Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas Masalah Dekubitus di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

(1)

Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas Masalah Dekubitus di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

KARYA TULIS ILMIAH (KTI) Disusun dalam rangka menyelesaikan

Program studi DIII Keperawatan

Mirza Sani 132500135

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Juni 2016

(2)

(3)

(4)

Kata Pengantar

Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan kasihnya sehingga penulis dapat menyelesaikan kasus ini yang merupakan salah satu syarat untuk mengikuti tugas akhir program studi DIII Keperawatan di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Adapun judul laporan kasus ini adalah Asuhan Keperawatan Pada Ny. R Dengan Prioritas masalah Dekubitus di Rumah Sakit Pirngadi Medan. Dalam penulisan laporan kasus ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak baik moral maupun material, untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:

1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Keperawatan 2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas

keperawatan USU

3. Ibu Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp. KMB selaku Wakil Dekan II

4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil Dekan III 5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Prodi DIII Keperawatan

Fakultas Keperawatan USU

6. Bapak Asrizal, S.Kep, Ns, M.Kep, WOC (ET) N selaku Pembimbing akademik saya.

7. Bapak Roymond H. Simamora, S.Kep, Ns, M.Kep. selaku Dosen pembimbing dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini dimana beliau telah meluangkan waktu dan membimbing, mengarahkan dan memberikan masukan kepada penulis dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

8. Ibu Rosina Tarigan, S.Kp, M.Kep, Sp.KMB Selaku dosen penguji karya tulis ilmiah ini

9. Orang tua saya Bapak Nurli dan Ibu saya Elida Hafni, terima kasih atas doa, dukungan, motivasi, kesabaran, selama ini sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah. Adik saya Elvia Nur, Ferdi Sani, Elsania Nur serta semua keluarga besar yang tidak tersebutkan satu persatu.

10. Terima kasih kepada seluruh rekan-rekan mahasiswa/i DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU, khususnya stambuk 2013.

Orang-orang yang tidak pernah penulis lupakan, teman, sahabat, yang selalu mendukung dan memotivasi Sahnan, Ari, Putra, Endah, Ayu, Icha, Kholid, Romeo, Sandy, Habib, Dicky, Madhan, dan Husin.

Medan, Mei 2016

(5)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan... i

Kata Pengantar...ii

Daftar Isi...iii

Bab I Pendahuluan 1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Tujuan ... 2

1.3. Manfaat ... 3

Bab II Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dekubitus ... 4

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dekubitus 2.2.1 Pengkajian ... 8

2.2.2 Analisa Data ... 11

2.2.2 Rumusan Masalah ... 122

2.2.3 Perencanaan... 133

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1 Pengkajian ... 15

2.3.2 Analisa Data ... 24

2.3.3 Rumusan Masalah ... 25

2.3.4 Perencanaan Keperawatan ... 26

2.3.5 Implementasi Keperawatan ... 29

Bab III Kesimpulan Dan Saran A.. Kesimpulan ... 31

B. Saran ... 32

DAFTAR PUSTAKA ... 33 LAMPIRAN

Catatan Perkembangan

(6)

Bab 1 Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Setiap kulit sehat memiliki risiko mengalami kerusakan yang disebabkan oleh faktor mekanis, bahan kimia, vaskular, infeksi, alergi, inflamasi, penyakit sistemik, dan luka bakar. Kerusakan mekanis disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu shear (lipatan), pressure (tekanan), friction (gesekan), bahan kimia, iskemia (kekurangan oksigen), dan neuropati (mati rasa). Kerusakan mekanis pada kulit menyebabkan terjadinya luka (Arisanty, 2013). Tekanan adalah menekan dengan kekuatan kebawah pada area yang diberikan, jika tekanan melawan jaringan lunak lebih besar dari tekanan darah intrakapiler (sekitar 32 mmHg) kapiler dapat tersumbat dan jaringan bisa rusak sebagai akibat hipoksia (Carpenito, 1995).

Perawatan kulit yang tidak terencana dan konsisten dapat mengakibatkan terjadinya gangguan integritas kulit. Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien adalah mempertahankan integritas kulit. Hal ini dapat tercapai dengan memberikan perawatan kulit yang terencana dan konsisten.

Perawatan kulit yang tidak terencana dan konsisten dapat mengakibatkan terjadinya gangguan integritas kulit (Hoff, 1989 dalam Potter & Perry, 2005).

Gangguan integritas kulit dapat diakibatkan oleh tekanan yang lama, iritasi kulit atau imobilisasi dan berdampak akhir timbulnya luka dekubitus. Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa. Selanjutnya gangguan ini terjadi pada individu yang berada diatas kursi atau diatas tempat tidur ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri,serta mengalami gangguan tingkat kesadaran. Luka tekan mengganggu proses pemulihan pasien, mungkin juga diikuti komplikasi dengan nyeri dan infeksi sehingga menambah panjang lama perawatan, bahkan adanya luka tekan menjadi penanda buruk prognosis secara keseluruhan dan mungkin berkontribusi terhadap mortalitas pasien.

(7)

Ada tiga area intervensi keperawatan utama mencegah terjadinya dekubitus yaitu: perawatan kulit yang meliputi higienis dan perawatan kulit topikal, pencegahan mekanik dan pendukung untuk permukaan yang meliputi pemberian posisi dan penggunaan tempat tidur serta kasur terapeutik, dan pendidikan yang mempegaruhi pengetahuan perawat dalam pencegahan terjadinya dekubitus (Potter & Perry, 2005).

