ⁻ Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 7 ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.1.4
1 ⁻ Penyusunan prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostic (pertemuan kolaborasi)
2 ⁻ Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
3 ⁻ SPO penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes 4 ⁻ SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, 5 ⁻ Bukti pelaporan
6 ⁻ Pencatatan hasil lab yang kritis 7 ⁻ SPO monitoring, hasil montiroing,
8 ⁻ Tindak lanjut monitoring, Rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.1.5
1 ⁻ SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2 ⁻ SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
3 ⁻ SPO penyimpanan dan distribusi reagensia 4 ⁻ Bukti distribusi
5 ⁻ Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, 6 ⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut
7 ⁻ SPO pelabelan
8 ⁻ Pelaksanaan SPO pelabelan
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.1.6
1 ⁻ SK rentang nilai yang menjadi rujuk
2 ⁻ Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai normal
3 ⁻ Contoh laporan hasil pemeriksaan lab
4 ⁻ Form laporan hasil pemeriksaan lab luar memuat rentang nilai normal
5 ⁻ Contoh laporan hasil pemeriksaan lab luar 6 ⁻ SPO evaluasi terhadap rentang nilai, 7 ⁻ Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.1.7
1 ⁻ SK pengendalian mutu laboratorium 2 ⁻ SPO pengendalian mutu laboratorium 3 ⁻ SPO kalibrasi dan validasi instrument
4 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi 5 ⁻ SPO perbaikan alat & bukti pelaksanaan perbaikan 6 ⁻ SK tentang PME,
8 ⁻ SPO PMI dan PME,
9 ⁻ Bukti pelaksanaan PMI dan PME, Hasil PMI & PME
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.1.8
1 ⁻ Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, 2 ⁻ Bukti pelaksanaan program
3 ⁻ SPO pelaporan program keselamatan pelaporan insidens, 4 ⁻ Bukti laporan
5 ⁻ SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 6 ⁻ SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 7 ⁻ SPO penerapan manajemen risiko lab,
8 ⁻ bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko, 9 ⁻ analisis, dan tindak lanjut risiko
10 ⁻ SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, 11 ⁻ bukti pelaksanaan program orientasi
12 ⁻ SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru,
13 ⁻ bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatiha
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.2.1
1 ⁻ SK Pelayanan obat
2 ⁻ SPO menilai dan mengendalikan penyediaan obat 3 ⁻ SPO menilai dan mengendalikan penggunaan obat 4 ⁻ SPO penyediaan obat
5 ⁻ SPO penggunaan obat
6 ⁻ SK Penanggung jawab pelayanan obat(libatkan pengelola rawat inap & UGD)
7 ⁻ Polaketenagaan, analisis dan hasil analisis tenaga farmasi 8 ⁻ SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 9 ⁻ SPO penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 10 ⁻ SK tentang pelayanan obat 24 jam
11 ⁻ Formularium obat
12 ⁻ SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.2.2
1 ⁻ SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep 2 ⁻ Daftar tilik petugas
3 ⁻ SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan 4 ⁻ SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 5 ⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 6 ⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 7 ⁻ Bukti peresepan obat
8 ⁻ Bukti pemantauan pelaksanaan pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinkes
9 ⁻ SK peresepan psikotropika dan narkotika 10 ⁻ SPO peresepan psikotropika dan narkotika
11 ⁻ SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 12 ⁻ SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 13 ⁻ SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.2.3
1 ⁻ SPO penyimpanan obat
2 ⁻ Bukti Pelaksanaan SPO penyimpanan obat 3 ⁻ SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 4 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
5 ⁻ SPO pemberian informasi penggunaan obat 6 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
7 ⁻ SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
8 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO (ada form asuhan kefarmasian) 9 ⁻ SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
10 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
11 ⁻ SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak 12 ⁻ SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.2.4
1 ⁻ SPO pelaporan efek samping obat 2 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
3 ⁻ pendokumentasian efek samping obat pada RM
4 ⁻ SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
5 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
6 ⁻ SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
7 ⁻ Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD dan tindaklanjut NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.2.5
1 ⁻ SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
2 ⁻ Bukti Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 3 ⁻ SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
4 ⁻ Laporan, dan bukti perbaikan proses pengelolaan dan pelayanan obat. NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.2.6
1 ⁻ SK obat emergensi di unit pelayanan 2 ⁻ Daftar obat emergensi di unit pelayanan
3 ⁻ SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. 4 ⁻ SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 5 ⁻ SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. 6 ⁻ Hasil monitoring dan tindak lanjut
ADA
TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.4.1
1 ⁻ SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
2 ⁻ Klasifikasi diagnosis
3 ⁻ Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
4 ⁻ Pembakuan singkatan yang digunakan
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.4.2
1 ⁻ SK tentang akses thd rekam medis 2 ⁻ SPO tentang akses thd rekam medis 3 ⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM 4 ⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM 5 ⁻ Lampiran SK : kerahasiaan RM NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.4.3
1 ⁻ SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
2 ⁻ SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3 ⁻ SK penyimpanan rekam medis (retensi penyimpanan) 4 ⁻ SPO penyimpanan rekam medis
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.4.
