GAGAL GINJAL KRONIS GAGAL GINJAL KRONIS ( CHRONIC KIDNEY DESEASE ) ( CHRONIC KIDNEY DESEASE )
A.
A. PENDAHULUANPENDAHULUAN
Ada beberapa definisi yang dikemukakan para ahli tentang Gagal Ginjal Kronis atau Ada beberapa definisi yang dikemukakan para ahli tentang Gagal Ginjal Kronis atau Cronik Kidney Desease antara lain :
Cronik Kidney Desease antara lain : 1.
1. Gagal Ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversible,Gagal Ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul uremia (retensi urea dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (KMB, Vol 2)
dan sampah nitrogen lain dalam darah (KMB, Vol 2) 2.
2. Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsiGagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001)
bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001) 3.
3. Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif danGagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare, dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare, 2001)
2001)
B.
B. ETIOLOGIETIOLOGI
Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain : Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :
1.
1. Infeksi : pielonefritis kronis, glomerulonefritisInfeksi : pielonefritis kronis, glomerulonefritis 2.
2. Penyakit vaskuler hipertensif sepetri nefrosklerosis benigna, nefroskleroris maligna,Penyakit vaskuler hipertensif sepetri nefrosklerosis benigna, nefroskleroris maligna, stenosis arteri renalis.
stenosis arteri renalis. 3.
3. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal)Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal) 4.
4. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme) 5.
5. Nefropati toksik Nefropati toksik 6.
6. Nefropati obstruktif : penyalahgunaan analgesic, kalkuli, neoplasma, hipertropiNefropati obstruktif : penyalahgunaan analgesic, kalkuli, neoplasma, hipertropi prostate dan striktur uretra(Price & Wilson, 1994) dan (Musliha, 2010)
C.
C. PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI
1.
1. Sudut pandang Tradisional, mengatakan bahwa semua unit nefron telah terserangSudut pandang Tradisional, mengatakan bahwa semua unit nefron telah terserang panyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda dan bagian spesifik dari nefron panyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda dan bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi-fungsi tentu saja dapat benar-benar rusak atau berubah yang berkaitan dengan fungsi-fungsi tentu saja dapat benar-benar rusak atau berubah strukturnya, misalnya lesi organik pada medulla akan merusak susunan anatomik strukturnya, misalnya lesi organik pada medulla akan merusak susunan anatomik dari lengkung henle.
dari lengkung henle. 2.
2. Pendekatan Hipotesis Bricker atau hipotesis nefron yang utuh, berpendapat bahwaPendekatan Hipotesis Bricker atau hipotesis nefron yang utuh, berpendapat bahwa bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila jumlah nefron yang yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila jumlah nefron yang sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit tidak sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit tidak dapat dipertahankan lagi.
dapat dipertahankan lagi.
Adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman ketidak Adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman ketidak seimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam seimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal, terjadi peningkatan usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal, terjadi peningkatan percepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron yang percepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron yang terdapat dalam ginjal turun dibawah normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil terdapat dalam ginjal turun dibawah normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi ginjal yang rendah. Namun akhirnya kalau 75 % massa nefron telah hancur, maka ginjal yang rendah. Namun akhirnya kalau 75 % massa nefron telah hancur, maka kecepatan filtrasi dan beban solute bagi setiap nefron sedemikian tinggi sehingga kecepatan filtrasi dan beban solute bagi setiap nefron sedemikian tinggi sehingga keseimbangan glomerolus-tubulus tidak dapat lagi dipertahankan. Fleksibilitas baik keseimbangan glomerolus-tubulus tidak dapat lagi dipertahankan. Fleksibilitas baik pada proses eskresi maupun konsentrasi solute dan air menjadi berkurang. (Musliha, pada proses eskresi maupun konsentrasi solute dan air menjadi berkurang. (Musliha, 2010)
2010)
Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate) yang gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate) yang tersisa dan mencakup :
tersisa dan mencakup : a.
a. Penurunan cadangan ginjal; Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normalPenurunan cadangan ginjal; Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal (penurunan fungsi ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang (penurunan fungsi ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan CCT 24 jam mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi
b.
b. Insufisiensi Insufisiensi ginjal; ginjal; Terjadi apabTerjadi apabila GFR turila GFR turun menjadi un menjadi 2020 – – 35% dari normal.35% dari normal.
Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Penurunan respon karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Penurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis ringan, sedang dan berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis c.
c. Gagal ginjal; yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.Gagal ginjal; yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal. d.
d. Penyakit gagal ginjal stadium akhir; Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dariPenyakit gagal ginjal stadium akhir; Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan jaringan parut
jaringan parut dan dan atrofi atrofi tubuluS. tubuluS. AkumulasAkumulasi i sisa sisa metabolmetabolic ic dalam dalam jumlah jumlah banyak banyak seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak mampu seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak mampu mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian ginjal. (Corwin, 1994)
ginjal. (Corwin, 1994)
D.
D. MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK
1.
1. KardiovaskulerKardiovaskuler
-- Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditisHipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis -- Pitting edema (kaki, tangan, sacrum)Pitting edema (kaki, tangan, sacrum)
-- Edema periorbitalEdema periorbital -- Friction rub pericardialFriction rub pericardial -- Pembesaran vena leherPembesaran vena leher 2.
2. DermatologiDermatologi
-- Warna kulit abu-abu mengkilatWarna kulit abu-abu mengkilat -- Kulit kering bersisik Kulit kering bersisik
-- PruritusPruritus -- EkimosisEkimosis
-- Kuku tipis dan rapuhKuku tipis dan rapuh -- Rambut tipis dan kasarRambut tipis dan kasar 3.
3. PulmonerPulmoner -- KrekelsKrekels
-- Nafas dangkalNafas dangkal
-- Pernafasan kussmaulPernafasan kussmaul 4.
4. GastrointestinalGastrointestinal
-- Anoreksia, mual, muntah, cegukanAnoreksia, mual, muntah, cegukan -- Nafas berbau ammoniaNafas berbau ammonia
-- Ulserasi dan perdarahan mulutUlserasi dan perdarahan mulut -- Konstipasi dan diareKonstipasi dan diare
-- Perdarahan saluran cernaPerdarahan saluran cerna 5.
5. NeurologiNeurologi
-- Tidak mampu konsentrasiTidak mampu konsentrasi -- Kelemahan dan keletihanKelemahan dan keletihan
-- Konfusi/ perubahan tingkat kesadaranKonfusi/ perubahan tingkat kesadaran -- DisorientasiDisorientasi
-- KejangKejang
-- Rasa panas pada telapak kakiRasa panas pada telapak kaki -- Perubahan perilakuPerubahan perilaku
6.
6. MuskuloskeletalMuskuloskeletal -- Kram ototKram otot
-- Kekuatan otot hilangKekuatan otot hilang -- Kelemahan pada tungkaiKelemahan pada tungkai -- Fraktur tulangFraktur tulang
-- Foot dropFoot drop 7.
7. Reproduktif Reproduktif -- AmenoreAmenore
-- Atrofi testekulerAtrofi testekuler
E.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG 1.
1. Pemeriksaan Laboratorium :Pemeriksaan Laboratorium :
-- Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan immunoglobulin)
-- Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein,Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT
sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT 2.
2. Pemeriksaan EKG :Pemeriksaan EKG :
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia) 3.
3. Pemeriksaan USG :Pemeriksaan USG :
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate
anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate 4.
4. Pemeriksaan Radiologi :Pemeriksaan Radiologi :
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen
dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen 5.
5. Identifikasi perjalanan penyakit :Identifikasi perjalanan penyakit :
Progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, Clearence Creatinin test Progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, Clearence Creatinin test (CCT) : (CCT) : 140 140 – – Umur x BB (kg)Umur x BB (kg) CCT = CCT = 72 x Kreatinin serum 72 x Kreatinin serum F. F. PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi : Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi :
1.
1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat. 2.
2. Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia.
dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia. 3.
3. DialisisDialisis 4.
4. Transplantasi ginjal (Reeves, Roux, Lockhart, 2001)Transplantasi ginjal (Reeves, Roux, Lockhart, 2001)
G.
G. KOMPLIKASIKOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain : Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain :
1.
2. 2. PerikarditisPerikarditis 3. 3. HipertensiHipertensi 4. 4. AnemiaAnemia 5.
5. Penyakit tulang (Smeltzer & Bare, 2001)Penyakit tulang (Smeltzer & Bare, 2001)
H.
H. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak.
untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak.
Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan keperawatan antara lain :
asuhan keperawatan antara lain : 1.
1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klienKondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat.
yang datang ke ruang gawat darurat. 2.
2. Keterbatasan sumber daya dan waktu.Keterbatasan sumber daya dan waktu. 3.
3. Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia,Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.
seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas. 4.
4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan danJenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi.
ketepatan yang tinggi. 5.
5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja diAdanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat.
ruang gawat darurat.
Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan oleh Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :
perawat di ruang gawat darurat meliputi : 1.
1. Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harusPenjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi.
menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi. 2.
2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosaPerawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
3.
3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasiTindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikososial klien.
masalah biologi dan psikososial klien. 4.
4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat. 5.
5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan.Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan. 6.
6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat.Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat. 7.
7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga. Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat darurat. darurat. I. I. PENGKAJIANPENGKAJIAN a. a. StandarStandar
Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan.
dalam lingkup kegawatdaruratan. b.
b. KeluaranKeluaran
Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat.
gawat darurat. c.
c. ProsesProses
Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua : masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua : 1.
1. Pengkajian Primer (Pengkajian Primer ( primary survey) primary survey)
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah aktual/potensial dari kondisi
aktual/potensial dari kondisi life threatninglife threatning (berdampak terhadap(berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.
memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan : Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan : A = Airway dengan kontrol servikal
A = Airway dengan kontrol servikal Kaji :
Kaji :
-- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafasAdanya/tidaknya sumbatan jalan nafas -- Distress pernafasanDistress pernafasan
-- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laringTanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
B = Breathing dan ventilasi B = Breathing dan ventilasi
Kaji : Kaji :
-- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dadaFrekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada -- Suara pernafasan melalui hidung atau mulutSuara pernafasan melalui hidung atau mulut
-- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafasUdara yang dikeluarkan dari jalan nafas
C = Circulation C = Circulation
Kaji : Kaji :
-- Denyut nadi karotisDenyut nadi karotis -- Tekanan darahTekanan darah
-- Warna kulit, kelembaban kulitWarna kulit, kelembaban kulit
-- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internalTanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
D = Disability D = Disability
Kaji : Kaji :
-- Tingkat kesadaranTingkat kesadaran -- Gerakan ekstremitasGerakan ekstremitas
-- GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P =GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P = pain/respon nyeri, U = unresponsive.
pain/respon nyeri, U = unresponsive.
-- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.
E = Eksposure E = Eksposure
Kaji : Kaji :
-- Tanda-tanda trauma yang ada.Tanda-tanda trauma yang ada. 2.
2. Pengkajian SekunderPengkajian Sekunder (secondary survey)(secondary survey)
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.
pengkajian dari kepala sampai kaki. a.
Komponen yang perlu dikaji : Komponen yang perlu dikaji :
-- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakitKeluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
-- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakitLamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit -- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cederaTipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
-- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri) -- Waktu makan terakhirWaktu makan terakhir
-- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien. Metode pengkajian :
Metode pengkajian : 1)
1) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien : S
S (signs (signs and and symptoms) symptoms) A A (Allergis)(Allergis) M M(medications)(medications) P
P (pertinent (pertinent past past medical hystori)
medical hystori)
L
L (last oral intake(last oral intake solid
solid or liquid) or liquid) E
E (event leading to(event leading to injury or illnes) injury or illnes) :: :: :: :: :: ::
tanda dan gejala yang diobservasi dan tanda dan gejala yang diobservasi dan dirasakan klien
dirasakan klien
alergi yang dipunyai klien alergi yang dipunyai klien
tanyakan obat yang telah diminum klien tanyakan obat yang telah diminum klien untuk mengatasi nyeri
untuk mengatasi nyeri
riwayat penyakit yang diderita klien riwayat penyakit yang diderita klien
makan/minum terakhir; jenis makanan, makan/minum terakhir; jenis makanan, ada penurunan atau peningkatan ada penurunan atau peningkatan kualitas makan
kualitas makan
pencetus/kejadian penyebab keluhan pencetus/kejadian penyebab keluhan 2)
2) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri : P P (provoked)(provoked) Q Q (quality)(quality) R R (radian)(radian) :: :: ::
pencetus nyeri, tanyakan hal yang pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan dan mengurangi nyeri menimbulkan dan mengurangi nyeri kualitas nyeri
kualitas nyeri
arah penjalaran nyeri arah penjalaran nyeri
S S (severity)(severity) T T(time)(time) :: :: skala nyeri ( 1 skala nyeri ( 1 – – 10 )10 )
lamanya nyeri sudah dialami klien lamanya nyeri sudah dialami klien b.
b. Tanda-tanda vital dengan mengukur :Tanda-tanda vital dengan mengukur : -- Tekanan darahTekanan darah
-- Irama dan kekuatan nadiIrama dan kekuatan nadi
-- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasanIrama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan -- Suhu tubuhSuhu tubuh
c.
c. Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi : 1)
1) Pengkajian kepala, leher dan wajahPengkajian kepala, leher dan wajah
-- Periksa rambut, kulit kepala dan wajahPeriksa rambut, kulit kepala dan wajah
Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak, Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
adakah perdarahan serta benda asing.
-- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibirPeriksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir
Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau keluaran lain seperti cairan otak.
keluaran lain seperti cairan otak. -- Periksa leherPeriksa leher
Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan.
menelan. 2)
2) Pengkajian dadaPengkajian dada
Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks : Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks : -- Kelainan bentuk dadaKelainan bentuk dada
-- Pergerakan dinding dadaPergerakan dinding dada
-- Amati penggunaan otot bantu nafasAmati penggunaan otot bantu nafas
-- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan,Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi
sianosis, abrasi dan laserasi 3)
3) Pengkajian Abdomen dan PelvisPengkajian Abdomen dan Pelvis Hal-hal yang perlu dikaji :
Hal-hal yang perlu dikaji :
-- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomenStruktur tulang dan keadaan dinding abdomen
-- Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi,Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi, distensi abdomen dan jejas
-- Masa : Masa : besarnya, lokasi besarnya, lokasi dan dan mobilitasmobilitas -- Nadi femoralisNadi femoralis
-- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST) -- Distensi abdomenDistensi abdomen
4)
4) Pengkajian EkstremitasPengkajian Ekstremitas Hal-hal yang perlu dikaji : Hal-hal yang perlu dikaji : -- Tanda-tanda injuri eksternalTanda-tanda injuri eksternal -- NyeriNyeri
-- PergerakanPergerakan
-- Sensasi keempat anggota gerak Sensasi keempat anggota gerak -- Warna kulitWarna kulit
-- Denyut nadi periferDenyut nadi perifer 5)
5) Pengkajian Tulang BelakangPengkajian Tulang Belakang
Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji : Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji : -- DeformitasDeformitas
-- Tanda-tanda jejas perdarahanTanda-tanda jejas perdarahan -- JejasJejas
-- LaserasiLaserasi -- LukaLuka 6)
6) Pengkajian PsikosossialPengkajian Psikosossial Meliputi :
Meliputi :
-- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilanganKaji reaksi emosional : cemas, kehilangan
-- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus sepertiKaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun anggota keluarga
anggota keluarga
-- Kaji Kaji adanya adanya tanda-tanda tanda-tanda gangguan gangguan psikososial psikososial yangyang dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan hiperventilasi. hiperventilasi. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan meliputi : Pemeriksaan meliputi : 1. 1. RadiologiRadiologi
2.
2. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium 3.
3. USG dan EKGUSG dan EKG II.
II. DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai dengan Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai dengan kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, Breathing dan Circulation.
Airway, Breathing dan Circulation.
Diagnosa keperawatan Gawat Darurat yang dapat muncul pada kasus Gagal Diagnosa keperawatan Gawat Darurat yang dapat muncul pada kasus Gagal Ginjal Kronis antara lain :
Ginjal Kronis antara lain : 1.
1. Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigenPerubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
2.
2.
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahanKetidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasanpada saluran pernafasan
3.
3.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjalKelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengeskresi air dan NatriumASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA “Tn. R” ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA “Tn. R”
DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS
DI IGD RSUD UNDATA PALU DI IGD RSUD UNDATA PALU
I.
I. PENGKAJIANPENGKAJIAN 1.
1. Identitas K Identitas Klienlien
Nama Nama Usia Usia Jenis Kelamin Jenis Kelamin Pendidikan Pendidikan Pekerjaan Pekerjaan Agama Agama Alamat Alamat Tanggal Pengkajian Tanggal Pengkajian No. MR No. MR 2.
2. Penanggung JawabPenanggung Jawab Nama Nama Usia Usia Jenis Kelamin Jenis Kelamin Pendidikan Pendidikan Pekerjaan Pekerjaan Agama Agama Alamat Alamat Hubungan dgn klien Hubungan dgn klien :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: Tn. R Tn. R 65 Tahun 65 Tahun Laki-laki Laki-laki --Pensiunan Pensiunan Islam Islam
Jln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, Palu Jln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, Palu 22 Oktober 2012 22 Oktober 2012 Tn. M.A Tn. M.A 32 Tahun 32 Tahun Laki-laki Laki-laki S 1 S 1
Pegawai PT Bank Sulteng Pegawai PT Bank Sulteng Islam
Islam
Jln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, Palu Jln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, Palu Anak
Anak
3.
3. Pengkajia Pengkajian Primern Primer
Airway
-Airway - Sumbatan PartialSumbatan Partial
-- Terdengar bunyi lendir pada leherTerdengar bunyi lendir pada leher Breathing
-Breathing - Tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahanTampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan -- DyspneuDyspneu
-- TakipneuTakipneu
-- RR : 34 x/menitRR : 34 x/menit Circulation
-Circulation - Akral dinginAkral dingin -- Keringat dinginKeringat dingin -- Nampak anemisNampak anemis
-- Extremitas bawah oedemaExtremitas bawah oedema
-- Nadi cepat dan dalam : 122 x/menitNadi cepat dan dalam : 122 x/menit Disability a.
Disability a. GCS : EGCS : E44VV55MM66
b.
b. Kemampuan motorik dan sensorik : 6Kemampuan motorik dan sensorik : 6
4.
4. Pengkajia Pengkajian Sekunden Sekunderr
Riwayat Kesehatan Utama : Riwayat Kesehatan Utama :
Klien masuk dengan keluhan utama sesak nafas sejak kemarin. Klien masuk dengan keluhan utama sesak nafas sejak kemarin. -- Batuk berlendirBatuk berlendir
-- Terdengar bunyi lendir saat bernafasTerdengar bunyi lendir saat bernafas -- Konjungtiva anemisKonjungtiva anemis
-- Mata cekungMata cekung
-- Kedua ekstremitas bawah tampak oedemaKedua ekstremitas bawah tampak oedema -- Riwayat HD, jadwal hari rabu dan sabtuRiwayat HD, jadwal hari rabu dan sabtu
S
S Klien Klien mengatakan mengatakan sesak sesak bernafasbernafas A
A Klien Klien mengatakan mengatakan tidak tidak ada ada riwayat riwayat alergialergi M
M Klien Klien mengatakan mengatakan mengkonsumsi mengkonsumsi obat obat sesuai sesuai dengan dengan anjuran anjuran dokterdokter P
P Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Jantung, Tekanan Darah TinggiKlien mengatakan memiliki riwayat penyakit Jantung, Tekanan Darah Tinggi DM dan penyakit GGK sudah lama diderita klien.
DM dan penyakit GGK sudah lama diderita klien. L
L Klien Klien mengatakan mengatakan sudah sudah susah susah makan makan dan dan menelanmenelan E
E Klien Klien mengatakan mengatakan bahwa bahwa rasa rasa sesak sesak dirasakan dirasakan secara secara tiba-tibatiba-tiba
5.
5. Tanda-Tanda Vital Tanda-Tanda Vital
TD TD : : 210/120 210/120 mmHgmmHg N N : : 122 122 x/menitx/menit RR RR : : 34 34 x/menitx/menit S S : : 36,836,8⁰⁰CC 6.
6. Head to To Head to Toee
Kepala
Kepala I I : : Mata Mata cekung, cekung, Konjungtiva Konjungtiva anemis, anemis, klien klien kesulitan kesulitan berbicaraberbicara P
P : Tidak : Tidak teraba adanya teraba adanya hematomahematoma Leher
Leher I : I : Klien Klien nampak nampak susah susah menelan menelan makananmakanan P
P : Tidak : Tidak ada ada benjolanbenjolan
A : Terdengar bunyi lendir saat bernafas A : Terdengar bunyi lendir saat bernafas Dada
Dada Thoraks ::Thoraks I
I : : Pernafasan kussmaul, Pernafasan kussmaul, simetris, tampak simetris, tampak penggunaan penggunaan otot-otot pernafasanotot-otot pernafasan tambahan
tambahan P
P : Tidak : Tidak ada ada kelainankelainan
A : Terdengar ronchi pada kedua paru A : Terdengar ronchi pada kedua paru Jantung :
A : terdengar bunyi jantung III (Gallop) A : terdengar bunyi jantung III (Gallop) Abdomen
Abdomen I I : : Tampak Tampak penggunaan penggunaan otot-otot otot-otot perut perut saat saat klien klien bernafasbernafas P
P : Tidak : Tidak teraba adanya teraba adanya massamassa P
P : : Bunyi Bunyi kembungkembung
A : Terdengar bising usus A : Terdengar bising usus Ekstremitas
Ekstremitas I I : : Tungkai Tungkai bawah bawah oedemaoedema P
P : Teraba : Teraba dingin pada dingin pada ujung-ujung ekstremitasujung-ujung ekstremitas Integumen
Integumen I I : : Tampak Tampak agak agak pucatpucat P
P : Berkeringat : Berkeringat dingin, turgor dingin, turgor jelek jelek 7.
7. Pengkajia Pengkajian Psikososn Psikososial :ial :
-- Klien nampak gelisah dan cemas dengan keadaannyaKlien nampak gelisah dan cemas dengan keadaannya -- Takikardi : 120 x/menitTakikardi : 120 x/menit
8.
8. Pemeriksa Pemeriksaan Penunan Penunjang & Tejang & Terapi Medisrapi Medis Radiologi
Radiologi Laboratorium Laboratorium DarahDarah PemeriksaanPemeriksaan Lain
Lain Terapi/Anjuran MedisTerapi/Anjuran Medis -- GDS : 323 mg/dlGDS : 323 mg/dl -- Ureum : 109 mg/dlUreum : 109 mg/dl -- Kreatinin Kreatinin : : 4,14,1 mg/dl mg/dl -- HCT : 22,3HCT : 22,3 -- WBC : H 12,4WBC : H 12,4
-- Infus Dextrose 5 % lifeInfus Dextrose 5 % life line
line
-- O2 masker 8 lpmO2 masker 8 lpm -- EKGEKG
-- Foto ThoraxFoto Thorax
-- Pasang alat monitoringPasang alat monitoring -- Injeksi Bisolvon 1Injeksi Bisolvon 1
amp/IV amp/IV
-- Injeksi Furosemid 1Injeksi Furosemid 1 amp/IV
amp/IV
-- Injeksi Ceftriaxone 1Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV gr/IV Palu, ...2012 Palu, ...2012 Pembimbing Klinik, Pembimbing Klinik, (...) (...) NIP. ... NIP. ... Mahasiswa, Mahasiswa, (...) (...) NIM ... NIM ... Mengetahui, Mengetahui, Pembimbing Akademik, Pembimbing Akademik, (...) (...) NIP... NIP...
II.
II. ANALISA DATAANALISA DATA
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI DATA DATA DIAGNOSADIAGNOSA
DO : DO :
-- GelisahGelisah -- TakipneuTakipneu -- CemasCemas
-- Tampak penggunaan otot-ototTampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan
pernafasan tambahan -- Klien tampak kelelahanKlien tampak kelelahan
-- Terdengar lendir saat ekspirasiTerdengar lendir saat ekspirasi -- Riwayat HTRiwayat HT
-- Riwayat PJKRiwayat PJK -- TakikardiTakikardi
-- Nadi : 122 x/menitNadi : 122 x/menit -- RR : 34 x/menitRR : 34 x/menit DS :
DS :
-- Klien mengatakan susahKlien mengatakan susah -- Klien mengeluh capek Klien mengeluh capek
Perubahan pola nafas berhubungan dengan Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
penurunan suplai oksigen
DO : DO :
-- Terdengar suara lendir saatTerdengar suara lendir saat ekspirasi
ekspirasi
-- Kesulitan saat berbicaraKesulitan saat berbicara -- DyspneuDyspneu
-- GelisahGelisah
-- Batuk tidak efektif Batuk tidak efektif -- Nafas cepat dan dangkalNafas cepat dan dangkal -- Irama pernafasan yang tidak Irama pernafasan yang tidak
beraturan beraturan DS :
DS :
-- Klien mengatakan susahKlien mengatakan susah bernafas
bernafas
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan tertahan pada saluran pernafasan
17 17 Nama :
Nama : Tn. Tn. R R Usia Usia : : 65 65 Tahun Tahun Jenis Jenis Kelamin Kelamin : : L L No. No. MR MR : : 51-73-26 51-73-26 Diagnosa Diagnosa Medis Medis : Ch: Chronic ronic Kidney Kidney DeseaseDesease TGL./JAM
TGL./JAM SUBJEKTIFSUBJEKTIF OBJEKTIFOBJEKTIF DIAGNOSADIAGNOSA PLANNINGPLANNING IMPLEMENTASIIMPLEMENTASI EVALUATIONEVALUATION
22-10-2012 22-10-2012 Pkl. Pkl. 20.30 20.30 -- KlienKlien mengatakan mengatakan susah bernafas susah bernafas -- KlienKlien mengeluh mengeluh capek capek -- GelisahGelisah -- TakipneuTakipneu -- CemasCemas -- Tampak Tampak penggunaan penggunaan otot-otot pernafasan otot pernafasan tambahan tambahan -- Klien tampak Klien tampak
kelelahan kelelahan -- Riwayat HTRiwayat HT -- Riwayat PJKRiwayat PJK -- Riwayat HDRiwayat HD -- TakikardiTakikardi -- Nadi : 122 x/menitNadi : 122 x/menit -- RR : 34 x/menitRR : 34 x/menit Ketidakefektifan Ketidakefektifan pola nafas pola nafas berhubungan berhubungan dengan penurunan dengan penurunan suplai oksigen suplai oksigen Tujuan : Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan keperawatan, klien akan menunjukkan pola nafas menunjukkan pola nafas yang efektif dengan suplai yang efektif dengan suplai oksigen yang adequat oksigen yang adequat Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :
-- Klien akan mengatakanKlien akan mengatakan sesak berkurang sesak berkurang -- Klien tampak tenangKlien tampak tenang -- Tidak terlihatTidak terlihat
penggunaan otot-otot penggunaan otot-otot pernafasan tambahan pernafasan tambahan -- RR dalam batas normalRR dalam batas normal Intervensi :
Intervensi :
-- Kaji tanda-tanda vitalKaji tanda-tanda vital -- Atur posisi klienAtur posisi klien
senyaman mungkin senyaman mungkin -- Ajarkan klien tehnik Ajarkan klien tehnik
bernafas dan relaksasi bernafas dan relaksasi -- Kolaborasikan denganKolaborasikan dengan medis dalam pemberian medis dalam pemberian therapy
therapy
-- Kolaborasi denganKolaborasi dengan tenaga laboratorium tenaga laboratorium dalam pemeriksaan dalam pemeriksaan darah lengkap darah lengkap Pkl. 20.40 Pkl. 20.40 Mandiri : Mandiri :
-- Mengkaji tanda-tandaMengkaji tanda-tanda vital
vital
-- Mengatur posisi sesuaiMengatur posisi sesuai keinginan klien keinginan klien -- Mengajarkan klienMengajarkan klien
tehnik bernafas dan tehnik bernafas dan relaksasi relaksasi Kolaborasi : Kolaborasi : -- Memberikan O2Memberikan O2 simple mask 8 Lpm simple mask 8 Lpm -- Memasang InfusMemasang Infus
dengan cairan dextrose dengan cairan dextrose 5 % life line
5 % life line -- MelakukanMelakukan
pemeriksaan EKG pemeriksaan EKG -- Menghubungi petugasMenghubungi petugas
laboratorium untuk laboratorium untuk pemeriksaan darah pemeriksaan darah lengkap lengkap S : S : O : O : A : A : P : P : Pkl. 21.00 Pkl. 21.00
-- Klien mengatakanKlien mengatakan sesaknya sesaknya berkurang berkurang -- Klien nampak Klien nampak
lebih tenang lebih tenang -- Infus terpasangInfus terpasang
dengan cairan D dengan cairan D 5% life line 5% life line -- Hasil Lab :Hasil Lab :
GDS GDS : : 323323 mg/dl mg/dl Ureum : 109Ureum : 109 mg/dl mg/dl Kreatinin : 4,1Kreatinin : 4,1 mg/dl mg/dl HCT : 22,3HCT : 22,3 WBC : H 12,4WBC : H 12,4 -- RR : 28 x/menitRR : 28 x/menit -- Nadi : 98 x/menitNadi : 98 x/menit Tujuan Tercapai Tujuan Tercapai -- Pertahankan posisiPertahankan posisi
klien klien -- LanjutkanLanjutkan pemberian O2 pemberian O2 Simple mask 10 Simple mask 10 Lpm Lpm
18 18 22-10-2012 22-10-2012 Pkl. Pkl. 20.30 20.30 KlienKlien mengatakan mengatakan susah bernafas susah bernafas
-- Terdengar suaraTerdengar suara lendir saat lendir saat ekspirasi ekspirasi -- Kesulitan saatKesulitan saat
berbicara berbicara -- DyspneuDyspneu -- GelisahGelisah -- Batuk tidak Batuk tidak
efektif efektif -- Nafas cepat danNafas cepat dan
dangkal dangkal -- Irama pernafasanIrama pernafasan
tidak beraturan tidak beraturan Ketidak efektifan Ketidak efektifan bersihan jalan bersihan jalan nafas berhubungan nafas berhubungan dengan sisa sekresi dengan sisa sekresi yang tertahan pada yang tertahan pada saluran pernafasan saluran pernafasan
Tujuan : Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan keperawatan, klien akan memiliki jalan nafas paten memiliki jalan nafas paten dengan bersihan jalan dengan bersihan jalan nafas yang efektif nafas yang efektif Kriteria Hasil : Kriteria Hasil : -- Irama dan frekuensiIrama dan frekuensi
pernafasan dalam pernafasan dalam rentang normal rentang normal -- Klien dapat melakukanKlien dapat melakukan
batuk efektif batuk efektif -- Tidak terdengar suaraTidak terdengar suara
lendir pada saluran lendir pada saluran pernafasan pernafasan Intervensi : Intervensi :
-- Instruksikan klien untuk Instruksikan klien untuk batuk efektif
batuk efektif -- Informasikan kepadaInformasikan kepada
klien sebelum memulai klien sebelum memulai semua prosedur tindakan semua prosedur tindakan -- KolaborasikanKolaborasikan pemberian therapy pemberian therapy Pkl. 20.45 Pkl. 20.45 Mandiri : Mandiri : -- MenginstruksikanMenginstruksikan
klien agar melakukan klien agar melakukan tehnik nafas dalam tehnik nafas dalam untuk batuk agar untuk batuk agar memudahkan memudahkan keluarnya sekresi keluarnya sekresi -- MenginformasikanMenginformasikan
kepada klien setiap kepada klien setiap akan melakukan akan melakukan prosedur tindakan prosedur tindakan Kolaborasi : Kolaborasi : -- Memberikan injeksiMemberikan injeksi
Bisolvon 1 amp/IV Bisolvon 1 amp/IV -- Memberikan injeksiMemberikan injeksi
Furosemid 1 amp/IV Furosemid 1 amp/IV -- Injeksi Ceftriaxone 1Injeksi Ceftriaxone 1
gr/IV gr/IV S : S : O : O : A : A : P : P : Pkl. 21.00 Pkl. 21.00 -- Klien mengatakanKlien mengatakan
masih agak susah masih agak susah bernafas bernafas -- Masih ada suaraMasih ada suara
lendir pada saluran lendir pada saluran pernafasan pernafasan -- Irama danIrama dan
frekuensi belum frekuensi belum teratur
teratur -- Klien dapatKlien dapat
melakukan batuk melakukan batuk efektif efektif Tujuan belum Tujuan belum tercapai tercapai
-- Instruksikan untuk Instruksikan untuk terus melakukan terus melakukan tehnik batuk tehnik batuk efektif efektif
-- Pantau sekresi danPantau sekresi dan perhatikan perhatikan kemungkinan kemungkinan resiko aspirasi resiko aspirasi Ttd, Ttd, (...) (...)
19 19
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Med Diagnosa Medis :is :
Chronic Kidney Desease Chronic Kidney Desease Diagnosa Kep
Diagnosa Keperawatan :erawatan : 1.
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan menurunnya suplai darah pulmonalGangguan pertukaran gas berhubungan dengan menurunnya suplai darah pulmonal 2.
2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasanKetidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan Tindakan Keperawatan Yang
Tindakan Keperawatan Yang Dilanjutkan:Dilanjutkan: 1.
1. Diagnosa Pertama :Diagnosa Pertama :
-- PertahankaPertahankan posisi n posisi klienklien
-- Lanjutkan pemberian O2 masker 10 liter/menitLanjutkan pemberian O2 masker 10 liter/menit 2.
2. Diagnosa Kedua :Diagnosa Kedua :
-- Instruksikan agar selalu melakukan batuk efektif Instruksikan agar selalu melakukan batuk efektif
-- Pantau sekresi dan perhatikan kemungkinan resiko aspirasiPantau sekresi dan perhatikan kemungkinan resiko aspirasi Keadaan Um
Keadaan Umum Pasien saat pium Pasien saat pindah ruangan :ndah ruangan : -- Tanda-tanda vital :Tanda-tanda vital :
TD TD : : 200/100 200/100 mmHgmmHg N N : : 108 108 x/menitx/menit RR RR : : 28 28 x/menitx/menit S S : : 36,836,8⁰⁰CC
-- Klien masih agak susah bernafasKlien masih agak susah bernafas
-- Masih ada bunyi lendirMasih ada bunyi lendir
-- Terpasang O2 masker 8 liter/menitTerpasang O2 masker 8 liter/menit
-- Terpasang Infus dengan cairan Infumal life lineTerpasang Infus dengan cairan Infumal life line -- Terpasang Kateter tetapTerpasang Kateter tetap
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,
2006, EGC, Jakarta 2006, EGC, Jakarta
Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus
Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda,Contoh Askep dengan pendekatan Nanda, NIC,
NIC, NOC, 2010, NuNOC, 2010, Nuha Medika, ha Medika, YogyakartaYogyakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda
Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, DiagnosisInternasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawata
Keperawatan Definisi n Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, JakartaJakarta Wilkinson J M,.
Wilkinson J M,. Diagnosis KeperawaDiagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria tan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOCHasil NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, J
