ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA NASOFARING
Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KMB 1
Disusun Oleh:
1. Kuni Lisna Makhsusi (A01602224) 2. Luluk Luthfiatul Masngudah (A01602226) 3. Mukti Ronawati (A01602232) 4. Nanda Rusvina (A01602233) 5. Nia Rizkiana (A01602234) 6. Nia Yusliasari (A01602235) 7. Nikmatun Khoeriyah (A01602236) 8. Nitfah Hidayah (A01602237) 9. Novi Tri Lestari (A01602238)
2B/D III KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
KASUS
Ny. R 54 tahun mengeluh adanya benjolan di leher sebelah kanan sebesar bola pimpong yang makin hari makin membesar, rasa nyeri kurang lebih sudah 3 bulan. Ny R yang bekerja sebagai petani mengatakan lehernya sulit digerakan, Ny R kesulitan untuk menelan makanan sehingga Ny R merasakan lemas dan kurang nafsu makan dan kurang minum. Ny R mengatakan pernah berobat di poli THT rumah sakit PKU Muhammadiyyah Gombong dan dirawat 20 hari dan dilakukan operasi, lalu dinyatakan kanker nasofaring, kemudian di rujuk untuk melakukan kemoterapi. Ny R selama sakit tidak bisa bekerja.
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
Tanggal Masuk : 24 September 2017 Jam : 07.00 WIB Tanggal Pengkajian : 24 September 2017 Jam : 09.00 WIB
Ruang : Cempaka
1. Data Subjektif a. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Gebang Purworejo
Suku Bangsa : Indonesia Diagnosa Medis : Ca Nasofaring b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. O Umur : 60 Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama Nyeri
2) Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan lehernya sulit digerakan, kurang nafsu makan dan kurang minum sehingga pasien mengatakan lemas.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 24 september 2017 pukul 07.00 WIB dengan keluhan nyeri kurang lebih sudah 3 bulan, lemas, sulit menelan, dan ada benjolan di sekitar leher bagian kanan, dan pasien mengeluh nafsu makan dan minum menurun, leher terasa sulit untuk digerakan. Pasien masuk dengan terpasang infus NaCl 20 tpm, dan diberikan terapi obat Asam Mefanamat 3x1 tablet, Paracetamol 2x1 100 mg.
P : Nyeri timbul ketika menelan makanan Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk R : Di bagian faring
S : 5
T : 5-10 menit
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit sebelumnya. 5) Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien dan juga keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan lainnya.
d. Pengkajian Pola Fungsional a. Pola Oksigenasi
Sebelum dikaji : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan dalam bernapas baik sebelum masuk rumah sakit maupun setelah masuk rumah sakit.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan. b. Pola Nutrisi
Sebelum dikaji : Pasien mengatakan sebelum makan 2-3 x sehari dan habis 1 porsi lauk dan sayur dan minum air putih 5-7 gelas perhari
c. Pola Eliminasi
Sebelum dikaji : Pasien mengatakan BAB 1x setip hari, warna kuning, konsistensi padat (normal) dan BAK 6-7 x sehari dengan normal.
Saat dikaji : pasien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning, padat ( normal) dan BAK 4-5 x sehari dengan normal.
d. Pola Gerak dan Aktivitas
Sebelum dikaji : pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sendiri seperti makan, toileting.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya dan hanya tiduran dan duduk di atas tempat tidur.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidurnya, tidur selama 7-8 jam per hari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan merasa terganggu dalam tidurnya karena merasakan nyeri leher sebelah kanan dan tidur kurang lebih hanya 4-5 jam.
f. Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2 x sehari, keramas seminggu 2x, dan sikat gigi 2x sehari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan mandi secara pelan-pelan dibantu keluarga, di rumah sakit mandi hanya dilap dengan air hangat oleh keluarganya 1 x sehari dan sikat gigi 1x sehari.
g. Pola Mempertahankan Suhu Tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mengenakan kaos dan celana pendek pada saat panas dan pada saat cuaca dingin pasien menggunakan jaket atau selimut.
Saat dikaji : Pasien mengatakan menggunakan kaos tipis, celana pendek dan memakai selimut saat merasa panas dan menggunakan selimut jika dingin. h. Pola Keamanan dan kenyamanan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan memakai sandal ketika ke kamar mandi dan menggunakan helm dan masker ketika berkendara.