Dari survey awal yang dilakukan oleh peneliti di ruangan Kenanga 1 RSU Pirngadi Medan, peneliti merasa hal ini penting untuk diteliti karena dari data yang diperoleh oleh peneliti di lapangan masih banyak perawat yang mengabaikan hal ini, karena biasanya dekubitus merupakan komplikasi dari penyakit utama yang diderita pasien khususnya pasien-pasien imobilisasi. Perawat akhirnya lebih fokus memberikan tindakan keperawatan pada diagnosa utama, akibatnya perawatan dekubitus tersebut menjadi terabaikan. Berdasarkan latar belakang diatas, penulis merasa tertarik untuk meneliti upaya perawat untuk mencegah terjadinya luka dekubitus dalam persepsi pasien yang mengalami Close Fraktur Tibia-Febula di ruangan Kenanga 1 RSU Pirngadi Medan.

1.2 Tujuan

A. Tujuan Umum

Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien Ny. R dengan prioritas masalah Dekubitus diruangan Kenanga 1 lantai IV RSU Pirngadi Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

B. Tujuan Khusus

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien Ny. R dengan prioritas masalah Dekubitus, maka penulis mampu;

1. Melakukan pengkajian pada Ny. R dengan Dekubitus;

2. Merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan analisa masalah Dekubitus;

3. Melakukan perencanaan tindakan perawatan Dekubitus pada Ny. R;

4. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah

(8)

5. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan;

6. Mendokumentasikan hasil pengkajian dan tindakan keperawatan yang diberikan.

1.3. Manfaat

A. Pendidikan Keperawatan

Sebagai bukti bahwa asuhan keperawatan dengan masalah dekubitus menjadi penting untuk menyelesaikan Program Studi D-III Keperawatan B. Klien

Dapat memberikan pengetahuan kepada klien mengenai asuhan keperawatan dengan masalah dekubitus.

C. Bagi Peneliti

Memberikan pengalaman kepada peneliti untuk melakukan asuhan keperawatan Kerusakan Integritas Kulit khususnya dekubitus kepada pasien Bedrest.

(9)

Bab 2

Pengelolaan Kasus

2.1 Konsep Dekubitus 2.1.1 Defenisi Dekubitus

Ulkus Tekan, nyeri tekan, ulkus dekubitus, dan luka baring adalah istilah yang digunkan untuk menjelaskan gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tekanan yang lama dan tidak diatasi. Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat, 2009).

Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan diri yang didefenisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah dalam jangka waktu lebih dari 6 jam (Sabandar, 2008). Pasien yang mengalami dekubitus sering ditemukan pada pasien dengan gangguan mobilisasi fisik dan pasien yang tidak mampu merasakan nyeri.

Dekubitus bisa terjadi pada hari pertama pasien dirawat sampai dengan hari kedua belas atau lebih pasien dirawat, hal ini tergantung dari kondisi penyakit dan inter vensi pencegahan dekubitus yang diberikan (Morison, 2003). Ketika pasien berbaring atau duduk maka berat badan berpindah pada penonjolan tulang.Semakin lama tekanan diberikan, semakin besar resiko kerusakan kulit.Tekanan menyebabkan penurunan suplai darah pada jaringan sehingga terjadi iskemi. Apabila tekanan dilepaskan akan terdapat hiperemia reaktif,atau peningkatan aliran darah yang tiba-tiba ke daerah tersebut.

Hiperemia reaktif merupakan suatu respons kompensasi dan hanya efektif jika tekanan dikulit di hilangkan sebelum terjadi nekrosis atau kerusakan (Potter & Perry, 2005).

(10)

2.1.2 Penyebab Dekubitus

Penyebab dari luka dekubitus dapat dibedakan menjadi 2 faktor yaitu faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.

A. Faktor Ekstrinsik 1. Tekanan

Faktor tekanan, terutama sekali bila tekanan tersebut terjadi dalam jangka waktu lama yang menyebabkan jaringan mengalami iskemik

2. Pergesekan dan Pergeseran

Gaya gesekan adalah sebagai faktor yang menimbulkan luka Iskemik Hal ini biasanya akan terjadi apabila pasien diatas tempat tidur kemudia nsering merosot, dan kulit sering kali mengalami regangan tekanan yang mengakibatkan terjadinya iskemik pada jaringan.

3. Kelembaban

Kondisi kulit pada pasien yang sering mengalami lembab dengan adanya gesekan dan pergeseran, memudahkan kulit mengalami kerusakan.

Kelembaban ini dapat akibat dari incontinensia, drain luka, banyak keringat dan lainnya

B. Faktor Intrinsik 1. Usia

Usia juga dapat mempengaruhi terjadinya luka dekubitus. Hal ini karena pada usia lanjut terjadi perubahan kualitas kulit diamana adanya penurunan elastisitas, dan kurangnya sirkulasi pada dermis.

2. Temperatur

Kondisi tubuh yang mengalami peningkatan temperatur akan berpengaruh pada temperatut jaringan. Setiap terjadi peningkatan metabolisme akan menaikkan 1^oC dalam temperatur jaringan. Dengan adanya peningkatan temperatur ini akan beresiko terhadap iskemik jaringan. Hasil penelitian didapatkan bahwa adanya hubungan yang bermakna antara peningkatan temperatur tubuh dengan risiko terjadinya luka dekubitus.

