ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STEMI INFERIOR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STEMI INFERIOR
DI RUANG ICCU RSUP SANGLAH DI RUANG ICCU RSUP SANGLAH TANGGAL 3 NOVEMBER
TANGGAL 3 NOVEMBER
–
–
5 NOVEMBER2012 5 NOVEMBER2012 I.I. PENGKAJIANPENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 November 2012 pukul 14.00 WITA di Ruang ICCU Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 November 2012 pukul 14.00 WITA di Ruang ICCU RSUP Sanglah. Pengkajian dilakukandengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan RSUP Sanglah. Pengkajian dilakukandengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan Catatan Medis (CM) pasien.
Catatan Medis (CM) pasien.
Tanggal Masuk: 29 Oktober 2012 Tanggal Masuk: 29 Oktober 2012 Ruang
Ruang : : ICCUICCU No. Kamar
No. Kamar : 4: 4 No. CM
No. CM : 01.59.60.45: 01.59.60.45
A.
A. Identitas PasienIdentitas Pasien Penanggung JawabPenanggung Jawab
Nama
Nama : ‘: ‘HSHS’’ : “: “DHDH””
Umur
Umur : : 55 55 Tahun Tahun : : 30 30 TahunTahun Jenis
Jenis Kelamin Kelamin : : Laki-laki Laki-laki : : Laki-lakiLaki-laki Pendidikan
Pendidikan : : Tamat Tamat SLTA SLTA : : Tamat Tamat SMASMA Pekerjaan
Pekerjaan : : Pegawai Pegawai Swasta Swasta : : Pegawai Pegawai swastaswasta Agama
Agama : : Islam Islam : : IslamIslam
Status
Status : : Sudah Sudah Menikah Menikah : : Sudah Sudah menikahmenikah Alamat
Alamat : : Jalan Jalan Nangka Nangka Gang Gang Turi Turi No.12 No.12 DenpasarDenpasar Suku
Suku Bangsa Bangsa : : Indonesia Indonesia : : IndonesiaIndonesia Hubungan
Hubungan dengan dengan pasien pasien :: – – : : SaudaraSaudara Diagnosa
Diagnosa Medis Medis : : STEMI STEMI Inferior Inferior :: – –
B.
B. Alasan DirawatAlasan Dirawat
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada dada kiri dan pasien merasa Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada dada kiri dan pasien merasa lemas.
lemas. ..
C.
C. Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan
1.
1. Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada kiri dan pasien mengeluh lemas sehingga pasien dibawa ke Pasien mengeluh nyeri dada kiri dan pasien mengeluh lemas sehingga pasien dibawa ke rumah sakit Sanjiwani Gianyar, dari rumah sakit Sanjiwani Gianyar pasien kemudian dirujuk ke rumah sakit Sanjiwani Gianyar, dari rumah sakit Sanjiwani Gianyar pasien kemudian dirujuk ke
RSUP Sanglah di ruang ICCU RSUP Sanglah dengan diagnosa medis STEMI Inferior dan terapi RSUP Sanglah di ruang ICCU RSUP Sanglah dengan diagnosa medis STEMI Inferior dan terapi dari dokter: dari dokter: a. a. NS 0,9% 8 tetes/menit NS 0,9% 8 tetes/menit b. b. Paracetamol 3 x 750 mgParacetamol 3 x 750 mg c.
c. ISDN 5 mg (jika perlu)ISDN 5 mg (jika perlu) d.
d. Simvastatin 1 x 20 mgSimvastatin 1 x 20 mg e.
e. Diazepam 1 x 5 mgDiazepam 1 x 5 mg 2.
2. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah memiliki riwayat hipertensi tetapi belum pernah dirawat dirawat di rumah sakit Pasien pernah memiliki riwayat hipertensi tetapi belum pernah dirawat dirawat di rumah sakit sebelumnya
sebelumnya 3.
3. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien dan Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien dan juga keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan lainnya. juga keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan lainnya.
D.
D. Pengkajian Sistem B6Pengkajian Sistem B6
1.
1. B1 (Breathing)B1 (Breathing)
Saat pengkajian pola ventilasi pasien spontan dan pasien diberikan oksigen dengan nasal kanul Saat pengkajian pola ventilasi pasien spontan dan pasien diberikan oksigen dengan nasal kanul sebanyak 3 liter/menit. Pasien mengatakan mengalami sesak, pengguanaan otot bantu nafas (+), sebanyak 3 liter/menit. Pasien mengatakan mengalami sesak, pengguanaan otot bantu nafas (+), nafas cuping hidung (+), RR: 28 kali/menit
nafas cuping hidung (+), RR: 28 kali/menit 2.
2. B2 (Blood)B2 (Blood)
Saat pengkajian terlihat bahwa sirkulasi pasien mengalami peningkatan menjadi 110 x/menit. Saat pengkajian terlihat bahwa sirkulasi pasien mengalami peningkatan menjadi 110 x/menit. Tekanan darah berkisar antara 100/70 mmHg. Irama jantung teratur, tidak terdapat edema pada Tekanan darah berkisar antara 100/70 mmHg. Irama jantung teratur, tidak terdapat edema pada tubuh, edema (-),.
tubuh, edema (-),. 3.
3. B3 (Brain)B3 (Brain)
Pasien sempat mengeluh merasakan nyeri dan lemas pada dadanya, skala nyeri 3, nyeri hilang Pasien sempat mengeluh merasakan nyeri dan lemas pada dadanya, skala nyeri 3, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan seperti ditimpa benda berat. Kesadaran Compos Mentis, GCS E:4 V:5, timbul, nyeri dirasakan seperti ditimpa benda berat. Kesadaran Compos Mentis, GCS E:4 V:5, M:6 , reflek fisiologis normal, panca indra (pengelihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman M:6 , reflek fisiologis normal, panca indra (pengelihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman dan perabaan) normal, kejang (-).
dan perabaan) normal, kejang (-). 4.
4. B4 (Bladder)B4 (Bladder)
Saat pengkajian pasien terpasang urine kateter yang terfiksasi di paha kanan, kateter terpasang 30 Saat pengkajian pasien terpasang urine kateter yang terfiksasi di paha kanan, kateter terpasang 30 November 2012. Saat
November 2012. Saat pengkajian pasien BAK tidak pengkajian pasien BAK tidak merasakan nyeri. CM-CK: 1500 merasakan nyeri. CM-CK: 1500 ml-1000ml,ml-1000ml, bau kencing has amoniak, warna kuning terang, frekuensi kencing 5-6 kali/hari.
5.
5. B5 (Bowel)B5 (Bowel)
Saat pengkajian pasien sudah makan siang, mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang Saat pengkajian pasien sudah makan siang, mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan dan minum air putih sebanyak 1500 ml. Pasien tidak ada mengeluh mual ataupun disediakan dan minum air putih sebanyak 1500 ml. Pasien tidak ada mengeluh mual ataupun muntah. Mukosa bibir lembab, bibir simetris, rongga mulut bersih. Saat pengkajian pasien muntah. Mukosa bibir lembab, bibir simetris, rongga mulut bersih. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluhan BAB.
mengatakan tidak ada keluhan BAB. 6.
6. B6 (Bone)B6 (Bone)
Suhu tubuh pasien saat pengkajian 36
Suhu tubuh pasien saat pengkajian 3600C, bentuk ekstermitas normal (kanan dan kiri simetris).C, bentuk ekstermitas normal (kanan dan kiri simetris). Bentuk vertebra normal, gerakan sendi baik. Pasien bisa miring kiri miring kanan. Kulit bersih, Bentuk vertebra normal, gerakan sendi baik. Pasien bisa miring kiri miring kanan. Kulit bersih, tidak ada sianosis (-), akral hangat (+). Tidak ada fraktur/kontraktur sendi dan otot. Kemampuan tidak ada sianosis (-), akral hangat (+). Tidak ada fraktur/kontraktur sendi dan otot. Kemampuan pergerakan sendi
pergerakan sendi terbatas dan terbatas dan kekuatan okekuatan otot mentot menurun karena urun karena kondisi pkondisi pasien lemah. asien lemah. ADL pasienADL pasien dibantu sebagian.
dibantu sebagian.
E.
E. Pengkajian Fisik Pengkajian Fisik
1.
1. Keadaan UmumKeadaan Umum a.
a. Kesan Umum : LemahKesan Umum : Lemah b.
b. Kesadaran Kesadaran : : Compos Compos MentisMentis c.
c. Warna Warna Kulit Kulit : : Sawo Sawo matangmatang 2.
2. Gejala KardinalGejala Kardinal Nadi
Nadi : 110 x permenit: 110 x permenit Suhu
Suhu : : 3636oocc Pernapasan
Pernapasan : : 28 28 x x permenitpermenit Tekanan
Tekanan darah darah : : 100/70mmHg100/70mmHg 3.
3. Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik a.
a. KepalaKepala
Rambut dan kulit kepala bersih. Rambut berwarna putih, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan pada Rambut dan kulit kepala bersih. Rambut berwarna putih, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan pada kepala.
kepala. b.
b. MataMata
Mata isocore, reflek pupil baik
Mata isocore, reflek pupil baik ++//++dengan ukurandengan ukuran33//3,3, konjungtiva merah muda. Sklera berwanakonjungtiva merah muda. Sklera berwana
putih. putih. c.
c. HidungHidung
Pernafasan pasien spontan. Bentuk hidung simetris tidak adanya sekret. Ada nafas cuping hidung Pernafasan pasien spontan. Bentuk hidung simetris tidak adanya sekret. Ada nafas cuping hidung dengan pasien terpasang nasal kanul O
d.
d. Muka/wajahMuka/wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema. Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema. e.
e. Gigi dan mulutGigi dan mulut
Keadaan gigi lengkap dan baik. Mukosa bibir lembab. Keadaan gigi lengkap dan baik. Mukosa bibir lembab. f.
f. LeherLeher
Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun bendungan vena jugularis. Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun bendungan vena jugularis. g.
g. ThoraxThorax
Bentuk normal, pergerakan dada simetris, terasa nyeri pada dada bagian pada bagian kiri, nyeri Bentuk normal, pergerakan dada simetris, terasa nyeri pada dada bagian pada bagian kiri, nyeri seperti tertimpa benda berat, skala nyeri 3 dari rentang (0-10). Gerakan dada teratur, tidak ada seperti tertimpa benda berat, skala nyeri 3 dari rentang (0-10). Gerakan dada teratur, tidak ada benjolan dan tidak terdapat lesi.
benjolan dan tidak terdapat lesi. h.
h. AbdomenAbdomen
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak kembung Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak kembung i.
i. EkstremitasEkstremitas –
– Atas : Terpasang IVRL di tangan kiri, kulit tampak kemerahan pada bagian bekas penusukanAtas : Terpasang IVRL di tangan kiri, kulit tampak kemerahan pada bagian bekas penusukan jarum. Tidak ada edema (-), ekstermitas atas hangat (+).
jarum. Tidak ada edema (-), ekstermitas atas hangat (+). –
– Bawah : Tidak terdapat varises, tidak ada edema (-), ekstermitas bawah hangat (+). TerfiksasiBawah : Tidak terdapat varises, tidak ada edema (-), ekstermitas bawah hangat (+). Terfiksasi kateter pada paha kiri.
kateter pada paha kiri. j.
j. Genetalia : Tidak terkajiGenetalia : Tidak terkaji
F.
F. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29Oktober 2012 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29Oktober 2012
No.
No. ParameterParameter HasilHasil SatuanSatuan Nilai rujukanNilai rujukan RemaksRemaks
1
1 PT PT 13,60 13,60 Detik Detik Normal=PerbedaanNormal=Perbedaan dengan control <2 dengan control <2 detik
detik 2
2 INR INR 0,990,99 – – 0,90-1,10 0,90-1,10 TinggiTinggi
3
3 Control Control RT RT 11,20 11,20 DetikDetik 4
4 APTT APTT 43,10 43,10 Detik Detik Normal=PerbedaanNormal=Perbedaan dengan control <7 dengan control <7 detik
detik
5 Kontrol
5 Kontrol APTT APTT 35,00 35,00 DetikDetik
II.
A.
A. Analisa DataAnalisa Data No
No DataData Standar NormalStandar Normal Masalah KeperawatanMasalah Keperawatan
1
1 DS DS : : pasien pasien mengeluhmengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti yang dirasakan seperti tertekan benda berat.
tertekan benda berat. DO :
DO :
Pasien tampak sedikit Pasien tampak sedikit meringis
meringis
Skala nyeri 3 dari skala Skala nyeri 3 dari skala
0-10 yang diberikan 10 yang diberikan Nadi: 110 x permenit Nadi: 110 x permenit
Tidak ada keluhan nyeri Tidak ada keluhan nyeri
pada dada kiri pada dada kiri Tidak meringis Tidak meringis Skala nyeri 0 dari Skala nyeri 0 dari
skala0-10 yang skala0-10 yang diberikan diberikan N: 60-90 kali/menit N: 60-90 kali/menit Nyeri Akut Nyeri Akut 2
2 DS DS : : Pasien Pasien mengatakanmengatakan sesak nafas, sesak nafas, DO : DO : Penggunaan O2 (+) Penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit sebanyak 3 liter/menit RR: 28 kali/menit RR: 28 kali/menit
Pernafasan cuping hidung Pernafasan cuping hidung (+)
(+)
Penggunaan otot bantu Penggunaan otot bantu nafas (+)
nafas (+)
Pasien tidak sesak Pasien tidak sesak Penggunaan O2 (-) Penggunaan O2 (-) RR: 20 kali/menit RR: 20 kali/menit Pernafasan cuping Pernafasan cuping hidung (-) hidung (-)
Penggunaan otot bantu Penggunaan otot bantu
nafas (-) nafas (-) Ketidakefektifan Pola Ketidakefektifan Pola Nafas Nafas
3
3 DS: DS: Pasien Pasien mengatakanmengatakan tubuhnya lemas
tubuhnya lemas DO:
DO: pasien pasien hanyahanya berbaring
berbaring ditempat ditempat tidur.,tidur., Nadi : 110 x / menit
Nadi : 110 x / menit
Pasien tidak lemas Pasien tidak lemas
Pasien mampu Pasien mampu beraktivitas beraktivitas Nadi: 60-90 kali/menit Nadi: 60-90 kali/menit Intoleransi Aktivitas Intoleransi Aktivitas B.
B. Analisa MasalahAnalisa Masalah
1.
1. P P : : Nyeri Nyeri AkutAkut E
E : : Iskemia Iskemia dan Idan Infark nfark Jaringan Jaringan MiokardMiokard
S : Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien S : Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien
tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0
tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 11-10 yang diberikan, nadi: 110x permenit0x permenit
s terjadinya: menurunya aliran darah koroner akibat pembentukan thrombus menyebabkan kematian jaringan s terjadinya: menurunya aliran darah koroner akibat pembentukan thrombus menyebabkan kematian jaringan
sehingga jaringan tersebut menjadi nekrosis yang berakibat timbuln
sehingga jaringan tersebut menjadi nekrosis yang berakibat timbuln ya rasa nyeriya rasa nyeri Akibat jika
Akibat jika tidak ditanggulangi: tidak ditanggulangi: Terjadi syok Terjadi syok neurogenikneurogenik 2.
2. P P : : Ketidakefektifan Ketidakefektifan Pola Pola NafasNafas E
E : : InfarkInfark
S : Pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, S : Pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit,
pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+) pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)
s terjadinya: meningkatnya kebutuhan O2 untuk menyuplai O2 ke jaringan mengakibatkan terjadinya takipneu s terjadinya: meningkatnya kebutuhan O2 untuk menyuplai O2 ke jaringan mengakibatkan terjadinya takipneu
sehingga pola nafas pasien tidak efektif sehingga pola nafas pasien tidak efektif anggulangi : Pasien akan mengalami apnue (henti nafas). anggulangi : Pasien akan mengalami apnue (henti nafas).
3.
3. P: Intoleransi AktivitasP: Intoleransi Aktivitas
E: Adanya Iskemik Jaringan Miokard E: Adanya Iskemik Jaringan Miokard S: Pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien
S: Pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, Nadi : 110 x / hanya berbaring ditempat tidur, Nadi : 110 x / menitmenit s terjadinya: menurunya aliran darah koroner mengakibatkan penurunan aliran darah sehingga O2 ke jaringan s terjadinya: menurunya aliran darah koroner mengakibatkan penurunan aliran darah sehingga O2 ke jaringan menurun/hipoksia yang berakibat kelemahan yang pada akhirnya menyebabkan intoleransi menurun/hipoksia yang berakibat kelemahan yang pada akhirnya menyebabkan intoleransi aktivitas
aktivitas
anggulangi : terjadinya atropi/ mengecilnya bagian tubuh bahkan terjadi dekubitus anggulangi : terjadinya atropi/ mengecilnya bagian tubuh bahkan terjadi dekubitus
C.
1.
1. Nyeri Nyeri akut akut berhubungan berhubungan dengan dengan iskemia iskemia dan dan infark infark jaringan jaringan miokard miokard ditandai ditandai dengan dengan pasienpasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10
sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110x permenityang diberikan, nadi: 110x permenit 2.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai dengan pasien mengatakanKetidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)
hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+) 3.
3. Intoleransi aktivitasberhubungan dengan adanya iskemik jaringan miokard ditandai denganIntoleransi aktivitasberhubungan dengan adanya iskemik jaringan miokard ditandai dengan pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien
pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menithanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menit
III.
III. RENCANA KEPERAWATANRENCANA KEPERAWATAN
A.
A. Prioritas DiagnosaPrioritas Diagnosa.. 1.
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai dengan pasien mengatakanKetidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)
hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+) 2.
2. Nyeri Nyeri akut akut berhubungan berhubungan dengan dengan iskemia iskemia dan dan infark infark jaringan jaringan miokard miokard ditandai ditandai dengan dengan pasienpasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10
sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110x permenityang diberikan, nadi: 110x permenit 3.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya iskemik jaringan miokardditandai denganIntoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya iskemik jaringan miokardditandai dengan pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien
pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menithanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menit
No.
No. Diagnosa KeperawatanDiagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria HasilTujuan Dan Kriteria Hasil IntervensiIntervensi
1
1 Ketidakefektifan Ketidakefektifan pola pola nafasnafas berhubungan
berhubungan dengan dengan infarkinfark
ditandai dengan pasien
ditandai dengan pasien
mengatakan sesak nafas,
mengatakan sesak nafas,
penggunaan
penggunaan O2 (+) O2 (+) sebanyak 3sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan
pernafasan cuping cuping hidung hidung (+),(+), penggunaan
penggunaan otot otot bantu bantu nafasnafas (+)
(+) ..
Setelah diberikan asuhan
Setelah diberikan asuhan
keperawatan
keperawatan selama selama 2x 2x 24 24 jamjam diharapkan sesak pasien hilang diharapkan sesak pasien hilang dengan outcome:
dengan outcome: Pasien tidak sesak Pasien tidak sesak Penggunaan O2 (+) Penggunaan O2 (+) RR: 20 kali/menit RR: 20 kali/menit
Pernafasan cuping hidung (+) Pernafasan cuping hidung (+) Penggunaan otot bantu nafas (+) Penggunaan otot bantu nafas (+)
Beri/atur posisi semi fowler Beri/atur posisi semi fowler Berikan oksigen
Berikan oksigen
Ajarkan teknik bernafas dan Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi
relaksasi
Observasi frekuensi kedalaman Observasi frekuensi kedalaman pernafasan
pernafasan termasuktermasuk penggunaan otot bantu
penggunaan otot bantu
2
2 Nyeri Nyeri akut akut berhubunganberhubungan dengan iskemia dan infark dengan iskemia dan infark
Setelah diberikan asuhan
Setelah diberikan asuhan
keperawatan
keperawatan selama selama 1x 1x 24 24 jamjam
Pantau TTV Pantau TTV
Anjurkan teknik relaksasi Anjurkan teknik relaksasi
IV.
IV. IMPLEMENTASIIMPLEMENTASI Hari/Tgl/Jam
Hari/Tgl/Jam No. DxNo. Dx ImplementasiImplementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Formatif Paraf Paraf
Sabtu, 3 Sabtu, 3 November November 2012 2012 Pkl.15.00 Pkl.15.00 Pkl.16.00 Pkl.16.00 Pkl. 18.00 Pkl. 18.00 Pkl. 19.00 Pkl. 19.00 1 1 1 1 1 & 2 1 & 2 1 1 2 2 2 2 2 2 Memberi/mengatur Memberi/mengatur posisi semi fowler posisi semi fowler Memberikan oksigen 3 Memberikan oksigen 3 liter/menit liter/menit Mengajarkan teknik Mengajarkan teknik bernafas dan relaksasi bernafas dan relaksasi
Mengobservasi Mengobservasi
Posisi behasil diatur, Posisi behasil diatur, pasien merasa tenang pasien merasa tenang
O2 behasil diberikan, O2 behasil diberikan, pasien tampak tenang pasien tampak tenang Pasien mau mengikuti Pasien mau mengikuti
RR: 27 kali/menit, RR: 27 kali/menit, penggunaan
penggunaan otot otot bantubantu jaringan
jaringan miokard miokard ditandaiditandai dengan pasien mengeluh nyeri dengan pasien mengeluh nyeri pada
pada dada dada kiri, kiri, nyeri nyeri yangyang dirasakan seperti tertekan dirasakan seperti tertekan benda
benda berat, berat, pasien pasien tampaktampak sedikit meringis, skala nyeri 3 sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110 x permenit
nadi: 110 x permenit
diharapkan nyeri pasien hilang diharapkan nyeri pasien hilang dengan outcome:
dengan outcome:
Tidak ada keluhan nyeri pada Tidak ada keluhan nyeri pada dada kiri
dada kiri Tidak meringis Tidak meringis
Skala nyeri berkurang 0 dari Skala nyeri berkurang 0 dari skala 0-10 yang diberikan
skala 0-10 yang diberikan Nadi 60-90 kali/menit Nadi 60-90 kali/menit
progresif
progresif dan dan latihan latihan nafasnafas dalam
dalam
Delegatif dalam pemberian obat Delegatif dalam pemberian obat
analgetik analgetik
Observasi lokasi,
Observasi lokasi,
karakter,
karakter, durasi, durasi, dan idan intensitas,ntensitas, nyeri, dengan menggunakan nyeri, dengan menggunakan skala nyeri 0 (tidak nyeri) skala nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10 (nyeri hebat). Kaji sampai 10 (nyeri hebat). Kaji gejala berkaitan, seperti mual gejala berkaitan, seperti mual dan diaporesis.
dan diaporesis.
3
3 Intoleransi Intoleransi aktivitasaktivitas berhubungan
berhubungan dengan dengan adanyaadanya iskemik jaringan miokard iskemik jaringan miokard
ditandai dengan pasien
ditandai dengan pasien
mengatakan tubuhnya lemas, mengatakan tubuhnya lemas, pasien
pasien hanya hanya berbaringberbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / ditempat tidur, nadi : 110 x / menit
menit
Setelah diberikan asuhan
Setelah diberikan asuhan
keperawatan
keperawatan selama selama 1x 1x 24 24 jamjam diharapkan toleransi aktivitas diharapkan toleransi aktivitas pasien
pasien meningkat meningkat dengandengan outcome:
outcome:
Pasien tidak lemas Pasien tidak lemas
Pasien mampu beraktivitas Pasien mampu beraktivitas Nadi: 60-90 kali/menit Nadi: 60-90 kali/menit
Membantu aktivitas ADL Membantu aktivitas ADL
Tingkatkan aktivitas secara Tingkatkan aktivitas secara bertahap
bertahap
Ubah posisi pasien (miring kiri, Ubah posisi pasien (miring kiri, miring kanan) dan latih ROM miring kanan) dan latih ROM (Ring Of Motion)
2
2 frekuensi frekuensi dandan kedalaman pernafasan kedalaman pernafasan termasuk penggunaan termasuk penggunaan otot bantu otot bantu Meminimalkan aktivitas Meminimalkan aktivitas pasien pasien Memantau TTV Memantau TTV Delegatif dalam Delegatif dalam pemberian
pemberian obatobat analgetik ketorolak 3×1 analgetik ketorolak 3×1 amp amp Mengobservasi lokasi, Mengobservasi lokasi, karakter,
karakter, durasi, durasi, dandan intensitas, nyeri, intensitas, nyeri, dengan menggunakan dengan menggunakan skala nyeri 0 (tidak skala nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10 (nyeri nyeri) sampai 10 (nyeri hebat). Kaji gejala hebat). Kaji gejala berkaitan,
berkaitan, seperti seperti mualmual dan diaporesis.
dan diaporesis.
nafas (+), nafas cuping nafas (+), nafas cuping hidung (+)
hidung (+)
Aktivitas pasien dapat Aktivitas pasien dapat diminimalkan
diminimalkan
TD: 110/80 mmHg, TD: 110/80 mmHg, Nadi:
Nadi: 115 115 kali/menit,kali/menit, Suhu: 36
Suhu: 3600 C, RR: 27 C, RR: 27 kali/menit
kali/menit
Obat berhasil masuk, Obat berhasil masuk, reaksi alergi (-)
reaksi alergi (-)
Px masih mengeluh Px masih mengeluh nyeri dada kiri, skala nyeri dada kiri, skala nyeri 3 dari skala nyeri nyeri 3 dari skala nyeri 0-10 yang diberikan 0-10 yang diberikan Minggu, 4 Minggu, 4 November November 2012 2012 Pkl. 05.00 Pkl. 05.00 Pkl. 08.00 Pkl. 08.00 Pkl. 12.00 Pkl. 12.00 Pkl. 16.00 Pkl. 16.00 Pkl. 18.00 Pkl. 18.00 Pkl. 19.00 Pkl. 19.00 Pkl.20.00 Pkl.20.00 1,2,3 1,2,3 3 3 3 3 1 1 2 2 2 2 3 3 1 1 2 2 Mengukur EKG Mengukur EKG Membantu aktivitas Membantu aktivitas ADL ( memandikan ADL ( memandikan pasien) pasien)
Mengubah posisi pasien Mengubah posisi pasien (miring kiri, miring (miring kiri, miring kanan) dan latih ROM kanan) dan latih ROM (Ring Of Motion) (Ring Of Motion) Mengobservasi Mengobservasi frekuensi dan frekuensi dan kedalaman pernafasan kedalaman pernafasan Pasien menerima, Pasien menerima, perekaman
perekaman berhasil,berhasil, irama EKG ST (sinis irama EKG ST (sinis takikardi)
takikardi)
Pasien mau dimandikan Pasien mau dimandikan Posisi berhasil diubah Posisi berhasil diubah
RR: 25 kali/menit, RR: 25 kali/menit, pernafasan
pernafasan cupingcuping hidung (-), penggunaan hidung (-), penggunaan otot bantu nafas (+) otot bantu nafas (+)
Obat berhasil masuk, Obat berhasil masuk,
termasuk penggunaan termasuk penggunaan otot bantu otot bantu Delegatif dalam Delegatif dalam pemberian
pemberian obatobat analgetik ketorolak 3 x analgetik ketorolak 3 x 1 amp 1 amp Memantau TTV Memantau TTV
Mengubah posisi pasien Mengubah posisi pasien (miring kiri, miring (miring kiri, miring kanan) dan latih ROM kanan) dan latih ROM (Ring Of Motion) (Ring Of Motion) Mengobservasi Mengobservasi frekuensi dan frekuensi dan kedalaman pernafasan kedalaman pernafasan termasuk penggunaan termasuk penggunaan otot bantu otot bantu Memantau TTV Memantau TTV reaksi alergi (-) reaksi alergi (-) TD: 100/80 mmHg, TD: 100/80 mmHg, Nadi:
Nadi: 100 100 kali/menit,kali/menit, Suhu: 36,5
Suhu: 36,500 C RR: 26 C RR: 26 kali/menit
kali/menit
Posisi semi fwoler dapat Posisi semi fwoler dapat diberikan, px merasa diberikan, px merasa nyaman nyaman RR: 25 kali/menit, RR: 25 kali/menit, penggunaan
penggunaan otot otot bantubantu nafas (-), nafas cuping nafas (-), nafas cuping hidung (-) hidung (-) TD: 110/80, Nadi: 115 TD: 110/80, Nadi: 115 kali/menit, RR: 25 kali/menit, RR: 25 kali/menit, Suhu: 36 kali/menit, Suhu: 3600 C C Senin, 5 Senin, 5 November November 2012 2012 Pkl. 05.00 Pkl. 05.00 Pkl. 08.00 Pkl. 08.00 Pkl. 12.00 Pkl. 12.00 Pkl. 13.00 Pkl. 13.00 Pkl.14.00 Pkl.14.00 1,2,3
