BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari satu periode. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya, antara lain faktor keturunan, jenis kelamin, dan usia (laki-laki yang berumur 35-50 tahun dan wanita pasca menopause beresiko tinggi mengalami hipertensi), diet (mengkonsumsi tinggi garam dan lemak secara langsung berhubungan dengan perkembangan hipertensi), berat badan, gaya hidup, (merokok, alkohol). Hipertensi biasanya tanpa gejala dan sering disebut silent killer (Widharto, 2007).
Penyebab nyeri kepala pada hipertensi yaitu terjadi pada kasus hipertensi berat, gejala yang dialami oleh penderita antara lain kelelahan, ansietas, epistaksis, pandangan kabur, sulit tidur, nyeri kepala, terasa berat ditengkuk (Udjianti, 2010). 1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah suatu komponen dari proses keperawatan yaitu suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari pasien meliputi pengumpulan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan (Muttaqin, 2009). Pengkajian yang dilakukan oleh penulis sesuai dengan format pengkajian keperawatan medikal bedah. Pengkajian dilakukan secara komprehensif pada Ny. Y dengan diagnosa medis hipertensi pada tanggal 2 Juni 2014 dengan metode autoanamnesa dan alloanamnesa.
Nyeri yang dialami pasien berdasarkan teori disebabkan oleh karena adanya sensitisasi yang terdapat di nosireseptor meningeal dan neuron trigeminial sentral. Pada hipertensi sendiri, nyeri kepala disebabkan oleh proses kontraksi otot sefalik secara involunter (Harrison, 1999).
4-6 menggambarkan nyeri sedang, 7-9 menggambarkan nyeri berat yang masih terkontrol, serta 10 menggambarkan nyeri yang sangat berat dan tidak bisa dikontrol. Nyeri kepala pada pasien hipertensi tentu menimbulkan perasaan tidak nyaman dan hal ini dapat berpengaruh pada aktivitasnya, tidak terpenuhi kebutuhan dasarnya, bahkan dapat berdampak sampai pada kebutuhan psikologis seperti menarik diri, menghindari percakapan, dan menghindari kontak dari orang lain (Iqbal, 2005).
Pengkajian melalui pemeriksaan fisik dilakukan secara teliti dan menyeluruh dengan metode pemeriksaan head to toe. Mengukur tekanan darah, pada kedua tangan ketika pasien terlentang dan tegak, mengukur BB, TB (BB ideal, gemuk, obesitas). Dan dilakukan pemeriksaan khusus : jantung, EKG, foto thoraks, funduscopy (pada mata), pemeriksaan darah (AGDA, BUN) (Murwani, 2008).
1. Rumusan masalah
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, komunitas, terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial, atau proses kehidupan (Potter, 2005). Perumusan yang umum pada penderita hipertensi adalah nyeri akut, gangguan aktivitas, gangguan mobilisasi, gangguan pola tidur, gangguan nutrisi, gangguan perawatan diri dan resiko cedera (Harrison, 1999). Menentukan prioritas masalah bergantung pada urgensi dari masalah, sifat dari pengobatan yang diberikan dan interaksi diantara diagnosis keperawatan (Potter, 2005).
2. Perencanaan
Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan, adalah salah satu kategori perilaku keperawatan. Pada langkah ini, perawat menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi pasien dan merencanakan intervensi keperawatan (Potter, 2005).
berhubungan dengan kebutuhan fisiologis, rasa nyaman, dan harus dipenuhi (Potter A, 2006).
Intervensi yang umum diberikan dalam penanganan nyeri misalnya : instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurangan nyeri tidak dapat dicapai, ajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi, yaitu nafas dalam, berikan posisi nyaman supine head 30 derajat, karena menyesuaikan dengan prinsip gravitasi, dada akan terasa lebih longgar sebab tidak tertekan oleh isi perut (NIC, 2010).
TINJAUAN TEORITIS
Pengertian Hipertensi
Hipertensi merupakan suatu keadaan dimana tekanan systole dan diastole mengalami kenaikan yang melebihi batas normal ( tekanan systole diatas 140 mmHg, dan diastole diatas 90 mmHg). Pada orang dewasa, peningkatan tekanan systole antara 140-159 adalah hipertensi systole perbatasan; 160 atau lebih tinggi adalah hipertensi sistolik (Harrison, 1999).
