ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN DIA (1)

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA SERVIKS III B,

IMBALANCE ELEKTROLIT, HIPOALBUMINEMIA, ANEMIA DI

BANGSAL

BOUGENVILE 2 RSUP DR SARDJITO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Maternitas II

Disusun Oleh :

Rina Zulistin P07120113067

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

(2)

LEMBAR PENGESAHAN

PADA Ny. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA SERVIKS III B,

IMBALANCE ELEKTROLIT, HIPOALBUMINEMIA, ANEMIA DI

BANGSAL

BOUGENVILE 2 RSUP DR SARDJITO

Disahkan:

Hari/Tanggal : November 2015

Disusun oleh :

Rina Zulistin P07120113067

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan

(3)

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahim atau serviks yang terdapat pada bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. ( Diananda,Rama, 2009 )

Kanker serviks merupakan gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit yang dimanifestasikan dengan gagalnya untuk mengontrol proliferasi dan maturasi sel pada jaringan serviks. Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia 35 - 55 tahun, 90% dari kanker serviks berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju kedalam rahim.(Sarjadi, 2001)

Dari beberapa pendapat yang dikemukakan oleh para ahli penulis dapat menyimpulkan bahwa kanker serviks adalah pertumbuhan sel yang abnormal yang terdapat pada organ reproduksi wanita yaitu serviks atau bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina.

B. Anatomi Fisiologi

Anatomi alat kandungan di bedakan menjadi 2 yaitu genetalia eksterna dan genetalia interna

(4)

a. Monsveneris

Bagian yang menonjol bagian simfisis yang terdiri dari jaringan lemak,daerah ini di tutup bulu pada masa pubertas.

b. Vulva

Adalah tempat bermuara sistem urogenital. Di sebelah luar vulva dilingkari oleh labia mayora (bibir besar) yang ke belakang, menjadi satu dan membentuk kommisura posterior dan pereniam. Di bawah kulitnya terdapat jaringan lemak seperti yang ada di mons veneris.

c. Labia mayora

Labia mayora ( bibir besar ) adalah dua lipatan besar yang membatasi vulva, terdiri atas kulit, jaringan ikat, lemak dan kelenjar sebasca. Saat pubertas tumbuh rambut di mons veneris dan pada sisi lateral.

d. Labia minora

Labia minora ( bibir kecil ) adalah dua lipatan kecil diantara labia mayora,dengan banyak kelenjar sebasea. Celah diantara labia minora adalah vestibulum.

e. Vestibulum

Vestibulum merupakan rongga yang berada diantara bibir kecil (labia minora), maka belakang di batasi oleh klitoris dan perenium, dalam vestibulum terdapat muara – muara dari liang senggama (introetus vagina uretra, kelenjar bartholimi dan kelenjar skene kiri dan kanan).

f. Himen (selaput dara)

Lapisan tipis yang menutupi sebagian besar liang senggama ditengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar, letaknya mulut vagina. Pada bagian ini bentuknya berbeda – beda ada yang seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku dan yang lunak, lubangnya ada seujung jari, ada yang dapat dim lalui satu jari.

(5)

Terbentuk dari korpus perinium, titik tentu otot-otot dasar panggul yang ditutupi oleh kulit perenium.

2. Genetalia interna a. Vagina

Tabung yang di lapisi membran dari jenis-jenis epitelium bergaris, khusus dialiri banyak pembuluh darah dan serabut saraf. Panjangnya dari vestibulum sampai uterus 71/2. Merupakan penghubung antara introitus vagina dan uterus. Dinding depan liang senggama (vagina) 9 cm, lebih pendek dari dinding belakang. Pada puncak vagina sebelah dalam berlipat-lipat disebut rugae.

b. Uterus

Organ yang tebal,berotot berbentuk buah pir,terletak di dalam pelvis antara rectum di belakang dan kandung kemih di depan, ototnya disebut miometrium. Uterus terapung di dalam pelvis dengan jaringan ikat dan ligament. Panjang uterus 71/2 cm, lebar ±5 cm, tebal ±2 cm. Berat 59 gr, dan berat 30-60 gr.

Uterus terdiri dari :

(6)

Bagian uterus yang terletak antara pangkal saluran telur. Pada pemeriksaan kahamilan, perabaan fundus uteri dapat memperkirakan usia kehamilan.

2) Korpus uteri

Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan,bagian ini berfungsi sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri di sebut kavum uteri atau rongga rahim.

3) Servik uteri

Ujung servik yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri internum.

Lapisan-lapisan uterus, meliputi : 1) Endometrium

2) Myometrium 3) Parametium c. Ovarium

Merupakan kelenjar berbentuk kenari, terletak kiri dan kanan uterus di bawah merupakan tuba uterine dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus.

d. Tuba fallopi

Tuba fallopi di lapisi oleh epitel bersilia yang tersusun dalam banyak lipatan sehingga memperlambat perjalanan ovum ke dalam uterus. Sebagian sel tuba mensekresikan cairan serosa yang memberikan nutrisi pada ovum.Tuba fallopi disebut juga saluran telur terdapat 2 saluran telur kiri dan kanan. Panjang kira-kira 12cm tetapi tidak berjalan lurus. Terus pada ujung-ujungnya terdapat fimbria, untuk memeluk ovum saat ovulasi agar masuk kedalam tuba. (Tambayong, 2002)

C. Etiologi

(7)

bersifat jinak atau ganas, jika tumor tersebut ganas maka keadaannya disebut kanker serviks.

Penyebab terjadinya kelainan pada sel - sel serviks tidak diketahui secara pasti, tetapi terdapat beberapa faktor resiko yang berpengaruh terhadap terjadinya kanker serviks yaitu :

1. HPV ( Human Papiloma Virus )

HPV adalah virus penyebab kutil genetalis ( Kandiloma Akuminata ) yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18.

a. Timbulnya keganasan pada binatang yang diinduksi dengan virus papiloma.

b. Dalam pengamatan terlihat adanya perkembangan menjadi karsinoma pada kondilom akuminata.

c. Pada penelitian 45 dan 56, keterlibatan HPV pada kejadian kanker dilandasi oleh beberapa faktor yaitu: epidemiologic infeksi HPV ditemukan angka kejadian kanker serviks yang meningkat.

a. DNA HPV sering ditemukan pada Lis ( Lesi Intraepitel Serviks ) 2. Merokok

Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah servik 56 kali lebih tinggi dibandingkan didalam serum, efek langsung bahan tersebut pada serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus.

3. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini ( kurang dari 18 tahun).

4. Berganti - ganti pasangan seksual.

Suami atau pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama pada usia 18 tahun, berganti - berganti pasangan dan pernah menikah dengan wanita yang menderita kanker serviks.

5. Pemakaian DES ( Diethilstilbestrol ) pada wanita hamil untuk mencegah keguguran.

6. Pemakaian Pil KB.

(8)

melaporkan resiko relative pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar 1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya pemakaian.

7. Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamedia menahun. 8. Golongan ekonomi lemah.