Saat dikaji : Pasien mengatakan merasakan tidak nyaman, nyeri saat bergerak pada bagian leher, nyeri hilang timbul.
i. Pola Berpakaian
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak dapat memilih, mengambil, dan memakai pakaian sendiri, dibantu oleh keluarga.
j. Pola Sosialisasi dan Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berinteraksi/berkomunikasi dengan lancar, sehari-hari, pasien menggunakan bahasa jawa ataupun Indonesia dengan keluarga atau masyarakat.
Saat dikaji : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik tetapi berbicaranya hanya seperlunya saja karena mengalami kesulitan dalam bersosialisasi dengan keluarga ataupun lingkungan.
k. Pola Bekerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bekerja sebagai petani, bekerja secara normal.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa bekerja seperti biasanya dan hanya bisa tiduran saja.
l. PolaIbadah
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa melaksanakan ibadah sholat 5 waktu di rumah.
Saat dikaji : Pasien mengatakan melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dengan tiduran dan berwudhu dengan tayamum.
m. PolaRekreasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan saat jenuh pasien mengisinya dengan berjalan2 di sekitar rumah dan menonton tv.
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya tiduran di tempat tidur saja. n. Pola Belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak tahu tentang sakit dan tindakan atau pengobatan yang dideritanya
Saat dikaji : Pasien mengatakan paham tentang tindakan pengobatan yang diberikan walaupun sesekali bertanya dengan perawat.
2. Data Objektif
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis c. Warna Kulit : Sawo matang d. Turgor kulit : Elastis
e. BB : 50 kg
f. TTV
Suhu : 36,5oC Pernapasan : 20x permenit Tekanan darah : 130/80 mmHg g. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Simetris, bentuk lonjong, rambut hitam , rambut tersebar merata, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi.
2. Mata : Simetris, kornea normal, reflek pupil +/+, sklera putih, 3. Telinga : Simetris, pendengaran kurang baik.
4. Mulut : Kebersihan gigi dan mulut cukup. 5. Leher : Ada benjolan di leher sebelah kanan.
6. Thorax : Simetris, tidak ada nyeri, gerakan teratur, tidak ada benjolan
Paru-paru
Inspeksi :
Bentuk dada simetris
Respirasi dan ekspirasi dada kanan dan kiri normal Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Vokal Fremitus normal
Tidak ada benjolan
Tidak ada krepitasi Perkusi :
Bunyi sonor Auskultasi :
Bunyi paru-paru vesikuler
Tidak ada bunyi tambahan Jantung
Inspeksi :
Tidak tampak ictus cordis Palpasi :
Ictus cordis teraba di incosta ke 5 mid clavicula sinistra Perkusi :
Suara pekak dari incosta 2 sampai incosta 5 di mid clavicula sinistra
Irama reguler
Suara S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan. 7. Abdomen
Inspeksi :
Simetris
Bentuk perut rata Auskultasi :
Suara bising usus 22x/menit Palpasi :
Tidak ada pembesaran hepar maupun lien
Tidak ada nyeri tekan Perkusi :
Dari bunyi yang dihasilkan tidak terdapat cairan
Bunyi terdengar thimpani 8. Ekstremitas :
Atas
Simetris antara tangan kanan dan kiri
Terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri Bawah :
Simetris antara kaki kanan dan kiri 9. Genetalia : Tidak terpasang kateter h. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan i. Terapi Obat
1. NaCl 20 tpm
2. Vitamin B1 B6 B122X1 tablet, Vitamin C 1×1 tablet 3. Asam Mefanamat 3x1 tablet
3. Diagnosa Keperawatan a. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS :
- Pasien mengeluh nyeri pada bagian antara leher dan pipinya yang dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan
DO :
- Pasien terlihat meringis menahan nyeri - Pasien terlihat memegangi bagian nyeri - P: Nyeri timbul ketika menelan makanan - Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk - R: Di bagian faring
- S: 5
- T: 5-10 menit
Agen cedera biologis A
Nyeri akut
2. DS :
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan - Pasien mengatakan susah menelan dan
minum berkurang.
- Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi makan
DO :
- Tampak lemas
- TTV
Nadi : 80x perrmenit Suhu : 36,5oC Pernapasan : 20x permenit Tekanan darah : 130/80 mmHg - Tampak terpasang NaCl 20 tpm
Defek rongga nasofaring K
Gangguan menelan
4. Prioritas Diagnosa Keperawatan
5. Intervensi
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
1. Gangguan menelan b.d defek rongga nasofaring
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan menelan berkurang dan teratasi dengan kriteria hasil:
Indikator Awal Target Kemampuan
mengunyah 2 5
Jumlah menelan sesuai dengan ukuran atau tekstur bolus
2 5
Reflek menelan sesuai dengan
waktunya 3 5
Kemampuan untuk membersihkan rongga mulut
2 5
Durasi makan dengan respek pada jumlah yang dikonsumsi
2 5
Perubahan kualitas
suara 3 5
Peningkatan usaha
menelan 2 5
Tidak nyaman
dengan menelan 2 5
Terapi Menelan 1. Tentukan
kemampuan pasien untuk memfokuskan perhatian untuk melakukan tugas makan dan menelan. 2. Jelaskan
rasionalisasi latihan menelan pada pasien atau keluarga.
3. Sediakan atau gunakan alat bantu sesuai kebutuhan 4. Bantu pasien utntuk
duduk tegak (sebisa mungkin mendekati 900 C) untuk makan/ latihan makan
Pemberian Makan 5. Identifikasi diet
yang disarankan 6. Lakukan kebersihan
mulut sebelum makan
Pemberian Obat
7. Berikan obat sesuai dengan prinsip 6 benar obat
8. Dokumentasikan pemberian obat dan tindakan
keperawatan yang diberikan di dalam buku catatan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut berkurang dengan kriteria hasil:
Status Kenyamanan:Fisik
Indikator Awal Target Kesejahteraan fisik 2 4
Manajemen Nyeri
1. Pengaturan posisi yang senyaman mungkin 2. Lakukan pengkajian
nyeri komprohensif 3. Galih bersama pasien
Posisi yang nyaman 3 5 Perawatan pribadi
dan kebersihan 3 5 Intake makanan 2 5 Intake cairan 2 5 Tingkat energi 3 5
menurunkn atau memperberat nyeri 4. Galih pengetahuan dan
kepercayan pasien terhadap nyeri
5. Mengajarkan teknik relaksasi untuk meringankan nyeri 6. Memonitor kepuasan
pasien terhadap managemen nyeri dalam interval yang spesifik
7. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan.
8. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
9. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat.
Pemberian Obat
10. Berikan terapi obat untuk meredakan nyeri 11. Dokumentasi
6. Implementasi
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Rabu, 25
1. Gangguan menelan b.d defek rongga nasofaring
1. Menjelaskan rasionalisasi latihan menelan pada pasien atau keluarga.
2. Menyediakan atau gunakan alat bantu sesuai kebutuhan
3. Mengidentifikasi diet yang disarankan
4. Melakukan kebersihan mulut sebelum makan
5. Memberikan obat sesuai dengan prinsip 6 benar obat - NaCl 20 tpm
- Vitamin B1 B6 B122X1 tablet, Vitamin C 1×1 tablet - Paracetamol 2x1 100
mg
6. Mendokumentasikan
pemberian obat dan tindakan keperawatan yang diberikan di dalam buku catatan keperawatan
Ds: Pasien mengatakan paham dengan penjelasan perawat
Do: pasien mengerti
Ds: Pasien mengatakan mau dimotivasi dari perawat
Do: Pasien kooperatif
Ds: Passien mengatakan bersedia mengikutinya Do: Pasien kooperatif
Ds: Pasien mengatakan masih sulit
Do: Pasien terlihat belum mampu
Ds: Pasien mengatakan tidak nyeri ketika di berikan obat
Do: Pasien kooperatif
Ds:
-Do: pemberian obat sudah di dokumentasikan
Rabu, 25
8. Melakukan pengkajian nyeri komprohensif
9. Menggali bersama pasien factor-factor yang dapat menurunkan atau koperatif, nyaman
Ds: Pasien mengatakan
15.35 WIB
21.0 WIB
21.15 WIB
22.00 WIB
10. Mengajarkan teknik relaksasi untuk meringankan nyeri
11. Memberikan terapi obat untuk meredakan nyeri - Asam Mefanamat 3x1
tablet
12. Mendokumentasi pemberian obat
13. Monitor TTV
berbaring tenang
Ds: Pasien mengatakan sudah dapat melakukan teknik relaksasi
