A. Tinjauan Kasus 1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data 1). Wawancara 2). Observasi
3). Pemeriksaan fisik 4). Studi Dokumentasi
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT A.Identitas Klien
Nama Pasien : Tn. E
Umur : 75 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM : 533406 Nama Keluarga : Ny R
Agama : Islam
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Datang Ke Rs Tanggal : 10-12-2018 15.03 Kendaraan : Mobil Pribadi B. Anamnesa
Klien datang dengan keluhan BAB sering, frekuensi BAB 5kali/hari dengan konsistensi cair disertai darah dan lendir. Tidak ada makanan dan minuman yang masuk dikarenakan selalu dimuntahkan. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes sejak 5 tahun yang lalu.
Pengkajian keperawatan
Masalah/Diagnosa Keperawatan
Tindakan Keperawatan A. Airway
Bebas Tidak Bebas Pangkal lidah jatuh
Sputum Darah Spasme Benda asing Suara nafas :
Normal Stidor
Tidak ada suara nafas
Aktual Resiko
Bersihan jalan nafas tidak efektif
CLEAR
Membersihkan jalan nafas Memberikan posisi nyaman fowler/semi fowler
Mengajarkan teknik batuk efektif Melakukan pengisapan lendir Melakukan auskultasi paru secara periodic
Memasang oro/naso faringeal airway
Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar Melakukan jaw thrust, chin lift
B. Breating Pola nafas :
Apneu Dyspneu Bradipneu Takhypneu Orthopneu Bunyi nafas :
Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi Irama nafas:
Teratur Tidak teratur Penggunaan otot bantu nafas :
Retraksi dada
Aktual Resiko
Pola nafas tidak efektif
CLEAR
Mengobservasi frekwensi, irama, kedalaman suara nafas
Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi Memperhatikan pengembangan dinding dada
Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi : pemberian O2, dan pemeriksaan AGD
Cuping hidung Jenis pernafasan :
Pernafasan dada Pernafasan perut C. Circulation Akral : Hangat/dingin Pucat :ya/tidak
Cianosis :ya/tidak Pengisian kapiler :>2 detik/>2 detik
Nadi :teraba/tidak teraba
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Perdarahan :ya/tidak, jika ya...cc
Lokasi perdarahan...
Kelembaban kulit : lembab/kering
Turgor : normal/kurang
Aktual
Resiko
Gangguan perfusi jaringan serebral
Mengawasi adanya perubahan warna kulit
Mengukur tanda tanda vital
Mengkaji kekuatan nadi perifer
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Mengobservasi keseimbangan cairan
Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontra indikasi
Memberikan cairan peroral jika
memungkinkan
Mengobservasi tanda- tanda adanya
kompartement syndrome Adanya riwayat
kehilangan cairan dalam jumlah besar : diare ( +), muntah (+),
luka bakar(- ), perdarahan ( - ) Akral : hangat/dingin Pucat : ya/tidak Cianosis : ya/tidak Pengisian kapiler : >2
Aktual Resiko
Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Mengukur tanda tanda vital
Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan. Hingga 2000-2500cc/hr
Memberikan cairan melalui
detik/ >2detik Nadi :teraba/tidak teraba
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Perdarahan : ya/tidak, jika ya...cc
Lokasi perdarahan...
Kelembaban kulit : lembab/kering
Turgor : normal/kurang Luas Luka bakar...%
grade
intravena
Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan kapilari refill
Memonitor intake output cairan setiap jam: pasang kateter
menyiapkan alat-alat untuk memasang CVP jika diperlukan
memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh
D. Disability Tingkat kesadaran:
Nilai GCS dewasa : E=4, M=6, V=5 Pupil : normal/tidak Reapon cahaya : +/- Ukuran pupil : isokor/anisokor Diameter :1mm/2 mm/3mm/4mm Penilaian ekstermitas Sensorik : ya/tidak Motorik : ya/tidak Kekuatan otot :
Aktual Resiko
Gangguan perfusi jaringan serebral
CLEAR
Mengkaji karakteristik nyeri
Mengukur tanda-tanda vital
Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
Meninggikan kepala 15- 30 derajat jika tidak ada kontra indikasi
Mengobservasi kecukupan cairan KOLABORASI:
Pemberian oksigen Pemasangan infuse Monitor hasil AGD dan laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai indikasi
E. Exposure Adanya trauma pada daerah...
Adanya jejas/luka pada daerah....
Ukuran luas...cm Kedalaman luka :
CLEAR
Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST Mengajarkan teknik relaksasi Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas nyeri Kolaborasi untuk pemberian terapi ( ) analgetik, ( ) oksigen, ( ) infuse, () perekaman EKG F. Fahrenheit (suhu
tubuh) Suhu : 36,0C
Lamanya terpapar suhu panas/dingin 4 jam Riwayat pemakaian obat...
Riwayat penyakit : - Metabolic - Kehilangan
cairan
- Penyakit SSP - Cedera kepala - Hipoglikemia - Dampak
tindakan medis ( )pemberian cairan infuse yang terlalu dingin
( ) pemberian tranfuse darah yang masih dingin
CLEAR
Monitor TTV, Tingkat kesadaran, saturasi oksigen, irama jantung Melindungi pasien dari lingkungan yang dingin Membuka semua pakaian pasien yang basah
Melakukan penghangatan tubuh pasien secara bertahap (1 cc/jam) dg selimut tebal
Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera dingin : kulit melepuh, edema, timbulnya bula/vesikel, menggigil Menganjurkan agar pasien tidak menggaruk kulit yang melepuh
Mengantisipasi jika tindakan gagal melakukan gastric lavage dengan air hangat
Kolaborasi untuk :
Memberikan oksigen sesuai dengan instruksi Memberikan cairan melalui intra vena dengan cairan yang hangat
Menyiapkan alat-alat inkubasi jika diperlukan C. Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS:
- Klien mengatakan sering haus
- Klien mengatakan sering buang air besar DO:
- Penurunan turgor kulit - Membran mukosa
kering - KU: Lemah - TTV :
TD : 100/70 mmHg N:72x/menit R:22x/menit S: 36,5 C
Defisiensi Insulin
↓ Hiperglikemia
↓ Glikosuria
↓
Osmotik diuresis
↓ Dehidrasi
↓ Polidipsia
↓ Poliuria
Kekurangan Volume Cairan
2. DS:
- Klien mengatakan mual - Klien mengatakan
nyeri abdomen DO:
- Nafas bau aseton - Pucat
- Tampak makanan dari
Defisiensi Insulin
↓
Glukoneogenesis
↓ Lemak
↓ Ketogenesis
↓
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
RS habis ¼ porsi - Bising usus 14x/menit - Konjungtiva anemis
Ketonemia
↓
Mual, Muntah dan Anoreksia 3. DS:
- Klien mengeluh agak pusing jika duduk - Klien mengatakan
penglihatannya buram DO:
- Klien terlihat lebih sering berbaring - Kekuatan Otot
5 5 4 4
Peningkatan gula darah kronik
↓
Gangguan fungsi imun
↓
Infeksi, gangguan penyembuhan luka
↓ Nekrosis
↓
Pembedahan: amputasi
↓
Hambatan dalam bergerak
Gangguan Mobilitas Fisik
II. Perencanaan
A.Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemah fisik
B. Rencana Tindakan Keperawatan N
O DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Kekurangan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda vital, 1. Hipovolemia
volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
DS:
- Klien mengatakan BAB sering DO:
- Frekuensi 5x/hari - BAB
disertai lendir dan darah - Penurunan
turgor kulit - Membran
mukosa kering - KU: Lemah - TTV :
TD : 100/70 mmHg N:72x/meni t
R:22x/menit S: 36,5 C
tindakan asuhan keperawatan selama 1x24 cairan elektrolit adekuat dengan kriteria hasil:
- TTV stabil - Nadi perifer
dapat diraba - Turgor kulit
baik
- Haluaran urine tepat secara individu
- Kadar elektrolit dalam batas normal
catat adanya perubahan tekanan darah ortostatik 2. Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmul 3. Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas
4. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrane mukosa
5. Pantau masukan dan pengeluaran
6. Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat
ditoleransi jantung 7. catat hal-hal seperti mual, muntah, dan distensi lambung
8. Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB nadi tidak teratur
9. Kolaborasi: Berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa
dekstrosa, pantau pemeriksaan lab (He, BUN, Na, K)
dapat
dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia
2. paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi, alkalosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis 3. Koreksi
hiperglikemia dan asiotosis akan menyebabkan pola dan frekuensi pernafasan mendekati normal 4. Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat
5. memberikan perkiraan akan kebutuhan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang
diberikan
6.Mempertahankan dehidrasi/volume sirkulasi
7. kekurangan cairan dan elektrolit mengubah
mobilitas lambung, yang seringkali menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit 8. Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan 9. Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respon pasien secara individual 2. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam kebutuhan nutrisi
1. Timbang BB setiap hari atau seusai indikasi
2 Tentukan program diet dan pola makan klien dan bandingkan dengan
1. Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat 2.
DS:
- Klien mengatakan mual
DO:
- Pucat
- Tampak makanan dari RS habis ¼ porsi
- Bising usus 14x/menit - Konjungtiva
anemis
klien terpenuhi dengan kriteria hasil:
- Klien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat - BB stabil
makanan yang dihabiskan klien
3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri
abdomen/perut kambung, mual, muntahan makanan yang belum sempat
dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi
4. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika klien sudah dapat mentoleransinya
5. Libatkan keluarga klien pada perencanaan sesuai indikasi
6. Observasi tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit
lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka
rangsangan, cemas, sakit kepala
7. Kolaborasi : melakukan pemeriksaan gula darah 8. Pantau pemeriksaan aseton, PH dan HCO3
9. Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi
10. Berikan larutan
Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan
teurapetik 3. Dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung 4. Pemberian makanan melalui oral lebih baik 5. Memberikan informasi kepada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien
6. Metabolisme karbohidrat mulai terjadi gula darah akan berkurang dan sementara tetap berikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi
7. Analisa ditempat tidur terhadap gula darah lebih akurat 8. Gula darah akan menurun perlahan dengan
dextrose dan setengah salin normal
penggantian cairan dan terapi insulin terkontrol
9. Insulin regular memiliki awitan cepat dan
karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa kedalam sel
10. Larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan membawa gula darah kira- kira 250mg/dl 3. Hambatan
Mobilitas Fisik b.d kelemahan fisik DS:
- Klien mengeluh agak pusing jika duduk
- Klien mengatakan penglihatannya buram
DO:
- Klien terlihat lebih sering berbaring - Kekuatan Otot
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x24 jam klien dapat mencapai tingkat kemampuan yang optimal dengan kriteria hasil:
- Pergerakkan klien bertambah luas
- Klien dapat melaksanakan aktivitas sesuai
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki klien
2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal
3. Anjurkan klien untuk menggerakkan/mengangka t ekstremitas bawah sesuai kemampuan
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya 5. Kolaborasi dengan
1. Untuk
mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien
2. Klien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan 3. Untuk melatih otot-otot kaki sehingga berfungsi dengan baik
4. Agar kebutuhan
5 5 4 4
dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan) - Rasa nyeri
berkurang - Klien dapat
memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan
kemampuan
dokter dalam pemberian analgesic dan tenaga fisioterapi
klien tetap dapat terpenuhi
5. Analgesik dapat membantu
mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih klien melakukan
aktivitas secara bertahap dan benar
C. Implementasi Keperawatan DX
KEPERAWATAN
TANGGAL /JAM
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
12-12-2018 16.00 WIB
1. Memantau tanda-tanda vital, catat adanya
perubahan tekanan darah ortostatik
2. Memantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmul
3. Mengkaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas
4. Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor
S :
- Pasien mengatakan BAB sering O :
- Frekuensi 5x/hari - BAB
disertai lendir dan darah - Penurunan
turgor kulit
kulit dan membrane mukosa
5. Memantau masukan dan pengeluaran
6. Mencatat hal-hal seperti mual, muntah, dan distensi lambung
7. Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB nadi tidak teratur
- Membran mukosa kering - KU: Lemah A : Kekurangan volume cairan P : Intervensi dilanjutkan 1.Pantau tanda- tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah ortostatik
2.Memantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmul
3.Mengkaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
12-12-2018 16.00 WIB
1. Menimbang BB setiap hari atau seusai indikasi 2 Menentukan program diet dan pola makan klien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan klien
3. Mengauskultasi bising S:
- Klien
mengatakan mual O:
- Pucat
- Tampak makanan dari RS habis ¼ porsi
usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kambung, mual, muntahan makanan yang belum sempat
dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi
4. Memberikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika klien sudah dapat mentoleransinya
5. Melibatkan keluarga klien pada perencanaan sesuai indikasi
6. Mengobservasi tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsangan, cemas, sakit kepala
- Bising usus 14x/menit - Konjungtiva
anemis
A:Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : Intervensi dilanjutkan 1.Timbang BB setiap hari atau seusai indikasi 2.Tenentukan program diet dan pola makan klien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan klien
3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri
abdomen/perut kambung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna,
pertahankan puasa sesuai indikasi
Gangguan mobilitas fisik
12-12-2018 16.00 WIB
1.Mengkaji dan identifikasi tingkat
S:
- Klien mengeluh
berhubungan dengan kelemah fisik
kekuatan otot pada kaki klien
2.Memberipenjelasan tentang pentingnya
melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal 3.Menganjurkan klien untuk
menggerakkan/mengangka t ekstremitas bawah sesuai kemampuan
4. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya
agak pusing jika duduk
- Klien mengatakan penglihatannya buram
O:
- Klien terlihat lebih sering berbaring - Kekuatan Otot
5 5 4 4 A : Gangguan mobilitas fisik P : Intervensi dilanjutkan 1.Mengkaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki klien
2.Memberipenjelas an tentang
pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal 3.Menganjurkan klien untuk
menggerakkan/men gangkat
ekstremitas bawah sesuai kemampua 4.Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya
