ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. M DENGAN MASALAH CKS dg ICH DI IGD MINOR RS DR MOEWARDI SURAKARTA
Pengkajian dilakukan pada : 19 April 2010
Hari : Senin
Pukul : 09.15
A.Identitas Pasien Nama : Ny. M
Umur : 69 th
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :
-Alamat : colomadu
Diagnosa Medis : CKS dg ICH
B.Riwayat Kesehatan
1.Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
2.Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang dijalan depan rumah, pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri kemudian pasien terjatuh dengan kepala kanan membentur aspal. Waktu kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami muntah 1x berupa lendir, pasien mengeluh pusing oleh keluarga di bawa ke RS Kustati dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi obat-obatan dan sudah di CT scan. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena alas an biaya.
Pasien belum pernah mondok di RS sebelumnya, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi ataupun DM, pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat apapun.
C.Pengkajian Primer
1.Airway
Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada suara nafas seperti gurling, snorling, stridor,
2.Breathing
RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas ronchi maupun wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak ada tarikan dinding dada.
3.Circulation
Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill normal kurang dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.
4.Disability
Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2total GCS :11, pupil anisokor lebih besar kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil
terhadap cahaya positif.
5.Exposure
Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu dan lengan.
D.Pengkajian Sekunder
1.Kepala
Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah kanan, bentuk kepala mesocepal.
2.Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4 mm ki:3 mm, pupil terhadap cahaya positif.
3.Hidung
4.Telinga
Simetris, bersih, tidak ada serumen
5.Mulut
Mukosa bibir lembab, terdapat gigi palsu.
6.Leher
Terpasang neckolar
7.Jantung
I : IC tidak tampak, dada datar
P : IC teraba kuat angkat
P : Tidak ada pelebaran jantung
A : BJ I-II
8.Paru
I : Data datar, simetris antara kanan dan kiri
P : Vocal Fremitus sama
P : Pekak
A : Vesiculer
9.Abdomen
I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau luka diperut.
A : bising usus 5x/mnt
P : Tympani
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi
10.Genitalia
Terpasang DC, genetalia bersih
Atas : tangan kiri terpasang infuse D5 ½ Ns 20 tpm, terlihat memar kebiruan di tangan kanan dan kiri
Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri, tidak ada varises, tidak ada edema.
Uji kekuatan otot :
Ta.ka ta,ki 2 2
Ka.ka ka.ki 2 2
12.Makanan dan cairan
Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse D5 ½ Ns 20 tpm
13.Eliminasi
14.Pasien terpasang DC, volume urine 300 cc, warna urine kuning jernih.
15.Kulit
Warna kecoklatan, turgor kulit elastic
E.Data Penunjang
1.Foto rontgent cervical; tidak di dapat gambaran fraktur
2.Pemeriksaan CT Scan ; terdapat perdarahan intracranial
F.Terapi
1.infuse D ½ Ns 20 tpm
2.injeksi piracetam 3gr/8j
3.Injeksi Cetorolac 30 gr/12j
4.Injeksi ranitidine 1 amp/12j
5.Injeksi ceftriaxon 1 gr/12j.
6.O2 3l/mnt.
Inisial Klien : Ny. M
Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010
No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1
2
DS :
-DO : Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir, terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa lendir. DS :
-DO : kesadaran somnolen, GCS 10, pupil anisokor ka > ki, verbal klien tanpa arti, Pemeriksaan CT scan terdapat perdarahan intracranial, hematoma di kepala sebelah kanan, TD : 140/90, N : 86x/mnt, RR : 20x /mnt.
Penumpukan secret
Adanya hemoragi intacerebral
Bersihan Jalan nafas tidak efektif
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang ditandai dengan Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir, terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa lendir
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi intacerebral yang ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS 10, pupil anisokor ka > ki, verbal klien tanpa arti, Pemeriksaan CT scan terdapat perdarahan intracranial
RENCANA KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M
Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010
NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
1
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x2 jam perfusi bersihan jalan nafas efektif dengan Kriteria Hasil :
-Jalan nafas pasien bebas - Dapat mengeluarkan sekresi
secara efektif
-Irama nafas normal 20x/mnt
-Pantau irama nafas pasien - Pantau jalan nafas pasien - Bebaskan jalan nafas pasien - Observasi adanya sumbatan jalan
nafas
- Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x2 jam perfusi jaringan cerebral efektif dengan Kriteria Hasil :
- Pasien komunikasi jelas - Menunjukkan perhatian,
konsentrasi, orientasi - Pupil isokor
- TTV dalam rentang normal; TD:120/80, RR:20x/mnt, S:36oC,HR:86x/mnt
- GCS meningkat, mempertahankan GCS
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri kepala, muntah proyektil, pupil edema
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS
- Pertahankan oksigenasi - Posisikan pasien supinasi - Pantau status cairan termasuk
asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK - Kolaborasi pemberian terapi infuse
D ½ Ns 20 tpm, injeksi
piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M
Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010
No
Dx Wkt IMPLEMENTASI RESPON KLIEN ttd
1
2
09.25
09.25
09.20
-Memantau irama nafas pasien
- Memantau jalan nafas pasien
-mebebaskan jalan nafas pasien
-Melakukanpenghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan
- Memantau Tanda-tanda Vital
-Memantau pupil pasien
S :
-O : RR 20x/mnt
S :
-O : terdapat lendir dimulut dan pasien
S :
-O : gigi palsu pasien dilepas
S :
09.28
09.30
09.35
09.25
09.28
- Memantau tingkat kesadaran pasien, GCS
- Mempertahankan oksigenasi
-memposisikan pasien supinasi
-Memantau tanda peningkatan TIK
- Mengobservasi status cairan termasuk asupan
- Memberikan terapi injeksi piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12
S :
-O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C
S
:-O : pupil anisokor, ka>ki, ka 4 mm ki 3 mm
S :
-O : kesadaran somnolen, GCS E3M6V2
S
:-O : pasien terpasang kanul O2 3 l/mnt
S:-O : pasien dalam posisi supinasi
S :
-O : pasien muntah berupa lendir
S :
-O : dimasukkan infuse D5 ½ Ns 20 tpm
S :
09.30
09.30
09.45
09.55
EVALUASI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M
Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010
NO WKT EVALUASI KEPERAWATAN TTD
1
2
10.05
J 10.05
S :
-O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar, klien tampak tenang
A : masalah teratasi sebagian
berkurang
- Irama nafas normal 20x/mnt
P : intervensi dilanjutkan di RGB
- Pantau irama nafas pasien - Pantau jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan nafas
-Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan
S :
-O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C, pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm, kesadaran somnolen, GCS E3M6V2,
A : Masalah belum teratasi
-Pasien komunikasi belum jelas - Pupil anisokor
- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C
-GCS tetap; E3M6V2
P : Intervensi dilanjutkan di RGB
- Pantau Tanda-tanda Vital -Pantau status neurologis pasien - Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS -Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk asupan - Pantau tanda peningkatan TIK
-Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12
PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN 2012
I.PENGKAJIAN a.Identitas Klien Nama : Tn. M Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Diagnosa Medis : Asma Bronkial Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian : Alamat : Jl. Merbobo
b.Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. S
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak Agama : Islam
Pendidikan : SMA Alamat : Jl. Merbobo
1.Primary Survey a.Airway :
Terdapat seckret pada saluran nafas,terdapat sumbatan jalan nafas, bunyi nafas wheezing b.Breating
c.Circulation
Blood Presure : 110/80 mmHg Pulse : 80 x/menit
Temperature:
Akral : hangat ,turgor kulit 1 detik, 2.Secondary Survey
a.Keluhan Utama Sesak nafas
b.Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD pukul 01.00 WITA dengan keluhan kurang lebih 2 jam sudah merasakan sesak nafas , nafas cepat dan dangkal dan batuk berdahak,Sebelum dibawa ke rumah sakit klien diberikan obat salbutamol oleh keluarga karena sesak nafas bertambah klien dibawa keluarga ke rumah sakit.
c.Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dari kecil pernah mengalami asma dan pernah di rawat di rumah sakit d.Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarga ada riwayat asma , ibu klien dulu juga menderita asma e.Pemeriksaan Fisik
1.Keadaan Umum : pasien tampak sulit bernafas, lemas , gelisah - Tingkat kesadaran: compos mentis , GCS E4 V5 M6
Frekuensi nafas 28x/menit , nafas cepat dan dangkal . bunyi nafas wheezing, terdapat secret pada jalan nafas, bentuk dada simetris
4.Sistem Cardiovaskuler
TD : 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, Konjungkiva tidak anemis, , tidak terdapat sianosis, akral hangat, bunyi jantung S1 S2 tunggal,
5.Sistem Pencernaan
Tidak ada mual muntah , tadak ada nyeri tekan pada epigastrium 6.Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot , kebutuhab ADL di bantu oleh keluarga, tidak terdapat odeme, 7.Sistem Perkemihan
BAK lancer 3-4 kali sehari, tidak ada retensi urin 8.Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kekenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 9.Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, tekstur kulit kasar, turgor kulit kembali dalam 1 detik.
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS A4 V5 M6 dapat berorientasi penuh dengan orang sekitar,
11.Terapy Medis -Oksigel 2 ml
- Nebulizer Ventolin 1 amp -Salbutamol 3x2 tablet
III.ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS:
Klien mengatakan sesak nafas DO:
Penyempitan jalan nafas , bunyi nafas wheezing, frekuensi nafas 29x/menit,nafas cepat dan dangkal
Penyempitan jalan nafas
Ketidakefekti jalan nafas
IV.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefekti jalan nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas V.NURSING CARE PLANNING
N O
DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF
1. DS:
Klien mengatakan sesak nafas
DO:
Penyempitan jalan nafas , bunyi nafas wheezing, frekuensi nafas 29x/menit,nafas cepat dan dangkal. Tujuan:
Jalan nafas efektif
01.00
01.10
01.20 01.50
1.Mengkaji pola nafas , perhatikan pola nafas klien
pada saat
ekspirasi dan inspirasi.
2.Mengkaji kedaan umum tanda-tanda vital 3.memposisikan klien semi fowler 4.kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronkodialiter
1.pola nafas klien
cepat dan
nebulizer 1 amp
1. A. Kasus
Ny. BR berusia 32 tahun, diterima di IGD RS Restu Bunda pada tanggal 25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB dengan keluhan sesak nafas. Ny. BR datang bersama keluarga, saat pemeriksaan TTV didapatkan hasil, TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit. Tingkat kesadaran Ny. BR Composmentis. Dokter
mendiagnosa Ny.BR mengalami Asma.
1. B. Asuhan Keperawatan
2. Identitas Pasien
Nama : Ny. BR
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB
Alamat : Jln. Pramuka No. 22, Jakarta Pusat
Diagnosa Medis : Asma
1. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
- Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas
- Breathing
- Circulation
Teraba nadi
- Disability
GCS 15
1. Pengkajian Sekunder
a) Tingkat Kesadaran : CM
b) GCS : E4 M6 V5
c) Tanda-tanda vital : TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit
d) Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien baru dating bersama keluarga dengan keluhan sesak nafas.
e) Riwayat Kesehatan Dahulu :
-f) Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Muka : Sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm, rangsang cahaya pupil kanan / kiri: +/+
Hidung : bersih, napas cuping hidung (-)
Telinga : simetris, bersih, serumen (-)
Leher : JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)
2) Dada : simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu (+),whizzing(+)
3) Punggung : bersih
5) Ekstremitas
Ekstremitas Atas : CRT < 2 detik, edema (-)
Ekstremitas Bawah : edema (-)
1. Analisa Data
N
o Data Fokus
Masalah
keperawatan Etiologi
1.
DS:
-DO:
a. Retraksi dinding dada (+)
b. Penggunaan otot bantu napas (+)
c. Napas cuping hidung (-)
d. RR = 30 x/menit
Ketidakefektifan Pola Napas
Kelelahan otot-otot pernapasan
D. Intervensi NIC dan NOC
N
o NIC NOC
1. Posisikan pasien head up 30 derajat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah akan berkurang, dengan kriteria: pergerakan dada normal, penggunaan otot-otot bantu berkurang Pertahankan jalan napas
amati penggunaan otot-otot bantu
Pertahankan oksigen sesuai advise dokter
Pantau jumlah respirasi
Berikan nebu ventolin, sesuai advice dokter
E. Implementasi
Waktu
No.
Dx Implementasi Respon
25/02/2013
21.23 1
Memposisikan
nyaman pasien Posisi semi fowler
21.25 1
Memberikan terapi oksigen sesuai
advise dokter Oksigen kanul 3 L/menit
21.28 1
Mengauskultasi
bunyi paru Terdengar whizzing
21.33 1
Memberikan terapy sesuai program
21.53 1
Mengobservasi status respyratory
RR = 24 x/menit
Retraksi dan penggunaan otot bntu berkurang
F. Evaluasi
Waktu
No.
Dx SOAP
25/02/20 13
Jam 22.10
1
S:-O:
- Retraksi dinding dada berkurang
- Penggunaan otot bantu napas berkurang
- Napas cuping hidung (-)
- RR = 24 x/menit
- Sianosis (-)
A: Ketidakefektifan Pola Napas teratasi
P: Anjurkan control dokter
BAB IV
FORMAT FLOWSHEET PADA PENGKAJIAN
IDENTITAS
No. Rekam Medis : – Diagnosa Medis : Asma
Nama : Ny. BR Jenis Kelamin :
Perempuan Umur : 32 tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS Sumber
informasi : Keluarga Alamat :Jln. Pramuka
ü
TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Mekanisme Cedera :
-Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : R Baik ¨ Tidak Baik, … … …
AIRWAY Diagnosa
Jalan Nafas : R
Kriteria Hasil :
Intervensi :
BREATHING
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d kelelahan otot-otot Pernapasan
Gerakan dada : R Simetris ¨ Asimetris
Irama Nafas : R Cepat ¨ Dangkal ¨ Normal
Pola Nafas : ¨ Teratur R Tidak Teratur
Retraksi otot dada : R Ada ¨ N/A
Sesak Nafas : R Ada ¨ N/A R RR : 30 x/mnt
Keluhan Lain: … …
Kriteria Hasil :
Ketidakefektifan Pola Napas teratasi
Intervensi :
1. Pertahankan jalan napas
2. Perhatikan pergerakkan dada, amati penggunaan otot-otot bantu
3. Pertahankan oksigen sesuai advis dokter
4. Pantau jumlah respirasi
ventolin, sesuai
Kriteria Hasil :
Intervensi :
Kriteria Hasil :
Intervensi :
1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa
Refleks Cahaya: R Ada ¨ Tidak Ada
Keluhan Lain :
EXPOSURE
Diagnosa Keperawatan:
Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak
Contusio : ¨ Ya ¨ Tidak
Abrasi : ¨ Ya ¨ Tidak
Penetrasi :¨ Ya ¨ Tidak
Laserasi :¨ Ya ¨ Tidak
Edema :¨ Ya R Tidak
Keluhan Lain:
… … Kriteria Hasil :
Intervensi :
SECONDAR
Y SURVEY ANAMNESA
Diagnosa Keperawatan:
Riwayat Penyakit Saat Ini : Sesak Nafas
Alergi :
Medikasi :
-Kriteria Hasil :
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Asma
Makan Minum Terakhir:
Even/Peristiwa Penyebab:
Tanda Vital :
BP : 130/70 mmHg N : 92 x/menit RR : 30x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
Diagnosa Keperawatan:
Kepala dan Leher:
Inspeksi :
Palpasi : pembesaran tiroid (-)
Dada:
Inspeksi : simetris(+),
Palpasi : retraksi dinding dada(+)
Perkusi : otot bantu (+),
Auskultasi : whizzing(+)
Abdomen:
Inspeksi : datar (+)
Kriteria Hasil :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : peristaltik 8 x/ menit
Pelvis:
Inspeksi :
Palpasi :.
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : CRT < 2 detik
Palpasi : edema (-)
Punggung :
Inspeksi : Bersih
Palpasi :
Neurologis :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosa Keperawatan:
USG ¨ EKG
¨ ENDOSKOPI ¨ Lain-lain, … …
Hasil : Intervensi :
Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2013
Jam : 21.22
Keterangan :
TANDA TANGAN PENGKAJI:
NAMA TERANG : Irma Susilawati
Model Pendokumentasian Format DAR
DATE FOCUS
PROGRESS NOTE (DATA, ACTION,
RESPON)
25 Februari 2013 Diagnosa Keperawatan :
Ketidakefektifan Pola Nafas b.d kelelahan otot-otot Pernapasan
DATA :
subjektif :
-objektif :
- Retraksi dinding dada (+)
- Penggunaan otot bantu napas (+)
- TTV : TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit
ACTION :
- Posisikan pasien head up 30 derajat
- Pertahankan jalan napas
- Perhatikan pergerakkan dada, amati penggunaan otot-otot bantu
- Pertahankan oksigen sesuai advise dokter
- Pantau jumlah respirasi
- Berikan nebu ventolin, sesuai advice dokter
-
RESPON :
-objektif :
- Retraksi dinding dada berkurang
- Penggunaan otot bantu napas berkurang
- Napas cuping hidung (-)
- RR = 24 x/menit
- Sianosis (-)
