Ceklist Kelengkapan Pokja AP

(1)

CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA ASESMEN PASIEN (AP)

NO

MATERI

DOKUMEN

NILAI

KETERANGAN

Elemen Penilaian AP.1

1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus

tersedia untuk pasien rawat inap

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan

dan Rawat Inap

Pedoman/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan

dan Rawat Inap

Panduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat

Inap

SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan

SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap

5

2 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus

tersedia untuk pasien rawat jalan

5

3 Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan

untuk asesmen

Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam

medis

Hasil asesmen pada rekam medis

5 Elemen Penilaian AP.1.1

4 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

KMK tentang standar profesi

Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen

rawat inap dan rawat jalan)

Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen

rawat inap dan rawat jalan)

Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan

Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap

SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat

inap dan rawat jalan)

Form Asesmen pasien rawat inap

Form Asesmen pasien rawat jalan

10

5 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan

asesmen

10

6 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap

0

7 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan

0

8 Elemen Penilaian AP.1.2

9 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan

termasuk:



Riwayat kesehatan



Pemeriksaan fisik

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen

rawat inap dan rawat jalan)

Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan

rawat jalan)

Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal

(2)

rawat inap dan rawat jalan)

Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)

Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)

SPO asesmen awal rawat jalan

SPO asesmen awal rawat inap

Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form

asesmen awal rawat jalan dan rawat inap)

10 Pelaksanaan asesmen psikologis

Panduan Asesmen (Psikologis)

SPO Asesmen Psikologis

Bukti rekam medis

0

11 Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi

Panduan Asesmen (sosio-ekonomi)

SPO Asesmen Sosio-ekonomi

Bukti rekam medis

0

12 Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen

SPO Penetapan Diagnosis

0 Elemen Penilaian AP.1.3

13 Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi,

untuk menetapkan kebutuhan medis pasien

UU No 29 tentang Praktik Kedokteran

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat

inap dan rawat jalan)

Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan

rawat jalan)

Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal

rawat inap dan rawat jalan)

Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)

Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)

SPO asesmen awal rawat jalan

SPO asesmen awal rawat inap

Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form

asesmen awal rawat jalan dan rawat inap)

5

14 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi,

untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta

asesmen lain sesuai kebutuhan pasien

Kebijakan/ Asesmen pasien (keperawatan)

Panduan asesmen keperawatan

SPO Asesmen (awal) Keperawatan

0

15 Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis

Bukti rekam medis (form asesmen awal medis)

10

16 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis

Bukti rekam medis (form asesmen awal keperawatan)

0

17 Regulasi terkait semua uraian di atas

0 Elemen Penilaian AP.1.3.1

18 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

(3)

darurat)

Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat)

Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat

darurat)

Panduan/ Asesmen Pasien Gawat Darurat

SPO asesmen pasien gawat darurat

Bukti Rekam Medis

19 Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat

darurat

Panduan/ Asesmen Keperawatan Gawat Darurat

SPO asesmen keperawatan gawat darurat

Bukti rekam medis

0

20 Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis

pra-operasi

SPO asesmen pasien operasi CITO

0 Elemen Penilaian AP.1.4

21 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada

semua pelayanan

Kebijakan Asesmen Pasien

SPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu)

0

22 Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang

ditetapkan rumah sakit

Bukti rekam medis

0

23 Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap

Panduan Asesmen ulang pasien rujukan

SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan

0 Elemen Penilaian AP.1.4.1

24 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam

pertama sejak rawat inap atau lebih cepat

Kebijakan asesmen pasien

SPO Asesmen Medis awal

Bukti Rekam medis

Indikator Mutu

5

25 Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam

24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat

Kebijakan asesmen pasien

SPO Asesmen Keperawatan awal

Bukti Rekam medis

0

26 Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan

di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau

riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah

diulangi

Kebijakan asesmen pasien

SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan

Bukti Rekam medis

0

27 Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang

signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari,

pada saat pasien masuk rawat inap

Kebijakan asesmen pasien

Bukti Rekam medis

0 Elemen Penilaian AP.1.5

28 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam

medis

Kebijakan asesmen pasien

SPO Pencatatan informasi asesmen

Bukti Rekam medis

(4)

29 Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di

rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan

kepada pasien

Daftar formulir rekam medis

10

30 Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam

medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap

Kebijakan asesmen pasien

SPO Asesmen awal (harus ada kerangka waktu)

Bukti Rekam medis

0

31 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam

rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat

inap

Kebijakan asesmen pasien

SPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu)