1,2,3 Mengukur Mengukur EKGEKG
Membantu aktivitas Membantu aktivitas ADL ( memandikan ADL ( memandikan pasien) pasien) Delegatif dalam Delegatif dalam pemberian
pemberian obatobat analgetik ketorolak 3 x analgetik ketorolak 3 x 1 amp 1 amp Mengobservasi Mengobservasi frekuensi dan frekuensi dan kedalaman pernafasan kedalaman pernafasan termasuk penggunaan termasuk penggunaan otot bantu otot bantu Memantau TTV Memantau TTV Pasien menerima, Pasien menerima, perekaman
perekaman berhasil,berhasil, irama EKG ST (sinis irama EKG ST (sinis takikardi)
takikardi)
Pasien mau dimandikan Pasien mau dimandikan Obat berhasil masuk, Obat berhasil masuk, reaksi alergi (-)
reaksi alergi (-)
RR: 25 kali/menit, RR: 25 kali/menit, penggunaan
penggunaan otot otot bantubantu nafas (-), nafas cuping nafas (-), nafas cuping hidung (-) hidung (-) TD: 110/80, Nadi: 100 TD: 110/80, Nadi: 100 kali/menit, RR: 25 kali/menit, RR: 25 kali/menit, Suhu: 36 kali/menit, Suhu: 3600 C C
Mengobservasi lokasi, Mengobservasi lokasi, karakter,
karakter, durasi, durasi, dandan intensitas, nyeri, intensitas, nyeri, dengan menggunakan dengan menggunakan skala nyeri 0 (tidak skala nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10 (nyeri nyeri) sampai 10 (nyeri hebat).
hebat).
Px masih mengeluh Px masih mengeluh nyeri dada kiri, skala nyeri dada kiri, skala nyeri 3 dari skala nyeri nyeri 3 dari skala nyeri 0-10 yang diberikan, px 0-10 yang diberikan, px tampak meringis. tampak meringis. V. V. EVALUASIEVALUASI No.
No. Hari/Tgl/JamHari/Tgl/Jam No. DxNo. Dx Evaluasi Sumatif Evaluasi Sumatif Paraf Paraf
1. 1. Senin, Senin, 55 November November 2012 2012 Pk. 15.00 Pk. 15.00 WITA WITA 1
1 asien asien sudah sudah tidak tidak mengeluh mengeluh sesak sesak nafasnafas Penggunaan O2 (-), penggunaan otot bantu Penggunaan O2 (-), penggunaan otot bantu nafas (-), pernafasan cuping hidung (-), RR: nafas (-), pernafasan cuping hidung (-), RR: 20 kali/menit
20 kali/menit
ujuan sudah tercapai ujuan sudah tercapai ertahankanIntervensi ertahankanIntervensi 2 2 Senin, Senin, 55 November November 2012 2012 Pk. 15.00 Pk. 15.00 WITA WITA 2
2 Pasien Pasien masih masih mengeluh mengeluh nyeri nyeri pada pada dadadada kirinya
kirinya
Skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, Skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan,
px masih meringis, px masih meringis, Tujuan belum tercapai Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi 3 3 Senin, Senin, 55 November November 2012 2012 Pk. 15.00 Pk. 15.00 WITA WITA 3
3 Pasien Pasien masih masih mengatakan mengatakan lemaslemas ADL masih dibantu,
ADL masih dibantu,
A: Tujuan belum Tercapai A: Tujuan belum Tercapai P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