Do: Pasien tampak kooperatif dan lebih rilek
Ds: Pasien mengatakan bersedia untuk meminumnya
Do : Pasien kooperatif
Ds :
Do : Pemberian obat sudah di dokumentasi
Ds: Pasien mengatakan sudah di lakukan TTV. Do: Hasil TTV
7. Evaluasi
No. Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi Sumatif Paraf
1. Rabu, 25 September 2017
Pk. 23.00 WIB
Gangguan menelan b.d defek rongga nasofaring
S: Pasien mengatakan lemas berkurang O: Pasien tampak sedikit tenang, sedikit lemas, makan meningkat
A: A : Masalah belum teratasi
Indikator A E1 T
Kemampuan
mengunyah 2 3 5
Jumlah menelan sesuai dengan ukuran atau tekstur bolus
2 3 5
Reflek menelan sesuai dengan waktunya dengan respek pada jumlah yang dikonsumsi
2 3 5
Perubahan kualitas
suara 3 3 5
Peningkatan usaha
menelan 2 3 5
Tidak nyaman
dengan menelan 2 3 5 P : Pertahankan intervensi
1. Menjelaskan rasionalisasi latihan menelan pada pasien atau keluarga. 2. Melakukan kebersihan mulut
sebelum makan
3. Memberikan obat sesuai dengan prinsip 6 benar obat
- NaCl 20 tpm
- Vitamin B1 B6 B122X1 tablet - Vitamin C 1×1 tablet
- Paracetamol 2x1 100 mg
2. Rabu, 25 September 2017
Pk. 23.00 WIB
Nyeri akut b.d agen cedera biologis
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang O: Pasien tampak tenang, dapat beristirahat dengan nyaman
A: Masalah belum teratasi
Indikator A E1 T
Kesejahteraan fisik 2 2 4 Posisi yang nyaman 3 4 5 Perawatan pribadi
dan kebersihan 3 3 5 Intake makanan 2 3 5 Intake cairan 2 3 5 Tingkat energy 3 4 5 P: Pertahankan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri komprohensif
2. Memberikan terapi obat untuk meredakan nyeri
- Asam Mefanamat 3x1 tablet 3. Mendokumentasi pemberian obat 3. Kamis, 26
September 2017
Pk. 23.00 WIB
Gangguan menelan b.d defek rongga nasofaring
S: Pasien mengatakan lemas berkurang O: Pasien tampak sedikit tenang, sedikit lemas, makan meningkat
A: A : Masalah belum teratasi
Indikator A E2 T
Kemampuan
mengunyah 2 4 5
Jumlah menelan sesuai dengan ukuran atau tekstur bolus
2 4 5
Reflek menelan sesuai dengan
waktunya 3 4 5
Kemampuan untuk membersihkan
rongga mulut 2 3 5
Durasi makan dengan respek pada jumlah yang dikonsumsi
2 4 5
Perubahan kualitas
suara 3 4 5
Peningkatan usaha
menelan 2 4 5
Tidak nyaman
dengan menelan 2 4 5 P : Pertahankan intervensi
1. Memberikan obat sesuai dengan prinsip 6 benar obat
- Vitamin B1 B6 B122X1 tablet - Vitamin C 1×1 tablet
- Paracetamol 2x1 100 mg
2. Mendokumentasikan pemberian obat dan tindakan keperawatan yang diberikan di dalam buku catatan keperawatan
4. Kamis, 26 September 2017 23.00 WIB
Nyeri akut b.d agen cedera biologis
S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O : Pasien terlihat tenang dan nyaman A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal E2 Target Kesejahteraan
fisik 2 3 4
Posisi yang
nyaman 3 4 5
Perawatan pribadi dan kebersihan
3 4 5
Intake
makanan 2 4 5
Intake cairan 2 4 5 Tingkat energy 3 4 5
P: Pertahankan intervensi
1. Memberikan terapi obat untuk meredakan nyeri
5. Jumat , 27 dengan lebih nyaman
O: Pasien terlihat sudah tenang, dan nafsu makan bertambah
A : Masalah sudah teratasi
Indikator A E3 T
Kemampuan
mengunyah 2 5 5
Jumlah menelan sesuai dengan ukuran atau tekstur bolus
2 5 5
Reflek menelan sesuai dengan waktunya dengan respek pada jumlah yang dikonsumsi
2 5 5
Perubahan kualitas
suara 3 5 5
Peningkatan usaha
menelan 2 5 5
Tidak nyaman
dengan menelan 2 5 5 P : Hentikan intervensi
6. Jumat , 27 September 2017 23.00 WIB
Nyeri akut b.d agen cedera biologis
S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang O : Pasien terlihat tenang dan nyaman saat beristirahat
A : Masalah sudah teratasi
Indikator Awal E3 Target Kesejahteraan
kebersihan 3 5 5
Intake
makanan 2 5 5
Intake cairan 2 5 5 Tingkat energy 3 5 5