Bukti Rekam medis

0 Elemen Penilaian AP.15.1

32 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien

yang direncanakan operasi

Panduan Asesmen medis (Asesmen pra-bedah)

SPO Asesmen pra-bedah

Bukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah)

5

33 Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum

operasi dimulai

Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah)

10 Elemen Penilaian AP.1.6

34 Pelaksanaan asesmen nutrisi

Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi

Pedoman/ tentang asesmen nutrisi

Panduan asesmen nutrisi

SPO asesmen nutrisi

Bukti rekam medis (form asesmen nutrisi)

5

35 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi

Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi

SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen)

0

36 Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko

nutrisional

SPO Konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan

Bukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal

keperawatan, form konsultasi)

0

37 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang

kompeten

Kebijakan/ tentang asesmen fungsional/jatuh

Pedoman/ tentang asesmen fungsional/jatuh

Panduan asesmen fungsional/jatuh

SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas yang

berkompeten)

Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis

Bukti rekam medis (form asesmen awal-asesmen

fungsional, risiko jatuh)

10

38 Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional

lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal

Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen

_fungsional)

10

39 Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan

(5)

Elemen Penilaian AP.1.7

40 Pelaksanaan asesmen nyeri

Kebijakan/ tentang asesmen nyeri

Pedoman/ tentang asesmen nyeri

Panduan asesmen nyeri

SPO asesmen nyeri

Bukti rekam medis (form asesmen nyeri)

10

41 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri

Panduan manajemen nyeri

SPO Manajemen nyeri

Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

(form..?)

5

42 Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta

tindak lanjutnya

Kebijakan/ tentang asesmen nyeri

Bukti rekam medis

Bukti konsultasi

5 Elemen Penilaian AP.1.8

43 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan

Kebijakan/ tentang asesmen pasien/populasi dengan

kebutuhan khusus

Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi dengan

kebutuhan khusus

Panduan asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan

khusus

SPO asesmen masing2 pasien/populasi

Bukti rekam medis

0

44 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan

kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien

Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

0 Elemen Penilaian AP.1.9

45 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal

Kebijakan/ tentang asesmen pasien terminal

Pedoman/ tentang asesmen pasien terminal

Panduan asesmen pasien terminal

SPO asesmen awal pasien terminal

SPO asesmen ulang pasien terminal

Bukti rekam medis

(form asesmen px terminal)

5

46 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen

SPO Pelayanan Px Tahap Terminal

Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

5

47 Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis

Bukti rekam medis (form asesmen px terminal)

10 Elemen Penilaian AP.1.10

48 Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan

tambahan asesmen khusus

Kebijakan/ tentang asesmen kebutuhan khusus

Panduan asesmen kebutuhan khusus

SPO asesmen pasien kebutuhan khusus

(6)

SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus

Bukti rekam medis (form..?)

49 Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis

Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis

0 Elemen Penilaian AP.1.11

50 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya

dalam kondisi kritis

Kebijakan/ tentang discharge planning Px kritis

Pedoman/ tentang discharge planning Px kritis

Panduan asesmen px (discharge planning-px kritis)

SPO tentang rencana pemulangan pasien

SPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm keadaan

kritis

Bukti rekam medis

0

51 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan

pasien rawat inap

Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis

0 Elemen Penilaian AP.2

52 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons

pasien terhadap pengobatan

Panduan asesmen ulang

SPO Asesmen ulang (respon pengobatan)

Bukti rekam medis

0

53 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan

lanjutan atau pemulangan pasien

Panduan asesmen ulang

SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan

px)

Bukti rekam medis

0

54 Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan

kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang

signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan

individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit

Kebijakan/ tentang interval waktu asesmen ulang

Panduan asesmen ulang

SPO Asesmen ulang (interval waktu)

Bukti rekam medis

0

55 Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya

setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari

perawatan dan pengobatannya.

Panduan asesmen ulang

SPO Asesmen ulang (oleh dokter)

Bukti rekam medis

0

56 Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut,

ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien,

asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan

menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang

bagi kasus seperti ini

Kebijakan/ tentang asesmen ulang pasien non akut

Panduan asesmen ulang

SPO Asesmen ulang (px non akut)

Bukti rekam medis

0

57 Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam

rekam medis pasien

Bukti rekam medis

10 Elemen Penilaian AP.3

58 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten

untuk melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang

Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px

dan ulang

Kebijakan/ tentang kredensialing

(7)

Pedoman/ tentang asesmen px

Pedoman/ tentang kredensialing

Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang

Panduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga

medis lainnya

SPO Asesmen pasien (petugas)

SPO Asesmen ulang (petugas)

59 Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan

lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku,

atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.

Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px

dan ulang

Kebijakan/ tentang kredensialing

Kewenangan klinis

5

60 Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang

kompeten

SPO Asesmen gawat darurat (petugas)

_{Bukti rekam medis}

0

61 Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang

kompeten

SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas)

_{Bukti rekam medis}

0

62 Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung

jawabnya ditetapkan secara tertulis

Kewenangan klinis

10 Elemen Penilaian AP.4

63 Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien

dianalisis dan diintegrasikan

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen

terintegrasi)

Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi)

Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen

terintegrasi)

Panduan Rekam Medis terintegrasi

SPO catatan terintegrasi

Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap

5

64 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien

diikutsertakan dalam proses

Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis

0 Elemen Penilaian AP.4.1

65 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan

hasil asesmen

Kebijakan/ tentang prioritas kebutuhan dari hasil

_asesmen

SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen

0

66 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses

asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila

diperlukan

Kebijakan/ tentang pemberian informasi-edukasi

Pedoman/ tentang pemberian informasi-edukasi

Panduan pemberian informasi-edukasi

SPO terkait..

(8)

67 Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan

keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan,

dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas

kebutuhan yang perlu dipenuhi

Bukti rekam medis (form edukasi pasien-keluarga)

0 Elemen Penilaian AP.5

68 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional,

undang-undang dan peraturan.

Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,

Depkes, 2008

Pedoman pelayanan laboratorium

10

69 Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan

nyaman untuk memenuhi kebutuhan

Kebijakan/ pelayanan laboratorium

Pedoman/ pelayanan laboratorium

Program Kerja

SPO pelayanan laboratorium

Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional)

Jadwal maintenance alat laboratorium

5

70 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama

24 jam

Kebijakan Pelayanan Laboratorium

Jadwal shift jaga

0

71 Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit

berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi

undang-undang dan peraturan.

Kebijakan Pelayanan Laboratorium

Kriteria pemilihan laborat luar

Panduan pelayanan laborat luar

MoU dengan laborat

5

72 Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara

dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar

rumah sakit (sebagai pemilik)

SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar

Bukti edukasi

0 Elemen Penilaian AP.5.1

73 Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium

yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di

laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan

laboratorium

KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan

dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit

Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,

Depkes, 2008

Program Kerja K3RS

Program Kerja laboratorium

Register Risiko

Bukti pelaksanaan program

5

74 Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan

bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan

rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun

sekali atau bila terjadi insiden keselamatan

KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan

dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit

Program Kerja KPRS

(9)

Program Kerja laboratorium

Bukti pelaksanaan program

Laporan Insiden Internal KPRS

75 Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya (B3)

Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,

Depkes, 2008

Kebijakan K3RS terkait B3

Pedoman K3RS

Panduan penanganan B3

Panduan pembuangan B3

SPO terkait B3

0

76 Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan

untuk mengurangi risiko keselamatan

SPO identifikasi risiko

Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi

Panduan APD

SPO terkait APD

Daftar Inventaris APD

0

77 Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi)

0

78 Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang

prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang

baru

Program kerja laboratorium

Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3

0

79 Pelaksanaan pelatihan

Elemen Penilaian AP.5.2

80 Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan

laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi

pelaksanaan pemeriksaan laboratorium

KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi

laboratorium kesehatan

Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)

Sertifikat kompetensi

Kewenangan klinis

SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium

5

81 Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki

kompetensi dan cukup berpengalaman

Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)

Sertifikat kompetensi

Kewenangan klinis

5

82 Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman

melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).

KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi

laboratorium kesehatan

Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)

Sertifikat kompetensi

Kewenangan klinis

SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab

0

(10)

kebutuhan pasien.

84 Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki

kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman.

Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)

Sertifikat kompetensi

Kewenangan klinis

0 Elemen Penilaian AP.5.3

85 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.

Program mutu pelayanan laboratorium

Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium

Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium

SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)

5

86 Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan

yang urgen / gawat darurat

SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka

waktu)

Laporan indikator mutu

10

87 Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang

ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Program mutu pelayanan laboratorium

Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium

Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium

SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)

Bukti laporan indikator mutu

0 Elemen Penilaian AP.5.3.1

88 Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil

yang kritis dari pemeriksaan diagnostik

Panduan Pelaporan hasil kritis

SPO Pelaporan hasil yang kritis

Daftar hasil yang kritis

5

89 Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap

pemeriksaan laboratorium

Kebijakan pelayanan laboratorium

Panduan Pelaporan hasil kritis

SPO Pelaporan hasil yang kritis

Daftar hasil yang kritis

10

90 Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan

diagnostik sebelum diserahkan

Bukti rekam medis

0

91 Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis

pasien

SPO Pencatatan temuan hasil lab

Bukti Rekam medis

0

92 Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan

yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil

evaluasi

Laporan Instalasi

SPO yang telah direvisi

0 Elemen Penilaian AP.5.4

93 Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium

dan bukti pelaksanaannya

Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan

_{Kesehatan, Depkes, 2001}

Program kerja laboratorium

Pedoman Pelayanan Laboratorium

Panduan pengelolaan peralatan laboratorium

(11)

SPO terkait pengelolaan laboratorium

Daftar inventaris

Daftar maintenance peralatan laborat

94 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.

Program Kerja

0

95 Program termasuk proses inventarisasi alat

Program Kerja

0

96 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan

Program Kerja

0

97 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat

Program Kerja

0

98 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

Program Kerja

0

99 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi

secara adekuat

Daftar maintenance dan kalibrasi alat

Jadwal pelaksanaan

10 Elemen Penilaian AP.5.5

100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain

Kebijakan...

Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan

reagensia)

Daftar reagensia essensial

0

101 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses

untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.

Daftar reagensia

SPO ...

Alur proses

0

102 Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai

pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya

Panduan..

SPO...

Bukti implementasi..

0

103 Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua

reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

Kebijakan

Panduan...

SPO evaluasi

Bukti evaluasi

0

104 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan

akurat

SPO Pelabelan

_{Bukti pelabelan}

10 Elemen Penilaian AP.5.6

105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan.

Kebijakan/ pelayanan laboratorium

Pedoman/ pelayanan laboratorium

Panduan pelayanan laboratorium

SPO permintaan pemerikaan

5

106 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen.

SPO pengambilan spesimen

SPO identifikasi spesimen

5

107 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan

(12)

SPO pengawetan spesimen

108 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.

SPO penerimaan spesimen

SPO tracking spesimen

0

109 Semua prosedur dilaksanakan.

Bukti pelaksanaan

Laporan instalasi

Laporan Insiden

10

110 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di

laboratorium di luar rumah sakit.

Laporan mutu laborat luar

_{Daftar SPO laborat luar}

0 Elemen Penilaian AP.5.7

111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap

pemeriksaan yang dilaksanakan.

Kebijakan pelayanan laboratorium

Pedoman pelayanan laboratorium

Panduan pelayanan laboratorium

SPO terkait.. msg pmx

Hasil pemeriksaan laboratorium

5

112 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan

klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.

SPO terkait, tercantum di catatan klinis

_{Bukti rekam medis}

10

113 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan

laboratorium luar.

SPO pemeriksaan luar

_{Bukti rekam medis}

10

114 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah

sakit.

Standar hasil pmx lab nasional

0

115 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

SPO evaluasi rentang nilai

SPO revisi rentang nilai

0 Elemen Penilaian AP.5.8

116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang

melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan

laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah

sakit

SK Penunjukan

Pedoman organisasi (UTW)

0

117 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan

dan prosedur,

0

118 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan

administrasi

Pedoman organisasi (UTW)

_{Laporan instalasi}

0

119 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga

terlaksananya program kontrol mutu

Pedoman organisasi (UTW)

_{Laporan mutu}

0

120 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk

merekomendasi laboratorium rujukan

Pedoman organisasi (UTW)

_{Bukti rekomendasi}

Bukti rapat

0

121 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk

Pedoman organisasi (UTW)

0

(13)

memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di

dalam dan diluar laboratorium

Laporan instalasi

Elemen Penilaian AP.5.9

122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis

Program Kerja laboratorium

Program mutu laboratorium

Pedoman pengendalian mutu laboratorium

Bukti pelaksanaan

Laporan indikator mutu

0

123 Program termasuk validasi metode tes

Program Kerja laboratorium

Program mutu laboratorium

Panduan validasi

SPO Validasi

Bukti pelaksanaan

0

124 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes

Program Kerja laboratorium

Program mutu laboratorium

Panduan surveilans

SPO Surveilan

Bukti pelaksanaan

0

125 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan

Program Kerja laboratorium

Program mutu laboratorium

Pedoman pengendalian mutu laboratorium

Panduan mutu laboratorium

SPO Koreksi

Bukti pelaksanaan

0

126 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Program Kerja laboratorium

Program mutu laboratorium

Pedoman pengendalian mutu laboratorium

Panduan mutu laboratorium

SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Bukti pelaksanaan

0

127 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan

dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.

Bukti pelaksanaan

0 Elemen Penilaian AP.5.9.1

128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu

eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium

spesialistik.

Bukti PME laboratorium

5

129 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

Bukti PME laboratorium

0 Elemen Penilaian AP.5.10

(14)

laboratorium luar oleh rumah sakit

MoU dengan laboratorium luar/lain

Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu

131 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol

mutu dari sumber luar rumah sakit

SK penetapan staf

Pedoman organisasi lab

Kewenangan klinis

Sertifikat kompetensi

0

132 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang

kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil

kontrol mutu

SK penetapan staf

Pedoman organisasi lab

Kewenangan klinis

Sertifikat kompetensi

0

133 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar

rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan

dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan

kontrak.

Laporan tahunan mutu laboratorium

0 Elemen Penilaian AP.5.11

134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik

SK penetapan staf

Pedoman organisasi lab

Kewenangan klinis

Sertifikat kompetensi

0

135 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila

diperlukan.

SPO terkait..

_{Bukti pelaksanaan}

0 Elemen Penilaian AP.6

136 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi

standar nasional, undang-undang dan peraturan yang

berlaku.

KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan

Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan

(10)

137 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan

pasien.

Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi

(10)

138 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

untuk gawat darurat 24 jam

(10)

Elemen Penilaian AP.6.1

139 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan

rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang

baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan

peraturan yang berlaku.

MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit

5

140 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk

dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk

pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

(15)

Elemen Penilaian AP.6.2

141 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko

keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam

atau di luar unit kerja

(10)

142 Program keamanan merupakan bagian dari program K3

rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali

setahun dan bila ada kejadian/insiden

(10)

143 Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar

terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku

(10)

144 Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan

pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3)

(10)

145 Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau

peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron

timah, badge radiasi dan yang sejenis)

(10)

146 Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi

dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan

(10)

147 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan

untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

(10)

Elemen Penilaian AP.6.3

148 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik

dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang

mensupervisi.

Pedoman pengorganisasian

(10)

149 Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai

melaksanaka pemeriksaan diagnostik dan imajing

SK penunjukan

(10)

150 Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan

(10)

151 Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi

dan membuat laporan hasil pemeriksaan

(10)

152 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola

ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

(10)

153 Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten

dan berpengalaman yang memadai.

(10)

Elemen Penilaian AP.6.4

154 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan radiologi

(10)

155 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus

/ cito

Evaluasi ketepatan waktu

(10)

(16)

sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan

pasien

Elemen Penilaian AP.6.5

157 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan

radiologi dan diagnostik imajing

Program unit radiologi

(10)

158 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan

Hasil monitoring dan evaluasi

(10)

159 Program termasuk inventarisasi peralatan

(10)

160 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

(10)

161 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

(10)

162 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

(10)

163 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,

perawatan dan kalibrasi peralatan

(10)

Elemen Penilaian AP.6.6

164 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua

perbekalan penting

Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi

(10)

165 Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting

lain

Hasil monitoring dan evaluasi

(10)

166 Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan

sesuai dengan regulasi rumah sakit

(10)

167 Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan

untuk menilai akurasi dan hasilnya

(10)

168 Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara

lengkap dan akurat

(10)

Elemen Penilaian AP.6.7

169 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik

Imajing yang kompeten

SK Kepala unit radiologi

(10)

170 Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk

mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan

pelayanan

SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi

(10)

171 Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan

administrasi, dan dilaksanakan dengan baik

Pedoman/SPO pelayanan radiologi

(10)

172 Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan

program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik

Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu

(10)

173 Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan

rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan

diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik

Hasil evaluasi

(10)

174 Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan

(17)

diagnostik imajing

Elemen Penilaian AP.6.8

175 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan

diagnostik imajing, dan dilaksanakan

Bukti pelaksanaan kegiatan mutu

(10)

176 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.

(10)

177 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil

pemeriksaan imajing.

(10)

178 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila

ditemukan kekurangan.

(10)

179 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan

larutan.

(10)

180 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan

langkah-langkah perbaikan.

(10)

Elemen Penilaian AP.6.9

181 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil

pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit

SK penunjukan beserta uraian tugasnya

0

182 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas

kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk

mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit

Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu

(10)

183 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang

kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil

kontrol mutu

MoU dengan unit radiologi luar/lain

(10)

184 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar

rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan

dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan

kontrak.

0 Elemen Penilaian AP.6.10

185 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik

spesialistik

SK penugasan klinis

(10)

186 Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila