BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
5. Implementasi
Tabel 2.6 pelaksanaan keperawatan Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu, 04 juni 2014
1 Memantau keadaan umum pasien.
Memonitor tanda-tanda vital.
Mengkaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa dan keluhan haus. Menganjurkan kepada keluarga untuk peningkatan masukan cairan pada pasien 2,5-3 liter setiap 24 jam. Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi, yaitu:
Cairan nutrient (combiflex® 1000cc), sohobion 1 amp +
NaCl 100cc, dan
Gentamicin 80 mg.
Kolaborasi memonitor kadar serum kalium 1,9 mmol/dl (normal:3,5-5,5mmol/dl) Memonitor masukan (intake) dan pengeluaran (output), sbb: -Input = Makan=200cc x 3=600cc, Minum=1000 cc, AM = 5cc x 40kg=200, Infus = NaCl 0,9% S :
Pasien mengatakan haus dan ingin sering minum.
O : TD: 110/60mmHg HR: 84x/i RR: 20x/i T: 37oC Hb: 6 gr/dl
Turgor kulit kembali lambat Membran mukosa kering Tampak perdarahan yang banyak pada diapers
Balance cairan = Input – output = 4.940 – 7.600 = –2.660 A :
Masalah belum teratasi.
Turgor kulit kembali lambat Perdarahan keluar terus menerus dari anus
Tidakseimbang cairan yaitu Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh
P :
Intervensi dilanjutkan
Pemberian transfusi darah dan cairan sesuai dengan program terapi
1.500cc/24jam,
combiflex®1000cc/24jam, Sahobion 1 amp+ NaCl 100cc,
Ozid+NaCl 100cc/12jam = 200cc,
Plasbumin 25% 100cc, injeksi treeway Gentamicin 240mg/24jam, Total= 4.940cc -Output = IWL=15cc x 40kg=600cc, BAB+BAK+perdarahan pada diapers = 7x1.000 = 7.000 Total= 7.600 cc Balance cairan= Input – output = 4.940–7.600= –2.660cc Memberikan 2 kantung darah kepada keluarga pasien untuk dilakukan transfusi darah pada pasien. 2 Memberikan obat oral, yaitu
metronidazol dan
paracetamol.
Mengkaji makanan pasien setiap hari.
Memonitor nilai albumin, yaitu 2,1 g/dl (nilai normal: 3,6-5,0 g/dl)
Mendengarkan suara peristaltik usus.
S :
Pasien mengatakan mual dan mau muntah ketika makan.
O:
pasien tampak tidak nafsu makan
Makanan pasien tidak habis 1 porsi (hanya habis 2/3 porsi)
Memberikan diet pasien (MII)
Menganjurkan pasien makan dengan perlahan-lahan.
Menganjurkan kepada keluarga untuk memberi makan pasien sedikit tapi sering (contoh: bubur, roti, dll) dengan bahan makanan yang tidak bersifat iritatif dan menganjurkan untuk menghindari makanan terlalu manis, berlemak atau makanan pedas.
Hb 6 gr/dl
Telah diberi plasbumin 25% 100cc (pukul 09.00WIB) Peristaltik usus 50x/menit (normal 5-35x/menit)
Membran mukosa kering A:
Masalah belum teratasi Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah P:
Intervensi dilanjutkan
Memberikan cairan pada makanan atau beri minum saat makan
Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
3 Mengkaji kemampuan
aktivitas dan alasan ketidakseimbangan.
Mengkaji kekuatan otot. Memindahkan barang-barang yang tidak diperlukan disekitar pasien. Membantu melakukan
personal hygiene
(mengganti diapers) dan membantu merubah posisi sim kiri dan sim kanan.
S :
Pasien mengatakan sulit bergerak.
O :
Kekuatan otot 2 (lemah) Pasien tidak mampu melakukan aktivitas
Turgor kulit kembali lambat A :
Masalah belum teratasi. Kekuatan otot lemah P :
Intervensi dilanjutkan
Membantu pasien dalam merubah posisi
Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Kamis, 05 juni 2014
1 Mengkaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa dan keluhan haus. Memberikan cairan KCl + NaCl 1000cc. dan mengganti cairan nutrien (combiflex® 1000cc) yang telah habis.
Memantau tetesan infuse. Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi, yaitu:
sohobion 1 amp + NaCl 100cc, dan injeksi treeway Gentamicin 80 mg.
Memonitor masukan (intake) dan pengeluaran (output), sbb: -Input = Makan=200cc x 3=600cc, Minum=1.500 cc, AM = 5cc x 40kg=200, Infus = NaCl 0,9% 1.000cc/24jam, combiflex®1000cc/24jam, Sahobion 1 amp+ NaCl 100cc, Ozid+NaCl 100cc/12jam = 200cc, Gentamicyn240mg/24jam, Asering 1000cc + KCl, S :
Pasien mengatakan haus dan ingin sering minum.
O :
Turgor kulit kembali lambat Membran mukosa kering Hb = 7 gr/dl
Balance cairan = Input – output = 6.340 – 7.600 = –1.260 A :
Masalah belum teratasi.
Turgor kulit kembali lambat Tidakseimbang cairan yaitu Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh
P :
Intervensi dilanjutkan
Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi
Transfusi darah 2bag 500cc, Total= 5.840cc -Output = IWL=15cc x 40kg=600cc, BAB+BAK+perdarahan pada diapers = 7x1.000 = 7.000 Total= 7.600 cc Balance cairan= Input – output = 6.340–7.600= –1.260cc 2 Memantau keadaan umun
pasien.
Memberikan obat oral, yaitu
metronidazol dan
paracetamol.
Memberikan diet pasien (MII)
Memantau nilai Hb.
S :
Pasien mengatakan mual dan mau muntah ketika makan.
O:
pasien tampak tidak nafsu makan
Makanan pasien tidak habis 1 porsi (hanya habis 2/3 porsi)
Hb 7 gr/dl
Membran mukosa kering A:
Masalah belum teratasi Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah P:
Intervensi dilanjutkan
Memberikan cairan pada makanan atau beri minum saat makan
3 Memantau keadaan umum pasien
Mengkaji kekuatan otot. Memonitor terapi komponen darah sesuai program terapi (sudah dilakukan transfusi 2bag/500cc).
S :
Pasien mengatakan letih dan tidak bisa bergerak
Istri pasien mengatakan sudah dilakukan transfusi darah pada dini hari pukul 24.00 WIB sebanyak 2 kantung darah.
O :
Kekuatan otot 2 (lemah) Pasien tidak mampu melakukan aktivitas
A :
Masalah belum teratasi. Kekuatan otot lemah P :
Intervensi dilanjutkan
Membantu pasien dalam merubah posisi Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Jumat, 06 juni 2014
1 Mengkaji turgor kulit dan membran mukosa serta keluhan haus.
Memantau tetesan infuse. Memberikan minum kepada pasien.
S :
Pasien mengatakan haus O :
Turgor kulit kembali lambat Membran mukosa kering A :
Masalah belum teratasi.
Turgor kulit kembali lambat P :
Intervensi dilanjutkan
intravena sesuai dengan program terapi.
2 Memantau keadaan umun pasien.
Memberikan diet pasien (MII)
S :
Pasien mengatakan mual ketika makan.
O:
pasien tampak tidak nafsu makan
A:
Masalah belum teratasi Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah P:
Intervensi dilanjutkan
Memberi makan sedikit tapi sering.
3 Memantau keadaan umum pasien
Mengkaji kekuatan otot. Mengganti dan merapikan tempat tidur pasien, dan membantu pasien dalam mengubah posisi sim kiri dan sim kanan untuk melakukan parbeden.
Membantu pasien untuk mobilisasi (memindahkan sebelah kaki pasien yang terjatuh dari tempat tidur)
S :
Pasien mengatakan letih dan tidak bisa bergerak
O :
Kekuatan otot 2 (lemah) Pasien tidak mampu melakukan aktivitas
A :
Masalah belum teratasi. Kekuatan otot lemah P :
Intervensi dilanjutkan
Membantu pasien dalam merubah posisi