Dikaitkan dengan ketidakmampuan dalam melakukan tes pap smear secara rutin dan pendidikan yang rendah. ( Dr imam Rasjidi, 2010 )

D. Patofisiologi

Dari beberapa faktor yang menyebabkan timbulnya kanker sehingga menimbulkan gejala atau semacam keluhan dan kemudian sel - sel yang mengalami mutasi dapat berkembang menjadi sel displasia. Apabila sel karsinoma telah mendesak pada jaringan syaraf akan timbul masalah keperawatan nyeri. Pada stadium tertentu sel karsinoma dapat mengganggu kerja sistem urinaria menyebabkan hidroureter atau hidronefrosis yang menimbulkan masalah keperawatan resiko penyebaran infeksi. Keputihan yang berkelebihan dan berbau busuk biasanya menjadi keluhan juga, karena mengganggu pola seksual pasien dan dapat diambil masalah keperawatan gangguan pola seksual. Gejala dari kanker serviks stadium lanjut diantaranya anemia hipovolemik yang menyebabkan kelemahan dan kelelahan sehingga timbul masalah keperawatan gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada pengobatan kanker leher rahim sendiri akan mengalami beberapa efek samping antara lain mual, muntah, sulit menelan, bagi saluran pencernaan terjadi diare gastritis, sulit membuka mulut, sariawan, penurunan nafsu makan ( biasa terdapat pada terapi eksternal radiasi ). Efek samping tersebut menimbulkan masalah keperawatan yaitu nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Sedangkan efek dari radiasi bagi kulit yaitu menyebabkan kulit merah dan kering sehingga akan timbul masalah keperawatan resiko tinggi kerusakan integritas kulit. Semua tadi akan berdampak buruk bagi tubuh yang menyebabkan kelemahan atau kelemahan sehingga daya tahan tubuh berkurang dan resiko injury pun akan muncul.

(9)

bisa dikarenakan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit, ancaman status kesehatan dan mitos dimasyarakat bahwa kanker tidak dapat diobati dan selalu dihubungkan dengan kematian. (Price, syivia Anderson, 2005)

(10)

F. Manifestasi Klinis

1. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis 2. jaringan.

3. Perdarahan yang dialami segera setelah senggama ( 75% - 80% ). 4. Perdarahan yang terjadi diluar senggama.

5. Perdarahan spontan saat defekasi. 6. Perdarahan diantara haid.

7. Rasa berat dibawah dan rasa kering divagina. 8. Anemia akibat pendarahan berulang.

9. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut syaraf.

G. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Medis

Pengobatan pada stadium awal, dapat dilakukan operasi sedangkan stadium lanjut hanya dengan pengobatan dan penyinaran. Tolak ukur keberhasilan pengobatan yang biasa digunakan adalah angka harapan hidup 5 tahun. Harapan hidup 5 tahun sangat tergantung dari stadium atau derajatnya beberapa peneliti menyebutkan bahwa angka harapan hidup untuk kanker leher rahim akan menurun dengan stadium yang lebih lanjut. Pada penderita kanker leher rahim ini juga mendapatkan sitistatika dalam ginekologi.

Penggolongan obat sitostatika antara lain :

a. Golongan yang terdiri atas obat - obatan yang mematikan semua sel pada siklus termasuk obat - obatan non spesifik.

b. Golongan obat - obatan yang memastikan pada fase tertentu darimana proliferasi termasuk obat fase spesifik.

c. Golongan obat yang merusak sel akan tetapi pengaruh proliferasi sel lebih besar, termasuk obat - obatan siklus spesifik.

2. Penatalaksanaan Keperawatan

(11)

yang baik dengan menganjurkan menghindari sabun, kosmetik, dan deodorant. Pertahankan kedekuatan kulit dalam perawatan post pengobatan antara lain hindari infeksi, laporkan tanda - tanda infeksi, monitor intake cairan, beri tahu efek radiasi persisten 10 - 14 hari sesudah pengobatan, dan melakukan perawatan kulit dan mulut.

Dalam terapi radiasi internal yang perlu dipertimbangkan dalam perawatan umum adalah teknik isolasi dan membatasi aktivitas, sedangkan dalam perawatan pre insersi antara lain menurunkan kebutuhan untuk enema atau buang air besar selama beberapa hari, memasang kateter sesuai indikasi, latihan nafas panjan dan latihan rom dan jelaskan pada keluarga tentang pembatasan pengunjung. Selama terapi radiasi perawatannya yaitu monior tanda - tanda vital tiap 4 jam. Memberikan posisi semi fowler, berikan makanan berserat dan cairan parenteral sampai 300ml dan memberikan support mental. Perawatan post pengobatan antara lain menghindari komplikasi post pengobatan ( tromboplebitis, emboli pulmonal dan pneumonia ), monitor intake dan output cairan. (Bambang sarwiji, 2011)

H. Stadium Karsinoma Serviks

Klasifikasi internasional tentang karsinoma serviks uteri : Tingkat kriteria

Tahap O : Kanker insitu, kanker terbatas pada lapisan epitel, tidak terdapat bukti invasi.

Tahap I : Karsinoma yang benar - benar berada dalam serviks. Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpusuteri.

Tahap Ia : Karsinoma mikroinvasif, bila membran basalis sudah rusak dan sel tumor sudah memasuki stoma lebih dari 1 mm, sel tumor tidak terdapat pada pembuluh limfa atau pembuluh darah.

(12)

Tahap II : Kanker vagina, lesi telah menyebar diluar serviks hingga mengenai vagina (bukan sepertiga bagian bawah ) atau area para servikal pada salah satu sisi atau kedua sisi. Tahap IIa : Penyebarah hanya perluasan vagina, parametrium masih

bebas dari infiltrate tumor.

Tahap IIb : Penyebaran keparametrium, uni atau bilateral tetapi belum sampai pada dinding panggul.

Tahap III : Kanker mengenai sepertiga bagian bawah vagina atau telah meluas kesalah satu atau kedua dinding panggul. Penyakit nodus limfe yang teraba tidak merata pada dinding panggul. Urogram IV menunjukkan salah satu atau kedua ureter tersumbat oleh tumor.

Tahap IIIa : Penyebaran sampai pada sepertiga bagian distal vagina, sedang ke parametrium tidak dipersoalkan.

Tahap IIIb : Penyebaran sudah sampai pada dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul ( frozen pelvic ) atau proses pada tingkatan klinik I dan II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal.

Tahap IV : Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan atau kandang kemih (dibuktikan secara histologik ) atau telah terjadi metastasis keluar paanggul atau ketempat - tempat yang jauh.

Tahap Iva : Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rektrum dan atau kandung kemih. Tahap IVb : Telah terjadi penyebaran jauh.

( Dr Imam Rasjidi, 2010 )

(13)

Pemeriksaan ini yang dikenal sebagai tes papanicolaous ( tes PAP ) sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, tingkat ketelitiannya melebihi 90% bila dilakukan dengan baik. Sitologi adalah cara Skrining sel - sel serviks yang tampak sehat dan tanpa gejala untuk kemudian diseleksi. Kanker hanya dapat didiagnosis secara histologik.

2. Kolposkopi

Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkopi

,

suatu alat yang dapat disamakan dengan sebuah mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya didalamnya ( pembesaran 6 - 40 kali ). Kalau pemeriksaan sitologi menilai perubahan morfologi sel - sel yang mengalami eksfoliasi, maka kolposkopi menilai perubahan pola epitel dan vascular serviks yang mencerminkan perubahan biokimia dan perubahan metabolik yang terjadi di jaringan serviks.

3. Biopsi

Biopsi dilakukan didaerah abnormal jika SSP (sistem saraf pusat ) terlihat seluruhnya dengan kolposkopi. Jika SSP tidak terlihat seluruhnya atau hanya terlihat sebagian kelainan didalam kanalis serviskalis tidak dapat dinilai, maka contoh jaringan diambil secara konisasi. Biopsi harus dilakukan dengan tepat dan alat biopsy harus tajam sehingga harus diawetkan dalam larutan formalin 10%.

4. Konisasi

(14)

1. Proses dicurigai berada di endoserviks.

2. Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi. 3. Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar specimen biopsy. 4. Ada kesenjangan antara hasil sitologi dan histopatologik.

J. PENGKAJIAN FOKUS

1. Usia saat pertama kali melakukan hubungan seksual Salah satu faktor yang menyebabkan kanker serviks ini adalah menikah dibawah umur 18 tahun.

2. Perilaku seks berganti - ganti pasangan

Dengan perilaku tersebut kemungkinan virus penyebab terjadinya kankerserviks dapat ditularkan dengan mudah.

3. Sosial Ekonomi

Sosial ekonomi rendah dikaitkan erat karena tidak dapat melakukan papsmear secara rutin dan pola hubungan seksual yang tidak sehat. 4. Tingkat pengetahuan

Tingkat pengetahuan yang rendah dapat juga dihubungkan dengan kurangnya pemahaman mengenai pencegahan dan penaganan kanker seviks.

5. Aspek mental: harga diri, identitas diri, gambaran diri, konsep diri, peran diri, emosional.

6. Perineum: keputihan, bau, kebersihan

Keputihan yang gatal dan berbau adalah tanda dari kanker leher Rahim yang mulai mengalami metastase.

7. Nyeri ( daerah panggul atau tungkai )

Nyeri bisa diakibatkan oleh karena sel kanker yang sudah mendesak dan abnor malita pada organ - organ daerah panggul.

8. Perasaan berat daerah perut bagian bawah

Sel - sel kanker yang mendesak mengakibatkan gangguan pada syaraf - syaraf disekitar panggul dan perut, sehingga menimbulkan perasaan berat pada daerah tersebut.

9. Gaya hidup

(15)

orang dengan gemar berganti - ganti pasangan dengan mengesampingkan efek negatifnya kemungkinan besar dapat timbul gejala - gejala tersebut sehingga mengarah pada terjadinya kanker leher rahim.

10. Siklus Menstruasi

Siklus menstruasi yang tidak teratur atau terjadi perdarahan diantara siklus haid adalah salah satu tanda gejala kanker leher rahim.

11. Riwayat Keluarga

Seorang ibu yang mempunyai riwayat ca serviks.

( Doengoes, 2005 ) K. Fokus Intervensi

1. Nyeri berhubungan dengan penekanan sel kanker pada syaraf dan kematian sel.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama nyerihilang atau berkurang.

Kriteria :

a. Pasien mengatakan nyeri hilang atau berkurang dengan skala nyeri 0.

b. Ekspresi wajah rileks.

c. Tanda - tanda vital dalam batas normal. Intervensi :

Intervensi Rasional

a. Kaji riwayat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi, intensitas, dan skala nyeri. b. Berikan tindakan kenyamanan

dasar: relaksasi, distraksi, imajinasi, message.

c. Awasi dan pantau TTV. d. Berikan posisi yang nyaman. e. Kolaborasi pemberian analgetik.

a. Mengetahui tingkat nyeri pasien dan menentukan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya. b. Mengurangi rasa nyeri.

c. Mengetahui tanda kegawatan. d. Memberikan rasa nyaman dan

membantu mengurangi nyeri. e. Mengontrol nyeri maksimum.

(16)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan status nutrisi dipertahankan untuk memenuhi kebutuhan tubuh.

Kriteria hasil :

a. Pasien menghabiskan makanan yang telah diberikan oleh petugas.

b. Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. c. Berat badan klein normal.

d. Hasil hemoglobin dalam batas normal.

Intervensi Rasional

a. Kaji status nutrisi pasien

b. Ukur berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.

c. Dorong Pasien untuk makan -makanan tinggi kalori, kaya protein dan tetap sesuai diit ( Rendah Garam ).

d. Pantau masukan makanan setiap hari.

e. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering.

a. Untuk mengetahui status nutrisi b. Memantau peningkatan BB. c. Kebutuhan jaringan metabolik

adequat oleh nutrisi.

d. Identifikasi defisiensi nutrisi. f. e. Agar nutrisi terpenuhi.

3. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan pengeluaran pervaginam ( darah, keputihan ).

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam pasien tidak terjadi penyebaran infeksi dan dapat menjaga diri dari infeksi .

Kriteria hasil :

a. Tidak ada tanda - tanda infeksi pada area sekitar serviks b. Tanda - tanda vital dalam batas normal.

c. Tidak terjadi nasokomial hilang, baik dari perawat ke pasien, pasien keluarga, pasien ke pasien lain dan klien ke pengunjung. d. Tidak timbul tanda - tanda infeksi karena lingkungan yang buruk e. Hasil hemoglobin dalam batas normal, dilihat dari leukosit.

Intervensi Rasional

(17)

serviks.

b. Tekankan pada pentingnya personal hygiene.

d. Pantau tanda - tanda vital terutama suhu.

e. Berikan perawatan dengan prinsip aseptik dan antisepik.

f. Tempatkan klien pada lingkungan yang terhindar dari infeksi.

g. Koloborasi pemeberian antibiotik.

b. Agar tidak terjadi penyebaran infeksi.

c. Mencegah terjadinya infeksi. d. Membantu mempercepat

penyembuhan.

e. Mencegah terjadinya infeksi.

4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pengobatan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kecemasan hilang atau berkurang.

Kriterial hasil :

a. Pasien mengatakan perasaan cemasnya hilang atau berkurang. b. Terciptanya lingkungan yang aman dan nyaman bagi pasien. c. Pasien tampak rileks, tampak senang karena mendapat perhatian. d. Keluarga atau orang terdekat dapat mengenai dan mengklarifikasi

rasa takut.

e. Pasien mendapat informasi yang akurat, serta prognosis dan pengobatan dan klien mendapat dukungan dari terdekat.

Intervensi Rasional

a. Dorong pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya.

b. Beri lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menolak untuk bicara.

c. Pertahankan bentuk sering bicara dengan pasien, bicara dengan menyentuh klien.

a. Memberikan kesempatan untuk mengungkapkan ketakutannya. b. Membantu mengurangi

kecemasan.

c. Meningkatkan kepercayaan klien. d. Meningkatkan kemampuan

(18)

d. Bantu pasien atau orang terdekat

dalam mengenali dan

mengklarifikasi rasa takut. Beri informasi akurat, konsisten mengenai prognosis, pengobatan serta dukungan orang terdekat.

5. Resiko tinggi kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan efek dari prosedur pengobatan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi kerusakan intergritas kulit.

Kriteria hasil :

a. Pasien atau keluarga dapat mempertahankan keberhasilan pengobatan tanpa mengiritasi kulit.

b. Pasien dan keluarga dapat mencegah terjadi infeksi atau trauma kulit.

c. Pasien keluarga beserta TIM medis dapat meminimalkan trauma pada area terapi radiasi.

d. Pasien, keluarga beserta tim medis dapat menghindari dan mencegah cedera dermal karena kulit sangat sensitif selama pengobatan dan setelahnya.

