IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB II
Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan
A. Tata kelola sarana Puskesmas:
1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1) 2.1.1. 1. Bukti dokumen analisis pendirian Puskesmas,
Bukti hasil analisis pendirian Puskesmas, 2. Dokumen tataruang daerah,
3. Jumlah penduduk wilayan kerja Puskesmas,
Dokumen pelayanan kesehatan diwilayah Puskesmas
4. Ijin operasional Puskesmas Wajib
2 Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
2.1.2. 1. Bukti dokumen persyaratan bangunan Puskesmas, Acuan Permenkes no.75 tahun 2014.
2. Denah Puskesmas,
Master plan Puskesmas,
3. Denah persyaratan lingkungan Puskesmas, 2.1.3. 1. Denah ruang- ruang pelayanan Puskesmas,
2. Petunjuk kemasing- masing pelayanan,
Denah setiap tempat pelayanan,
3. Tempat dan alur pelayanan penyandang cacat, anak dan orang lanjut usia,
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4) 2.1.4. 1. Daftar prasarana,
2. Rencana pemeliharaan sarana,
Jadual pemeliharaan prasarana,
Bukti dokumen pemeliharaan prasarana, 3. Jadual monitoring terhadap pemeliharaan
▸ Baca selengkapnya: bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring puskesmas
(2)prasarana,
Dokumen hasil monitoring pemeliharaan sarana,
4. Jadual monitoring fungsi prasarana Puskesmas,
Dokumen hasil monitoring fungsi prasarana Puskesmas,
5. Rencana tindak lanjut hasil monitoring, Bukti tindak lanjut hasil monitoring,
4. 4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
2.1.5. 1. Daftar inventaris peralalatan medis sesuai dengan pelayanan,
Daftar inventaris peralatan non medis sesuai dengan pelayanan,
2. Jadual pemeliharaan peralatan medis,
Jadual pemeliharaan peralatan non medis, 3. Jadualmonitoring pemeliharaan peralatan
medis,
Jadual monitoring pemeliharaan peralatan non medis,
Bukti hasil monitoring pemeliharaan peralatan medis,
Bukti hasil monitoring pemeliharaan peralatan non medis,
4. Jadual monitoring fungsi peralatan medis,
Jadual monitoring fungsi peralatan non medis,
Bukti hasil monitoring fungsi peralatan medis,
Bukti hasil monitoring fungsi peralatan non medis,
5. Rencana tindak lanjut hasil monitoring perlatan medis,
Bukti tindak lanjut hasil monitoring perlatan medis,
Rencana tindak lanjut hasil monitoring peralatan non medis,
Bukti tindak lanjut hasil monitoring peralatan non medis,
6. Sertifikat kalibrasi alat ukur medis dan non medis,
Stiker bukti kalibrasi alat ukur medis dan non medis,
7. Bukti dokumen perijinan peralatan medis dan non medis,
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
2.2.1. 1. Fotocopy ijasah dan sertifikat- sertifikat pelatihan manajemen,
Surat pengangkatan menjadi kepala Puskesmas,
2. Persyaratan/ standar kepala Puskesmas, Permenkes 971
3. Uraian tugas dan wewenang kepala Puskesmas, 4. Bukti analisis standar/ persyaratan kepala
Puskesmas,
Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan (2.2.2) 2.2.2. 1. Dokumen hasil analisis tenaga,
Daftar kepegawaian,
2. Standar kompetensi masing- masing tenaga,
Analisis kompetensi masing- masing tenaga, 3. Dokumen bukti pemenuhan kebutuhan tenaga/
rencana pengembangan tenaga,
4. Uraian tugas dan wewenang setiap tenaga, 5. Fotocopy ijin dan sertifikat- sertifikat sesuai
dengan jenis ketenagaan (tenaga medis, keperawatan, dan tenaga lain)
2.3.3 1. Dilakukan evaluasi struktur organisasi setiap 6 bulan sekali,
SOP., evaluasi struktur organisasi,
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi struktur organisasi,
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi struktur organisasi, C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji ulang struktur 2.3.1. 1. SK., kepala Dinas Kesehatan Kab./Kota tentang
struktur organisasi Puskesmas,
Struktur organisasi Puskesmas,
Bagan organisasi Puskesmas,
2. SK., semua penanggungjawab UKM.,
3. Alur komunikasi dan koordinasi pada posisi- posisi pada stuktur organisasi,
Bagan organisasi dengan alur komunikasi dan koordinasi,
2.3.2. 1. Uraian tugas sesuai dengan struktur organisasi, 2. Dokumen hasil evaluasi terhadap uraian tugas (6
buan sekali),
SOP., evaluasi terhadap uraian tugas, 2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
1. Standar kompetensi masing- masing tenaga,
Analisis kompetensi masing- masing tenaga, 3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
2.3.5. 1. SK., orientasi semua karyawan baru,
SOP., orientasi karyawan baru,
2. Dokumen kurikulum pelatihan orientasi karyawan baru,
Bukti dokumen laporan orientasi karyawan baru (bila ada karyawan baru),
3. Dokumen kesempatan mengikuti seminar atau meninjau ketempat lain,
2.3.6. 1. Visi, misi, tujuan, tatanilai,
2. SOP., mengkomunikasikan tujuan dan tatanilai Puskesmas,
Dokumen mengkomuniasikan tujuan dan tatanilai,
3. SOP.,meninjau ulang tatanilai dan tujuan Puskesmas,
Bukti dokumen hasil meninjau ulang tatanilai dan tujuan Puskesmas,
4. SOP., menilai kinerja Puskesmas sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tatanilai Puskesmas,
Bukti dokumen penilaian kinerja dengan visi, misi, tujuan dan tatanilai Puskesmas,
5. 5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
2.3.7. 1. SOP., pengarahan kepala Puskesmas kepada penanngungjawab dan pelaksana,
Bukti pengarahan kepala Puskesmas kepada penanngungjawab dan pelaksana,
2. SOP., penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan,
Bukti dokumen penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan,
3. Dokumen struktur organisasi dan bagan organisasi setiap setiap UKM,
4. SOP., pencatatan dan pelaporan,
Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan,
Bukti pelaporan,
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan 2.3.8. 1. SK., kejelasan tanggungjawab kepala
Puskesmas, penanggungjawab memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan,
Perencanaan memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan,
Bukti pelaksanaan memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan,
Instrumen evaluasi memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan,
Hasil evaluasi memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan,
2. SOP., memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan,
3. Bukti dokumen komunikasi penyelenggaraan UKM dengan masyarakat,
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
2.3.9. 1. Dokumen hasil kajian akuntabilitas oleh kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM, sesuai dengan tujuan pelayanan, dan penyimpangan dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
Instrumen kajian dokumen hasil kajian akuntabilitas oleh kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM, sesuai dengan tujuan pelayanan, dan penyimpangan dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
2. Kriteria pendelegasian wewenang dari kepala Puskesmas,
Kriteria pendelegasian wewenang dari penanggungjawab UKM Puskesmas kepada pelaksana,
SK., pendelegasian wewenang kepala Puskesmas,
SK., pendelegasian wewenang penanggungjawab UKM.,
3. SOP., memperoleh umpan balik dari pelaksana kepada penanggungjawab untuk perbaikan kinerja,
SOP., memperoleh umpan balik dari
penanggungawan kepada kepala Puskesmas untuk perbaikan kinerja,
Bukti dokumen umpan balik dari pelaksana kepada penanngungjawab, dan penanggungjawab kepada kepala Puskesmas,
8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program 2.3.10. 1. Identifikasi pihak- pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
2. Uraian tugas dan wewenang terhadap pihak- pihak terkait dalam penyelenggaraan UKM,
SK., peran dan tugas wewenang pihak- pihak terkait dalam penyelenggaraan UKM,
3. Bukti dokumen komunikasi dan koordinasi 4. Instrumen evaluasi pihak- pihak terkait terhadap peran sera pihak terkait dalam penyelenggaraan UKM,
Hasil evaluasi pihak- pihak terkait terhadap peran sera pihak terkait terkait dalam penyelenggaraan UKM,
9. Tata kelola dokumen
2.3.11. 1. Panduan/ manual mutu/ kinerja Puskesmas, 2. Pedoman/ panduan kerja tiap- tiap UKM.,
Pedoman/ panduan kerja pelayanan, 3. SOP., semua pelaksanaan UKM,
4. SK., Kebijaka pengendalian dokumen,
Pedoman pengendalian dokumen,
SOP., pengendalian dokumen,
5. SOP., penyusunan pedoman dan prosedur, 10. Komunikasi internal
2.3.12. 1. SK., pelaksanaan komunikasi internal disemua tingkatmanajemen,
2. SOP., komunikasi internal,
4. Bukti dokumen komunikasi internal,
5. Rencana tindak lanjut hasil komunikasi internal, Bukti tindak lanjut hasil komunikasi internal, 11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
2.3.13. 1. SOP., identifikasi dampak negatif kegiatan Puskesmas
Identifikasi dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
Hasil- hasil identifikasi dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
2. Ketentuan tertulis pengelolaan resiko akibat dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
Bukti dokumen pengelolaan dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan,
Dokumen laporan pengelolaan dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap dampak lingkungan, 3. Instrumen evaluasi terhadap gangguan/ dampak
negatif terhadap lingkungan,
Bukti dokumen kegiatan hasil evaluasi terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan,
Rencana tindak lanjut pencegahan untuk tidak
Bukti tindak lanjut pencegahan untuk tidak terjadi gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan,
terjadi gangguan/ dampak negatif terhadap lingkungan,
12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas 2.3.14. 1. Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Data jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
