ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.”K” DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSPECT DHF GRADE I
DI RUANG MEDIK TRIAGE RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 20 SEPTEMBER 2013
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 20 September 2013
Jam masuk : 12.00 WITA
Rumah sakit : RSUP Sanglah Denpasar
No. RM : 13017345
Tanggal pengkajian : 20 September 2013
Nama Klien : Tn. “K”
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Monang maning, Badung
Nama penanggung jawab : Tn. “P”
Keluhan Utama :
Klien mengeluh demam, mual muntah dan nafsu makan dan minum kurang, pusing dan nyeri pada bagian kepala dan sendi pada angka 5 (skala 0-10) seperti di tekan.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Klien mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu, badan terasa pegal-pegal, dan nyeri pada bagian kepala. Klien mengatakan keluhan ini timbul setelah bangun tidur. Karena setelah 3 hari tidak kunjung sembuh kemudian klien di bawa ke RSUP Sanglah Denpasar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menderita penyakit apapun sebelumnya.
Riwayat Alergi:
Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami alergi terhadap obat-obatan dan
A. Primary Survey 1. Airway:
Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas pasien bebas tanpa sumbatan ataupun gangguan
2. Breathing:
Pernapasan pasien spontan tanpa gangguan ataupun menggunakan alat bantu napas
Nadi : nadi klien kuat 80x/menit
CRT : kembali normal dalam waktu <2 detik
Warna kulit : kulit klien normal tidak pucat ataupun kuning Perdarahan : tidak terdapat perdarahan pada klien
Turgor kulit : turgor pasien baik 4. Disability/Neurological
Respon : klien sadar (alert)
Pupil : pupil isokor (sama besar)
Reflek : reflek klien normal
GCS : E4 V5 M6
B. Secondary Survey
Pemeriksaan Status Generalis
Kesadaran : Composmentis
BB : 65 kg
TB/PB : 170 cm
Tanda-Tanda Vital :
- TD : 110/80 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - T : 38,1 0C
Diagnosa Medis : Suspect DHF grade I
Penilaian Resiko Jatuh
No. Item Penilaian
Tgl 17/09/13 17/09/13 Jam 08.00 09.00
Skor IA 1
1. USIA
a. Kurang dari 60 tahun b. Lebih dari 60 tahun c. Lebih dari 80 tahun
0 1
2 0 0
2. DEFISIT SENSORIS a. Kacamata bukan bifocal b. Kacamata bifocal c. Gangguan pendengaran d. Kacamata multifocal e. Katarak/glaucoma
f. Hampir tidak melihat/buta
0
3. AKTIVITAS a. Mandiri
b. ADL dibantu sebagian c. ADL dibantu penuh
0 1
2 1 1
4. RIWAYAT JATUH a. Tidak pernah b. Jatuh <1 tahun c. Jatuh <1 bulan
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang
0 1 2 3
0 0
5. KOGNISI
b. Kesulitan mengerti perintah c. Gangguan memori
d. Kebingungan e. Disorientasi
2
a. <4 jenis pengobatan
b. Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan c. Sedative/psikotropika/narkotika
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi
1 2 2 2
1 1
7. MOBILITAS a. Mandiri
b. Menggunakan alat bantu berpindah c. Koordinasi/keseimbangan buruk d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh/bed rest/nurse assist f. Lingkungan dengan banyak furniture
0
8. POLA BAB/BAK a. Teratur
b. Inkontinensia urine/feces c. Nokturia
d. Urgensi/frekuensi
0 1 2 3
0 0
9. KORMOBIDITAS
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK b. Gangguan saraf pusat/Parkinson c. Pascah bedah 0-24 jam
2 2 3
-
-All skor 2 2
Keterangan :
Skor Rendah 0-7 √ √
Skor Tinggi 8-13
Skor Sangat Tinggi ≥14
Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Darah Tanggal 20 September 2013
Pemeriksaan Hasil Normal Units
WBC 1,55 5,2 – 12,4 10e3 / µL
HGB 14,1 14 - 18 g / dL
HCT 38 42 - 52 %
- Terapi Medis
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Klien mengeluh demam sejak 3 hari dan tidak nyaman dengan demamnya
DO :
- Tanda-Tanda Vital : TD : 110/80
mmHg
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit T : 38,1 0C
Virus dengue ↓ Viremia
↓
Respon hipotalamus ↓
Hipertermi
Gangguan termoregulasi : hipertermi
2. DS: Klien mengatakan nyeri di kepala dan sendi seperti di tekan
DO :
- Nyeri pada angka 5 (skala 0-10)
- Klien tampak meringis
Virus ↓ Viremia