Klasifikasi Hipertensi
Berdasarkan penyebabnya terbagi 2, yaitu :
Hipertensi primer (esensial) Adalah suatu peningkatan persisten tekanan arteri yang dihasilkan oleh ketidakteraturan mekanisme kontrol homeostatik normal, Hipertensi ini tidak diketahui penyebabnya dan mencakup > 90% dari kasus hipertensi (Murwani, 2008).
Hipertensi sekunder adalah hipertensi persisten akibat kelainan dasar kedua selain hipertensi esensial. Hipertensi ini penyebabnya diketahui dan ini menyangkut > 10% dari kasus-kasus hipertensi. (Murwani, 2008).
Berdasarkan bentuk hipertensi, yaitu :
Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan diastolik tanpa diikuti peningkatan tekanan sistolik. Biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda.Hipertensi campuran (sistol dan diastol yang meninggi) yaitu peningkatan tekanan darah pada sistol dan diastol. Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik. Umumnya ditemukan pada usia lanjut. (Murwani, 2008).
Etiologi Hipertensi
Peningkatan kecepatan denyut jantung dapat terjadi akibat rangsangan abnormal saraf atau hormon pada nodus SA. Peningkatan kecepatan denyut jantung yang berlangsung kronik sering menyertai keadaan hipertiroidisme. Namun, peningkatan kecepatan denyut jantung biasanya dikompensasi oleh penurunan volume sekuncup atau TPR, sehingga tidak menimbulkan hipertensi (Guyton, 2007).
Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama dapat terjadi apabila terdapat peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat gangguan penanganan garam dan air oleh ginjal atau konsumsi garam yang berlebihan. Peningkatan pelepasan renin atau aldosteron maupun penurunan aliran darah ke ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal. Peningkatan volume plasma akan menyebabkan peningkatan volume diastolik akhir sehingga terjadi peningkatan volume sekuncup dan tekanan darah. Peningkata preload biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan sistolik (Guyton, 2007).
Peningkatan Total Periperial Resistence (TPR) yang berlangsung lama dapat terjadi pada peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arteriol, atau responsivitas yang berlebihan dari arteriol terdapat rangsangan normal. Kedua hal tersebut akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Pada peningkatan Total Periperial Resistence, jantung harus memompa secara lebih kuat dan dengan demikian menghasilkan tekanan yang lebih besar, untuk mendorong darah melintas pembuluh darah yang menyempit. Hal ini disebut peningkatan dalam afterload jantung dan biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan diastolik. Apabila peningkatan afterload berlangsung lama, maka ventrikel kiri mungkin mulai mengalami hipertrifi (membesar). Dengan hipertrofi, kebutuhan ventrikel akan oksigen semakin meningkat sehingga ventrikel harus mampu memompa darah secara lebih keras lagi untuk memenuhi kebutuhan tesebut. Pada hipertrofi, serat-serat otot jantung juga mulai tegang melebihi panjang normalnya yang pada akhirnya menyebabkan penurunan kontraktilitas dan volume sekuncup (Guyton, 2007).
Tanda dan Gejala Hipertensi
Sebagian besar gejala klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahun-tahun berupa, nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah intracranial. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi, ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat, nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus, edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler. Gejala lain yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi yaitu pusing, muka merah, sakit kepala, keluaran darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal dan lain-lain (Harrison, 1999).
Faktor Resiko
Faktor usia sangat berpengaruh terhadap hipertensi karena dengan bertambahnya umur maka semakin tinggi mendapat resiko hipertensi. Insiden hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya usia. Ini sering disebabkan oleh perubahan alamiah di dalam tubuh yang mempengaruhi jantung, pembuluh darah dan hormon. Hipertensi pada yang berusia kurang dari 35 tahun akan menaikkan insiden penyakit arteri koroner dan kematian premature (Harrison, 1999).
Jenis kelamin juga sangat erat kaitanya terhadap terjadinya hipertensi dimana pada masa muda dan paruh baya lebih tinggi penyakit hipertensi pada laki-laki dan pada wanita lebih tinggi setelah umur 55 tahun, ketika seorang wanita mengalami menopause (Widharto, 2007).
Riwayat keluarga juga merupakan masalah yang memicu masalah terjadinya hipertensi hipertensi cenderung merupakan penyakit keturunan. Jika seorang dari orang tua kita memiliki riwayat hipertensi maka sepanjang hidup kita memiliki kemungkinan 25% terkena hipertensi. Faktor keturunan atau genetik sangat memegang pengaruh yang sangat besar dalam menyebabkan penyakit ini. Sebagian besar penelitian mendukung konsep ini hingga akhirnya defek monogenik merupakan salah satu akibat naiknya tekanan darah arteri (Harrison, 1999).
terjadai melalui peningkatan volume plasma, curah jantung dan tekanan darah (Harrison, 1999).
Garam mengandung 40% sodium dan 60% klorida. Orang-orang peka sodium lebih mudah meningkat sodium, yang menimbulkan retensi cairan dan peningkatan tekanan darah. Garam berhubungan erat dengan terjadinya tekanan darah tinggi. Garam mempunyai sifat menahan air. Mengkonsumsi garam lebih atau makan-makanan yang diasinkan dengan sendirinya akan menaikkan tekanan darah. Hal ini tidak berarti menghentikan pemakaian garam sama sekali dalam makanan. Sebaliknya jumlah garam yang dikonsumsi dibatasi (Harrison, 1999).
Komplikasi Hipertensi
Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekanan tinggi di otak, atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh non otak yang terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertropi dan menebal, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya berkurang. Arteri-arteri otak yang mengalami arterosklerosis dapat melemah sehingga meningkatkan kemungkinan terbentuknya aneurisma (Harrison, 1999).
Infark Myokard dapat terjadi apabila arteri koroner yang arterosklerosis tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut. Karena hipertensi kronik dan hipertensi ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark. Demikian juga hipertropi ventrikel dapat menimbulkan perubahan-perubahan waktu hantaran listrik melintasi ventrikel sehingga terjadi disritmia, hipoksia jantung, dan peningkatan resiko pembentukan bekuan (Harrison, 1999).
Gagal jantung atau ketidakmampuan jantung dalam memompa darah yang kembalinya ke jantung dengan cepat mengakibatkan cairan terkumpul di paru, kaki dan jaringan lain. Cairan didalam paru – paru menyebabkan sesak napas, timbunan cairan di tungkai menyebabkan kaki bengkak atau sering dikatakan edema (Harrison, 1999).
B. Asuhan keperawatan kasus
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.Y Jenis kelamin : Perempuan Umur : 53 tahun Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Sentosa, Gang Aliyah 39, Medan Perjuangan Tanggal masuk RS : 31 Mei 2014
No. register : 00.92.75.91 Ruangan/kamar : E.Terpadu / 4 Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : 2 Juni 2014
Tanggal operasi : Belum pernah dioperasi Diagnosa medis : Hipertensi + Gastritis
II. KELUHAN UTAMA :
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh merasa pening dan sakit kepala hebat jika melakukan aktivitas ringan maupun saat istirahat dan terasa berat ditengkuk. Kondisi ini sudah dialami pasien selama bertahun-tahun dan pasien memiliki riwayat hipertensi.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebab
dipengaruhi gaya hidup yang buruk dan pola makan yang banyak mengandung lemak (pasien mengkonsumsi masakan padang setiap hari). 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien memilih untuk beristirahat ketika kondisinya memburuk dan meminum obat yang diberikan dokter.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Nyeri di bagian kepala pasien terasa seperti ditekan dan sangat berat di daerah tengkuk.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak sangat gelisah dan sering meringis sambil memegangi kepala.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Di bagian kepala, tengkuk dan pinggang 2. Apakah menyebar
Nyeri tidak menyebar D. Severity
Pasien mengaku nyeri yang dialaminya sangat mengganggu, menyebabkan pasien tidak bisa melakukan aktivitas ringan sama sekali dan mengganggu istirahat pasien.
E. Time
Nyeri dialami pasien sejak 15 tahun yang lalu dan nyeri memburuk saat pasien melakukan aktivitas ringan. Nyeri timbul hampir setiap saat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Sejak 15 tahun yang lalu, pasien sudah sering mengalami kondisi seperti saat ini. Sewaktu berusia 19 tahun, pasien juga memiliki riwayat penyakit maag dan batuk.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ketika kondisinya memburuk, pasien beristirahat dan mengkonsumsi obat hipertensi dari dokter.
Pasien sudah pernah dirawat sebelumnya di RS Malahayati, RS Pirngadi dan sempat berobat ke Penang karena kondisi nyeri kepala yang dialaminya semakin memburuk. Pasien belum pernah dioperasi.
D. Lama dirawat
Pasien dirawat selama 10-15 hari. E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat, cuaca, maupun kontak terhadap zat.
F. Imunisasi
Pasien tidak pernah mendapat imunisasi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orangtua
Kedua orangtua pasien memiliki riwayat hipertensi berat.