(11)

3. Nutrisi

Sebagian besar dari hasil penelitian mengatakan adanya hubungan yang bermakna pada klien yang mengalami luka dekubitus dengan malnutrisi.

Individu dengan tingkat serum albumin yang rendah terkait dengan perkembangan terjadinya luka dekubitus.(Morison, 2003)

Adapun faktor lainnya adalah a. Menurunnya persepsi sensori;

b. Immobilisasi;

c. Keterbatasan aktivitas.

Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya dan intensitas tekanan pada bagian permukaan tulang yang menonjol.

2.1.3 Faktor Resiko Berkembangnya Dekubitus

1. Gangguan Persepsi Sensorik.

Klien dengan gangguan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan lebih beresiko mengalami gangguan integritas kulit daripada klien dengan sensasi normal.

2. Gangguan Mobilisasi.

Klien yang tidak mampu mengubah posisi secara mandiri memiliki resiko mengalami ulkus tekan. Misalnya klien dengan cedera tulang belakang mengalami penurunan atau tidak memiliki sensasi motorik dan sensorik, serta tidak mampu mereposisi posisi pada penonjolan tulang.

3. Perubahan Tingkat Kesadaran.

Klien yang disorientasi atau yang memiliki perubahan tingkat kesadara ntidak mampu melindungi diri sendiri dari berkembangnya ulkus tekan 4. Gaya Geser

Gaya geser adalah peningkatan tekanan yang sejajar pada kulit berasal dari gaya gravitasi, yang menekan tubuh dan tahanan (gesekan) diantara klien dan permukaan (Pieper, 2007 dalam Potter & Perry , 2010)

(12)

5. Gaya Gesek

Tekanan pada dua permukaan bergerak melintasi satu dan yang lainnya seperti tekanan mekanik yang digunakan saat kulit ditarik melintasi permukaan kasar seperti linen tempat tidur, disebut dengan friksi (WOCN, 2003 dalam Potter & Perry , 2010).

6. Kelembapan.

Adanya kelembapan dan durasi kelembapan pada kulit meningkatkan resiko pembentukan ulkus. Kelembapan mengurangi tahanan kulit pada faktor fisik seperti tekanan dan gaya geser.

2.1.4 Klasifikasi perkembangan dekubitus

Derajat 1

Hiperemia yang memucat. Tekanan yang ringan dan singkat denga jari pada tempat terjadinya eritema yang diakibatkan tekanan di atas kulit dalam periode lama, dapat menyebabkan kulit menjadi pucat.

Derajat 2

Hiperemia yang tidak memucat. Eritema yang tidak hilang pada saat dilakukan tekanan ringan dengan jari, mengindikasikan adanya beberapa gangguan mikrosirkulasi.

Derajat 3

Ulserasi perkembangan melewati dermis. Ulserasi perkembangan kebidang pemisah dengan jaringan subkutan.

Derajat 4

Ulkus meluas ke dalam lemak. Otot yang berada dibawahnya mengalami pembengkakan dan inflamasi. Ulkus cenderung untuk menyebar kearah lateral, sementara perkembangan ke bawah dihalangi oleh fasia profunda.

Derajat 5

nekrosis infektif menembus ke bawah menuju fasia profunda pada saat ini destruksi muskulus terjadi dengan cepat. (Vaughans, 2013)

(13)

2.2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian resiko luka dekubitus, diperlukan kejelian dari pada perawat terhadap kondisi pasien dan mempertimbangkan kemungkinan resiko yang dapat mengkontribusi terjadi dekubitus. Berikut ini beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengkajian terjadinya luka dekubitus.

a. Perubahan tingkat kesadaran;

b. Penyakit gangguan persarafan, seperti stroke;

c. Trauma tulang belakang;

d. Tirah Baring yang terlalu lama;

e. Immobilisasi;

f. Gangguan sirkulasi;

g. Usia;

h. Anemia;

i. Status nutrisi;

j. Inkontinensia.

(14)

Tabel 2.1 Skala Norton untuk penentuan resiko dekubitus

Sumber (Morison, 2003)

Bedasarkan hasil penelitian bahwa rendahnya tekanan diastole akan beresiko untuk terjadinya luka dekubitus. Untuk menilai resiko terjadinya luka dekubitus dapat menggunakan skala penilaiaan resiko luka dekubitus seperti skalan Norton. Skala Norton menemukan adanya hubungan yang hampir linear antara skor pasien dengan insiden dekubitus (Exton-Smith, 1987 dalam Morison, 2003). Skor pasien 14 atau kurang, ditemukan beresiko, sedangkan skor pasien kurang dari 12 dikatakan secara khusus beresiko.

