BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

(1)

17 BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Keperawatan 3.1.1 Identitas

Informasi umum partisipan di dapatkan dari perkenalan saat sebelum melakukan pengkajian yang telah di gali oleh peneliti sebagaimana dalam tabel berikut ini :

No Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Usia Status 1. Ny.M Perempuan Ibu Rumah Tangga 46Thn Pasien 2. Tn.S Laki-Laki Wirausaha 48Thn Penanggung Jawab

Adapun informasi umum adalah sebagai berikut :

Ny.M berusia 46 tahun datang ke RSUD Kanjuruhan pada tanggal 7 Februari 2020, pasien saat ini bekerja sebagai IRT sekaligus wirausaha yang membantu suaminya berjualan, status sudah menikah, beragama islam dan suku bangsa Jawa. Pasien tersebut tinggal di Saunggaling, Kecamatan Bululawang, Kabupaten Malang. Pasien datang ke Rumah Sakit dengan suaminya Tn.S dengan pekerjaan sebagai pedagang atau wirausaha.

3.5.2 Status Kesehatan (saat MRS dan saat Pengkjian)

Pada saat MRS keluarga pasien mengatakan perut pasien terus mengalami pembesaran kurang lebih selama 4 bulan, pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari dan masih dapat makan dengan baik. Namun semakin lama perut pasien terus semakin membesar, kaki mulai membengkak, serta langkah kaki pasien menjadi semakin berat. Pasien mulai mengalami penurunan nafsu makan, pasien tidak mau makan, saat pasien mulai dibawa MRS pasien mengalami meriang yang di rasakannya.

(2)

18 3.5.3 Status Kesehatan Masa Lalu

Suami dan anak pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya dan selama ini tidak pernah mengalami sakit seperti ini, pasien tidak memiliki sakit tertentu seperti yang di alami pasien saat ini dan pasien tidak ada alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan.

3.5.4 Status Kesehatan Keluarga

Suami pasien mengatakan di keluarga, baik dari pihak keluarga istri (pasien) ataupun keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit tertentu, ataupun penyakit seperti yang dialami oleh pasien saat ini.

3.5.5 Pola Kebutuhan Dasar 1. Pola Aktivitas Sehari-Hari

a. Pola Makan dan Minum

Pada saat sebelum sakit pasien makan cukup sering 2-3x sehari dengan 1 porsi nasi lauk tempe, tahu, daging, sop, kacang dan kangkung. Untuk minum pasien minum air putih cukup sering kurang lebih 5 gelas perhari bahkan lebih.

Pada saat sakit pasien tidak dapat makan dan minum sendiri dengan baik, pasien mendapat makanan dalam bentuk cair (susu bubuk yang di cairkan) yang di berikan melalui selang NGT setiap pagi jam 09.00 dan sore hari jam 16.00 sejumlah 200cc, pasien juga mendapatkan cairan yang di berikan melalui syring pump yaitu furosemid 10 mg/24 jam, isosorbid 1 mg/24 jam.

b. Pola Eliminasi

Pada saat sebelum sakit, suami pasien mengatakan bahwa pasien memiliki eliminasi yang baik. Pasien BAB setiap pagi hari dan BAK dengan baik dan tidak ada masalah ataupun hambatan/kesulitan. Pada saat pasien mulai di rawat/ MRS pasien terpasang kateter namun urine yang dikeluarkan tidak pernah banyak dan pasien memakai diapers, pasien tidak pernah BAB saaat MRS.

(3)

19 c. Pola Istirahat Tidur

Pada saat sebelum sakit pasien biasanya tidur dengan baik dan tidak ada masalah, tidur siang jam 11.00 dan bangun pada jam 13.00. Saat malam hari pasien selalu tidur jam 22.00 jika tidak ada pekerjaan yang di kerjakan dan selalu bangun saat subuh jam 05.00. Pada saat sakit pasien selalu tidur dan terbaring di atas tempat tidur, pasien tidak dapat beristirahat dengan tenang, nampak ketika pasien selalu mengeluarkan gerangan dan pasien selalu merasa gelisah.

d. Pola Kebersihan Diri

Pada saat sebelum sakit pasien selalu menjaga kebersihan diri, mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 2-3x sehari, potong kuku 1x seminggu/saat kuku panjang. Pada saat sakit pasien tidak mandi tetapi hanya di seka badannya oleh anak pasien, tidak gosok gigi dan keramas. Pada saat sakit kuku pasien juga terlihat kotor.

e. Pola Aktivitas

Pada saat sebelum sakit aktivitas pasien di rumah yaitu memasak, membersihkan rumah dan mengurus rumah serta membantu suaminya berjualan.

Pada saat sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur. Pasien nampak lemah, pasien tidak dapat menggerakkan tubuhnya, pasien tidak dapat mengeluarkan kata-kata saat bicara, pasien hanya dapat mengeluarkan gerangan.

2. Riwayat Sosial

Pada saat sebelum sakit pasien aktif bersosialisasi, pasien juga mengikuti pengajian di lingkungan rumah.

3. Riwayat Spiritual

Pada saat sebelum sakit pasien rajin sholat 5 waktu, tetapi pada saat sakit pasien tidak pernah sholat atau pasien tidak dapat melakukan sholat 5 waktu.

(4)

20 3.5.6 Hasil Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum

Saat di lakukan pengkajian tanggal 09 Februari 2020 keadaan pasien lemas, Td 122/72 mmHg, suhu tubuh 37 oC, denyut nadi 85x/menit. RR 13x/menit.

2. Pemeriksaan Wajah

Pasien tidak dapat memberikan keluhan, wajah nampak kotor, membengkak dan terdapat lesi di sekitar lokasi pemasangan alat bantu nafas NRBM yang di alami Ny. M, Mata simetris, terdapat kotoran yang menumpuk pada mata pasien dan pasien tidak dapat membukanya serta penglihatan yang tidak baik, tidak terdapat luka dan benjolan pada mata, bulu mata tidak rontok, konjungtiva an anemis, pupil isokor. Keadaan hidung normal tidak ada pembengkokan, tidak ada perdarahan, nampak kotoran, tidak terdapat pembengkakan, terpasang oksigen. Keadaan rongga mulut Ny. M warna bibir gelap, pucat sedikit kebiruan, terdapat secret yang menumpuk, bibir pecah-pecah, mulut kotor. Keadaan telinga bentuk simestris, ukuran normal, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan, tidak terdapat peradangan dan perdarahan, sedikit kotor (penumpukan serumen).

3. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Keadaan kepala dari Ny. M Bentuk kepala bulat, kepala simetris, tidak terdapat luka ataupun perdarahan, tidak terdapat nyeri tekan, nampak kotor. Keadaan leher berbentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan ataupun jaringan parut. Pada palpasi tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

4. Pemeriksaan Paru

Bentuk paru normal ches, susunan tulang belakang kyphosis, bentuk dada simetris, tidak terjadi retraksi intercosta, tidak terjadi retraksi suprasternal, tidak terjadi Sternomastoid, terjadi pernafasan ronchi lokasi atas dada kiri dan kanan, terdapat sputum yang keluar nampak warna putih ke kuningan dan tidak dapat melakukan batuk efektif. Pemeriksaan palpasi menunjukkan getaran antara kanan dan kiri teraba sama. Pemeriksaan perkusi menunjukkan area paru sonor.

(5)

21 5. Pemeriksaan Abdomen

Bentuk abdomen disten, tidak ada benjolan, abdomen membesar, terjadi ke tidak simetrisan, tidak terjadi bayangan pembuluh darah vena. Hasil pemeriksaan peristaltic usus 7x/menit. Pemeriksaan palpasi menunjukkan terjadi nyeri tekan dan terjadi pembesaran pada abdomen.

6. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Setelah pemeriksaan GCS di dapatkan nilai respon membuka mata 2, menilai respon verbal 2, menilai respon motorik 4, dari pemeriksaan GCS di dapatkan jumlah hasilnya yaitu 8, dan di ambil kesimpulan Semi Coma. Hasil pemeriksaan tanda-tanda rangsangan otak menunjukkan tidak terjadi penigkatan suhu tubuh, tidak terjadi nyeri kepala, tidak terjadi kaku kuduk, tidak terjadi mual–muntah, tidak terjadi kejang, terjadi penurunan tingkat kesadaran.