B. Saudara kandung
Pasien memiliki 7 orang saudara, 6 orang diantaranya menderita hipertensi dan 1 orang menderita stroke.
C. Penyakit keturunan yang ada
Penyakit hipertensi
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dan 3 orang saudara pasien, serta 2 orang anak laki-laki pasien sudah meninggal dunia.
F. Penyebab meninggal
Genogram :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Keterangan:
Perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
Perempuan
Laki-laki
Pasien
Tinggal serumah
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien menyadari bahwa penyakit yang dideritanya karena faktor keturunan dan pola makan yang banyak mengandung lemak yang berasal dari masakan padang yang dikonsumsinya setiap hari selama bertahun-tahun.
B. Konsep diri:
- Gambaran diri : Pasien bersyukur dan dapat menerima kondisi fisiknya. - Ideal diri : Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya
- Identitas : Pasien adalah anak ke-8 dari 8 bersaudara dan memiliki 1 anak.
C. Keadaan emosi : Pasien tampak tenang dan keadaan emosinya stabil.
Pasien menjawab pertanyaan dengan baik, tidak mudah tersinggung dan mudah tersenyum.
D. Hubungan sosial:
- Orang yang berarti: Suami dan anak
- Hubungan dengan keluarga: Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis, pasien tidak pernah bertengkar atau mengalami kekerasan dalam rumah tangganya.
- Hubungan dengan orang lain: Hubungan pasien dengan orang lain terjalin dengan baik dan harmonis, pasien tidak pernah mengalami tindakan kejahatan dari orang lain dan tidak pernah bertengkar.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada. E. Spiritual:
- Nilai dan keyakinan: Pasien mempercayai nilai-nilai keyakinannya dan menjalankan ajaran agama yang dianutnya dan selama dirawat, pasien semakin meyakini ajaran agamanya.
- Kegiatan ibadah: Pasien sering mengikuti kegiatan ibadahnya (wirid) dan rutin menjalankan sholat. Namun semenjak dirawat, pasien tidak pernah lagi menjalankan aktivitas ibadahnya (sholat) karena nyeri kepala yang dialaminya sering memburuk secara tiba - tiba.
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran : compos mentis - Penampilan : kurang rapi
- Pembicaraan : kooperatif, tenang, dapat memulai pembicaraan dengan baik - Alam perasaan : lesu
- Afek : stabil, sesuai keadaan
- Interaksi selama wawancara : kooperatif, terbuka, kontak mata baik - Proses pikir : terarah, mudah menangkap arah pembicaraan
- Waham : tidak ada
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis, klien tampak lemah. GCS : 15, E: 4, V: 5, M: 6
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37° C
- Tekanan darah : 170 / 110 mmHg - Nadi : 97 kali / menit - Pernapasan : 28 kali / menit - Skala nyeri : 9
- TB : 160 cm - BB : 80 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Bentuk kepala pasien bulat, simetris, tidak terdapat massa.
- Ubun-ubun : Ubun-ubun pasien dalam kondisi normal, tidak ada pembengkakan.
- Kulit kepala : Kulit kepala pasien kotor, tidak ada luka dan tidak ada ketombe.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: Penyebaran rambut pasien merata, tumbuh lebat dan kondisi rambut kering, berwarna hitam, rambut pasien bergelombang.
- Bau : Rambut pasien kotor dan berbau keringat. - Warna kulit : Warna kulit kepala pasien putih.
Wajah
- Struktur wajah : Wajah pasien berbentuk oval, simetris antara sisi kanan dan kiri, tidak terdapat benjolan atau massa, kekuatan kedua sisi wajah sama, tidak terdapat gejala stroke.
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata pasien lengkap (2 buah), simetris antara mata kanan dan mata kiri.
- Palpebra : Pasien dapat berkedip secara reflex.
- Pupil : Kedua pupil bulat, isokor, dan mengecil saat dirangsang dengan cahaya, reflek cahaya pupil kiri dan kanan sama.
- Cornea dan iris : Bening dan iris berwarna hitam.
- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan, karena pasien mengatakan merasa pening jika disuruh membaca.
- Tekanan bola mata : Tekanan bola mata kanan dan mata kiri sama dan tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan bola mata.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : lengkap dan simetris.
- Lubang hidung : Lubang hidung pasien ada 2 dan kondisinya bersih, dipasang selang oksigen
- Cuping hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga : Bentuk telinga pasien normal, simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, keadaan telinga relatif halus tanpa lipatan.
- Ukuran telinga : Ukuran telinga kanan dan telinga kiri sama besar. - Lubang telinga : Kedua lubang telinga pasien kotor.
- Ketajaman pendengaran : Pendengaran telinga kiri pasien lebih tajam daripada telinga kanan. Saat dilakukan test Weber, pasien mengatakan dapat mendengar dengungan di telinga kiri, namun telinga kanan tidak mendengar dengungan, pasien merasa pada telinga kanannya terdapat bunyi seperti bunyi “jangkrik”.
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa bibir pasien kering dan tidak terdapat sianosis. - Keadaan gusi dan gigi : Gusi pasien berwarna merah, gigi pasien lengkap
berwarna putih kekuning – kuningan.
- Keadaan lidah : Lidah pasien berwarna merah keputih-putihan, pergerakan lidah baik, lidah pasien dapat bergerak ke segala arah.
- Posisi trachea : Posisi trachea pasien di tengah.
- Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid. - Suara : Suara pasien terdengar jelas dan agak serak. - Vena jugularis : Vena jugularis pasien teraba jelas.
- Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis tampak jelas dan dapat teraba.
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit pasien tidak bersih. - Kehangatan : Kulit pasien teraba dingin. - Warna : Sawo matang.
- Turgor : elastis, turgor kembali < 2 detik. - Kelembaban : Kulit pasien kering. - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Ukuran kedua payudara pasien sama besar, bentuk payudara kanan dan kiri sama, tidak terdapat pembengkakan maupun luka. - Warna payudara dan areola : Kedua payudara pasien berwarna sawo
matang. Pada areola tidak mengalami luka atau massa.
- Kondisi payudara dan puting : Kondisi payudara agak mengendur, puting berwarna coklat kehitaman, tidak mengalami pembengkakan, pecah, ataupun terkelupas.
- Produksi ASI : Ibu tidak dalam kondisi hamil.
- Aksila dan clavicula : Tidak terdapat luka, benjolan dan pembengkakan.
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Saat inspeksi thoraks, tidak ada retraksi dada, tidak ada penggunaan otot-otot tambahan saat bernapas.
- Pernapasan : RR = 28 kali / menit, irama irregular.
- Tanda kesulitan bernapas : Pada posisi supine, pasien terkadang sulit bernapas.
- Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada massa, benjolan, simetris antara dada kanan dan kiri.
- Palpasi getaran suara : Taktil premitus sama pada daerah paru kanan dan kiri.
- Perkusi : Terdengar redup hampir di seluruh lapang paru, khususnya area fossa supraklavikula dan sela iga anterior.
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, suara tambahan tidak ada.
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak terdapat luka atau memar di area jantung, tidak ada benjolan.
- Palpasi : Irama jantung pasien irregular.
- Perkusi : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran jantung, bunyi perkusi jantung “dullness”.
- Auskultasi : Bunyi jantung normal, terdengar bunyi jantung I dan II “lup” “dup”. Tidak ada bunyi tambahan pada jantung.
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Bentuk abdomen cembung, simetris, tidak terdapat benjolan atau massa, trauma atau memar, vena pada abdomen tidak menonjol, pulsasi aorta abdominalis dan arteri iliaca tampak jelas.
- Auskultasi : Bising usus 6 kali / menit pada kuadran lumbal kanan dan kiri, umbilicus, inguinalis kanan dan kiri.
- Palpasi : Saat dipalpasi di daerah hepar, klien merasa nyeri saat tekan lepas, tidak terdapat benjolan, tidak ada ascites, kelenjar limfa tidak teraba. - Perkusi : Suara abdomen “thympani” pada kuadran lumbal kanan dan kiri, umbilicus, inguinalis kanan dan kiri. Suara abdomen “dullness” pada kuadran hipokondria kanan dan epigastrik
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
Kedua tungkai bawah tidak simetris antara tungkai kanan dan tungkai kiri, cara berjalan pasien timpang karena tungkai kanan mengalami kepincangan. Keadaan ini terjadi sejak pasien berusia 6 tahun. Postur tubuh tidak seimbang. Terdapat edema pada kedua tungkai bawah, clubbing finger tidak ada.
