ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN. DENGAN PRE OP APENDIKTOMI PADA Tn. E DI RUANGAN ST. MARIA KAMAR 52-2 RUMAH SAKIT ST.

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

DENGAN PRE OP APENDIKTOMI PADA Tn. E DI RUANGAN

ST. MARIA KAMAR 52-2 RUMAH SAKIT

ST. ELISABETH

MEDAN

Oleh :

Eric Crismasson Togatorop

012015008

D III Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTA

ELISABETH MEDAN

FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

I. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Eric Crismasson Togatorop

Umur : 19 Tahun

Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status : Belum Menikah

Pendidikan : Mahasiswa Pekerjaan : Pelajar Suku Bangsa : Batak Toba

Alamat : Jl. Tarutung, Kec. Siborongborong, Kab. Taput Tanggal Masuk : 10-10-2016

Tanggal Pengkajian : 12-10-2016

No. Register : 00082-277-991-858 Diagnosa Medis : PRE OP APENDIKTOMI

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Elwin Togatorop

Umur : 20 tahun

Hub. Dengan Pasien : Saudara

Pekerjaan : Progamer

2. Status Kesehatan

a. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Pasien mengeluh nyeri pada kuadran kanan bawah.

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan sakit pada bagian abdomen kanan bawah.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan upaya yang dilakukan adalah menekan dan mengelus bagian perut

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami

Pernah mengalami penyakit diabetes melitus 2 tahun yang lalu.

2) Pernah dirawat

Pasien mengatakan Pernah di rawat di rumah sakit adam malik.

3) Alergi

Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat dan makanan

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Tidak ada kebiasan seperti merokok dan minum kopi

c. Riwayat Penyakit Keluarga

.Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga

d. Diagnosa Medis dan therapy Pre op Apendiktomi

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan ingin cepat-cepat sembuh dari penyakitnya

b. Pola Nutrisi-Metabolik

 Sebelum sakit :

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan rutin 3x1 hari dan minum sekitan 1500cc/hari

 Saat sakit :

c. Pola Eliminasi

1) BAB

 Sebelum sakit :

Pasien mengatakan Pola eliminasi BAB klien sebelum klien masuk Rumah Sakit klien tidak BAB selama 3 hari

 Saat sakit :

Pasien mengatakan selama di Rumh Sakit sampai menjelang operasi klien belum BAB , klien mengeluh nyeri perut.

2) BAK

 Sebelum sakit :

Pasien mengatakan Pola eliminasi BAK sebelum klien masuk Rumah Sakit frekuensi 4 kali sehari warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan klien tidak menggunakan alat bantu BAK

 Saat sakit :

Pola eliminasi klien klien setelah masuk Rumah Sakit frekuensi BAK 5 kali warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan tidak menggunakan alat bantu BAK.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri

0 1 2 3 4

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan

 Sebelum sakit

 Saat sakit

Pasien mengatakan setelah sakit pasien tidak terlalu bebas dalam beraktifitas

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien dapat berkominukasi dengan baik, pandangan pasien baik dan jelas, pasien dapat menjawab pertanyaan perawat, pasien sangat takut dengan keadaan saat ini, dan pasien selalu bertanya-tanya kenapa terjadi penyakit seperti ini pada dirinya.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengatakan tidak ingin membebani biaya keluarga

g. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :

Pasien mengatakan Sebelum klien masuk rumah sakit klien jarang tidur siang, lama tidur malam adalah 8 jam dan kebiasaan belum tidur adalah membaca buku.

Saat sakit :

Pasien mengatakan Selama di Rumah Sakit klien tidur siang selama kurang lebih 2 jam, tidur malem 6 sampai 7 jam dan kebiasaan sebelum tidur adalah membaca buku.

h. Pola Peran-Hubungan

Pasien mengatakan pasien aktif berinteraksi dengan lingkungan sekitar.

i. Pola Seksual-Reproduksi

 Sebelum sakit :

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mengalami mimpi basah sekali dalam sebulan.  Saat sakit :

Pasien mengatakan semenjak sakit pasien belum mengalami mimpi basah

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan selalu memberitahukan keluhanya terhadap keluarga

k. Pola Nilai-Kepercayaan

Pasien tampak pasrah akan keadaannya dan selalu mensyukuri segala yang diberikan Pencipta kepadanya, pasien juga tampak berdoa.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : Compos Mentis

Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :

b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 82x/i , Suhu =36,5c , TD =110/90 mmhg RR =22x/i

c. Keadaan fisik

a. Kepala dan leher :

 Kepala : Bentuk simetris, Kulit kepala bersih, Pertumbuhan rambut normal, tidak ada lesi atau benjolan.

