ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KC DENGAN

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ”KC”

DENGAN CF RAMUS PUBIS SUPERIOR ET INFERIOR (D)

DI RUANG MS RSUP SANGLAH DENPASAR

PADA 28 NOVEMBER – 1 DESEMBER 2014

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 November 2014 pukul 18.000 wita

di Ruang Medical Surgical RSUP Sanglah. Data diperoleh melalui hasil

wawancara dengan pasien dan keluarga, observasi, pemeriksaan fisik serta

catatan medik pasien. Adapun hasil pengumpulan data yang sudah dilakukan

adalah sebagai berikut :

1. Identitas

Pasien Penanggung Jawab

Nama : NR

Umur : 79 tahun 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Laki-laki Status Perkawinan : Menikah Menikah Suku Bangsa : Indonesia Indonesia

Agama : Hindu Hindu

Pendidikan : - SMA

Pekerjaan : - Swasta

Alamat : Br. Tengah, Ds. Manduang, Klungkung No. RM : 14069254

Hubungan dengan Pasien : Menantu

(2)

Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

1) Saat masuk rumah sakit : Lemas pada kedua kaki

2) Saat pengkajian :

b. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal November 2014 pukul 03.00 wita pasien mengatakan jatuh

dari kendaraan yang akan membawanya ke pasar di daerah Kusamba,

Klungkung. Pasien mengatakan ia terjatuh ke jurang dalam posisi terduduk

dan masih sadar, pasien mengatakan ia sempat kehujanan selama

menunggu pertolongan. Sekitar pukul 05.00 wita pasien di tolong oleh

warga sekitar yang mendengar teriakan pasien. Pasien segera dibawa ke

IGD RSUD Klungkung, di sana pasien mendapatkan perawatan untuk

syok yang dialaminya dan melakukan rontage. Tapi keesokan harinya

pasien di rujuk ke IGD RSUP Sanglah untuk mendapatkan perawatan yang

lebih intensif. Pasien dirujuk dengan keluhan trauma pelvis. Pasien

mendapatkan perawatan di IGD dan kemudian dilakukan rontage, ct scan,

dan USG. Kemudian pada pukul 18.00 pasien dipindahkan ke ruang MS

kamar 203 A. Terapi yang diberikan diantaranya:

1) IVFD RL 20 tetes/menit

2) Cefriaxone 2 x 1 gram (IV/set)

3) Asam traneksamat 3 x 500 mg (IV/set)

4) Paracetamol 3 x 1 gram (flass)

(3)

6) Diet bebas

7) Cek UL setiap hari

8) Bedrest

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di RS.

d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita

penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan jantung.

3. Data Bio – Psiko – Sosial – Spiritual

a. Bernafas

Sebelum MRS, pasien tidak mengalami keluhan dalam bernafas. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami keluhan dalam bernafas, pernafasan cuping hidung (-), penggunaan alat bantu nafas (-).

b. Makan dan minum

1) Makan : Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan biasanya makan 3 x sehari habis 1 porsi makan. Jenis Makanan nasi, lauk, sayur, buah. Saat pengkajian, pasien mengatakan makan 3x sehari habis ½ porsi makan. Jenis makanan yang disajikan sesuai dengan anjuran dokter dan ahli gizi di RS.

(4)

c. Eleminasi

1) BAB

Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam hal BAB, frekwensi 1 x sehari. Pada saat pengkajian pasien mengatakan belum dapat BAB sejak dua hari yang lalu (saat terjatuh).

2) BAK

Sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam berkemih. Sebelum sakit biasa BAK 4 – 6 x sehari (800 – 1200 cc / hari), pada saat pengkajian pasien menggunakan DC untuk mengobservasi pengeluaran darah dari abdomen. Urin tertampang 1 liter berwarna kecoklatan tercium aroma khas urin dan darah.

d. Gerak dan aktivitas

Sebelum sakit pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas secara mandiri. Pada saat pengkajian :

1) Kemampuan untuk makan dan minum

Pasien tidak mampu makan sendiri, dibantu oleh keluarga.

2) Kemampuan untuk mandi

Pasien mandi menggunakan waslap dan dilakukan oleh keluarga.

3) Kemampuan toileting

Pasien bab dibantu oleh keluarga dan bak menggunakan DC.

4) Kemampuan berpakaian

Pasien menggunakan pakaian dibantu oleh keluarga.

5) Kemampuan mobilisasi

Pasien mengatakan daerah pinggang ke bawah sakit dan sulit untuk digerakan. Pasien mengatakan tidak bisa menggerakan kedua kakinya terutama kaki kanannya.

e. Istirahat dan tidur

(5)

Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidur siang 14.00 wita sampai 16.00 wita (2 jam), tidur malam dari jam 22.00 wita sampai dengan jam 06.00 wita (8 jam).

f. Pengaturan suhu tubuh

Sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami peningkatan suhu tubuh. Suhu tubuh pasien normal 370_C.

g. Kebersihan diri

Sebelum sakit pasien tidak megalami hambatan dalam menjaga kebersihan diri, pasien biasa mandi 3 x sehari memakai sabun dan dikeringkan dengan handuk, sikat gigi 3 x sehari, keramas 2 hari sekali.

Saat pengkajian, kebersihan pasien cukup, pasien mengatakan mandi dengan menggunakan waslap 2 x sehari dan gosok gigi 2 x sehari dibantu oleh keluarganya.

h. Rasa nyaman

Pasien mengatakan nyeri pada daerah pinggang dan paha sebelah kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan datang tiba-tiba, akan bertambah bila bergerak, skala nyeri 4 ( 0 – 10 ).

i. Rasa aman

1) Psikis

a) Kecemasan

Pasien mengeluh cemas dan kawatir tentang kondisi yang dialaminya.

b) Keputusasaan

Pasien tidak putus asa dalam menjalani perawatan

c) Ketakutan

Pasien tidak takut menjalani perawatan di rumah sakit

d) Makanisme koping

(6)

e) Konsep diri

(1) Citra tubuh

Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, karena dengan semua itu pasien dapat melakukan aktivitasnya.

(2) Identitas diri

Pasien mengenali dirinya sebagai ibu dari anaknya dan pasien mengatakan puas sebagai seorang wanita.

(3) Peran

Pasien mengatakan perannya sebelum sakit adalah sebagai seorang istri, ibu, dan pedagang di pasar Kusamba.

(4) Ideal diri

Pasien berharap bisa cepat sembuh agar bisa segera melakukan aktivitasnya sebagai seorang istri, ibu, pedagang, dan dapat segera berkumpul dengan keluarganya.

(5) Harga diri

Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya seperti sekarang.

j. Komunikasi / sosial

Pasien biasa menggunakan bahasa Indonesia dalam berkomunikasi, pasien biasa berkomunikasi sesama pasien dan petugas kesehatan. Hubungan antara pasien, keluarga dan petugas kesehatan cukup baik.

k. Belajar

Pada saat pengkajian pasien mengatakan sudah diberitahu oleh dokter kalau terjadi patah tulang pada kakinya, tetapi pasien dan keluarga masih bingung dengan pengobatan yang diberikan, karena hanya dilakukan foto berkali-kali.

l. Prestasi

(7)

m. Rekreasi

Pasien mengatakan biasa pergi ke pasar, pasien mengatakan ini sudah dianggap sebagai rekreasi.

n. Ibadah

Pasien dan keluarga yakin bahwa penyakit yang dialaminya merupakan penyakit medis. Pasien setiap hari berdoa diatas tempat tidur sesuai dengan agamanya.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis (E4V5M6), BB 55 kg, TB

165 cm, turgor kulit kembali dalam 1 detik, wajah meringis saat merasakan nyeri pada bagian yang mengalami fraktur.

b. Tanda – tanda vital

Suhu 37°C, Nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit, TD 110/70 mmHg.

c. Keadaan fisik 1) Kepala

Rambut hitam beruban sebahu, ketombe tidak ada, kebersihan rambut dan kepala cukup, tidak terdapat benjolan, nyeri tekan (-).

2) Mata

Pergerakan simetris, konjungtiva pucat, reflek pupil (+/+), bentuk pupil isokor, fungsi penglihatan baik, tidak ada edema palpebra.

3) Hidung

Bentuk simetris, tidak ada sekret, penciuman baik, nafas cuping hidung (-).

4) Mulut

Bentuk bibir simetris, bibir tidak pucat, gusi tidak berdarah, gigi tidak ada karies, kebersihan cukup.

5) Telinga

(8)

6) Leher

Pembesaran kelenjar thyroid tidak ada, bendungan vena jugularis tidak ada.