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium (Darah lengkap) Tanggal : 2 Juni 2014
Morfologi Rujukan Nilai normal
Hemoglobin (HGB) 13,23 13,2 – 17,3 gr % Eritrosit (RBC) 4,13 4,20 – 4,87 106/mm3
Leukosit (WBC) 8,89 4,5 – 11,0 103/mm3
Hematokrit 36,30 43 – 49 %
Trombosit (PLT) 238 150 – 450 103/mm3
Neutrofil 54,50 37 – 80 %
Limfosit 24,60 20 – 40 %
Monosit 7,60 2 – 8 %
Eosinofil 5,20 1 – 6 %
Basofil 0,300 0 – 6 %
Pemeriksaan neurologi:
Nervus Hasil pemeriksaan
N I (Olfactorius) Fungsi penghidu normal, pasien dapat membedakan bau-bauan (membedakan bau balsem, minyak kayu putih dan obat)
N III (Okulomotorious), N IV (Troclearis), & N VI (Abdusen)
Mata pasien dapat bergerak ke segala arah, pupil refleks mengecil saat dirangsang dengan cahaya
N V (Trigeminus) Sensoris untuk membedakan sensasi raba, nyeri, suhu, sikap, getar, reflek korneal normal
Motoris untuk pergerakan otot-otot rahang atas dan bawah normal, dapat bergerak dengan baik saat mengunyah
N VII (Facialis) Pasien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit, dapat mengerutkan dahi, mengangkat alis, mencucurkan bibir, tersenyum, menggembungkan pipi
N VIII (Vestibulocochlear) Pasien tidak dapat berdiri tegak dengan mata tertutup dan saat dilakukan test Rinne dan Weber pasien mengatakan pada telinga kanan tidak dapat mendengar dengungan N IX (Glossopharyngeus)
&
N X (Vagus)
Letak anak tekak di tengah, kemampuan menelan pasien baik, pita suara klien normal
N XI (Accesorious) Pasien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan secara bergantian dan bersamaan, pasien dapat mengangkat bahu ketika ada tahanan
N XII (Hypoglossus) Pasien dapat menjulurkan lidah pada posisi lurus dan dapat bergerak ke kanan dan kiri Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achilles) : - Reflek bisep : Otot bisep berkontraksi dengan jelas (fleksi)
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien baik. Pasien mengatakan bahwa dirinya tetap selera makan sejak sebelum dirawat maupun setelah dirawat saat ini.
- Nyeri ulu hati : Nyeri ulu hati terasa sebelum makan.
- Alergi : Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan (mis : seafood, telur, udang, kacang).
- Mual dan muntah : Mual dan muntah dialami pasien saat nyeri kepalanya memburuk. Sebelumnya pasien memiliki riwayat penyakit maag.
- Waktu pemberian makan : pukul 07.00, pukul 10.00 (makanan selingan), pukul 12.00, dan pukul 18.00.
- Jumlah dan jenis makanan : Jumlah 1 piring, jenis makanan = MB - Waktu pemberian cairan / minum : Setiap pasien ingin minum.
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada masalah.
B. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Pasien kurang memperhatikan kebersihan tubuhnya karena kondisi penyakitnya. Selama menjalani perawatan, pasien tidak pernah mandi dan jarang berganti pakaian.
- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut pasien kotor karena selama menjalani perawatan pasien tidak pernah bergosok gigi, hanya sekedar berkumur biasa.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien dalam keadaan kotor.
C. Pola kegiatan/aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total :
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat / sakit : Selama menjalani perawatan, pasien tidak melakukan aktivitas ibadah karena kondisi penyakitnya.
D. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : Tidak teratur
- Karakter feses : Keras, berwarna hitam, berbau khas. - Riwayat perdarahan : Tidak ada
- BAB terakhir : 1 hari yang lalu namun pasien mengatakan sebelumnya sudah 3 hari tidak BAB.
- Diare : Tidak ada
- Penggunaan laksatif : Tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : 5 – 6 kali / hari
- Karakter urine : Berwarna kuning pekat, bau khas - Nyeri/rasa tarbakar/kesulitan BAK : Tidak ada - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada - Penggunaan diuretik : Tidak ada
- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah
E. Mekanisme koping
- Adaptif : Bicara dengan orang lain dan teknik relaksasi (pasien sering
ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS : Pasien mengatakan
selalu merasa pening, sakit kepala walaupun dalam keadaan istirahat, kepala pasien terasa seperti ditekan benda berat, tengkuk terasa berat. Skala nyeri = 9 Mual (+), muntah (+)
DO : Pasien tampak sangat gelisah, mata pasien sering berkaca-kaca sambil memegangi kepala karena menahan rasa nyeri, TD = 170 / 110 mmHg, HR = 97 kali / menit, RR = 28 kali / menit, T = 37° C
Meningkatnya tonus vaskuler
Merangsang saraf simpatis
Meningkatnya tekanan darah pada pembuluh
darah perifer
Perubahan komponen intrakranial
Kepala seperti ditekan benda berat
Sakit kepala hebat
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
2. DS : Pasien mengatakan setiap hari melakukan aktivitas ringan ( mandi, berjalan, eliminasi ) hanya seorang diri, dan saat berjalan pasien harus meraba-raba dinding rumahnya sebagai
pegangan. Pasien mengaku sering hampir terjatuh di rumah karena nyeri kepalanya dan tidak ada yang menopang.
DO : Kaki kanan pasien mengalami kepincangan, pasien tidak bisa berdiri tegak / seimbang dan jika berjalan harus ada
penolong.
Kerusakan syaraf motorik, kehilangan
fungsi normal
Kehilangan kontrol volume terhadap
gerakan
Kaki kanan mengalami kepincangan
Kekuatan otot menurun, tidak dapat menopang
tubuh
Resiko tinggi cedera (jatuh)
3. DS : Pasien mengatakan tidak banyak tahu tentang penyakit yang dideritanya terkhusus dalam
pengaturan diet.
DO : Pasien tampak sering bertanya tentang
penyakitnya secara berulang – ulang.
Meningkatnya tekanan darah pada pembuluh
darah perifer sejak dibawa ke rumah sakit, pasien belum pernah mandi dan berganti
pakaian, pasien tidak pernah gosok gigi dan hanya berkumur biasa. Pasien juga mengatakan kalau badannya terasa lengket dan bau namun pasien enggan
membersihkan diri karena nyeri kepalanya sering memburuk secara tiba - tiba.
Meningkatnya tekanan darah pada pembuluh
darah perifer
Perubahan komponen intrakranial
Kepala seperti tertekan benda berat
Sakit kepala hebat
Kelemahan
Aktivitas ringan
DO : Pasien tampak kotor, badan pasien berbau keringat.
terganggu
Kebersihan diri buruk
Kurang perawatan diri
RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
2. Resiko tinggi cedera (jatuh) 3. Kurang pengetahuan
4. Kurang perawatan diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral ditandai dengan pasien merasakan sakit kepala hebat, mata pasien berkaca-kaca menahan rasa sakit sambil memegangi kepalanya, skala nyeri 9, TD = 170/110 mmHg.
2. Kurang perawatan diri ( mandi, berpakaian, toileting ) berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien tidak pernah mandi dan gosok gigi selama menjalani perawatan, badan pasien berbau keringat dan tampak kotor.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan perubahan kemampuan intelektual ditandai dengan pasien sering bertanya tentang kondisi penyakitnya.
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari /
tanggal No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa / 3 Juni 2014
Dx. 1
Tujuan : Nyeri kepala yang dirasakan pasien berkurang / hilang.
Kriteria hasil : Skala nyeri = 0
Tidak ada mual / muntah TD = 120 / 80 mmHg RR = 16 - 24 kali/menit HR = 80 - 100 kali/menit T = 37° C
Rencana Tindakan Rasional
Pertahankan tirah baring selama fase akut.
Berikan posisi nyaman, mis : semifowler/fowler.
Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi pasien terhadap
ketidaknyamanan, mis : kebisingan, jumlah pengunjung.
Berikan tindakan non farmakologis untuk menghilangkan sakit kepala, mis: kompres dingin pada dahi, pijat
Meminimalkan stimulus/meningkat kan relaksasi. Posisi yang tidak
nyaman akan meningkatkan nyeri pada pasien.
Lingkungan yang nyaman dapat membantu pasien beristirahat.
Tindakan
punggung dan leher, teknik relaksasi dan aktivitas waktu senggang (seperti mengajak pasien mengobrol).
Minimalkan aktivitas vasokonstriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala, mis: mengedan saat BAB, batuk panjang, membungkuk.
Kolaborasi dalam pemberian terapi (infuse Ringer Laktat 20 tetes per menit, kaltrofen 100 mg/24 jam, cataflam 50 mg/8 jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam). kepala karena akan meningkatkan tekanan vaskular serebral.
Menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan saraf simpatis juga dapat mengurangi
Tujuan : Kebutuhan perawatan diri pasien dapat terpenuhi dengan baik.
Kriteria hasil :
Badan pasien bersih dan tidak bau.
Pasien dapat mandi, gosok gigi, berganti pakaian secara rutin meskipun sedang menjalani perawatan.
Rencana Tindakan Rasional
Pantau kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri.
Pantau kebutuhan pasien dalam alat - alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting.
Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan self-care (mis :
memandikan pasien di tempat tidur, pasien bergosok gigi di tempat tidur dengan difasilitasi perawat).
Berikan dorongan pada pasien untuk melakukan secara mandiri, dan berikan bantuan ketika pasien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan pasien / keluarga untuk mendorong
kemandirian, dan memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
Mencegah kondisi pasien memburuk.
Meningkatkan motivasi mandiri dalam diri pasien.
Meningkatkan
Tujuan : Pasien mengetahui informasi tentang penyakitnya, terkhusus dalam pengaturan diet.
Kriteria hasil :
Rencana Tindakan Rasional Kaji kesiapan dan
hambatan dalam belajar.
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada penyakit.
Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat.
Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor - faktor resiko
kardiovaskular yang dapat diubah, mis : obesitas, diet tinggi
Kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati dapat mempengaruhi. Memberikan dasar
untuk pemahaman tentang peningkatan tekanan darah.
lemak jenuh, dan koleterol.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan
Tujuan : Resiko cedera (jatuh) pada pasien dapat terkontrol. Kriteria hasil :
Pasien dapat meningkatkan pengetahuan tentang resiko jatuh. Pasien tidak memaksakan diri melakukan semua aktivitas secara mandiri.
Pasien lebih berhati – hati.
Rencana Tindakan Rasional
Berikan lingkungan yang aman bagi pasien
(penerangan yang cukup, lantai tidak licin, jauhkan barang-barang yang tidak diperlukan).
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien. Dekatkan barang-barang
pribadi pasien agar
Penerangan dan penempatan barang
mudah dijangkau. Anjurkan keluarga
menemani pasien.
Berikan penjelasan pada pasien /keluarga tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Mencegah pasien melakukan ambulasi sendiri. Meningkatkan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN No.
Dx
Hari /
Tanggal Pukul Tindakan Evaluasi
1 Rabu, 4 baring selama fase akut.
Memberikan tindakan non farmakologis dengan melakukan kompres dingin pada dahi, memijat
punggung dan leher pasien.
Melakukan kolaborasi pemberian terapi (infuse Ringer Laktat 20 tetes per menit, kaltrofen 100 mg/24 jam, cataflam 50 mg/8 jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam).
.
S : Pasien mengatakan nyeri kepala yang dialaminya sedikit berkurang, pasien masih mual dan muntah namun hanya sesekali, Skala nyeri = 8
O : Pasien masih tampak lemah dan meringis,
TD = 160/110 mmHg, RR = 25 kali/menit, HR = 96 kali/menit, T = 37,1° C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan meminimalkan aktivitas
vasokonstriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala (mis : mengingatkan klien agar sebisa mungkin tidak mengedan saat BAB, batuk panjang,
jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam). 1 Kamis, sakit kepala, mis, mengingatkan klien agar sebisa mungkin tidak mengedan saat BAB, batuk panjang, membungkuk.
Mengajarkan pasien teknik relaksasi, seperti tarik napas dalam.
Memberikan posisi nyaman (semifowler).
Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi (infuse Ringer Laktat 20 tetes per menit, kaltrofen 100 mg/24 jam, cataflam 50 mg/8 jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam).
S : Pasien mengatakan nyeri kepala yang dialaminya mulai berkurang, mual dan muntah tidak ada lagi.
Skala nyeri = 7
O : Pasien masih tampak lemah dan meringis namun tidak seburuk sebelumnya.
TD = 160/100 mmHg, RR = 23 kali/menit, HR = 95 kali/menit, T = 36,8° C
A : Masalah teratasi sebagian
1 Jumat, 6 seperti aktivitas waktu senggang (mengajak pasien mengobrol).
Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi (infuse Ringer Laktat 20 tetes per menit, kaltrofen 100 mg/24 jam, cataflam 50 mg/8 jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam).
.
S : Pasien mengatakan nyeri kepala yang dialaminya sudah berkurang dan tidak sesering sebelumnya, mual dan muntah tidak ada lagi.
Skala nyeri = 5
O : Pasien masih tampak gelisah sesekali,
Mulai jarang meringis, TD = 140/100 mmHg, RR = 22 kali/menit, HR = 85 kali/menit, T = 36,7° C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan : memberi posisi nyaman (semifowler/fowler),