Intervensi Rasional

a. Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan.

b. Dorong pasien untuk menghindari menggaruk dan menepuk kulit yang kering dari pada menggaruk.

c. Tinjau protokol perawatan kulit untuk pasien yang mendapat terapi radiasi.

d. Anjurkan memakai pakaian yang lembut dan longgar pada, biarkan pasien menghindari penggunaan bra bila ini memberi tekanan.

a. Mempertahankan kebersihan kulit tanpa mengiritasi kulit.

b. Membantu menghindari trauma kulit.

c. Efek kemerahan dapat terjadi pada terapi radiasi.

(19)

6. Resiko injuri berhubungan dengan kelemahan dan kelelehan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi cedera atau injuri.

Kriteria hasil :

a. Pasien dapat meningkatkan keamanan ambulasi.

b. Pasien mampu menjaga keseimbangan tubuh ketika akan melakukan aktifitas.

c. Pasien mampu meningkatkan posisi fungsional pada ektremitas.

Intervensi Rasional

a. Intruksikan dan bantu dalam mobilitas secara tepat.

b. Anjurkan untuk berpegangan tangan atau minta bantuan pada keluarga dalam melakukan suatu kegiatan.

c. Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan alat bantuan.

a. Membantu mengurangi

7. Gangguan pola seksual berhubungan dengan metaplasia penyakit. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien

a. Kaji masalah- masalah perkembangan daya hidup.

b. Catat pemikiran pasien/ orang-orang yang berpengaruh bagi pasien mengenai seksualitas c. Evaluasi faktor- faktor budaya dan

(20)

religius/ nilai dan konflik- konflik

b. Untuk memberikan pandangan bahwa keterbatasan kondisi/ lingkungan akan berpengaruh pada kemampuan seksual tetapi mereka takut untuk menanyakan secara langsung.

c. Untuk mempengaruhi persepsi pasien terhadap masalah seksual yang muncul. Apabila masalah-masalah diidentifikasikan dan di diskusikan maka pemecahan masalah dapat ditemukan

d. Perhatikan penerimaan akan kebutuhan keintiman dan tingkatkan makna terhadap pola interaksi yang telah dibina

8. Resti terjadinya syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan pervaginam.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan syok berkurang atau tidak terjadi syok.

Kriterial hasi :

a. pasien tidak mengalami anemia b. Tanda - tanda vital stabil. c. Pasien tidak tampak pucat.

Intervensi Rasional

a. Kaji adanya tanda terjadi syok b. Observasi KU

c. Observasi TTV

d. Monitor tanda pendarahan

e. Check hemoglobin dan hematokrit

a. Mengetahui adanya penyebab syok

(21)

keadaan umum baik.

d. Perdarahan cepat diketahui dapat diatasi sehingga pasien tidak sampai syok.

(22)

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : Selasa, 10 November 2015

Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

Sumber Informasi : Klien, keluarga klien, rekam medis klien Dilakukan oleh : Rina Zulistin

1. Identitas diri klien Nama : Ny. T

Tempat/ Tgl lahir : Banjarnegara, 2 April 1968 Usia : .47 tahun 7 bulan

Pekerjaan : Pegawai swasta Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMP Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku bangsa : Jawa

Alamat : Banjarnegara

Dx Medis : Ca Serviks III B, Imbalance cairan elektrolit, hipoalbuminemia, anemia

Tanggal masuk RS : 06/11/2015

Tanggal, Jam Pengkajian : 10/11/2015 pukul 07.00

Identitas Penanggung Jawab

Nama Suami : Tn T S

Hubungan dengan Pasien : Suami 2. Status kesehatan saat ini

(23)

Pasien dating sendiri dengan keluhan lemas, tidak mau makan, b.a.k lancar, b.a.b cair, pasien sudah pernah diperiksa di poli dan dikatakan Ca Serviks III B sudah mendapatkan antri mondok . Sebelumnya pasien merupakan kiriman dari RSUP Anna Lasinamah Banjarnegara dengan keterangan Ca Serviks. Pasien mengeluh perdarahan vaginal di luar menstruasi.

b. Keluhan utama

Pasien mengatakan mules pada bagian perut bawah, mules seperti melilit.

c. Lamanya keluhan : ± 7 bulan

d. Timbulnya keluhan : ( V ) Bertahap ( ) Mendadak e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sendiri : -

Oleh orang lain : Suami pasien menyatakan pada bulan Agustus mencoba berobat ke pengobatan cina tetapi tidak membaik dan kemudian pasien mengeluh perdarahan.

3. Riwayat Keluarga Genogram :

Keterangan :

: Laki – laki dan perempuan meninggal

: Laki – laki dan perempuan hidup

(24)

Riwayat kesehatan keluarga :

Suami pasien mengatakan dari keluarga tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti hipertensi, jantung diabetes mellitus dan asma. Suami pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

4. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Penyakit yang pernah dialami

1) Kanak-kanak : Tidak ada

2) Kecelakaan : Tidak ada

3) Pernah dirawat : di RS Imanuel 2 x

4) Operasi : 1x biopsi

b. Alergi : Tidak ada

c. Kebiasaan : merokok/ kopi/ obat/ alkohol/ lain-lain : Tidak ada

d. Obat-obatan :

-5. Reproduksi

Kehamilan G0P2A0Ah2

No.

anak KehamilanGgn. persalinanProses persalinanLama persalinanTempat / penolong

Masalah

persalinan Masalahbayi anak saatKeadaan ini 1. Tidak ada Spontan Tidak terkaji

(pasien lupa)

Bidan - - Masih

hidup

2. Tidak ada Spontan Tidak terkaji (pasien lupa)

Bidan - - Masih

Hidup

Riwayat menstruasi Menarche : 15 tahun Siklus : 30 hari Durasi : 3 – 5 hari Haid terakhir : 2 Oktober 2015

(25)

Menopause : Belum

Riwayat Menikah : 1x selama 30 tahun Umur menikah : 17 tahun

Riwayat KB

Pasien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi yaitu pil KB

6. Pola Kebiasaan Klien a. Aspek Fisik-Biologis

1) Pola Nutrisi a) Sebelum sakit

Suami pasien mengatakan sebelum sakit di rumah makan makan 2 – 3 kali dalam sehari yaitu dengan sayur dan lauk pauk. Pasien mengatakan saat masih kerja di konveksi dengan teman – temannya sering makan mie instan dan minum teh botol.

b) Selama sakit

Pasien mengatakan diit dari rumah sakit tidak pernah dihabiskan. Suami pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak mau makan dan hanya minum susu yang diberikan dari rumah sakit itupun tidak habis.

2) Pola Cairan dan Elektrolit a) Sebelum sakit

Suami pasien mengatakan sebelum sakit di rumah minum air putih ± 7 – 8 gelas dalam sehari. Pasien mengatakan saat masih kerja suka minum teh botol.

b) Selama sakit

Suami pasien mengatakan di rumah sakit minum air putih ±2 botol aqua tanggung dalam sehari. Suami pasien mengatakan pasien semenjak sakit susah makan dan minum.

3) Pola Eliminasi a) Sebelum sakit

(26)

Klien b.a.k sebanyak 5 - 6 kali (1500ml/hari) dengan warna urine bening dan berbau khas urin.

b) Selama sakit

Pasien selama di Rumah Sakit sudah b.a.b. saat hari pengkajian pasien sudah b.a.b 2x dengan konsistensi lunak berwarna kuning dan bau khas .Pasien mengatakan b.a.k tidak tau berapa kali karena menggunakan kateter saat pengkajian urin yang tertampung di urin bag terdapat 1200 cc berwarna kuning kecoklatan bau khas.

4) Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat a) Sebelum sakit

Pasien mengatakan pasien biasanya melakukan aktifitas dasar seperti makan, minum, toileting, berpakaian dengan mandiri tidak menggunakan alat bantu. Pasien mengatakan tidur selama ± 8 jam sehari . Sebelum tidur pasien mengatakan berdoa dulu dan tidak pernah minum obat tidur.

b) Selama sakit

Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidur biasa ± 8 jam sehari, tetapi seluruh aktivitas selama di rumah sakit pasien tergantung total dan hanya berbaring di tempat tidur.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum v

Mandi v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilisasi di tempat tidur v

Berpindah v

(27)

Keterangan : 0 : mandiri 1 : alat bantu

2 : dibantu orang lain

3 : dibantu orang lain dan alat 4 : tergantung total

7. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual a. Aspek Mental

Pasien dan keluarga mengatakan berharap akan kesembuhan pasien. Pasien terlihat sering melamun, saat pengkajian saat ditanya tentang sakitnya pasien menangis, pasien jarang menatap perawat ketika diajak bicara, pasien jarang menjawab ketika ditanya dan menjawab seperlunya. Suami pasien mengatakan semenjak sakit pasien hanya menangis dan diam. Suami pasien mengatakan awalnya pasien merahasiakan sakitnya

b. Aspek Intelektual

Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya yaitu kanker serviks, untuk yang lainnya pasien tidak menjawab karena pasien kurang kooperatif.

c. Aspek Sosial

Hubungan keluarga dengan pasien sangat baik itu terbukti pasien selama di rumah sakit selalu di tunggu oleh suaminya.

d. Aspek Spiritual

Pasien dan keluarga menganut agama Islam, keluarga mengatakan selalu berdoa untuk kebaikan pasien.

8. Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran Umum

- KU : lemah

(28)

- Status Gizi :

TB = 155 cm

BB = 40 kg

IMT = 16.6 kg/m2_(normal)

Suami pasien mengatakan dahulu berat badan pasien 52 kg - Tanda- tanda vital :

Suhu = 37 ºC Nadi = 100 x/ menit RR = 22 x/ menit TD = 100/50 mmHg

b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Caudal) 1) Kepala

Bentuk kepala mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok, keadaan bersih, tidak ada lesi.

2) Mata

Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pasien mengatakan fungsi penglihatan tidak ada gangguan.

3) Hidung

Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung. Pasien terpasang kanul binasal 3 liter/ menit.

4) Mulut

Bentuk simetris, tidak ada kelainan kongenital, membran mukosa kering.

5) Lidah

Bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis. 6) Dada

a) Respirasi

Inspeksi : Dada Simetris, tidak ada Retraksi, tidak ada lesi Auskultasi : Respirasi 22 x/menit

c) Abdomen

Inspeksi : Simetris, Asites (-) , Retraksi (-) , Tidak ada penonjolan

(29)

Perkusi : Terdengar suara dull pada kuadran I dan tympani pada kuadran II, III, IV

Palpasi : Saat dipalpasi tidak ada perbesaran hepar, tidak ada nyeri tekan pada kudran I, II, III, IV, terdapat nyeri tekan pada abdomen bawah.

7) Integumen

Turgor kulit elastis, Tidak ada kelainan Kuku : Capilar Refill < 2detik

8) Ekstermitas

Atas : Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, warna kulit putih. Pada tangan kanan terpasang infus 2 jalur NaCl dan Vascon.

Bawah : Anggota gerak lengkap, kaki terlihat simetris, warna kulit putih. Pada kaki kanan terpasang infus NaCl.

Tonus otot

9) Genetalia

Tidak terkaji, pasien terpasang kateter tunggal.

9. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 10 November 2015

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Darah lengkap

Eritrosit 4.46 10^6/µL 4.06 – 5.20

Hemoglobin 11.5 g/dL 12.3 – 15.3

Hematokrit 11.5 – 15.5

MCH 34.9 % 35.0 – 45.0

MCV 25.9 pg 27.0 – 32.0

MCHC 78.1 Fl 80.0 – 99.0

RDW 33.1 g/dL 32.0 – 36.0

CH 19.8 % 11.5 – 15.5

CHCM 26.4 pg

-HDW 33.8 g/dL 33.00 – 37.0

(30)

Leukosit 3.84 % 2.20 – 3.20 Netrofil# 22.50 10^3/µL 4.50 – 14.50 Limfosit# 29.54 10^3/µL 2.20 – 4.80

Monosit# 1.24 10^3/µL 1.30 – 2.90

Eosinofil# 0.49 10^3/µL 0.30 – 0.80

Basofil# 0.01 10^3/µL 0.00 – 0.20

LVC # 0.04 10^3/µL 0.00 – 0.10

Netrofil% 0.1710^3/µL 0.00 – 0.40

Limfosit% 91.3 % 50.0 – 70.0

Monosit% 5.5 % 22.0 – 40.0

Eosinofil% 2.2 % 2.0 – 8.0

Basofil% 0.1 % 2.0 – 4.0

LVC% 0.8 % 0.0 – 4.0

Trombosit 198 x 10^3/µL 150 – 450

MPV 5.9 fl 7.2 – 10.4

(31)

FAAL Hati Hasil Rujukan

Albumin 2.38 g/dL 3.97 – 4.94

Glukosa Darah

Glukosa 2 jam PP 209 mg/L <140

Tanggal 10 November 2015 Kalium 1,6 mmol/L

GDP 184 mg/L

Elektrolit Hasil Nilai rujukan Natrium 126 mmol/L 136 - 140 Kalium 1.6 mmol/L 3.50 – 5.10

Klorida 87 mmol/L 98 - 107

10. Terapi

Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) Gentamicin 240 mg/24jam ( IV ) Albumin 1 vial /24 jam ( IV )

Vascon ( IV )

Novorapid 1 – 1 – 1 ( 4 ui ) ( SC ) O2 kanul binasal 3 liter/menit

Drip Premix KCL 150 meq dalam 8 jam B. Analisa Data

DATA Masalah Etiologi

DS :

- _{Pasien mengatakan diit dari rumah sakit}

tidak pernah dihabiskan.

- _{Suami pasien mengatakan sejak sakit}

pasien tidak mau makan dan hanya minum susu yang diberikan dari rumah sakit itupun tidak habis.

- _{Suami pasien mengatakan dahulu berat}

badan pasien 52 kg

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

(32)

- _{Pasien mengatakan mules pada bagian}

perut bawah, mules seperti melilit. DO :

- _{BB : 40 Kg} - _{TB : 155}

- _{IMT sekarang : 16,6 Kg / m}2 - _{BB turun > 10 %}

- _{Diit pasien terlihat selalu masih utuh} - _{KU : lemah}

- _{BU : 26 x/menit}

DS : -DO :

- _{Pasien terpasang kateter tunggal}

- _{Pada tangan kanan terpasang infus 2}

jalur NaCl 20 Tpm dan Vascon 45 cc/jam

- _{Pada kaki kanan terpasang infus NaCl 20}

Tpm sakit pasien hanya menangis dan diam. - Suami pasien mengatakan awalnya

pasien merahasiakan sakitnya DO :

- Pasien terlihat sering melamun,

- Saat pengkajian saat ditanya tentang sakitnya pasien menangis,

- Pasien jarang menatap perawat ketika diajak bicara,

- Pasien jarang menjawab ketika ditanya dan menjawab seperlunya.

- Berbicara pasien lirih

Ansietas Mengalami

penyakit kronis

DS :

- Pasien mengatakan diit dari rumah sakit

Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa darah

(33)

-tidak pernah dihabiskan. DO :

- Glukosa 2 jam PP tanggal 8 Nov 2015 : 209 mg/L

- Tanggal 10 Nov 2015 GDP 184 mg/L DS :

- Pasien mengatakan mules pada bagian perut bawah, mules seperti melilit.

DO :

- Tanggal 10 November 2015 Kalium 1,6 mmol/L

- Natrium : 126 mmol/L - Klorida 87 mmol/L

Risiko

ketidakseimbangan elektrolit

-DS : DO :

- Seluruh aktivitas pasien selama di rumah sakit pasien tergantung total dan hanya berbaring di tempat tidur

- KU : lemah - Tonus otot

Intoleransi aktivitas Kelemahan umum

DS : -DO :

- KU : lemah

- Kesadaran : composmentis - Konjungtiva anemis

- HB tanggal 8 November 2015 : 6 g/dL - Eritrosit 4.46 10^6/µL

- Pasien sudah transfusi 3kali

Tanggal 7 November 2015, 8 November 2015, 9 November 2015

PK Anemia

(34)

C. Diagnosa Keperawatan

1. PK Anemia ditandai dengan KU : lemah, Kesadaran : composmentis, Konjungtiva anemis, HB tanggal 8 November 2015 : 6 g/dL, Pasien sudah transfusi 3kali : Tanggal 7 November 2015, 8 November 2015, 9 November 2015, Eritrosit 4.46 10^6/µL

(35)

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor Psikologis ditandai dengan pasien mengatakan diit dari rumah sakit tidak pernah dihabiskan, suami pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak mau makan dan hanya minum susu yang diberikan dari rumah sakit itupun tidak habis, suami pasien mengatakan dahulu berat badan pasien 52 kg, pasien mengatakan mules pada bagian perut bawah, mules seperti melilit, BB : 40 Kg, TB : 155, IMT sekarang : 16,6 Kg / m2_{, BB turun > 10 %, Diit pasien terlihat selalu}

masih utuh, KU: lemah, BU : 26 x/menit. 4. Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa darah 5. Risiko ketidakseimbangan elektrolit

6. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive ditandai dengan Pasien terpasang kateter tunggal, Pada tangan kanan terpasang infus 2 jalur NaCl 20 Tpm dan Vascon 45 cc/jam, Pada kaki kanan terpasang infus NaCl 20 Tpm, leukosit : 3.84 %, Suhu badan : 37 °C.

7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan, Seluruh aktivitas pasien selama di rumah sakit pasien tergantung total dan hanya berbaring di tempat tidur, KU : lemah Tonus otot

(36)

D. Perencanaan Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 PK Anemi

ditandai dengan KU : lemah, Kesadaran : composmentis, Konjungtiva anemis, HB tanggal 8 November 2015 : 6 g/dL, Pasien sudah transfusi 3kali : Tanggal 7 November 2015, 8 November 2015, 9 November 2015 Eritrosit 4.46 10^6/µL

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam PK Anemi teratasi dengan kriteria hasil

- Angka hemoglobin normal (12.3 – 15.3)

Selasa, 10 November 2015 07.00

1. Kaji keadaan umum pasien dan tanda – tanda anemi seperti kesadaran pasien dan konjungtiva pasien 2. Pantau jumlah sel darah

merah tetap dalam batas normal secara berkala ( cek HB dan eritrosit ) 3. Siapkan pasien secara fisik

dan psikologis untuk menjalani perawatan 4. Kelola pemberian transfusi

ke 4 sesuai indikasi

( rina )

1. Diketahuinya keadaan umum pasien dapat sebagai acuan intervensi selanjutnya

2. Dengan pemantauan sel darah merah berkala dapat membantu mencegah terjadinya nekrosis jaringan perifer

3. Mencegah nosokomial

4. Kesiapan pasien baik secara fisik dan psikologis dapat membantu memperlancar jalannya terapi.

5. Pemberian transfusi sesuai indikasi dapat mengganti darah yang hilang

( rina )

(37)

mengalami penyakit kronis ditandai dengan Suami pasien mengatakan semenjak sakit pasien hanya menangis dan diam, Suami pasien mengatakan awalnya pasien merahasiakan sakitnya, Pasien terlihat sering melamun, Saat pengkajian saat ditanya tentang sakitnya pasien menangis, Pasien jarang menatap perawat ketika diajak bicara, Pasien jarang menjawab ketika ditanya dan menjawab seperlunya, Berbicara pasien lirih.

keperawatan selama 3 x pertemuan diharapkan ansietas teratasi dengan kriteria hasil

- Pasien rileks

- Pasien dapat

menerima keadaan perubahan status percaya antara perawat -pasien

2. Pahami rasa takut / ansietas pasien

3. Kaji tingkat ansietas yang dialami oleh pasien

1. Hubungan saling percaya adalah dasar hubungan terpadu yang mendukung klien dalam mengatasi perasaan cemas 2. Perasaan adalah nyata dan

membantu pasien untuk terbuka sehingga dapat mendiskusikan dan menghadapinya

3. Mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan oleh pasien

4. Dukungan yang terus – menerus mungkin membantu pasien mengurangi ansietas / rasa takut ketingkat yang dapat diatasi 5. Dapat mengurangi rasa cemas

pasien akan penyakitnya. ( rina )

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Selasa, 10 November 2015

Selasa, 10 November 2015 Pukul 07.00WIB

(38)

berhubungan dengan faktor Psikologis ditandai dengan pasien mengatakan diit dari rumah sakit tidak pernah dihabiskan, suami pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak mau makan dan hanya minum susu yang diberikan dari rumah sakit itupun tidak habis, suami pasien mengatakan dahulu berat badan pasien 52 kg, pasien kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria :

- Pasien menghabiskan diet dari Rumah Sakit - BB badan pasien naik

1 kg setiap minggu

1. Observasi intake makanan pasien

4. Edukasi pasien pentingnya asupan makanan bagi validasi data terkait dengan nutrisi pasien

2. Makan sedikit tapi sering dapat mengoptimalkan fungsi pencernaan dalam mengabsorbsi makanan

3. Pemberian edukasi dapat meningkatkan motivasi klien 4. Edukasi dapat meningkatkan

motivasi klien

5. Ahli gizi dapat memberikan diet yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

( rina )

(39)

Glukosa darah 2015

Pukul 07.00WIB

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, resiko ketidakstabilan glukosa darah tidak terjadi dengan kriteria : merupakan acuan keadaan level glukosa dalam tubuh pasien

2. Untuk mewaspadai

hipo/hiperglikemia

3. Insulin yang sesuai dengan dosis mempunyai efektifitas yang lebih tinggi untuk menstabilkan glukosa darah 4. Diit yang tidak habis dapat

menyebabkan hipoglikemi 5. Edukasi dapat meningkatkan

motivasi pasien ( rina )

5 Risiko ketidakseimbangan elektrolit

Selasa,10 November 2015 Pukul 07.00WIB

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan risiko

1. Pantau hasil laboratorium nilai elektrolit serum darah pasien

1. Monitoring elektrolit

(40)

ketidakseimbangan

elektrolit teratasi dengan kriteria hasil

-2. Pantau tanda – tanda dan

gejala adanya kadar kalium pada pasien

( rina)

6 Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive ditandai dengan Pasien terpasang kateter tunggal, Pada tangan kanan terpasang infus 2 jalur NaCl 20 Tpm dan

Pukul 07.00WIB

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam resiko infeksi tidak

1. Pantau tanda-tanda infeksi (letargi, nafsu makan menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit )

1. Mengetahui penyebab terjadinya infeksi.

(41)

Vascon 45 cc/jam, Pada kaki kanan terpasang infus NaCl 20 Tpm, leukosit : 3.84 %, Suhu badan : 37 °C.

terjadi dengan kriteria :

- TTV dalam batas perdarahan, tidak terdapat kemerahan

2. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik 3. Edukasi pasien dan

keluarga untuk cuci tangan bersih

4. Kelola pemberian terapi obat

Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) Gentamicin 240 mg/24jam (IV) ( rina )

pada daerah luka

3. Cuci tangan dan tetap mempertahankan teknik aseptic menurunkan resiko infeksi sekunder

4. Ceftazidin dan gentamicin sebagai obat antibiotic yang mencegah timbulnya infeksi

( rina ) 7 Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan, Seluruh aktivitas pasien selama di rumah sakit pasien tergantung total dan hanya berbaring di tempat tidur, KU : lemah

Pukul 07.00WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x pertemuan diharapkan

pasien mampu

meningkatkan/

mempertahankan mobilitas yang optimal dengan kriteria:

1. Kaji kemampuan gerak klien

2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif

3. Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi

4. Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya

1. Mengkaji kemampuan gerak dapat menentukan tindakan yang akan dilakukan.

2. Meningkatkan sirkulasi darah, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi

(42)

- Pasien mengetahui tentang rentang gerak aktif-pasif

- Mempertahankan posisi fungsional - Meningkatnya

kekuatan/fungsi yang sakit dan

- Menunjukkan teknis yang memampukan melakukan aktivitas.

( rina ) 4. ADL yang terpenuhi dapat membantu pasien

(43)

E. Implementasi dan Evaluasi PK Anemi

Implementasi Evaluasi

Selasa , 10 November 2015 09.00

- Mengkaji keadaan umum pasien dan tanda – tanda anemi seperti kesadaran pasien dan konjungtiva pasien

- Observasi hasil Lab sebelumnya

12.50

- Mengukur tanda – tanda vital pasien pre transfusi

13.05

- Mengelola pemberian transfuse kantong ke 4 sesuai indikasi

( rina )

S : -O :

- Konjungtiva pasien anemis - Ku : lemah

- Kesadran : composmentis - HB post transfuse ke 3 : 6.0 g% 14.00

S :

- Pasien menyatakan tidak pusing

- Transfusi darah PRC ke 4 masuk 230 cc dengan 30 Tpm ( ± 4 jam ) di infus kaki kanan

A : PK anemi teratasi sebagian P : lanjut intervensi

- Observasi TTV setelah 15 menit dan 1 jam transfusi berjalan.

- Observasi kelancaran transfusi

- Cek HB setelah selesai transfuse ke 4

( rina ) Rabu , 11 November 2015

13.00

- Mengobservasi keadaan umum pasien dan tanda – tanda anemi seperti kesadaran pasien dan konjungtiva pasien

Rabu , 11 November 2015 20.00

S :

Pasien mengatakan tidak pusing O :

(44)

15.00

- Mengukur tanda – tanda vital 16.00

- Mengecek hasil lab HB dan eritrosit setelah transfuse ke 4

- Kesadaran : composmentis - Ku : lemah

- TD : 121 / 84 mmHg - N : 97 x/menit - RR : 20 x/menit

- Hasil lab tanggal 10 November 2015 post transfusi ke 4 = HB :11.5 g/dL, Eritrosit : 4.46 10^6/µL

A : PK Anemia teratasi P : Stop intervensi

Dx . Ansietas berhubungan dengan mengalami penyakit kronis

- Membina hubungan saling percaya antara perawat - pasien - Mengkaji tingkat ansietas yang

dialami oleh pasien

- memahami rasa takut / ansietas pasien

( rina )

S :

- Suami pasien mengatakan awalnya pasien merahasiakan sakitnya - Suami pasien mengatakan

semenjak sakit pasien sering menangis dan melamun

O :

- Pasien terlihat jarang menatap lawan bicaranya

- Jawaban pasien lirih

- Pasien menangis ketika ditanya kenapa tidak pernah mau makan - Pasien terlihat tidak mau

(45)

A : Ansietas belum teratasi P : lanjut intervensi

- Temani atau atur supaya ada seseorang bersama pasien untuk mendukungnya

- Berikan penjelasan pada pasien tentang penyakitnya

( rina ) Rabu, 11 November 2015

14.00

- Membina hubungan saling percaya antara perawat - pasien - Menganjurkan kepada suami

pasien untuk tetap mendampingi pasien dan memberikan dorongan semangat hidup untuk istrinya

( rina )

Rabu, 11 November 2015 15.00

S :

- Suami pasien mengatakan sudah setiap hari mendampingi pasien dan memberikan semangat tetapi pasiennya yang susah untuk diberitahu.

- Suami pasien mengatakan pasien kalau diberitahu atau di suruh makan malah menangis.

O :

- Suami pasien menjawab dengan suara ketus

- Pasien masih terlihat melamun dan tidak menatap orang yang mengajak berbicara

A : Ansietas belum teratasi P : lanjut intervensi

(46)

( rina ) Kamis, 12 November 2015

09.00

- Membina hubungan saling percaya antara perawat - pasien - Memberikan motivasi dan

dorongan semangat kepada pasien

( rina )

Kamis, 12 November 2015 14.00

S : -O :

- Pasien terlihat hanya diam dan berkaca – kaca ketika diberikan motivasi dan dorongan semangat. - Pasien terlihat masih tidak menatap

lawan biacaranya. A : Ansietas belum teratasi P : lanjut intervensi

- Berikan penjelasan pada pasien tentang penyakitnya

- Konsultasikan ke psikolog

( rina )

Dx Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

- Mengobservasi intake makanan pasien

- Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering - Mengelola diet sumsum

dan susu untuk pasien

( rina )

S :

- Suami pasien menyatakan semenjak sakit pasien susah makan

- Suami pasien mengatakan ketika menyuruh pasien makan, pasien malah menangis - Pasien menolak makan

O :

(47)

- Sumsum terlihat masih utuh - Susu terlihat habis ½ gelas

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

P : Lanjut intervensi

- Edukasi pasien untuk menghabiskan diet dari Rumah Sakit

- Edukasi pasien pentingnya asupan makanan bagi kesehatan pasien

( rina ) Rabu, 11 November 2015

14.30

- Mengedukasi pasien untuk menghabiskan diet dari Rumah Sakit

- Edukasi pasien pentingnya asupan makanan bagi kesehatan pasien

( rina )

S :

- Pasien menyatakan tidak mau makan O : kebutuhan tubuh teratasi sebagian

P : lanjut intervensi

- Observasi intake makanan pasien ( rina )

S :

- Suami pasien menyatakan pasien hanya mau makan buah saja

(48)

( rina )

saja yang dihabiskan - Pasien menolak makan O :

- Diit dari rumah sakit terlihat masih utuh

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

- Observasi intake makanan pasien ( rina )

Dx. Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa darah

- Memonitor level glukosa darah

- Memonitor tanda dan gejala hipo/hiperglikemia

12.00

- Mengelola inj novorapid 4 ui (SC)

( rina )

S : Pasien mengatakan tidak pusing O :

- Tanggal 10 Nov 2015 GDP 184 mg/L - Ku : lemah

- Kesadran : composmentis

- inj novorapid 4 ui (SC) sudah masuk

A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah tertasi sebagian

- Edukasi pasien untuk mengontrol pola makan - Kelola inj novorapid 4 ui ( 1 – 1 – 1 ) (SC)

( rina ) Rabu , 12 November 2015

20.00

(49)

- Mengecek GDS pasien - Mengedukasi pasien untuk

menghabiskan diet dari Rumah Sakit

( rina )

S :

- Pasien mengatakan tidak mau makan O :

- GDS : 181 mg/L

- Inj novorapid 4 ui (SC) belum jadi masuk karena pasien tidak mau makan

- Kelola inj novorapid 4 ui ( 1 – 1 – 1 ) (SC)

( rina ) Kamis, 12 November 2015

12.15

- Mengobservasi intake nutrisi pasien

S :

- Suami pasien mengatakan pasien tidak mau makan hanya makan buah – buahan saja. O :

- Inj novorapid 4 ui (SC) belum jadi masuk karena pasien tidak mau makan

(50)

( rina )

Dx. Risiko ketidakseimbangan elektrolit

- Memantau hasil laboratorium nilai elektrolit serum darah pasien

- Mengelola terapi drip inf premik KCL 50 meq dalam 8 jam

- Terapi drip inf premik KCL 50 meq dalam 8 jam sudah masuk

A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi

- Pantau tanda – tanda dan gejala adanya peningkatan kadar elektrolit serum pada pasien - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengatur

pemberian makanan dengan pembatasan elektrolit yang sesuai untuk pasien

- Memantau hasil laboratorium nilai elektrolit serum darah pasien

S :-O :

- Kalium 1,6 mmol/L

- Natrium : 126 mmol/L menjadi 134 mmol/L - Klorida 87 mmol/L menjadi 93 mmol/L

A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi

(51)

- Pantau tanda – tanda dan gejala adanya peningkatan kadar elektrolit serum pada pasien - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengatur

pemberian makanan dengan pembatasan elektrolit yang sesuai untuk pasien

- Kelola terapi drip inf premik KCL 50 meq dalam 8 jam

Dx .Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

- Memantau tanda-tanda infeksi (letargi, nafsu makan menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit ) 11. 00

- Mengukur suhu tubuh pasien 12.00

- Mengelola pemberian terapi obat

Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) Gentamicin 240 mg/24jam (IV)

( rina )

S : Pasien mengatakan sakit ketika obat masuk O :

- Tidak ada tanda – tanda infeksi pada area infus tangan kanan dan tangan kiri

- SB : 37 °C

- Terapi obat sudah masuk Ceftazidin 1 gr ( IV ) Gentamicin 240 mg (IV) A : Resiko infeksi teratasi sebagian

- Edukasi pasien dan keluarga untuk cuci tangan bersih

- Kelola pemberian terapi obat Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) Gentamicin 240 mg/24jam (IV) ( rina )

- Memantau tanda-tanda infeksi (letargi, nafsu makan

(52)

menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit ) 15.00

Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV )

( rina )

- Tidak ada tanda – tanda infeksi pada area infus tangan kanan dan tangan kiri

- SB : 36,6 °C

- Terapi obat sudah masuk Ceftazidin 1 gr ( IV )

A : Resiko infeksi teratasi sebagian

- Pantau tanda-tanda infeksi (letargi, nafsu makan menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit)

- Kelola pemberian terapi obat Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) Gentamicin 240 mg/24jam (IV) ( rina )

Kamis , 12 November 2015 08.00

- Memantau tanda-tanda infeksi (letargi, nafsu makan menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit ) 10.00

- Aff infus kaki kanan 11. 00

Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV ) Gentamicin 240 mg/24jam (IV)

( rina )

S : Pasien mengatakan nyeri ketika obat masuk O :

- Pada area infus kaki kiri terlihat bengkak dan kemerahan, infus macet.

- Jam 10.00 aff infus pada kaki kiri - SB : 36.8 °C

- Terapi obat sudah masuk Ceftazidin 1 gr ( IV ) Gentamicin 240 mg (IV) A : Resiko infeksi teratasi sebagian

- Edukasi pasien dan keluarga untuk cuci tangan bersih

(53)

Dx. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

- Mengkaji kemampuan gerak klien

( rina )

S :

- Suami pasien mengatakan selama sakit aktivitas seperti makan, toileting, memakai baju dibantu.

O :

- KU : lemah

A : Intoleransi aktivitas belum teratasi P : lanjut intervensi

- Bantu latihan rentang gerak pasif aktif - Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi - Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya

( rina )

- Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi

15.00

- Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya : memandikan pasien

( rina )

S :

- Pasien mengatakan sering miring kanan dan kiri diatas tempat tidur

- Pasien mengatakan sangat senang sudah disiapkan air untuk mandinya

O :

- KU : lemah

(54)

- Bantu latihan rentang gerak pasif aktif - Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi - Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya ( rina )

- Mengobservasi kemampuan aktivitas pasien

- Membantu ADL pasien sesuai kebutuhan

( rina )

S :

- Pasien mengatakan selama sakit aktifitasnya dibantu suami

O :

- KU : lemah

A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian P : lanjut intervensi

- Bantu latihan rentang gerak pasif aktif - Edukasi pada pasien pentingnya ambulasi - Bantu ADL pasien sesuai kebutuhannya ( rina )

(55)

Berdasarkan dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Ny T dengan diagnosa medis Ca Serviks III B, Imbalance Elektrolit, Hipoalbuminemia di Bangsal Bougenvile 2 RSUP DR Sardjito dapat disimpulkan bahwa setelah dilakukan pengkajian didapatkan diagnosa keperawatan yaitu

1. PK Anemia

2. Ansietas berhubungan dengan mengalami penyakit kronis

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor Psikologis

4. Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa darah 5. Risiko ketidakseimbangan elektrolit

6. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan waktu yang sesuai diperencanaan , hasilnya adalah

1. PK Anemia teratasi pada hari kedua karena setelah transfusi darah ke 4 HB pasien yaitu HB :11.5 g/dL.

2. Ansietas berhubungan dengan mengalami penyakit kronis belum terastasi sesuai waktu perencenaan karena pasien tidak kooperatif dan susah untuk diajak berdiskusi. Saat pasien diajak berdiskusi pasien tidak pernah menatap perawat dan hanya menagis.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor Psikologis teratasi sebagian karena selama 3 hari perawtan pasien hanya makan buah dan minum susu, diit sumsum dari rumah sakit tidak pernah dimakan . Saat pasien di suruh makan, pasien hanya menanis.

4. Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa darah belum teratasi karena saat terapi novorapid mau diberikan pasien tidak pernah makan sehingga pemberian terapi obat selalu ditunda.

(56)

6. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive teratasi sebagian pada hari ketiga dan tidak terdapat tanda – tanda infeksi seperti kalor, dolor, rubor dan fungsiolaesa.