PENILAIAN 4 3 2 1

Kondisi Fisik Baik Cukup Baik Buruk Sangat buruk

Status Mental Waspada Apatis Kacau Stupor

Aktifitas Aktif berjalan Jalan dengan bantuan

Kursi Roda Di tempat tidur

Mobilitas Penuh Sedikit Terbatas

Sangat terbatas

Immobilitas

Inkontinensia Tidak ada

Kadang kala Selalu

Inkontinensia Urin

Inkontinensia Urin & Alvi

SKOR

TOTAL SKOR

(15)

Pada pengkajian luka dekubitus hal-hal yang perlu dikaji adalah tingkatan luka dekubitus, ukuran luka, eksudat, peradangan atau infeksi, nekrosis jaringan dan granulasi. Hal ini penting dalam penentuan perawatan luka dekubitus. Perawatan pasien menjadi sangat penting dimiliki oleh semua perawatan yang ada dalam bangsal, dan rencana tindakan untuk pencegahan dan penatalaksanaan dekubitus tersaji dalam 10 poin yaitu

a. Kaji resiko pasien terhadap adanya pengembangan dekubitus dengan

menggunakan alat pengkajian yang teruji dan valid dalam 1 jam setelah pasien masuk;

b. Lakukan pengkajian ulang bila mana terdapat perubahan material pada kondisi pasien;

c. Pilihlah suatu sistem penyangga bagi pasien yang sesuai dangan skor resiko pasien dalam 1 jam setelah masuk bangsal;

d. Rencanakan jadwal mobilisasi dan jadwal pergantian posisi yang sesuai dengan resiko pasien, hindarkan pasien dari kerusakan/kehancuran kulit dan tempat yang beresiko tinggi sebanyak mungkin dan harus diingat kebutuhan pasien untuk beristirahat, makan dan menerima kunjungan, catat perubahan posisinya;

e. Inspeksi tempat-tempat beresiko tinggi secara teratur, contohnya setiap kali merubah posisi pasien, dan lakukan pengkajian ulang adanya dekubitus setiap hari;

f. Pertahankan integritas kulit, bersihkan selalu setelah pasien mengalami inkontensia urine atau fekal, jangan menggunakan sabun secara berlebihan, hindari menggosok kulit yang lembut, bila memungkinkan lakukan identifikasi dan koreksi terhadap sebab inkontensia;

g. Dengan bantuan ahli diet lakukan pengkajian status nutrisi pasien dan semua diet khusus yang diperlukan untuk memperbaiki kebutuhan;

h. Ringankan pengaruh dari kondisi melemahkan yang lain yang terjadi secara bersamaan bila memungkinkan;

i. Lakukan identifikasi dan coba untuk mengkoreksi setiap masalah yang berhubungan dengan tidur;

j. Jangan lupakan pentingnya dukungan psikologis;

(16)

2.2.2 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan 1

Data Subjektif :

Klien mengatakan “Keluarga dan perawat membantu saya saat ingin melakukan kegiatan seperti makan, minum dan mandi”.

Data Objektif :

Klien tampak tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

Tekanan/kekerasan langsung

↓ Terputusnya kontinuitas tulang

↓ Deformitas

↓

Ekstremitas bawah tidak dapat berfungsi dengan

baik

↓ Keterbatasan

Mobilitas

Gangguan mobilitas fisik

(17)

2.2.2 Rumusan Masalah

a. Gangguan mobilitas fisik b/d cedera jaringan sekitar fraktur b. Gangguan Integritas kulit b/d keterbatasan mobilisasi 2 Data Subjektif : -

Klien mengatakan ”saya tidak bisa bergerak dari tempat tidur karena merasa nyeri dan pusing bila duduk atau bergerak”

Data Objektif : -

Wajah klien terlihat lesu dan meringis. Kulit dibagian sakrum dan tumit pasien terlihat memerah.

Post Op.

↓

Bedrest Total

↓

Penekanan yang lama pada kulit

↓

Kurangnya Suplai O2 dan nutrisi pada

daerah tertekan

↓

Gangguan Integritas Kulit

(18)

2.2.3 Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Keperawat an

Perencanaan keperawatan

1 Gangguan mobilitas fisik

Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Klien melakukan aktivitas secara mandiri

2. Klien mampu meningkatkan atau mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin.

3. Klien mampu mempertahankan posisi fungsional.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.

2. Tentukan tingkatmotivasi pasien dalam melakukan aktivitas.

3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.

1. Mengidentifikasi masalah, untuk

memudahkan intervensi.

2. Mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah ketidakmampuan atau ketidakmauan.

3. Mempertahankan/

meningkatkan

kekuatan dan ketahanan otot.

(19)

No No.

Diagnosa

2 Gangguan Integritas kulit

Tujuan dan Kriteria hasil Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

Kriteria hasil :

1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

5. Status nutrisi adekuat

6. Sensasi dan warna kulit normal

Rencana Tindakan Rasional

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan pada tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah

posisi pasien) setiap dua jam sekali

5. Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada derah yang tertekan

1. Menghindari resiko kerusakan jaringan kulit 2. Tempat tidur yang berkerut

akan merusak jaringan yang mulai baik.

3. Mempertahankan keutuhan kulit

4. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah 5. Melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

(20)

2.3 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 2.3.1 Pengkajian

I. BIODATA

IDENTITIAS PASIEN

Nama : Ny.R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 72 tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Denai Gg. Terusan

Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2016

No. Register : 66 30 99

Ruangan/kamar : Kenanga I

Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2016

Tanggal Operasi : 25 Mei 2016

Diagnosa Medis : Close Fraktur Tibia - Fibula

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan merasa gatal, nyeri dan panas dibagian Sakrum dan Scium saat bangun tidur, khususnya dipagi hari.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocativ/palliative

1. Apa penyebabnya

Pasien mengatakan sakit dipunggung sering terasa setiap saat. Pasien merasa gatal, panas dan terasa kebas dibagian sakrum dan scium.

(21)

2. Hal-hal yang memperbaiki

Pasien mengatakan jika punggung terasa sakit dia akan memiringkan tubuhnya.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien mengatakan sakit dan panas di sakrium saat banguntidur.

2. Bagaimana dilihat

Ketika sakit muncul wajah pasien terlihat meringis.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Pasien mengatakan sakit dan panas terasa disekitar sakrium dan scium

2. Apakah menyebar

Hanya menyebar dibagian pinggang.

D. Severity

Pasien mengatakan sakit menggangu, dan tidak bisa tertidur.

E. Time

Panas dan kebas terasa saat bangun tidur. Khususnya dipagi hari.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius sebelumnya, hanya demam atau flu biasa.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pasien mengatakan jika demam ia meminum air hangat dan mengkonsumsi obat yang dibeli di apotek, jika 3 hari tidak sembuh barulah pasien berobat kepuskesmas.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Pasien belum pernah dirawat atau dioperasi sebelumnya, ketika terjadi fraktur inilah pasien dirawat dan dioperasi.

D. Lama dirawat

(22)

E. Alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.

F. Imunisasi Tidak lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit seperti pasien dan riwayat penyakit keturunan.

B. Saudara kandung

Pasien mengatakan kakaknya meninggal karena kecelakaan kerja.

C. Penyakit keturunan yang ada

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari kelurga.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa dalam keluarga.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Pasien mengatakan ada tiga orang anggota keluarga yang telah meninggal yaitu kakak, abang, dan adik.

F. Penyebab meninggal

Pasien mengatakan kakaknya meninggal karena kecelakaan, abang dan adiknya meninggal karena demam tinggi.

VI. RIWAYAT OBSTETRIK Tidak ada pemeriksaan.

VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa kembali berkumpul dengan keluarganya.

(23)

B. Konsep Diri 1. Gambaran diri

pasien mengatakan tidak merasa malu akan penyakitnya.

2. Ideal diri

mengatakan ingin cepat sembuh.

3. Harga diri

pasien mengatakan yakin akan kesembuhannya.

4. Peran diri

pasien mengatakan ia adalah istri yang harus selalu berada disisi suaminya juga anak-anaknya

5. Identitas

pasien mengatakan ia adalah seorang ibu.

C. Keadaan emosi

Stabil, ketika berbicara kooperatif.

D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti

Keluarga dan orang tua.

2. Hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis.

3. Hubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang yang ada disekitarnya terjalin baik.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya Allah SWT.

2. Kegiatan ibadah

Pasien mengatakan dia ikut pengajian yang ada didaerah tempat tinggalnya dan sholat 5 waktu.

(24)

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Pasien terlihat lemah, meringis ketika menahan panas dibagian scium.

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 36,8ºC.

2. Tekanan darah : 120/80 mmhg.

3. Nadi : 86 x/mnt.

4. Pernafasan : 20 x/mnt.

C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut

1. Bentuk : Bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan.

2. Ubun-ubun : Tidak ada lesi.

3. Kulit kepala : Bersih Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut menyebar rata diseluruh kepala.

2. Bau : Tidak bau.

3. Warna rambut : Hitam.

Wajah

1. Warna kulit : Sawo matang

2. Struktur wajah : Oval, tidak ada edema Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua bola mata simetris dan lengkap.

2. Konjungtiva dan sklera : Tidak ada anemia ditunjukkan dengan konjungtiva berwarna merah muda dan sclera berwarna putih.

3. Pupil : Isokor

(25)

Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Bentuk simetris tidak ada sekret yang keluar dari hidung dan posisi septum nasi berada ditengah ( tidak ada kelainan).

2. Lubang hidung : Lengkap dan ada dua lobang hidung.

3. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung/normal.

Telinga

1. Bentuk telinga : Kedua telinga berbentuk simetris.

2. Ukuran telinga : Kedua telinga berukuran sama.

3. Lubang telinga : Lengkap dan tidak ada sumbatan.

4. Ketajaman pendengaran : Pasien masih mendengar dengan baik, bisa diajak bicara dengan baik.

Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : Mukisa Normal 2. Keadaan gusi dan gigi : Baik

3. Keadaan lidah : Bersih Leher

1. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid.

2. Kelenjar Limfe : Tidak ditemukan adanya pembesaran 3. Denyut nadi karotis : Berdenyu teraba normal

Pemeriksaan integument

1. Kebersihan : Cukup bersih.

2. Warna : Sawo matang.

3. Turgor : Normal.

4. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit.

(26)

Pemeriksaan payudara dan ketiak 1. Ukuran dan bentuk

Tidak dilakukan pemeriksaan 2. Warna payudara dan areola

Tidak dilakukan pemeriksaan 3. Kondisi payudara dan putting

Normal, Bulat 4. Produksi ASI

Normal

5. Aksilla dan clavicula

Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraks/dada 1. Inspeksi thoraks

Normal ditunjukkan dengan dada mengembang sesuai dengan iramainspirasi dan ekspirasi

2. Pernafasan 24x/menit

3. Tanda kesulitan bernafas

Tidak ada, karena tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan pernafasan cuping hidung tidak ada

Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi

Bentuk simetris, tidak ada benjolan.

2. Auskultasi

Tidak dilakukan pemeriksaan 3. Palpasi

Tidak dilakukan pemeriksaan 4. Perkusi

Tidak dilakukan pemeriksaan

(27)

Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya 1. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra)

Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Anus (lubang anus, kelainan pada anus) Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :

Ekstremitas bawah khususnnya bagian fibula sinistra tampak bengkak, dan tidak bisa digerakkan.

Pemeriksaan neurologi:

Tidak dilakukanpemeriksaan Fungsi motorik :

Tidak dapat berjalan.

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :

Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar) :

Tidak dilakukan pemeriksaan IX. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

I. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari b. Nafsu/selera makan : normal c. Nyeri ulu hati : tidak ada

d. Alergi : Tidak ada alergi

e. Mual dan muntah : tidak ada

f. Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore g. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi nasi biasa h. Waktu pemberian cairan/minum :

Pasien minum sendiri ketika haus

(28)

II. Perawatan diri/personal hygiene

a. Kebersihan tubuh : Klien mandi 2 kali/hari.

b. Kebersihan gigi dan mulut : Klien mempunyai gigi berlubang dibagian depan.

c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Keluarga membantu membersihkan kuku klien

III. Pola kegiatan/Aktivitas

a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan dengan bantuan perawat dan keluarga. Pasien melakukannya dengan bantuan orang lain, misalnya mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan dengan bantuan perawat dan keluarga

b. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Selama dirawat pasien tetap melakukan shalat, walaupun shalat berbaring ditempat tidur karena tidak bisa berdiri

IV. POLA ELEMINASI 1. BAB

A. Pola BAB : 1 kali/hari

B. Karakter feses : Kuning kecoklatan C. Riwayat Pendarahan : Tidak Ada

2. BAK

A. Pola BAK : Klien tepasang selang kateter.

B. Karakter urine : Kuning kemerahan.

C. Kesulitan BAK : Tidak ada rasa nyeri.

V. MEKANISME KOPING 1. Adaptif

a. Bicara dengan orang lain

b. Mampu menyelesaikan masalah c. Teknik relaksasi

d. Aktivitas konstruksi e. Olah raga

(29)

2.3.2 Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN 1 Data Subjektif :

Klien mengatakan

“Keluarga dan perawat membantu saya saat ingin melakukan kegiatan seperti makan, minum dan mandi”.

Data Objektif :

Klien tampak tidak mampu melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

Tekanan/kekerasan langsung

↓ Terputusnya kontinuitas tulang

↓ Deformitas

↓

Ekstremitas bawah tidak dapat berfungsi dengan

baik

↓ Keterbatasan

Mobilitas

Gangguan mobilitas fisik

(30)

2.3.3 Rumusan Masalah

3.1 Masalah Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik 2. Gangguan Integritas Kulit

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada daerah betis sebelah kiri, klien tampak tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi ditandai dengan sakrum dan scium terasa panas, kebas, gatal dan terlihat memerah.

2 Data Subjektif : -

Klien mengatakan ”saya tidak bisa bergerak dari tempat tidur karena merasa nyeri dan pusing bila duduk atau bergerak”

Data Objektif : -

Wajah klien terlihat lesu dan meringis. Kulit dibagian sakrum (12 cm) dan tumit (9,20 cm) pasien terlihat memerah

Post Op.

↓

Bedrest Total

↓

Penekanan yang lama pada kulit

↓

Kurangnya Suplai O2 dan nutrisi pada

daerah tertekan

↓

Gangguan Integritas Kulit

(31)

2.3.4 Perencanaan Keperawatan

Hari/Tangg al

No.

Diagnosa

Rabu 01/07/2016

1 Tujuan dan kriteria hasil:

1. Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin.

2. Mempertahankan posisi fungsional.

3. Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh.

4. Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas.

Rencana Tindakan Rasional Mandiri

Kajian derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera /pengobatan dan perhatian persepsi pasien terhadap imobilisasi.

Dorongan partisipasi pada aktivitas

terapeutik/rekreasi.

Pertahankan rangsangan lingkungan (contoh:

radio,tv, koran , kunjungan keluarga/teman).

Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan

keterbatasan fisik aktual, memerlukan informasi intervensi untuk

meningkatkan kemajuan kesehatan.

Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa

kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial.

(32)

Instruksi pasien

untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit.

Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh:

mandi, mencukur).

Kolaborasi

Konsul dengan ahli terapi fisik

Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi.

Meningkatkan kesehatan diri langsung.

Sebagai program latihan dan mempertahankan/

meningkatkan mobilitas.

(33)

Kamis 02/07/2016

2 Tujuan dan Kriteria hasil Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

Kriteria hasil :

1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan 3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan

kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan

kelembaban kulit dan perawatan alami 5. Sensasi dan warna kulit normal

Intervensi Rasional

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan pada tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada derah yang tertekan.

1. Menghindari resiko kerusakan jaringan kulit

2. Tempat tidur yang berkerut akan merusak jaringan yang mulai baik.

3. Mempertahankan keutuhan kulit

4. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

5. Melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

(34)

2.3.5 Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal No.

Diagnosa

IMPLEMENTASI EVALUASI

Rabu 02/07/16

1 1. Meminta pasien menggerakkan atau mengangkat kaki bagian kiri dan melihat ekspresi wajah pasien.

2. Memberikan pasien waktu luang untuk menonton TV, membaca Koran dan mengobrol dengan keluarga dan teman

3. Mengajarkan pasien untuk melatih otot atau sendi pada jari-jari kaki dan pergelangan kaki 4. Membantu pasien saat

ingin mandi dan bercukur

5. Melakukan program latihan dan Bekerjasama dengan ahli terapi fisik agar mobilitas

meningkat

S:

Klien mengatakan sulit beraktivitas.