↓
Proses patolgis penyakit ↓
Nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
3. DS : Klien mengeluh mual muntah dan nafsu makan kurang
DO :
- Klien tampak mual dan muntah
- Klien tampak lemas
Peningkatan permeabilitas memberan
↓
Kebocoran plasma ke ekstra vaskuler abdomen
↓ Mual muntah
↓
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan
4. DS : Klien menyatakan nafsu minum kurang
DO :
- Klien tampak mual dan muntah
- Klien tampak lemas - Suhu tubuh = 38,1o C - Mukosa bibir tidak kering
Viremia ↓ Hipertermi
↓
Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
↓
Resiko tinggi deficit volume cairan
B. Rumusan Diagnosa
1. Gangguan termoregulasi : hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (viremia) ditandai dengan klien mengeluh demam sejak 3 hari, Tanda-Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg; N : 80 x/menit; RR : 20 x/menit dan T : 38,1 0C
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit ditandai dengan Klien mengatakan nyeri di kepala dan sendi seperti di tekan, nyeri pada angka 5 (skala 0-10), dan klien tampak meringis
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah ditandai dengan klien mengeluh mual muntah dan nafsu makan kurang, klien tampak mual dan muntah, dan klien tampak lemas
III. INTERVENSI KEPERAWATAN a) Prioritas Masalah
1. Gangguan thermoregulasi : hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (viremia)
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit 3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah
4. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
b) Rencana Keperawatan Hari
/ tang
gal
Dx Tujuan Intervensi Rasional
Jum’ at, 20- 09-2013
I Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 15 menit diharapkan gangguan termoregulasi : hipertermi berkurang dengan kriteria hasil:
- Pasien mengatakan kondisi tubuhnya nyaman. - TTV dalam
batas normal.
1. Kaji saat timbulnya demam. 2. Observasi
tanda vital (suhu, nadi, tensi,
pernafasan) setiap 3 jam.
3. Anjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam.±7 gelas)
4. Berikan kompres hangat.
5. Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal.
6. Kolaborasi terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter.
1. Mengidentifikas i pola demam pasien. 2. Tanda vital
merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. 3. Peningkatan
suhu tubuh
mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak.
4. Dengan vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan yang mempercepat
penurunan suhu tubuh. 5. Pakaian tipis
membantu mengurangi penguapan tubuh. 6. Pemberian
cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi.
Jum’ at, 20-
09-II Setelah dilakukan perawatan selama 10 menit diharapkan
1. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien
1. Mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2013 gangguan rasa nyaman nyeri pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil:
- Pasien mengatakan nyerinya hilang
- Nyeri berada pada skala 0-3.
2. Berikan posisi yang nyaman,
usahakan situasi ruangan yang tenang. 3. Ajarkan pasien
teknik relaksasi
4.Kolaborasi obat-obat analgetik
rasa nyeri
3. Dengan
relaksasi pasien dapat melupakan
perhatiannya terhadap nyeri yang dialami. 4. Analgetik dapat
menekan atau mengurangi nyeri pasien.
III Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 10 menit diharapkan perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berkurang dapat teratasi dengan kriteria :
- pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan /dibutuhkan. - Klien tampak
tidak lemas
1. Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami pasien. 2. Kaji cara /
bagaimana makanan dihidangkan.
3. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur.
4. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.
5. Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari. 6. Kolaborasi
pemberian obat-obatan antiemetik sesuai program dokter.
1. Menetapkan cara mengatasinya.
2. Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan pasien.
3. Membantu mengurangi kelelahan pasien dan
meningkatkan asupan makanan.
4. Menghindari mual dan muntah.
5. Mengetahui pemenuhan kebutuhan nutrisi.
6. Antiemetik membantu pasien mengurangi rasa mual dan muntah dan diharapkan intake nutrisi pasien meningkat. Jum’
at,
20-IV Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
1.Kaji keadaan umum pasien (lemah, pucat, takikardi) serta
09-2013
selama 10 menit diharapkan resiko tinggi deficit volume cairan tidak ada dengan criteria hasil:
- Mukosa bibir lembab - Suhu dalam
batas normal - Intake adekuat
tanda vital.
2.Observasi tanda-tanda syock.
3.Berikan cairan intravena sesuai program dokter
4.Anjurkan pasien untuk banyak minum.
5.Catat intake dan output.
2. Agar dapat segera dilakukan tindakan untuk menangani syok 3. Pemberian
cairan IV sangat penting bagi pasien yang mengalami kekurangan cairan tubuh karena cairan langsung masuk ke dalam pembuluh darah. 4. Asupan cairan
sangat diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh. 5. Mengetahui
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama klien : Tn.”K”
Umur : 28 tahun
No. RM : 13017345 Hari/
tanggal
Dx Jam Implementasi Respon hasil Paraf
Jum’at, 20-09-2013
I 12.20 WITA
1. Mengkaji saat timbulnya demam.
2. Mengobservasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap 3 jam.
3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam. ±7gelas)
4. Menganjurkan klien untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal.
1. Klien
mengatakan demam muncul sejak 3 hari yg lalu dan tidak kunjung sembuh
2. Tanda-Tanda Vital:
mengatakan akan minum banyak
4. Klien tampak mengikuti instruksi
Jum’at, 20-09-2013
II 12.30 WITA
1. Mengkaji tingkat nyeri yang dialami pasien
2. Memberikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang.
3. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam
1. Nyeri klien berada pada angka 5 (skala 0-10)
2. Klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler
3. Klien tampak antusis dan mampu melakukan tekhnik relaksasi
Jum’at, 20-09-2013
III 12.40 1. Mengkaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami
pasien.
2. Menganjurkan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.
3. Mencatat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari.
2. Klien mengatakan akan makan dalam porsi kecil tapi sering.
3. Klien menghabiskan 1 sampai 1 ½ piring per hari
Jum’at,
20-09-2013 IV 12.50 1.Mengobservasi tanda-tanda syock.
2.Menganjurkan pasien untuk banyak minum.
3.Mencatat intake dan output.
4.Berkolaborasi terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter.
1. Klien tidak menunjukkan tanda-tanda syok
2. Klien menyatakan akan banyak minum
3. Klien minum 3 sampai 4 gelas/hari dan kencing 300 - 400 cc
4. Klien mendapat terapi:
Infus NaCl : 15 tpm Pct 3 x 3
V. EVALUASI KEPERAWATAN Nama klien : Tn.”K”
Umur : 28 tahun
No. RM : 13017345
Hari/ta nggal
Dx Jam Catatan Perkembangan Paraf
Jum’at, 20-09-2013
I 14.00 WITA
S:
Klien mengeluh badannya masih terasa panas dan belum nyaman dengan kondisinya.
O:
- Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg N : 78 x/menit RR : 21 x/menit T : 37,9 0C
A:
Masalah gangguan thermoregulasi : hipertermi belum teratasi
P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan
Jum’at, 20-09-2013
II 14.00 WITA
S:
Klien mengatakan masih nyeri di kepala dan sendi seperti di tekan
O:
- Nyeri pada angka 4 (skala 0-10) - Klien masih tampak sedikit meringis
A:
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian
P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan
Jum’at, 20-09-2013
III 14.00 WITA
S:
Klien mengeluh masih mual, tapi tidak muntah
O:
- Klien masih tampak mual, tapi tidak muntah - Klien masih tampak lemas
A:
P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan
Jum’at, 20-09-2013
IV 14.00 S:
Klien menyatakan mulai akan mencoba untuk minum
O:
- Klien tampak mulai minum air dengan sedikit tapi sering
- Klien tampak mual
- Klien masih tampak lemas - Suhu tubuh = 37,9o C - Mukosa bibir tidak kering
A:
Masalah resiko tinggi defisit volume cairan teratasi sebagian
P:
