ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK

A. Pengkajian

Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan fungsi ventilator. Dalam mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal berikut :

 Tanda-tanda vital  Bukti adanya hipoksia

 Frekuensi dan pola pernafasan  Bunyi nafas

 Status neurologis

 Volume tidal, ventilasi semenit , kapasitas vital kuat  Kebutuhan pengisapan

 Upaya ventilasi spontan klien  Status nutrisi

 Status psikologis Pengkajian Kardiovaskuler

Perubahan dalam curah jantung dapat terjadi sebagai akibat ventilator tekanan positif. Tekanan intratoraks positif selama inspirasi menekan jantung dan pembuluh darah besar dengan demikian mengurangi arus balik vena dan curah jantung. Tekanan positif yang berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks spontan akibat trauma pada alveoli. Kondisi ini dapat cepat berkembang menjadi pneumotoraks tension, yang lebih jauh lagi mengganggu arus balik vena, curah jantung dan tekanan darah.

Untuk mengevaluasi fungsi jantung perawat terutama harus memperhatikan tanda dan gejala hipoksemia dan hipoksia (gelisah,gugup, kelam fakir, takikardi, takipnoe, pucat yang berkembang menjadi sianosis, berkeringat dan penurunan haluaran urin).

Pengkajian Peralatan

Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator pengaturannya telah dibuat dengan tepat. Dalam memantau ventilator, perawat harus memperhatikan hal-hal berikut :

 Jenis ventilator

 Cara pengendalain (Controlled, Assist Control, dll)  Pengaturan volume tidal dan frekunsi

 Adanya air dalam selang,terlepas sambungan atau terlipatnya selang.  Humidifikasi

 Alarm

 PEEP

Catatan:

Jika terjadi malfungsi system ventilator, dan jika masalah tidak dapat diidentifikasi dan diperbaiki dengan cepat, perawat harus siap memberikan ventilasi kepada klien dengan menggunakan Bag Resuscitation Manual.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik yaitu :

a. Pemeriksaan fungsi paru b. Analisa gas darah arteri c. Kapasitas vital paru d. Kapasitas vital kuat e. Volume tidal

f. Inspirasi negative kuat g. Ventilasi semenit h. Tekanan inspirasi i. Volume ekspirasi kuat j. Aliran-volume

k. Sinar X dada

l. Status nutrisi / elaktrolit.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan mayor klien dapat mencakup :

1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari, atau penyesuaian pengaturan ventilator selama stabilisasi atau penyapihan (pengesetan ventilator tak tepat) .

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme tubuh berkaitan dengan penyakit kritis, kurang kemampuan untuk makan peroral.

4. Risiko terhadap trauma dan infeksi yang berhubungan dengan intubasi endotrakea dan trakeostomi.

5. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan ketergantungan ventilator.

6. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan tekanan selang endotrakea dan pemasangan pada ventilator.

7. Koping individu tidak efektif dan ketidakberdayaan yang berhubungan dengan ketergantungan pada ventilator.

Masalah kolaboratif /Komplikasi Potensial  Melawan kerja ventilator

 Masalah-masalah ventilator – peningkatan dalam tekanan jalan nafas nafas puncak ; penurunan tekanan ; kehilangan volume

 Gangguan kardiovaskuler  Barotrauma dan pneumothoraks  Infeksi paru

C. Penatalaksanaan

1. Meningkatkan pertukaran gas

Tujuan menyeluruh ventilasi mekanik adalah untuk mengoptimalkan pertukaran gas dengan mempertahankan ventilasi alveolar dan pengiriman oksigen.

Perubahan dalam pertukaran gas dapat dikarenakan penyakit yang mendasari atau factor mekanis yang berhubungan dengan penyesuaian dari mesin dengan pasien. Tim perawatan kesehatan, termasuk perawat , dokter, dan ahli terapi pernafasan , secara kontinu mengkaji pasien terhadap pertukaran gas yang adekuat , tanda dan gejala hipoksia, dan respon terhadap tindakan .

Intervensi keperawatan yang penting pada klien yang mendapat ventilasi mekanik yaitu auskultasi paru dan interpretasi gas darah arteri. Perawat sering menjadi orang pertama yang mengetahui perubahan dalam temuan pengkajian fisik atau kecenderungan signifikan dalam gas darah yang menandakan terjadinya masalah (pneumotoraks, perubahan letak selang, emboli pulmonal).

2. Penatalaksanaan jalan nafas

Ventilasi tekanan positif yang kontinyu dapat meningkatkan pembentukan sekresi, dengan apapun kondisi pasien yang mendasari. Perawat harus mengidentifikasi adanya sekresi dengan auskultasi paru sedikitnya 2-4 jam. Tindakan untuk membersihakan jalan nafas termasuk pengisapan, fisioterapi dada, perubahan posisi yang sering, dan peningkatan mobilitas secepat mungkin.

Humidifikasi dengan cara ventilator dipertahankan untuk membantu pengenceran sekresi sehingga sekresi lebih mudah dikeluarkan. Bronkodilator baik intravena maupun inhalasi, diberikan sesuai dengan resep untuk mendilatasi bronkiolus.

3. Mencegah trauma dan infeksi

Penatalaksanaan jalan nafas harus mencakup pemeliharaan selang endotrakea atau trakeostomi. Selang ventilator diposisikan sedemikian rupa sehingga hanya sedikit kemungkinan tertarik atau penyimpangan selang dalam trakea.

Perawatan trakeostomi dilakukan sedikitnya setiap 8 jam jika diindikasikan karena peningkatan resiko infeksi. Higiene oral sering dilakukan karena rongga oral merupakan sumber utama kontaminasi paru-paru pada pasien yang diintubasi pada pasien lemah. Adanya selang nasogastrik dan penggunaan antasida pada pasien dengan ventilasi mekanik juga telah mempredisposisikan pasien pada pneumonia nosokomial akibat aspirasi. Pasien juga diposisikan dengan kepala dinaikkan lebih tinggi dari perut sedapat mungkin untuk mengurangi potensial aspirasi isi lambung.

4. Peningkatan tingkat mobilitas optimal

5. Meningkatkan komunikasi optimal

Metode komunikasi alternatif harus dikembangkan untuk pasien dengan ventilasi mekanik. Bila keterbatasan pasien diketahui, perawat menggunakan pendekatan komunikasi; membaca gerak bibir, menggunakan kertas dan pensil, bahasa gerak tubuh, papan komunikasi, papan pengumuman. Ahli terapi bahasa dapat membantu dalam menentuka metode yang paling sesuai untuk pasien.

6. Meningkatkan kemampuan koping.

Dengan memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaan mengenai ventilator, kondisi pasien dan lingkungan secara umum sangat bermanfaat. Memberikan penjelasan prosedur setiap kali dilakukan untuk mengurangi ansietas dan membiasakan klien dengan rutinitas rumah sakit.

Klien mungkin menjadi menarik diri atau depresi selama ventilasi mekanik terutama jika berkepanjangan akibatnya perawat harus menginformasikan tentang kemajuannya pada klien, bila memungkinkan pengalihan perhatian seperti menonton TV, bermain musik atau berjalan-jalan jika sesuai dan memungkinkan dilakukan. Teknik penurunan stress (pijatan punggung, tindakan relaksasi) membantu melepaskan ketegangan dan memampukan klien untuk menghadapi ansietas dan ketakutan akan kondisi dan ketergantungan pada ventilator.

D. Evaluasi

Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan antara lain :

1. Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri pulmonal dan tanda-tanda vital yang adekuat.

2. Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang minimal.

3. Bebas dari cedera atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh dan jumlah sel darah putih.

4. Dapat aktif dalam keterbatasan kemampuan.

5. Berkomunikasi secara efektif melalui pesan tertulis, gerak tubuh atau alat komunikasi lainnya.

6. Dapat mengatasi masalah secara efektif.

1. Tes penyapihan

 Kapasitas vital 10-15 cc / kg  Volume tidal 4-5 cc / kg

 Ventilasi menit 6-10 l

 Frekuensi permenit < 20 permenit 2. Pengaturan ventilator

 FiO2 < 50%

 Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0

3. Gas darah arteri

 PaCO2 normal (< 60 mmHg)

 PaO2 60-70 mmHg (normal PaO2 > 70 mmHg)

 PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki

4. Selang Endotrakeal

 Posisi diatas karina pada foto Rontgen  Ukuran : diameter 8.5 mm

5. Nutrisi

 Kalori perhari 2000-2500 kal  Waktu : 1 jam sebelum makan

6. Jalan nafas

 Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning)

 Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid  Posisi : duduk, semi fowler

7. Obat-obatan

 Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK

Dx.1 : Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari, atau penyesuaian pengaturan ventilator selama stabilisasi atau penyapihan (pengesetan ventilator tak tepat) .

Tujuan; GDA / gas darah arteri dalam batas normal Nilai normal dalam analisa gas darah pada arteri;

 pH : 7,35 - 7,45

 TCO2 : 23-27 mmol/L

 PaCO2 : 35-45 mmHg

 BE : 0 ± 2 mEq/L

 PaO2 : 80-100 mmHg

 Saturasi O2 : 95 % atau lebih

Intervensi;

 Observasi warna kulit dan tanda-tanda sianosis lain pada akral, cuping telinga dan bibir.  Ambil GDA 10-30 menit setelah perubahan ventilator terjadi

 Monitor GDA atau oksimetri (mengukur kadar oksigen di darah arteri) selama periode penyapihan

 Kaji Posisi yang dapat menyebabkan penurunan PaO2 atau menimbulkan ketidak nyamanan pernapasan klien

 Monitor tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

Dx.2 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan pembentukan secret/ lendir yang berkaitan dengan ventilasi mekanik tekanan positif .

Tujuan; Jalan napas klien dapat dipertahankan Intervensi;

 Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam

 Lakukan penghisapan secret dengan tekanan 100-200 mmHg jika di tandai dengan adanya ronki.

 Bantu klien untuk melakukan perubahan posisi (diafragma yg lebih rendah akan membantu ekspansi dada dan ekspektorasi dari sekresi)

 Monitor humidifer dan suhu ventilator (35 – 37 0_{C). Humidifikasi dengan cara ventilator} dipertahankan untuk membantu pengenceran sekresi sehingga sekresi lebih mudah dikeluarkan.

 Monitor status dehidrasi klien untuk mencegah sekresi kental

 Monitor ventilator tekanan dinamis untuk mencegah terjadinya perlengketan pada jalan napas

 Beri Bronkodilator baik intravena maupun inhalasi, diberikan sesuai dengan resep untuk mendilatasi bronkiolus.

Dx.3 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme tubuh berkaitan dengan penyakit kritis, kurang kemampuan untuk makan peroral.

Tujuan; Berat badan klien dapat dipertahankan dan mendekati berat badan normal Intervensi;

 Ukur berat badan klien tiap hari (dengan menimbang klien/ mengukur LLA)

 Pertahankan asupan nutrisi parenteral secara total dengan diit TKTP (tinggi kalori tinggi protein), hindari kelebihan karbohidrat tinggi yang dapat meningkatkan kadar PaCO2 selama penyapihan.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges ME, Moorhouse MF, and Geissler AC. (1999). Nursing care plans. Guidelines for planning and documenting patient care. (3rd ed). Philadelphia: F.A Davis Company.

Gallo dan Hudak (1997). Keperawatan Kritis, ed.6 vol.1 Jakarta: EGC. Buku asli; Critical Care Nursing: A Holistic Approach. Philadelphia: Lippincott.

LeMone P and Burke KM. (1996). Medical-surgical nursing : critical thinking in client care. Canada: Cummings Publishing Company Inc.

Nasution AH. (2002). Intubasi, Extubasi dan Mekanik ventilasi.Makalah pada Workshop Asuhan Keparawatan Kritis; Asean Conference on Medical Sciences. Medan, 20-21 Agustus 2002.

Nettina SM. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.

Smeltzer SC, Bare BG. (1996). Brunner & Suddart’s textbook of medical-surgical nursing. (8th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.

Rab T. (1998). Agenda Gawat Darurat. (ed 1). Bandung: Penerbit Alumni.