O:

1. Tanda-tanda vital:

2. TD : 130/80 3. HR : 75x/i 4. RR : 28x/i 5. T : 35 C

6. Peristaltik usus : 8 x/menit

7. Tampak klien beraktivitas dengan bantuan perawat 8. Tingkat mobilisasi: 3 9. Kekuatan ekstremitas

atas kanan 4, kiri 5 Kekuatan ekstremitas bawah kanan 4, kiri 2.

10. Klien tampak antusias mempertahankan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat.

A:

Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

(35)

P:

Tindakan keperawatan dilanjutkan

Jumat 03/07/2016

2 1. Memberikan anjuran kepada pasien untuk menggunakan sarung ataupun kain

2. Merapikan tempat tidur pasien

3. Membasuh kulit pasien dengan kain, untuk

menjaga kulit pasien agar tetap kering

4. Memiringkan tubuh pasien setiap 2 jam sekali 5. Memberikan lotion pada

daerah yang terjadi dekubitus termasuk dibagian sakrum

S: Klien tampak

kooperatif saat diterapkan beberapa tindakan

perawatan O :

1. Pasien sering memiringkan

punggungnya, dibantu oleh keluarga.

2. Tampak kulit didaerah Sakrum masih

berwarna merah 3. TD : 130/80 4. HR : 75x/i 5. RR : 28x/i 6. T : 35 C

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

(36)

BAB 3

Kesimpulan dan Saran

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan prioritas masalah dekubitus dengan melakukan pembahasan antara teoritis dengan kasus, maka pada kesempatan ini penulis menarik beberapa kesimpulan dan memberikan beberapa saran sesuai dengan penerapan proses keperawatan yang penulis lakukan pada klien sebagai berikut :

3.1 Kesimpulan

Dekubitus adalah terjadinya kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Setalah dilakukan tindakan asuhan keperawatan pada pasien Ny. R dengan diagnosa medis Close Fraktur Tibia- Fibula maka penulis mendapatkan pengalaman nyata tentang pemberian asuhan keperawatan pada pasien tersebut. Data yang didapat saat pengkajian Rabu 1 Juni 2016 jam 10:00 WIB, pasien mulai masuk rumah sakit tanggal 28 mei 2014.

Pasien mengatakan merasakan panas di daerah punggung disertai gatal dan kulit nampak memerah. TD 120/80 mmHg, RR : 22x/i, HR : 80 x/i. Pada kasus Ny. R dengan diagnosa medis Close Fraktur Tibia-Fibula.

Maka muncul masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada daerah betis sebelah kiri, klien tampak tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat, dan juga masalah keperawatan luka dekubitus berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi ditandai dengan warna kulit sakrum dan scium memerah, pasien gelisah, keadaan umum lemah. Yang menjadi prioritas masalah dalam kasus ini adalah luka dekubitus.

Pada rencana tindakan keperawatan meliputi kriteria, tujuan, tindakan, rasional, yang dalam penyusunan disesuaikan dengan teori dan memodifikasi tindakan keperawatan melihat kondisi pasien dengan mengikut sertakan keluarga pasien.

(37)

Rencana keperawatan dx. 2 yang telah dilaksanakan memantau seluruh keadaan dengan baik, agar keefektifan pennyembuhan dapat berjalan lancar. Perawatn menyarankan agar klien selalu merubah posisi setiap 2 jam. Klien dan keluarga pasien juga diajarkan untuk membasuh kulit pasien khususnya didaerah sakrum dan tumit agar tetap kering untuk mencegah terjadinya dekubitus. Tanda – tanda vital klien dipantau selalu dalam melaksanakan tindakan keperawatan klien.

Dalam pelaksanaan keperawataan ini didapati bahwa skor yang dihasilkan dalam pengukuran tingkat dekubitus adalah 10 yang berarti terjadi dekubits grade 1.

Karena semua perencaan dilaksanakan dengan baik dan klien merespon positif juga kooperatif dengan tindakan keperawatan yang dilakukan seperti pasien yang awalnya tidak mau bergerak atau merubah posisi, kini selalu merubah posisi tidurnya setiap 2 jam sekali.

3.2 Saran

Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut : 1. Bagi rumah sakit

- Diharapkan lebih mengutamakan perhatian pada masalah integritas kulit

2. Bagi Perawat

- Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi keperawatan.

- Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga di ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk mempermudah pemecahan masalah

- Menilai tingkat kebersihan terhadap pemecahan masalah, diharapkan kepada perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan sesuai dengan prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil yang maksimal sehingga masalah teratasi

3. Bagi klien dan keluarga

- Perlu memperhatikan mobilisasi klien agar klien dapat selalu bergerak

(38)

DAFTAR PUSTAKA

Arisanty, Irma P, (2013). Konsep Dasar Manajemen Perawatan Luka. Jakarta : EGC

Carpenito, Lynda Juall, (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Edisi 6. Jakarta : EGC

Hidayat, A.A, (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

Morison, M.J. (1995).Manajemen Luka. Jakarta: EGC.

Morison, M.J. (2003). Manajemen Luka. Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. (2005). Fundamental Keperawatan volume 1. Jakarta: EGC.

Price, S.

Potter & Perry, (2010). Fundamental keperawatan buku 3. Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika

Suriadi, (2004). Perawatan Luka. Cetakan I.Jakarta : Sagung Seto Vaughans, Bennita W, (2013). Keperawatan Dasar. Yogyakarta : Andi.

