ASUHAN KEPERAWATAN
E. Implementasi dan Evaluasi PK Anemi
Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 09.00
- Mengkaji keadaan umum pasien dan tanda – tanda anemi seperti kesadaran pasien dan konjungtiva pasien
- Observasi hasil Lab sebelumnya
12.50
- Mengukur tanda – tanda vital pasien pre transfusi
13.05
- Mengelola pemberian transfuse kantong ke 4 sesuai indikasi
( rina )
Selasa , 10 November 2015 12.00
S : -O :
- Konjungtiva pasien anemis - Ku : lemah
- Kesadran : composmentis - HB post transfuse ke 3 : 6.0 g% 14.00
S :
- Pasien menyatakan tidak pusing
- Transfusi darah PRC ke 4 masuk 230 cc dengan 30 Tpm ( ± 4 jam ) di infus kaki kanan
A : PK anemi teratasi sebagian P : lanjut intervensi
- Observasi TTV setelah 15 menit dan 1 jam transfusi berjalan.
- Observasi kelancaran transfusi
- Cek HB setelah selesai transfuse ke 4
( rina ) Rabu , 11 November 2015
13.00
- Mengobservasi keadaan umum pasien dan tanda – tanda anemi seperti kesadaran pasien dan konjungtiva pasien
Rabu , 11 November 2015 20.00
S :
Pasien mengatakan tidak pusing O :
15.00
- Mengukur tanda – tanda vital 16.00
- Mengecek hasil lab HB dan eritrosit setelah transfuse ke 4
- Kesadaran : composmentis - Ku : lemah
- TD : 121 / 84 mmHg - N : 97 x/menit - RR : 20 x/menit
- Hasil lab tanggal 10 November 2015 post transfusi ke 4 = HB :11.5 g/dL, Eritrosit : 4.46 10^6/µL
A : PK Anemia teratasi P : Stop intervensi
Dx . Ansietas berhubungan dengan mengalami penyakit kronis
Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 08.00
- Membina hubungan saling percaya antara perawat - pasien - Mengkaji tingkat ansietas yang
dialami oleh pasien
- memahami rasa takut / ansietas pasien
( rina )
Selasa , 10 November 2015 12.00
S :
- Suami pasien mengatakan awalnya pasien merahasiakan sakitnya - Suami pasien mengatakan
semenjak sakit pasien sering menangis dan melamun
O :
- Pasien terlihat jarang menatap lawan bicaranya
- Jawaban pasien lirih
- Pasien menangis ketika ditanya kenapa tidak pernah mau makan - Pasien terlihat tidak mau
menceritakan perasaan pasien sekarang.
A : Ansietas belum teratasi P : lanjut intervensi
- Temani atau atur supaya ada seseorang bersama pasien untuk mendukungnya
- Berikan penjelasan pada pasien tentang penyakitnya
( rina ) Rabu, 11 November 2015
14.00
- Membina hubungan saling percaya antara perawat - pasien - Menganjurkan kepada suami
pasien untuk tetap mendampingi pasien dan memberikan dorongan semangat hidup untuk istrinya
( rina )
Rabu, 11 November 2015 15.00
S :
- Suami pasien mengatakan sudah setiap hari mendampingi pasien dan memberikan semangat tetapi pasiennya yang susah untuk diberitahu.
- Suami pasien mengatakan pasien kalau diberitahu atau di suruh makan malah menangis.
O :
- Suami pasien menjawab dengan suara ketus
- Pasien masih terlihat melamun dan tidak menatap orang yang mengajak berbicara
A : Ansietas belum teratasi P : lanjut intervensi
- Berikan penjelasan pada pasien tentang penyakitnya
( rina ) Kamis, 12 November 2015
09.00
- Membina hubungan saling percaya antara perawat - pasien - Memberikan motivasi dan
dorongan semangat kepada pasien ( rina ) Kamis, 12 November 2015 14.00 S : -O :
- Pasien terlihat hanya diam dan berkaca – kaca ketika diberikan motivasi dan dorongan semangat. - Pasien terlihat masih tidak menatap
lawan biacaranya. A : Ansietas belum teratasi P : lanjut intervensi
- Berikan penjelasan pada pasien tentang penyakitnya
- Konsultasikan ke psikolog
( rina )
Dx Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Implementasi Evaluasi Selasa, 10 November 2015 08.00 - Mengobservasi intake makanan pasien - Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering - Mengelola diet sumsum
dan susu untuk pasien
( rina )
Selasa, 10 November 2015 10.00
S :
- Suami pasien menyatakan semenjak sakit pasien susah makan
- Suami pasien mengatakan ketika menyuruh pasien makan, pasien malah menangis - Pasien menolak makan
O :
- Saat pasien ditawari untuk di suapi , pasien menolak
- Sumsum terlihat masih utuh - Susu terlihat habis ½ gelas
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
- Edukasi pasien untuk menghabiskan diet dari Rumah Sakit
- Edukasi pasien pentingnya asupan makanan bagi kesehatan pasien
( rina ) Rabu, 11 November 2015
14.30
- Mengedukasi pasien untuk menghabiskan diet dari Rumah Sakit
- Edukasi pasien pentingnya asupan makanan bagi kesehatan pasien
( rina )
Rabu, 11 November 2015 15.00
S :
- Pasien menyatakan tidak mau makan O :
- Saat diedukasi pasien terlihat hanya diam dan memalingkan muka
- Sumsum dan susu pasien terlihat masih utuh
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
- Observasi intake makanan pasien ( rina )
Kamis, 12 November 2015 09.00
- Mengobservasi intake makanan pasien
- Membujuk pasien untuk menghabiskan diit dari rumah sakit
Kamis, 12 November 2015 12.00
S :
- Suami pasien menyatakan pasien hanya mau makan buah saja
- Suami pasien menyatakan makanan dari rumah sakit selalu utuh dan hanya susunya
( rina )
saja yang dihabiskan - Pasien menolak makan O :
- Diit dari rumah sakit terlihat masih utuh
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
- Observasi intake makanan pasien ( rina )
Dx. Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa darah
Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 08.00
- Memonitor level glukosa darah
- Memonitor tanda dan gejala hipo/hiperglikemia
12.00
- Mengelola inj novorapid 4 ui (SC)
( rina )
Selasa , 10 November 2015 14.00
S : Pasien mengatakan tidak pusing O :
- Tanggal 10 Nov 2015 GDP 184 mg/L - Ku : lemah
- Kesadran : composmentis
- inj novorapid 4 ui (SC) sudah masuk
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah tertasi sebagian
P : Lanjut intervensi
- Edukasi pasien untuk menghabiskan diet dari Rumah Sakit
- Edukasi pasien untuk mengontrol pola makan - Kelola inj novorapid 4 ui ( 1 – 1 – 1 ) (SC)
( rina ) Rabu , 12 November 2015
20.00
Rabu , 12 November 2015 21.00
- Mengecek GDS pasien - Mengedukasi pasien untuk
menghabiskan diet dari Rumah Sakit
- Mengelola inj novorapid 4 ui (SC)
( rina )
S :
- Pasien mengatakan tidak mau makan O :
- GDS : 181 mg/L
- Diit dari rumah sakit terlihat masih utuh
- Inj novorapid 4 ui (SC) belum jadi masuk karena pasien tidak mau makan
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah tertasi sebagian
P : Lanjut intervensi
- Edukasi pasien untuk menghabiskan diet dari Rumah Sakit
- Kelola inj novorapid 4 ui ( 1 – 1 – 1 ) (SC)
( rina ) Kamis, 12 November 2015
12.15
- Mengobservasi intake nutrisi pasien
- Mengelola inj novorapid 4 ui (SC)
Kamis, 12 November 2015 15.00
S :
- Suami pasien mengatakan pasien tidak mau makan hanya makan buah – buahan saja. O :
- Diit dari rumah sakit terlihat masih utuh
- Inj novorapid 4 ui (SC) belum jadi masuk karena pasien tidak mau makan
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah tertasi sebagian
P : Lanjut intervensi
- Edukasi pasien untuk menghabiskan diet dari Rumah Sakit
( rina ) Dx. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 08.00
- Memantau hasil laboratorium nilai elektrolit serum darah pasien
- Mengelola terapi drip inf premik KCL 50 meq dalam 8 jam
Selasa , 10 November 2015 14.00
S : -O :
- Tanggal 10 November 2015 Kalium 1,6 mmol/L, Natrium : 126 mmol/L, Klorida 87 mmol/L
- Terapi drip inf premik KCL 50 meq dalam 8 jam sudah masuk
A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi
P : lanjut intervensi
- Pantau tanda – tanda dan gejala adanya peningkatan kadar elektrolit serum pada pasien - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengatur
pemberian makanan dengan pembatasan elektrolit yang sesuai untuk pasien
Rabu, 11 November 2015 15.00
- Memantau hasil laboratorium nilai elektrolit serum darah pasien Rabu, 11 November 2015 16.00 S :-O : - Kalium 1,6 mmol/L
- Natrium : 126 mmol/L menjadi 134 mmol/L - Klorida 87 mmol/L menjadi 93 mmol/L
A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi
- Pantau tanda – tanda dan gejala adanya peningkatan kadar elektrolit serum pada pasien - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengatur
pemberian makanan dengan pembatasan elektrolit yang sesuai untuk pasien
- Kelola terapi drip inf premik KCL 50 meq dalam 8 jam
Dx .Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 08.00
- Memantau tanda-tanda infeksi (letargi, nafsu makan menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit ) 11. 00
- Mengukur suhu tubuh pasien 12.00
- Mengelola pemberian terapi obat
Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) Gentamicin 240 mg/24jam (IV)
( rina )
Selasa , 10 November 2015 14.00
S : Pasien mengatakan sakit ketika obat masuk O :
- Tidak ada tanda – tanda infeksi pada area infus tangan kanan dan tangan kiri
- SB : 37 °C
- Terapi obat sudah masuk Ceftazidin 1 gr ( IV ) Gentamicin 240 mg (IV) A : Resiko infeksi teratasi sebagian
- Edukasi pasien dan keluarga untuk cuci tangan bersih
- Kelola pemberian terapi obat Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) Gentamicin 240 mg/24jam (IV) ( rina )
Rabu, 12 November 2015 15.00
- Memantau tanda-tanda infeksi (letargi, nafsu makan
Rabu, 12 November 2015 21.00
S : -O :
menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit ) 15.00
- Mengukur suhu tubuh pasien 20.00
- Mengelola pemberian terapi obat
Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV )
( rina )
- Tidak ada tanda – tanda infeksi pada area infus tangan kanan dan tangan kiri
- SB : 36,6 °C
- Terapi obat sudah masuk Ceftazidin 1 gr ( IV )
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
- Pantau tanda-tanda infeksi (letargi, nafsu makan menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit)
- Kelola pemberian terapi obat Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) Gentamicin 240 mg/24jam (IV) ( rina )
Kamis , 12 November 2015 08.00
- Memantau tanda-tanda infeksi (letargi, nafsu makan menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit ) 10.00
- Aff infus kaki kanan 11. 00
- Mengukur suhu tubuh pasien 12.00
- Mengelola pemberian terapi obat
Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) Gentamicin 240 mg/24jam (IV)
( rina )
Kamis , 12 November 2015 14.00
S : Pasien mengatakan nyeri ketika obat masuk O :
- Pada area infus kaki kiri terlihat bengkak dan kemerahan, infus macet.
- Jam 10.00 aff infus pada kaki kiri - SB : 36.8 °C
- Terapi obat sudah masuk Ceftazidin 1 gr ( IV ) Gentamicin 240 mg (IV) A : Resiko infeksi teratasi sebagian
- Edukasi pasien dan keluarga untuk cuci tangan bersih
- Kelola pemberian terapi obat Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) Gentamicin 240 mg/24jam (IV) ( rina )
Dx. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Implementasi Evaluasi
Selasa , 10 November 2015 08.00
- Mengkaji kemampuan gerak klien
( rina )
Selasa , 10 November 2015 12.00
S :
- Suami pasien mengatakan selama sakit aktivitas seperti makan, toileting, memakai baju dibantu.
O :
- KU : lemah
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi P : lanjut intervensi
- Bantu latihan rentang gerak pasif aktif - Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi - Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya
( rina )
Rabu , 11 November 2015 14.00
- Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi
15.00
- Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya : memandikan pasien ( rina ) Rabu , 11 November 2015 17.00 S :
- Pasien mengatakan sering miring kanan dan kiri diatas tempat tidur
- Pasien mengatakan sangat senang sudah disiapkan air untuk mandinya
O :
- KU : lemah
- Pasien terlihat fresh setelah mandi A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian P : lanjut intervensi
- Bantu latihan rentang gerak pasif aktif - Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi - Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya ( rina )
Kamis , 12 November 2015 08.00
- Mengobservasi kemampuan aktivitas pasien
- Membantu ADL pasien sesuai kebutuhan
( rina )
Kamis , 12 November 2015 14.00
S :
- Pasien mengatakan selama sakit aktifitasnya dibantu suami
O :
- KU : lemah
A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian P : lanjut intervensi
- Bantu latihan rentang gerak pasif aktif - Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi - Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya ( rina )
Berdasarkan dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Ny T dengan diagnosa medis Ca Serviks III B, Imbalance Elektrolit, Hipoalbuminemia di Bangsal Bougenvile 2 RSUP DR Sardjito dapat disimpulkan bahwa setelah dilakukan pengkajian didapatkan diagnosa keperawatan yaitu
1. PK Anemia
2. Ansietas berhubungan dengan mengalami penyakit kronis
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor Psikologis
4. Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa darah 5. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
6. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan waktu yang sesuai diperencanaan , hasilnya adalah
1. PK Anemia teratasi pada hari kedua karena setelah transfusi darah ke 4 HB pasien yaitu HB :11.5 g/dL.
2. Ansietas berhubungan dengan mengalami penyakit kronis belum terastasi sesuai waktu perencenaan karena pasien tidak kooperatif dan susah untuk diajak berdiskusi. Saat pasien diajak berdiskusi pasien tidak pernah menatap perawat dan hanya menagis.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor Psikologis teratasi sebagian karena selama 3 hari perawtan pasien hanya makan buah dan minum susu, diit sumsum dari rumah sakit tidak pernah dimakan . Saat pasien di suruh makan, pasien hanya menanis.
4. Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa darah belum teratasi karena saat terapi novorapid mau diberikan pasien tidak pernah makan sehingga pemberian terapi obat selalu ditunda.
5. Risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi karena Kalium masih 1,6 mmol/L dan pasien masih mendapat terapi premix KCL
6. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive teratasi sebagian pada hari ketiga dan tidak terdapat tanda – tanda infeksi seperti kalor, dolor, rubor dan fungsiolaesa.
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum teratasi sebagian karena keadaan umum pasien masih lemah dan aktivitasnya selama di rumah sakit selalu dibantu suami dan perawat.