1 ⁻ SK tentang isi rekam medis (diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan) 2 ⁻ SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, 3 ⁻ Bukti pelaksanaan penilaian,
5 ⁻ Format penilaian
6 ⁻ SPO kerahasiaan rekam medis 7 ⁻ Bukti pelaksanaan NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.5.1
1 ⁻ SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas 2 ⁻ SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas 3 ⁻ Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan 4 ⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan
5 ⁻ SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,
6 ⁻ bukti pemantauan 7 ⁻ Evaluasi dan tindak lanjut
8 ⁻ SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, 9 ⁻ pelatihan penggunaan APAR
10 ⁻ pelatihan jika terjadi kebakaran 11 ⁻ Bukti pelakasanaan pelatihan
12 ⁻ SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
13 ⁻ SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
14 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO no 4
15 ⁻ Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
16 ⁻ Formulir, foto kegiatan
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.5.2
1 ⁻ SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2 ⁻ SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
3 ⁻ SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 4 ⁻ SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 5 ⁻ SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan
6 ⁻ SPO penanganan bahan berbahaya, 7 ⁻ bukti pemantauan, dan tindak lanjut
8 ⁻ SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan 9 ⁻ SPO penanganan limbah berbahaya 10 ⁻ bukti pemantauan, dan tindak lanjut
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.5.3
1 ⁻ Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas 2 ⁻ SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
fisik puskesmas
3 ⁻ Bukti pelaksanaan panduan
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.6.1
1 ⁻ SK pemisahan peralatan, Lampiran : daftar peralatan yang dipisah2kan
2
⁻ SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
3 ⁻ SPO sterilisasi 4 ⁻ Jadwal sterilisasi
5 ⁻ Bukti pelaksanaan sterilisasi
6 ⁻ SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, 7 ⁻ SK petugas pemantau
8 ⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan 9 ⁻ Hasil pemantauan
10 ⁻ Tindak lanjut pemantauan
11 ⁻ SK tentang bantuan peralatan, Lampiran : sumber bantuan, persyaratan fisik & teknis, petugas penanggungjawab 12 ⁻ SPO tentang bantuan peralatan
DOKUMEN
8.6.2
1 ⁻ SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi 2 ⁻ SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang digunakan 3 ⁻ Formulir pemantauan
4 ⁻ Hasil pemantauan 5 ⁻ Evaluasi & tindaklanjut
6 ⁻ SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak 7 ⁻ Bukti Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang
rusak NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.7.1
1 ⁻ Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
2 ⁻ Penghitungan pola ketenagaan
3 ⁻ SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
4 ⁻ Kriteria penilaian 5 ⁻ SPO kredensial, 6 ⁻ SK tim kredensial,
7 ⁻ bukti bukti sertifikasi dan lisensi
8
⁻ SPO peningkatan kompetensi, ⁻ pemetaan kompetensi,
⁻ rencana peningkatan kompetensi, ⁻ bukti pelaksanaan NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.7.2
1 ⁻ SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, 2 ⁻ SPOproses evaluasi
3 ⁻ hasil evaluasi dan tindk lanjut 4 ⁻ Bukti analisis kinerja
5 ⁻ bukti tindak lanjut
6 ⁻ SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
ADA
TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.7.3
1 ⁻ Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan (pengumuman dr dinas, brosur seminar dll) 2 ⁻ Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
3 ⁻ Bukti surat usulan kapuskes, dll
4 ⁻ SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, 5 ⁻ bukti pelaksanaan evaluasi
6 ⁻ Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
NO JENIS DOKUMEN DOKUMEN IMPLEMENTASI ADA TIDAK LENG
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.7.4
1 ⁻ Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
2 ⁻ SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan 3 ⁻ Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas 4 ⁻ Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus, 5 ⁻ bukti penilaian
6 ⁻ SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis,