7. Pemeriksaan Kulit/Integument

Hasil pemeriksaan kulit menunjukkan terjadi jaringan parut. Hasil pemeriksaan palpasi menunjukkan tekstur kasar, turgor/kelenturan tidak baik, struktur keriput, lemak subcutan tebal, tidak terjadi nyeri tekan pada daerah tekanan. Hasil identifikasi luka/lesi tipe primer pada kulit menunjukkan terjadi makula, tidak terjadi papula, tidak terjadi nodule, terjadi vesikula, sedangkan tipe sekunder menunjukkan terjadi pustula, tidak terjadi ulkus, belum terjadi crusta, tidak terjadi exsoriasi, tidak terjadi scar, tidak terjadi lichenifikasi. Keadaan rambut pasien menunjukkan Penyebaran merata, rambut bau, rambut rontok, tidak terjadi Alopesia, tidak terjadi Hirsutisme. Rambut berantakan dan bau. Hasil pemeriksaan kuku pasien menunjukan CRT kembali dalam 10 detik, kuku kotor.

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah pada tanggal 09 Februari 2020 jam 06.30 dari pasien menunjukkan glukosa darah puasa (54 mg/dL), pemeriksaan darah pada tanggal 09 Februari jam 10.16 dari pasien menunjukkan Natrium (2,55 mmol/L), Kalium (3,4 mmol/L), Klorida (93 mmol/L), pH (7,08 mmHg), PCO2 (97,0 mmHg), PO2 (74,6 mmHg), basa ercess (-4,8 mmol/L), HCOB Actual (HCOB) (27,3 mmol/L), saturasi O2 (SO2) (83,5 %), suhu (39,0 celcius).

(6)

22 9. Terapi

Pada saat dirawat di rumah sakit pasien mendapat terapi lansoprazol 1x1, ceftriaxon 2x1, ondancetron k/p, cedocart 1mg/24 jam, nebul ventolin 3x1, Ns 750/24 jam, furosemide 10 mg/24 jam, morphin 1 mg/24 jam, albumin 25%, D10 4 10tpm, nebul pulmiocart 2x1, NRBM 8-10 lpm, P/O attorv 0---20gr, P/O amlodipin 0---10 mg.

3.2 Diagnosa Keperawatan Menurut Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)

3.2.1 Diagnosa I D.0004 Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan Ventilasi Perfusi

• Data Subjektif : -

• Data Objektif : Pasien nampak terpasang NIV ventilator, PCO2 meningkat 97.0 mmHg, PO2 menurun 74.6 mmHg, Pasien tidak memberikan respon saat di berikan rangsangan nyeri, Saat auskultasi adanya ronchi, TTV = TD : 122/72 mmHg, N : 85x /Menit, R : 13x /Menit

3.2.2 Diagnosa II D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang Tertahan

• Data Subjektif :

• Data Objektif : Pasien tidak mampu untuk melakukan batuk efektif, adanya penumpukan sputum, terdengar suara ronchi, pasien nampak gelisah, terdengar bunyi nafas menurun, adanya perubahan frekuensi nafas

3.2.3 Diagnosa III D.0010 Resiko Gangguan Sirkulasi Spontan berhubungan dengan Hipoglikemi

• Data Subjektif :

• Data Objektif : Pasien nampak tidak tenang dan merasa gelisah, pasien mengalami penurunan kesadaran GCS/224, pasien tidak memberikan respon nyeri, pasien terpasang NGT, pasien terpasang NIV 10 lpm, pasien memiliki

(7)

23

kadar gula dalam darah kurang dari normal GDS I : 74gm/dl dan GDS II : 49gm/dl

3.3 Rencana Keperawatan

3.3.1 Intervensi Keperawatan yang di berikan pada Diagnosa Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan Ventilasi Perfusi

TERAPI OKSIGEN I.01026 Observasi :

- Monitor kecepatan aliran oksigen - Monitor posisi alat terapi oksigen - Monitor tanda-tanda vital

- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen

- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen Terapeutik :

- Bersihkan sekret pada mulut, hidug dan trakea jika perlu - Pertahankan kepatenan jalan nafas

Kolaborasi :

- Kolaborasi penentuan dosis oksigen - Kolaborasi penggunaan oksigen

3.3.2 Intervensi Keperawatan yang di berikan pada Diagnosa Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Ssekresi yang Tertahan

PEMANTAUAN RESPIRASI I.01014 Observasi :

(8)

24

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas - Monitor kemampuan batuk efektif

- Monitor adanya produksi sputum - Auskultasi bunyi nafas

- Monitor saturasi oksigen - Monitor nilai AGD Terapeutik :

- Monitor interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

3.3.3 Intervensi Keperawatan yang di berikan pada Diagnosa Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan berhubungan dengan Hipoglikemi

MANAJEMEN HIPOGLIKEMI I.03115 Observasi :

- Identifikasi tanda dan gejala

- Identifikasi kemungkinan penyebab Hipoglikemi Terapeutik :

- Berikan glukogen jika perlu

- Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet - Pertahankan kepatenan jalan nafas

- Pertahankan akses intravena jika perlu Edukasi :

- Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat - Anjurkan monitor kadar glukosa

- Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program pengobatan

- Jelaskan antara diet, insulin/agen oral dan olahraga

(9)

25

- Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah Hipoglikemi Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian glukosa jika perlu

3.4 Implementasi Keperawatan

3.4.1 Implementasi Keperawatan yang di berikan pada Diagnosa Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan Ventilasi Perfusi

a. Memonitor kecepatan aliran oksigen 10lpm b. Memonitor posisi alat terapi oksigen

c. Melakukan ttv secara berkala melalui ventilator d. Memonitor tingkat kecemasan pemberian oksigen

e. Memonitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen f. Membersihkan sputum atau secret dengan dilakukan suction g. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

h. Berkolaborasi dengan tim medis dalam penentuan dosis oksigen i. Berkolaborasi dengan tim medis pada penggunaan oksigen

3.4.2 Implementasi Keperawatan yang di berikan pada Diagnosa Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang Tertahan a. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas

b. Memonitor kemampuan dalam melakukan batuk efektif c. Memonitor adanya penumpukan sputum

d. Terdengar ronchi saat auskultasi e. Memonitor saturasi oksigen f. Memonitor nilai AGD

g. Memantau kebutuhan respirasi pada kondisi pasien

h. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan pada keluarga pasien

(10)

26

3.4.3 Implementasi Keperawatan yang di berikan pada Diagnosa Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan berhubungan dengan Hipoglikemi

a. Mengidentifikasi tanda dan gejala terjadinya Hipoglikemi b. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab Hipoglikemi c. Memberikan glukogen

d. Memberikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet e. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

f. Mempertahankan akses intravena

g. Menganjurkan untuk selalu membawa karbohidrat sederhana setiap saat h. Menganjurkan memonitor kadar glukosa

i. Menganjurkan berdiskusi dengan tim gizi dalam pemberian diet j. Menjelaskan pemberian diet, insulin dan keharusan berolahraga k. Mengajarkan pengelolaan Hipoglikemi

l. Mengajarkan perawatan mandiri untuk mencegah Hipoglikemi m. Berkolaborasi dalam pemberian glukosa dengan tim medis

3.5 Evaluasi Keperawatan

3.5.1 Evaluasi Keperawatan berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada Diagnosa Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan Ventilasi Perfusi

Pada tanggal 9 Februari 2020 (21.45) S : -

O : GCS/224, pasien terpasang NIV, pasien masih nampak gelisah, mukosa hidung kering dan pucat. TTV : TD122/72mmHg – N85x/menit – R13x/menit

A : Pasien nampak gelisah dengan terus mengeluarkan gerangan

P : Cek GDS I : 74mg/dl, GDS II : 49mg/dl, nebul ventolin, syringe pump : furosemide 10mg/24jam

I : Mengukur input+output, mengukur ttv secara berkala, pemberian cairan infuse (syringe pump), pemberian albumin 25%

(11)

27

E : Input : furosemide 10mg/24jam – ISDN 10mg – Ns 0,9% 14tpm 500ml, output 0cc, TTV : TD127/73mmHg – N88x/menit – R15x/menit

O : GCS/111, pasien terpasang NIV, terjadi penurunan kesadaran, pasien nampak gelisah, mukosa hidung kering

A : Pasien nampak gelisah dan terkadng mengeluarkan gerangan

P : Cek GDS 88mg/dl, nebul ventolin + pulmiocart, injeksi syringe : furosemide – isosorbid – albumin 1x1

I : Mengukur input + output, cek ttv secara berkala, pemberian cairan infuse (syringe)

E : Input : furosemide 10mg/24jam – isosorbid 10mg – Ns 0,9% 500ml 14 tpm, output 50cc, TTV : TD119/82mmHg – N81x/menit – R12x/menit

O : GCS/111, pasien terpasang NRBM 10lpm, pasien nampak lemah, mukosa hidung kering, TTV : TD137/88mmHg – N79x/menit – R13x/menit

A : Pasien nampak lemah dan gelisah, terkadang masih mengeluarkan gerangan P : Injeksi syringe : furosemide, Sc 0,9% 15tpm

I : Mengukur input + output, sek ttv secara berkala, pemberian cairan syringe E : Input : furosemide 10mg/24jam – Sc 0,9% 15tpm, output 0cc, TTV :

TD155/89mmHg – N90x/menit – R16x/menit

(12)

28

3.5.2 Evaluasi Keperawatan berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada Diagnosa Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang Tertahan

O : GCS/224, terpasang NIV, pasien nampak gelisah terdapat penumpukan sputum, terdengar ronchi, pasien tidak mampu melakukan batuk efektif, SPO2 87%, paru simetris, pH arteri 7,08mmHg

A : Pasien masih nampak gelisah, pasien hanya dapat menggerakkan tangan kakinya

P : Melanjutkan pemberian furosemide 10mg/24jam (syringe pump) I : Mengukur tv secara berkala

E : Terpasang NIV 1olpm, tidak dapat melakukan batuk efektif dan terjadi penumpukan sputum, SPO2 88%, TTV : TD127/73mmHg – N88x/menit – R15x/menit

O : GCS/111, pasien terpasang NIV, adanya penumpukan sputum, terdengar ronchi, SPO2 87%, pasien tidak dapat batuk

A : Pasien masih nampak gelisah, gerak tangan pasien melemah P : Melanjutkan pemberian furosemide dan isosorbit dinitrat

(13)

29 I : Memonitor ttv secara berkala

E : pasien terpasang NIV 10lpm, pasien tidak dapat melakukan batuk efektif, SPO2 87%. TTV : TD134/92mmHg – N79x/menit – R13x/menit

O : GCS/111, pasien trpasang NRBM 10lpm, ada penumpukan sputum, terdengar ronchi, SPO2 88%, pasien tidak dapat melakukan batuk efektif

A : Pasien nampak lemah P : Melanjutkan furosemide I : Memonitor ttv secara berkala

E : Pasien terpasang NRBM 10lpm, pasien tidak dapat batuk, SPO2 7%, TTV : TD155/89mmHg – N90x/menit – R16x/menit

3.5.3 Evaluasi Keperawatan berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada Diagnosa Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan berhubungan dengan Hipoglikemi

O : GCS/224, pasien terpasang NIV 10lpm, pasien terpasang NGT, pasien tidak memberikan respon nyeri, pasien nampak gelisah, produksi urine menurun, kadar gula dalam darah menurun

A : Pasien nampak gelisah, kesadaran menurun

P : GDS I : 74gm/dl – GDS II :49gm/dl, nebul ventolin, syiringe pump furosemide, diit susu cair 200cc

(14)

30

I : pemberian glukosa 1x1, pemberian diet, mengukur input + output, pertahankan kepatenan jalan nafas, pantau tingkat kesadaran

E : Input : furosemide 10mg/24jam – isosorbid 10mg – Ns 0,9% 500ml, susu cair 200cc, output 0cc, TTV : TD122/72 mmHg -N85x/menit – R13x/menit

O : GCS/111, pasien terpasang NIV 10lpm, pasien terpasang NGT, pasien tidak memberikan respon nyeri, pasien nampak gelisah, produksi urine menurun, kadar gula dalam darah menurun

A : Pasien nampak gelisah, kesadaran berubah

P : GDS I : 54gm/dl – GDS II :45gm/dl, syiringe pump furosemide 10mg/24jam, isosorbid 10mg, diit susu cair 200cc

E : Input : furosemide 10mg/24jam – isosorbid 10mg – Ns 0,9% 500ml, susu cair 200cc, output 50cc, TTV : TD119/82 mmHg -N81x/menit – R12x/menit

O : GCS/111, pasien terpasang NRBM 10lpm, pasien terpasang NGT, pasien tidak memberikan respon, pasien masih nampak gelisah, produksi urine meningkat, kadar gula dalam darah menurun

A : Pasien nampak gelisah, kesadaran berubah

P : GDS I : 56gm/dl – GDS II :70gm/dl, nebul ventolin, syiringe pump furosemide, diit susu cair 200cc

(15)

31

E : Input : furosemide 10mg/24jam – Ns 0,9% 500ml, susu cair 200cc, output 100cc, TTV : TD155/89 mmHg -N90x/menit – R16x/menit