2. Program kerja pembinaan jejaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Jadual pembinaan jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
3. Bukti dokumen pelaksanaan program pembinaan jeraring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
4. Rencana tindak lanjut hasil pembinaan jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Bukti tindak lanjut hasil pembinaan jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas, 5. Bukti dokumen pelaksanaan pembinaan jejaring
dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
Dokumen umpan balik kepada jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas berdasarkan hasil pembinaan,
Dokumen laporan pembinaan kepada jejaring dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan wilayah Puskesmas,
13. Pengelolaan keuangan
Dokumen perencanaan anggaran Puskesmas,
Dokumen bukti penggunaan anggaran Puskesmas,
Hasil monitoring penggunaan anggaran Puskesmas,
2. SK., tanggungjawab pengelola keuangan Puskesmas,
3. SOP., penggunaan anggaran dalam pelaksanaan UKM dan pelayanan,
4. Dokumen pembukuan keuangan Puskesmas, 5. SOP., audit keuangan Puskesmas,
Pedoman audit keuangan Puskesmas
2.3.16. 1. SK.,petugas pengelola keuangan Puskesmas, 2. Uraian tugas dan wewenang pengelola
keuangan Puskesmas,
3. Standar/ peraturan pengelola keuangan Puskesmas,
Acuan pengelolaan keuangan Puskesmas, 4. Dokumen laporan pengelolaan keuangan
Puskesmas,
5. Instrumen audit keuangan Puskesmas,
Dokumen hasil audit keuangan Puskesmas,
Rencana tindak lanjut hasil audit keuangan Puskesmas,
Bukti tindak lanjut hasil audit keuangan Puskesmas,
14. Pengelolaan data dan infromasi
2.3.17. 1. Instrumen/ format identifikasi data dan informasi Puskesmas,
Rekapan data dan informasi data dan informasi Puskesmas,
2. SOP., pengumpulan data dan informasi Puskesmas,
SOP., penyimpanan data dan informasi Puskesmas,
SOP., pencarian kembali data dan informasi, 3. SOP., Analisis data dan informasi,
Hasil analisis data dan informasi Puskesmas, 4. SOP., pelaporan dan pendistribusian informasi
kepada pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh,
5. Evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi Puskesmas,
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi Puskesmas,
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi Puskesmas, D. Hak dan kewajiban pengguna:
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
2.4.1. 1. SK., hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas, 2. Bukti dokumen sosialisasi hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas,
3. SOP., mencerminkan penyelenggaraan Puskesmas yang menhak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
2.
3. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
2.4.2. 1. Peraturan internal Puskesmas dalam melaksanakan pelayanan sesuai dengan visi,misi, tatanilai, dan tujuan Puskesmas,
Peraturan internal Puskesmas dalam melaksanakan UKM sesuai dengan visi,misi, tatanilai, dan tujuan Puskesmas,
E. Kontrak dengan pihak ketiga: 1. 1. Dokumen kontrak/PKS
2.5.1. 1. SK., penunjukan pengelola kontrak pihak ketiga,
2. Dokumen kontrak pihak ketiga,
3. Uraian peran dan tanggungjawab masing- masing pihak,
Tim pengelola kontrak pihak ketiga sesuai dengan kulifikasi tenaga,
Indikator/ standar kinerja pihak ketiga,
SOP., bila terjadi ketidaksamaan/ beda pendapat dengan pihak ketiga,
SOP., emutusan hubungan kerja dengan pihak ketiga,
2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
2.5.2. 1. Indikator dan standar kinerja pihak ketiga, 2. Dokumen hasil monitoring dan evaluasi pihak
ketiga,
3. Rencana tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi pihak ketiga,
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi pihak ketiga,
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
1. Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
2.6.1. 1. SK., penanggungjawab inventaris barang Puskesmas,
2. Daftar inventaris barang untuk pelayanan,
Daftar inventaris barang UKM.,
3. Program kerja pemeliharan peralatan dan prasarana pelayanan,
Program kerja pemeliharaan peralatan dan prasarana UKM,
4. Bukti dokumen rekaman pemeliharaan pemeliharan peralatan dan prasarana pelayanan,
Bukti dokumen rekaman pemeliharaan peralatan dan prasarana UKM,
5. Gudang peralatan yang masih bagus,
Gudang peralatan yang sudah tidak berfungsi,
Gudang peralatan habis pakai,
6. Program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas,
Ceklist kebersihan lingkungan Puskesmas, 7. Rekaman pelaksanaan kebersihan Puskesmas
sesuai dengan program kerja,
8. Program kerja perawatan kendaraan roda 4,
Program kerja perawatan kendaraan roda 2, 9. Rekaman perawatan kendaraan roda 4,
Rekaman perawatan kendaraan roda 2, 10. Dokumen pelaporan barang inventaris,
Inventaris barang setiap ruangan, 2.