7) Dada

a) Bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur dan simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada benjolan

b) Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada.

c) Perkusi resonan di seluruh area paru

d) Suara pernafasan vesikuler, tidak terdapat whezing dan ronchi,

bunyi jantung 1 dan 2 tunggal regular, tidak ada suara tambahan.

8) Abdomen

Bentuk datar, bising usus 12 x/menit, tidak ada benjolan, nyeri tekan pada abdomen, tidak ada pembesaran hepar, kandung kemih tidak ada distensi.

9) Ekstremitas

Atas dan bawah simetris, oedema tidak ada, akral hangat. Kaki kanan dan kiri tidak bisa diangkat, hanya bisa digerakkan jari kaki. Kesemutan (+), tangan kanan dan kiri terpasang infuse.

10) Genetalia dan anus : terpasang DC.

5. Data Penunjang

a. Laboratorium

Hasil Lab pada tanggal 27 November 2014 jam 20.00 WITA

WBC : 11,5 103 _{/ mm}3 _{( N} _{: 3,5 – 10} ₎

RBC : 2,45 106_{/ uL} _{( N} _{: 4,7 – 10,8} ₎

HGB : 6,9 gr / dl ( N : 11 - 16,5 )

HCT : 20,6 % ( N : 36 – 46 )

(9)

b. Rontgen

Tanggal 27 November 2014

Tampak Fraktur ramus inferior et superior os pubis kanan, ramus superior

os pubis kiri, os sacrum kanan.

6. Diagnosa Medis

CF Ramus pubis superior et inferior (D) + Anemia + trauma tumpul abdomen

susp. Trauma buli.

7. Therapi

Tanggal 28 November 2014

1) IVFD RL 20 tetes/menit

2) Cefriaxone 2 x 1 gram (IV/set)

3) Asam traneksamat 3 x 500 mg (IV/set)

4) Paracetamol 3 x 1 gram (flass)

5) Tranfusi PRC sampai Hb ≥ 10 gr/dL

6) Diet bebas

7) Cek UL setiap hari

(10)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DATA ETIOLOGI Masalah

Keperawatan

1 DS :

Pasien mengatakan nyeri pada daerah pinggang dan paha sebelah kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan datang tiba-tiba, akan bertambah bila bergerak, skala nyeri 4 (0 – 10).

DO :

Pasien tampak meringis dan memegangi bagian yang terasa nyeri.

Trauma

Fraktur

Gerakan fragmen tulang dan otot

Nyeri

Nyeri ( akut )

2 DS:

Pasien mengatakan daerah pinggang ke bawah sakit dan sulit untuk digerakan. Pasien mengatakan tidak bias menggerakan kedua kakinya terutama kaki kanannya

DO :

ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

Trauma

Fraktur

Keterbatasan moilisasi

Kerusakan mobilitas fisik

3 DS:

Pasien mengatakan sudah diberitahu oleh dokter kalau terjadi patah tulang pada kakinya, tetapi pasien dan keluarga masih bingung dengan pengobatan yang Trauma

Fraktur

(11)

diberikan, karena hanya dilakukan foto berkali-kali. DO:

Pasien dan keluarga tampak bingung dan cemas

tiba-tiba)

Defisit pengetahuan

Diagnosa Keperawatan:

8. Nyeri akut berhubungan dengan refleksi spasme otot ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada daerah pinggang dan paha sebelah kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan datang tiba-tiba, akan bertambah bila bergerak, skala nyeri 4 (0 – 10), pasien tampak meringis dan memegangi bagian yang terasa nyeri.

9. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekuatan dan tahanan

sekunder akibat fraktur yang ditandai dengan Pasien mengatakan daerah pinggang ke bawah sakit dan sulit untuk digerakan. Pasien mengatakan tidak bisa menggerakan kedua kakinya terutama kaki kanannya, ADL dibantu oleh keluarga dan perawat.

10.Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpadannya terhadap

informasi ditandai dengan Pasien mengatakan sudah diberitahu oleh dokter kalau terjadi patah tulang pada kakinya, tetapi pasien dan keluarga masih bingung dengan pengobatan yang diberikan, karena hanya dilakukan foto berkali-kali, pasien dan keluarga tampak bingung dan cemas.

C. INTERVENSI 1. Diagnosa Prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan refleksi spasme otot ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada daerah pinggang dan paha sebelah kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan datang tiba-tiba, akan bertambah bila bergerak, skala nyeri 4 (0 – 10), pasien tampak meringis dan memegangi bagian yang terasa nyeri.