(39)

CATATAN PERKEMBANGAN No

. Dx

Implementasi dan evaluasi Keperawatan

Tindakan Keperawatan Evaluasi

Hari /tangga

l

Pukul

1 Rabu / 01/07/

2016

09.00 – 13.00

wib

6. Meminta pasien menggerakkan atau mengangkat kaki bagian kiri dan melihat ekspresi wajah pasien.

7. Memberikan pasien waktu luang untuk menonton TV, membaca Koran dan mengobrol dengan keluarga dan teman

8. Mengajarkan pasien untuk melatih otot atau sendi pada jari-jari kaki dan pergelangan kaki 9. Membantu pasien saat

ingin mandi dan bercukur 10. Melakukan program

latihan dan Bekerjasama dengan ahli terapi fisik agar mobilitas meningkat

S:

Klien mengatakan sulit beraktivitas.

O:

2. TD : 130/80 3. HR : 75x/i 4. RR : 28x/i 5. T : 35 C 6. Tampak klien

beraktivitas dengan bantuan perawat

7. Tingkat mobilisasi: 3 8. Kekuatan

ekstremitas atas kanan 4, kiri 5 Kekuatan

ekstremitas bawah kanan 4, kiri 2.

9. Klien tampak antusias

mempertahankan

(40)

latihan rentang gerak yang diajarkan perawat.

A:

P:

2 1. Memberikan anjuran

kepada pasien untuk mengg unakan sarung ataupun kain 2. Merapikan tempat tidur

pasien

3. Membersihkan kulit pasien dan menjaga kulit pasien agar tetap kering 4. Memiringkan tubuh

pasien setiap 2 jam sekali 5. Memberikan lotion pada

daerah yang beresiko terjadi dekubitus

S: Klien tampak kooperatif saat diterapkan beberapa tindakan

perawatan O :

1. Pasien sering me nggerakan punggungnya 2. TD : 130/80

3. HR : 75x/i 4. RR : 28x/i 5. T : 35 C

A : Masalah Belum Teratasi

(41)

No . Dx

Hari /tanggal

Pukul

1 Kamis / 02/07/20

16

09.00 – 13.00

wib

1. Meminta pasien menggerakkan atau

mengangkat kaki bagian kiri dan melihat ekspresi wajah pasien.

2. Memberikan pasien waktu luang untuk menonton TV, membaca Koran dan

mengobrol dengan keluarga dan teman

3. Mengajarkan pasien untuk melatih otot atau sendi pada jari-jari kaki dan pergelangan kaki

4. Membantu pasien saat ingin mandi dan bercukur

5. Melakukan program latihan dan Bekerjasama dengan ahli terapi fisik agar mobilitas meningkat

S:

Klien mengatakan masih sulit

beraktivitas.

O:

beraktivitas dengan bantuan perawat 7. Tingkat

mobilisasi: 3 8. Kekuatan

ekstremitas atas kanan 4, kiri 5

Kekuatan ekstremitas bawah kanan 4, kiri 2.

(42)

9. Klien tampak antusias mempertahank an latihan rentang gerak yang diajarkan perawat.

A:

Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P:

kepada pasien untuk menggunak an sarung ataupun kain

2. Merapikan tempat tidur pasien

3. Membersihkan kulit pasien dan menjaga kulit pasien agar tetap kering

4. Memiringkan tubuh pasien setiap 2 jam sekali

5. Memberikan lotion pada daerah yang beresiko terjadi dekubitus

S: Klien tampak kooperatif saat diterapkan

beberapa tindakan perawatan

O :

1. Pasien sering menggerakan punggungnya 2. TD : 130/80

3. HR : 75x/i 4. RR : 28x/i 5. T : 35 C A : Masalah Belum Teratasi P: Intervensi

(43)

No . Dx

Hari /tangg al

Pukul

1 Jumat 03/07/

2016

09.00 – 13.00

wib

1. Meminta pasien menggerakkan atau mengangkat kaki bagian kiri dan melihat ekspresi wajah pasien.

2. Memberikan pasien waktu luang untuk menonton TV, membaca Koran dan mengobrol dengan keluarga dan teman 3. Mengajarkan pasien untuk

melatih otot atau sendi pada jari-jari kaki dan pergelangan kaki 4. Membantu pasien saat

ingin mandi dan bercukur 5. Melakukan program

latihan dan Bekerjasama dengan ahli terapi fisik agar mobilitas meningkat

S:

Klien mengatakan masih sulit beraktivitas.

O:

beraktivitas dengan bantuan perawat 7. Tingkat mobilisasi: 3 8. Kekuatan

ekstremitas atas kanan 4, kiri 5 Kekuatan ekstremitas bawah kanan 4, kiri 2.

9. Klien tampak antusias

mempertahankan latihan rentang gerak yang diajarkan perawat

(44)

A:

P:

kepada pasien untuk menggu nakan sarung ataupun kain 2. Merapikan tempat tidur

pasien

3. Membersihkan kulit pasien dan menjaga kulit pasien agar tetap kering

4. Memiringkan tubuh pasien setiap 2 jam sekali

5. Memberikan lotion pada daerah yang beresiko terjadi dekubitus

S: Klien tampak

kooperatif saat diterapkan beberapa tindakan

perawatan O :

6. Pasien sering menggerakan punggungnya 7. TD : 130/80 8. HR : 75x/i 9. RR : 28x/i 10. T : 35 C A : Masalah Belum Teratasi