LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

DIABETIK KETOACIDOSIS

LINK DOWNLOAD [115.00 KB]

A. Pengertian

Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai

gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang disebut ?akselerasi puasa? dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.

B. Etiologi

Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor :

- Infeksi

- Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan proses katabolik . Menolak terapi insulin C. Patofisiologi

D. Pengkajian

(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes) 1. Aktivitas / Istrahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan

Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas Letargi/disorientasi, koma

Penurunan kekuatan otot 2. Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama Takikardia

Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi Nadi yang menurun/tidak ada

Disritmia

Krekels, Distensi vena jugularis

Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung 3. Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain

Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi Tanda : Ansietas, peka rangsang

4. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia

Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang Nyeri tekan abdomen, Diare

Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat) Urin berkabut, bau busuk (infeksi)

Abdomen keras, adanya asites

Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare) 5. Nutrisi/Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan Mual/muntah

(2)

Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek Kekakuan/distensi abdomen, muntah

Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala

Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia Gangguan penglihatan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental

Refleks tendon dalam menurun (koma) Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA) 7. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati 8. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak) Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen

Frekuensi pernapasan meningkat 9. Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit Tanda : Demam, diaforesis

Kulit rusak, lesi/ulserasi

Menurunnya kekuatan umum/rentang erak

Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam) 10. Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)

Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita 11. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan

fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan

Rencana pemulangan : Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah

Pemeriksaan Diagnostik

Glukosa darah : meningkat 200 ? 100 mg/dl atau lebih Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok

Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat

Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun

Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan menurun Fosfor : lebih sering menurun

Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

(3)

atau infeksi

Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)

Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat

Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka E. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental

2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi

4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit 5. Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksi

6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain

7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi

Rencana Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual

Batasan karakteristik : - Peningkatan urin output

- Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba - Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek - Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill Kriteria Hasil :

- TTV dalam batas normal - Pulse perifer dapat teraba

- Turgor kulit dan capillary refill baik - Keseimbangan urin output

- Kadar elektrolit normal Intervensi Rasional

1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan 2.Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik

3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton

4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis 5.Observasi ouput dan kualitas urin.

6.Timbang BB

7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan

8.Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional

9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung

10.Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler

Kolaborasi:

-Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa -Albumin, plasma, dextran

(4)

? BUN/Kreatinin ? Osmolalitas darah ? Natrium

? Kalium

-Berikan Kalium sesuai indikasi -Berikan bikarbonat jika pH <7,0

-Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel.

Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Hipovolemia berlebihan dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri.

Pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan pemecahan asam keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi

Peningkatan beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi

Menunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume

Mengurangi peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan, perubahan emosional menunjukkan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia

Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan muntah dan potensial menimbulkan kekurangan cairan & elektrolit

Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan dan GJK Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual

Plasma ekspander dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD sulit kembali normal Memudahkan pengukuran haluaran urin

Mengkaji tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi

Peningkatan nilai mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau awitan kegagalan ginjal Meningkat pada hiperglikemi dan dehidrasi

Menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik), tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam berespons terhadap sekresi aldosteron

Kalium terjadi pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine, kadar absolut dalam tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium terlihat

Mencegah hipokalemia

Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok

Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah

2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

Batasan karakteristik :

- Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan - Penurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk

- Diare Kriteria hasil :

- Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat - Menunjukkan tingkat energi biasanya

- Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal Intervensi Rasional

1.Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi

2.Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan

3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi

(5)

5.Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi 6.Observasi tanda hipoglikemia

7.Kolaborasi :

? Pemeriksaan GDA dengan finger stick ? Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3

? Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi ? Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal

Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik

Hiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan intervensi.

Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien

Hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan sehingga harus dikenali

Memantau gula darah lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi Memantau efektifitas kerja insulin agar tetap terkontrol

Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia

Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan mertabolisme karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk menhindari hipoglikemia

II. Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit , EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK KETOASIDOSIS DI RUANG ECU RSUD DR SOETOMO SURABAYA

A. IDENTITAS

Nama klien : Tn. G Tgl MRS : 12 ?11 - 2001 Umur : 41 tahun Dx: Diabetik Ketoasidosis Jenis kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam

Alamat : Sidoarjo

Pekerjaan : Pegawai Pemda Tk.II Sidoarjo Status perkawinan : kawin

Alasan dirawat : kesadaran menurun dengan gula darah tinggi (GDA:636 mg/dl) Keluhan utama sebelumnya : gelisah, susah berkonsentrasi

Upaya yang telah dilakukan sebelumnya : MRS Sidoarjo selama 1 hari kemudian pindah ke RSDS karena merasa masalahnya tidak teratasi

II. RIWAYAT KEPERAWATAN 2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Menurut klien ia belum pernah menderita suatu penyakit tertentu dan tidak pernah dirawat di RS dengan penyakit seperti yang dialami sekarang.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan ia merasa sesak nafas sejak 3 hari sebelum MRS tanpa dipengaruhi aktifitas maupun saat istrahat. Selain itu ia merasa banyak makan, selalu haus, dan selalu ingin BAK. Namun saat ini ia merasa nafsu makannya menurun, sesak dan gelisah tanpa tahu penyebabnya.

2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

(6)

Genogram : DM

2.4 Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien tinggal di kompleks perumahan dengan lingkungan yang sehat dan terpelihara Alat bantu yang dipakai : tidak ada

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum:

Lemah, sering gelisah (banyak bergerak) dan bertutur yang tidak jelas 2. Tanda-tanda vital :

S : 37 C per aksila T : 140/60 mmHg lengan kiri N : 112 x/mnt ireguler RR: 24 x/mnt, cepat dan dalam 3. Body Systems

3.1 Breathing

Bernafas melalui hidung, tidak ada masalah

Bentuk dada simetris,retraksi dada (-), keluhan dyspnea (+), nyeri saat bernapas(-)

RR: 24 x/mnt, kussmaul, suara nafas normal kiri-kanan, suara ronchi halus pada lapang paru kiri-kanan. Fremitus vokal normal. 3.2 Bleeding

Nyeri dada (-), suara jantung S1-S2 tunggal, murmur (-), tidak terdapat edema 3.3 Brain

Kesadaran : gelisah, GCS : 4 4 6, kepala simetris, edema pada palpebra, sklera putih, conjunctiva pucat, pupil isokor, jugular vein teraba, gag refleks (+).

3.4 Bladder

Produksi urin 2200 cc/24 jam , warna pekat, menggunakan kateter sudah 2 hari. Nyeri saat BAK (-) 3.5 Bowel

Mulut stomatitis, bau aseton. Abdomen bentuk flat, pembesaran hepar 2 jari, pembesaran limfa (-), bising usus 3-5 x/mnt, nyeri tekan (-), perkusi : resonan, konstipasi 2 hari, penggunaan pencahar (-), hemoroid (-).

3.6 Bone

Kemampuan pergerakan sendi: bebas, parese/paralise (-), tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah, tanda-tanda perlukaan pada integumen (-), tulang belakang tidak ada kelainan, warna kulit kuning pucat, turgor kulit cukup.

3.7 Sistem Endokrin Tidak ada masalah 3.8 Sistem Hematopoietik

Tidak ada riwayat cenderung perdarahan dan limfadenopaty 3.9 Reproduksi

Klien mengatakan mengalami impotensi selama 2 minggu terakhir 3.10 Psikososial

Klien mengatakan tidak menganggap penyakitnya sebagai suatu yang berat dan akan mematuhi semua prosedur pengobatan dan perawatannya. Klien berharap gula darahnya cepat turun sehingga ia bisa cepat pulang.

Dukungan keluarga aktif, saat berinteraksi klien sangat kooperatif, tidakkonflik terhadap peran atau nilai. 3.11 Spiritual

Klien taat beribadah, saat sakit klien beribadah dengan berdoa, klien yakin penyakitnya dapat disembuhkan, dan ia menganggap merupakan peringatan dari Tuhan .

1. Pemeriksaan Penunjang Tgl 12-11-2001

GDA : 686 mg/dl BUN : 32 mg/dl

Kreatinin serum : 4,01 mg AGD : pH : 6,921 O2 sat : 99,6 % PCO2 :19,9 CtCO2 : 4,6

(7)

HCO3 : 4,0 BE ; -2,85 Terapi :

- Diet B2 2100 kalori, lunak - Infus NaCl 30 tts/mnt

- Actrapid 3 x 12 U Sc sebelum makan - Drip Kcl 75 mg/24 jam

- Nabic 1 fls (100 mg)/24 jam TTD Mahasiswa

Subhan

ANALISA DATA Data Etiologi Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan mental

2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

RENCANA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual Dalam waktu 3 X 24 jam klien akan memperlihatkan keadekuatan status volume cairan

Kriteria Hasil :