(12)

sekunder akibat fraktur yang ditandai dengan Pasien mengatakan daerah pinggang ke bawah sakit dan sulit untuk digerakan. Pasien mengatakan tidak bisa menggerakan kedua kakinya terutama kaki kanannya, ADL dibantu oleh keluarga dan perawat.

2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpadannya terhadap informasi ditandai dengan Pasien mengatakan sudah diberitahu oleh dokter kalau terjadi patah tulang pada kakinya, tetapi pasien dan keluarga masih bingung dengan pengobatan yang diberikan, karena hanya dilakukan foto berkali-kali, pasien dan keluarga tampak bingung dan cemas.

3. RencanaPerawatan

No Hari / Tgl / Jam

No.

Dx TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Jumat, diharapkan nyeri hilang dengan kriteria :

- Nyeri

berkurang atau hilang

- Skala nyeri 0

(0 – 10)

- Pasien tampak rileks

1. Pasien tidak tampak memegangi daerah yang Pertahankan imobolitas

2. Ajarkan metode

diatraksi dan relaksasi.

3. Delegatif pemberian

obat analgetik sesuai indikasi

4. Kaji nyeri setelah

dilakukan tindakan perawatan dan pemberian analgetik.

1. Mengurangi cedera

neurovaskuler.

2. Mengalihkan

perhatian untuk mengurangi rasa nyeri.

3. Mengurangi nyeri dan mengurangi edema jaringan.

4. Mengetahui

(13)

bagian yang sakit dengan tirah baring bed plang.

II Setelah diberi askep 3 x 24 jam Diharapkan pasien dapat mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi dengan kriteria :

- Kaki kanan

dapat diangkat

- Berpartisipasi

dalam pemenuhan ADL.

1. Pertahankan

mobilitas dengan tirah baring bed plang.

2. Ajarkan breathing

exercise.

3. Ajarkan statis

exercise.

4. Bantu rentang gerak

aktif – pasif.

5. Bantu ADL.

6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

1. Mencegah cedera

neurovaskuler lebih lanjut.

2. Melancarkan

sirkulasi.

3. Mencegah statis

extremitas bawah.

4. Meningkatkan

mobilisasi dan meningkatkan kekuatan otot.

5. Memenuhi kebutuhan perawatan diri / ADL pasien.

III Setelah diberi askep 3 x 24 jam diharapkan pasien dan keluarga dapat memahami tindakan

perawatan dengan kriteria hasil: Pasien dan

2. Kaji ulang tentang prognosis, patologi serta harapan masa mendatang

3. Beri informasi yang penting dan benar kepada pasien tentang terapi sesuai 1. Memberikan

2. Mengetahui motivasi yang dimiliki oleh pasien.

(14)

keluarga dapat menyatakan pemahaman 1. Identifikasi tentang adanya tempat

pelayanan di masyarakat tentang kondisi

pasien

- Pasien dan keluarga dapat berperan aktif dalam proses pengobatan serta perawatan

pelayanan yang optimal pada pasien intruksi

4. Sarankan pada pasien untuk melanjutkan latihan yang aktif.

4.Mempercepat mobilisasi pasien.

D. IMPLEMENTASI Hari / Tgl

/ Jam No Dx Tindakan Perawatan Evaluasi Formatif Paraf

Jumat, 28

Mempertahankan imobolitas bagian yang sakit dengan tirah baring Mengajarkan metode diatraksi dan relaksasi.

Mengajarkan breathing exercise.

Mengajarkan statis exercise.

Pasien tirah baring dengan nyaman

Pasien melakukan apa yang diajarkan yaitu bernafas dengan teratur, perlahan dan nafas dalam.

(15)

20 : 00

Membantu rentang gerak aktif – pasif.

Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang tindakan perawatan pada pasien.

Memberi obat antibiotik yaitu cefotaxime 1 gr (IV/set)

dan obat analgetik paracetamol 1 gr (IV), asam teraneksamat 500 mg (IV/perset)

Memberi obat antibiotik yaitu cefotaxime 1 gr (IV/set)

dan obat analgetik paracetamol 1 gr (IV), asam teraneksamat 500 mg (IV/perset)

Membantu memberi makan dan minum.

Mengkaji nyeri.

Mengkaji keinginan pasien dan keluarga tentang harapan di masa depan.

Pasien dapat melakukan apa yang diajarkan yaitu

menekankan dengan kekuatan ektremitas bawah / kaki ke bawah lalu dikendorkan lagi.

Pasien dapat melakukan pergerakan pergelangan kaki ektensi, pleksi dan memutar.

Pasien dan keluarga

mengatakan bingung karena terus melakukan rontage berkali-kali

Obat masuk, reaksi alergi tidak ada.

Makan 1/2 porsi, minum 200 cc.

Pasien mengatakan nyeri pada Pinggul dan kaki kanan, skala nyeri 4 (0 – 10).

(16)

11 : 15

Memberikan KIE tentang proses perawatan dan penyembuhan fraktur

Memberi semangat pada pasien untuk terus mengikuti instruksi yang diberikan oleh tenaga kesehatan

Melakukan breathing exercise, statis exercise dan membantu rentang gerak aktif – pasif bersama ahli fisioterapi.

Mengukur vital sign.

Memberi obat analgetik paracetamol 1 gr (IV), asam teraneksamat 500 mg (IV/perset) Membantu memberi makan dan minum.

beraktivitas kembali

Pasien dan keluarga tampak memperhatikan dengan baik dan mengatakan mengerti dengan informasi yang diberikan

Pasien mengatakan akan terus mencoba melakukan aktivitas sesuai intruksi untuk

(17)

18 : 00

Memberi Paracetamol untuk menghilangkan nyeri,

Mengkaji nyeri.

Memberi obat analgetik paracetamol 1 gr (IV), asam teraneksamat 500 mg (IV/perset) Mengkaji tingkat nyeri pasien

Mengkaji nyeri.

diposisikan berbaring diatas tempat tidur.

TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, S 36,9°C, RR 20 x/menit

Makan 1 porsi, minum 200 cc.

Makan 1 porsi, minum 200 cc. Obat masuk, reaksi alergi tidak ada.

(18)

wita

Memberi obat antibiotik yaitu Cefixime 3 x 100 mg IV

dan obat analgetik Ketorolac 3 x 30 mg IV dan obat antipiretik Paracetamol Obat Oral . Mengukur vital sign.

Mengkaji nyeri.

Memperhatikan perubahan fungsi Obat masuk, reaksi alergi tidak ada. motorik / sensasi.

Mengobservasi nyeri tekan, pembengkakan pada kaki. Melakukan mobilisasi rentang gerak aktif bersama ahli fisioterapi.

Nyeri pada daerah perut, pinggang, dan kaki kanan. Skala nyeri 3 (0-10) TD 130 / 80 mmHg, Nadi 88 x / menit, S 374_{° C,}

RR 20 x / menit.

Pasien mengatakan nyeri pada daerah peut, pinggul, dan paha kanan. Skala nyeri pasien 3 (0-10)

TD 110/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, S 36,8°C, RR 20 x/menit.

(19)

3 Memberikan saran dan semangat kepada pasien dalam proses penyembuhan.

hanya bisa digerakkan pergelangan dan jari-jari kaki kanan, kaki kiri belum bisa diangkat dan ditarik kearah pantat.

Terdapat nyeri tekan dan pembengkakan pada kaki. Pasien melakukan latihan gerak dari posisi tidur ke posisi duduk, Pasien belum dapat melakukanya.

Pasien mengatakan akan terus mencoba dan melakukan hal-hal yang diintruksikan oleh tenaga medis untuk

(20)

(21)

E. Evaluasi Hari /

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Kamis, 30 Oktober

(22)

2014 11 : 30

wita

2

3

O : Pasien tampak memegangi bagian yang terasa nyeri yaitu pada daerah kaki dan pinggang.

A : Tujuan tidak tercapai P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : Pasien mengatakan masih harus bedrest oleh dokter dan aktivitasnya masih harus dibatasi

O : Kaki kanan pasien masih sulit untuk digerakan, kaki kiri pasien sudah mulai dapat digerakan sedikit demi sedikit

A : Tujuan tidak tercapai

P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6.

S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengerti tentang proses penykit dan penanganannya

O : Pasien dan keluarga tampak sedikit lebih rileks, dan tidak terlihat bingung lagi, dan cemas sudah berkurang

A : Tujuan tercapai

(23)

Mengetahui, Pembimbing Praktik

NIP

Denpasar, November 2014

Mahasiswa

NIM :

Mengetahui, PembimbingAkademik

(24)