 Leher : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

b. Dada : Bentuk dada simetris, suara paru normal, tidak ada retraksi otot dada

 Paru

-Bentuk simetris -Suara paru sonor  Jantung

- Suara jantung redup - Bentuk dada

- Normal : simetris

- Denyut jantung : Normal tidak ada kelinan

c. Payudara dan ketiak :

Tidak di kaji

d. abdomen : Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat bekas luka, tercapat nyeri tekan

pada kuadran kanan bawah

e. Genetalia : Bersih dan tidak ada daki

f. Integumen :

Kulit bersih, turgor kulit baik (elastic), warna kulit coklat, pasien tampak berkeringat,

g. Ekstremitas :

 Atas

Anggota gerak lengkap pada kedua tangan kanan dan kiri, pergerakan bebas,

 Bawah

Anggota gerak lengkap pada kaki kanan dan kiri

h. Neurologis :

 Status mental da emosi :

Pasien tampak cemas dan takut akan keadaannya

Adanya gangguan pada saraf V (trigeminal), IX (glosopharing), X (vagus) dan XII (hipoglosal).

 Pemeriksaan refleks

b. Pemeriksaan Penunjang

1. Data laboratorium yang berhubungan

2. Pemeriksaan radiologi

USG lower abdomen

3. Hasil konsultasi

5. ANALISA DATA

A. Tabel Analisa Data

DATA Etiologi MASALAH

1. a. Data Subjektif Pasien mengatakan masih memikirkan keadaannya, merasa cemas akan penyakitnya dan tindakan operasi yang akan dijalaninya. Pasien mengatakan tidak merasa nyaman dengan kondisinya. b. Data Objektif  Hasil pengukuran TTV ;  Suhu : 37C,  Nadi : 100 x/ mnt,  RR : 24 x/ mnt, dan  TD :130/90 mmHg.  Pasien tampak cemas,  pasien tampak gelisah  sedikit berkeringat  pasien tampak tidak

nyaman dengan nyeri yang dialaminya..  rentang respon

ansietas sedang

Perubahan Status Kesehatan Ansietas

2. a. Data Subjektif Pasien mengatakan tidak dapat makan dan minum karena saat makan dan minum langsung tersedak, nyeri dan kering pada bagian tenggorokan.

b. Data Objektif  Pasien

muntah

seperti dahak  Batuk  Pasien tampak lemas  Observasi TTV : TD 100/90 mmhg  T 36,5C  P 82x/i  RR 22x/i

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas NO TANGGAL /

JAM DITEMUKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI

Ttd

1. 11-10-2016 Ansietas berhubungan dengan Perubahan Status Kesehatan ditandai dengan Pasien mengatakan masih memikirkan keadaannya, merasa cemas akan penyakitnya dan tindakan operasi yang akan dijalaninya, Pasien juga mengatakan tidak merasa nyaman dengan

kondisinya. Pasien tampak cemas, pasien tampak gelisah, sedikit berkeringat, pasien tampak tidak nyaman dengan nyeri yang dialaminya dan rentang respon ansietas sedang.

Observasi TTV :  Suhu : 37C,  Nadi : 100 x/ mnt,  RR : 24 x/ mnt, dan  TD :130/90 mmHg E R I C

2. 11-10-2016 Gangguan Menelan berhubungan dengan Ganguan neuromuskular ditandai dengan Pasien mengatakan tidak dapat makan dan minum karena saat makan dan minum langsung tersedak, nyeri dan kering pada bagian tenggorokan. Pasien muntah seperti dahak , Batuk dan Pasien tampak lemas. Observasi TTV :  TD 100/90 mmhg  T 36,5C  P 82x/i  RR 22x/i E R I C

C. Rencana Tindakan Keperawatan Hari/ Tgl No Dx Rencana Perawatan Ttd

Tujuan dan Kriteria

Hasil Intervensi Rasional

11-10-2016

1 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami kecemasan, dengan kriteria hasil : NOC: anxiety level

Tingkat Kecemasan pada klien berkurang.

Anxiety Reduction

 Mendengarkan penyebab kecemasan klien dengan penuh perhatian

 Observasi tanda verbal dan non verbal dari kecemasan klien

Calming Technique

 Menganjurkan keluarga untuk tetap mendampingi klien  Mengurangi atau menghilangkan rangsangan yang menyebabkan kecemasan pada klien Coping enhancement  Meningkatkan pengetahuan klien mengenai glaucoma.  Menginstruksikan klien untuk menggunakan tekhnik relaksasi Anxiety Reduction  Klien dapat mengungkapkan penyebab kecemasannya sehingga perawat dapat menentukan tingkat kecemasan klien dan menentukan intervensi untuk klien selanjutnya.  mengobservasi tanda verbal dan non verbal dari kecemasan klien dapat mengetahui tingkat kecemasan yang klien alami.

Calming Technique  Dukungan keluarga dapat memperkuat mekanisme koping klien sehingga tingkat ansietasnya berkurang  Pengurangan atau penghilangan rangsang penyebab kecemasan dapat meningkatkan ketenangan pada klien dan mengurangi tingkat kecemasannya

Coping enhancement

 Peningkatan pengetahuan tentang penyakit yang dialami klien dapat membangun mekanisme koping

E R I C

klien terhadap kecemasan yang dialaminya

 Tekhnik relaksasi yang diberikan pada klien dapat mengurangi ansietas

11-10-2016

2. Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24 jam, nutrisi seimbang dengan kriteria Pasien dapat

menunjukkan metode menelan makanan yang tepat tanpa menimbulkan keputusasaan.

1.Tinggikan kepala tempat tidur pasien 90 selama makan dan 30 menit selama makan

2.Atur pasien dalam posisi miring saat berbaring

3.Pantau asupan dan haluaran pasien dan timbang berat badan setiap hari hingga stabil

4.Konsultasi dengan ahli gizi untuk memodifikasi diet pasien dan lakukan penghitungan kalori sesui keperluan

5.Berikan perawatan mulut 3 x sehari

6. Sajikan makanan dengan tampilan yang menarik; anjurkan pasien untuk mencium dan melihat makanan. Bersihkan peralatan yang kotor, kendalikan bau, dan ciptakan suasana yang tenang untuk makan

7. Lakukan pemasangan NGT ( jika keadaan belum baik )

8. Obervasi TTV pasien 1. Untuk menurunkan resiko aspirasi 2.Untuk menurunkan resiko aspirasi 3.Dengan mengevaluasi asupan makanan perhari memungkinkan semua modifikasi yang diperlukan dapat dilakukan dengan cepat

4.Untuk menentukan kebutuhan nutrisi

5.Untuk meningkatkan nafsu makan pasien

6.Suasana yang tenang dapat menstimulasi nafsu makan; aroma makanan menstimulasi saliva

D. Implementasi Keperawatan

Hari/ Tgl/Jam

No

Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses

Ttd 12-10-2016 07.00 10.00 11.00 11.15 11.40 13.00 14.00 1

7. Mengkaji tingkat ansietas

2. Mengobservasi tanda - tanda vital

3. Membatasi jumlah pengunjung

4. Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan keluhannya

5. Mengajarkan pasien teknik distraksi dan relaksasi

6. Menganjurkan Keluarga untuk selalu medampingi pasien

7. Meningkatkan pengetahuan klien mengenai ansietas

1.Rentang respon ansietas pasien sedang. 2.Observasi TTV : S : T : 37ºC N : 80/menit RR : 23/menit TD : 120/70 mmHg

3.Pasien tampak lebih tenang untuk beristirahat

4.Pasien tampak antusias memberikan keluhannya

5. Pasien dapat melakukan tehnik distraksi dan relaksasi dengan baik

6. Keluarga tampak mengerti dan melakukan

7. Pasien tampak memberikan perhatiaanya terhadap informasi yang di berikan

E R I C

12-10-2016 07.00 07.45 08.20 09.00 11.00 12.30 13.00 13.15 2.

Menyediakan makanan pasien

Melakukan pembersihan mulut atau oral hiegyene pada pasien

Memantau asupan dan haluaran pasien

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang baik

Melakukan observasi TTV

Memberikan makanan dan minuman pasien

Melakukan pemasangan NGT

Memberikan nutrisi+air putih 250cc melalui selang NGT

Makanan tidak ada habis

Mulut pasien tampak bersih

TD : 110/90 mmhg T : 36,5 C

P : 82x/i RR : 20x/i

Pasien tidak dapat menelan dan membuang makanan

Terpasang NGT pada pasien

Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

E R I C

E. Evaluasi Keperawatan No Hari/Tgl Jam No Dx Evaluasi TTd 1 2 12-10-2016 12-10-2016 1 2.

S :

Pasien mengatakan masih cemas dan takut akan keadaan penyakit yang dialaminya.

O : Pasien tampak terdiam di atas tempat tidur. Observasi TTV :

S : T : 37ºC N : 80/menit RR : 23/menit TD : 120/70 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan rencana keperawatan

S :

Pasien mengatakan sebelum terpasang NGT, ketika makan atau minum tenggorokan pasien sangat terasa sakit. Tetapi setelah terpasang NGT tidak sakit lagi saat menelan.

O :

Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur. Observasi TTV :

 TD : 110/90 mmhg  T : 36,5 C

 P : 82x/i  RR : 20x/i

A :

Masalah belum teratasi

P :

Lanjutkan rencana Keperawatan

E R I C

Diposkan oleh Nyoman Adi Sedana di 00.19

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest