ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN Tn. A
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN Tn. A DENGANDENGAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DENGAN DIAGNOSA KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DENGAN DIAGNOSA
MEDIS ASMA
MEDIS ASMA DI RUANG IGD DI RUANG IGD RSUD SARAS HURSUD SARAS HUSADA PURWORESADA PURWOREJOJO
DISUSUN OLEH : DISUSUN OLEH : RENI DWI AGUSTINA RENI DWI AGUSTINA
A1.0900541 A1.0900541
PRODI S1 KEPERAWATAN PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG GOMBONG
2012 2012
BAB I BAB I
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
I.
I. PENGERTIAN MASALAH KEPERAWATANPENGERTIAN MASALAH KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk
untuk mempertahanmempertahankan kan bersihan bersihan jalan jalan nafas. nafas. ( ( Nanda, Nanda, 2009-2011 2009-2011 ).).
II.
II. ETIOLOGIETIOLOGI 1.
1. LingkunganLingkungan
Perokok pasif Perokok pasif
Menghisap asapMenghisap asap
Merokok Merokok
Sekresi yang tertahan / sisa sekresiSekresi yang tertahan / sisa sekresi
Sekresi terbuka lebarSekresi terbuka lebar
2.
2. Obstruksi jalan nafasObstruksi jalan nafas
Spasme jalan nafasSpasme jalan nafas
Mucus dalam jumlah berlebihanMucus dalam jumlah berlebihan
Eksudat dalam alveoliEksudat dalam alveoli
Benda asing dalam jalan nafasBenda asing dalam jalan nafas
Adanya jalan nafas buatanAdanya jalan nafas buatan
3.
3. FisiologisFisiologis
Jalan nafas alegik Jalan nafas alegik
AsmaAsma
Penyakit paru obstruksi kronisPenyakit paru obstruksi kronis
Hyperplasia dinding bronchialHyperplasia dinding bronchial
IneksiIneksi
Nanda, 2009-2011:356 Nanda, 2009-2011:356 III.
III. BATASAN KARAKTERISTIKBATASAN KARAKTERISTIK 1.
1. Tidak ada batuk Tidak ada batuk 2.
2. Suara nafas tambahanSuara nafas tambahan 3.
3. Perubahan frekuensi nafasPerubahan frekuensi nafas 4.
4. Perubahan irama nafasPerubahan irama nafas 5.
5. SianosisSianosis 6.
6. Kesulitan berbicara / mengeluarkan suaraKesulitan berbicara / mengeluarkan suara 7.
7. Penurunan bunyi nafasPenurunan bunyi nafas 8.
8. DipsneaDipsnea 9.
9. Sputum dalam jumlah Sputum dalam jumlah yang berlebihanyang berlebihan 10.
10. Batuk yang tidak efektif Batuk yang tidak efektif 11.
11. OrtopneaOrtopnea 12.
12. GelisahGelisah 13.
13. Mata terbuka lebarMata terbuka lebar
Nanda, 2009-2011 Nanda, 2009-2011 IV.
IV. INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN
a.
a. Ketidakefektifan bersihan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas jalan nafas b.d b.d kelemahankelemahan
Intervensi : Intervensi :
NIC : (manajemen jalan nafas) : NIC : (manajemen jalan nafas) :
Posisikan pasien untuk Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasimemaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara nafas tambahan, catat adanya suara Auskultasi suara nafas tambahan, catat adanya suara nafas tambahannafas tambahan
Monitor respirasi dan status 02Monitor respirasi dan status 02
(Suction jalan Nafas) (Suction jalan Nafas)
Pastikan kebutuhan oral/trakhel suctionPastikan kebutuhan oral/trakhel suction
Auskultasi suara nafas, sebelum dan Auskultasi suara nafas, sebelum dan sesudah suctionssesudah suctions
Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suctionBerikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction
nasotrakeal nasotrakeal
Gunakan alat bantu steril setiap melakukan tindakanGunakan alat bantu steril setiap melakukan tindakan
Monitor status oksigenMonitor status oksigen
Hentikan suction apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatanHentikan suction apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan
status o2. status o2.
ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN ASMA BRONKHIALE PADA KLIEN DENGAN ASMA BRONKHIALE
Tanggal
Tanggal Pengkajian Pengkajian : : 2012 2012 Jam Jam 09.00 09.00 WIBWIB
I.
I. DATA SUBJEKTIFDATA SUBJEKTIF a.
a. Identitas KlienIdentitas Klien
Nama
Nama : : Tn. Tn. BB Jenis
Jenis Kelamin Kelamin : : laki-lakilaki-laki Umur
Umur : : 60 60 tahuntahun Pekerjaan
Pekerjaan : : PensiunanPensiunan Alamat
Alamat : : KebumenKebumen Agama
Agama : : IslamIslam Suku
Suku bangsa bangsa : : JawaJawa Pendidikan
Pendidikan terakhir terakhir : : SMASMA Diagnosa
Diagnosa medis medis : : CHFCHF
b.
b. Identitas Identitas PenanggungPenanggungjawabjawab
Nama
Nama : : Tn. Tn. AA Jenis
Jenis Kelamin Kelamin : : Laki-lakiLaki-laki Umur
Umur : : 35 35 tahuntahun Pekerjaan
Pekerjaan : : PNSPNS Alamat
Alamat : Kebumen: Kebumen Hubungan
c. Riwayat Kesehatan c. Riwayat Kesehatan
1.
1. Keluhan Keluhan Utama Utama : : Badan Badan lemas lemas sesak sesak nafas.nafas.
2.
2. Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Sekarang Sekarang ::
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sesak, batuk Satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sesak, batuk positif,
positif, tidak disertai dengan ketidak disertai dengan keluarnya darah dan sekluarnya darah dan sekret. Pada saat dilakukanret. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak, bertambah berat apabila klien beraktivitas dan pengkajian klien mengeluh sesak, bertambah berat apabila klien beraktivitas dan akan berkurang bila istirahat, sesak disertai keringat
akan berkurang bila istirahat, sesak disertai keringat dingin di seluruh tubuh, dingin di seluruh tubuh, sesak sesak mengakibatkan aktivitas sehari-hari terganggu. Saat dikaji pada tanggal 25 mengakibatkan aktivitas sehari-hari terganggu. Saat dikaji pada tanggal 25 Oktober data yang didapatkan tingkat kesadaran pasien somnolen E2M4V3, Oktober data yang didapatkan tingkat kesadaran pasien somnolen E2M4V3, tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 120x/menit, frekuensi pernapasan: 30 tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 120x/menit, frekuensi pernapasan: 30 X/menit, suhu: 36,5
X/menit, suhu: 36,5 00C.C.
3.
3. Riwayat Riwayat Penyakit Penyakit dahuludahulu
Pasien penderita penyakit jantung sejak 3 minggu yang lalu control rutin Pasien penderita penyakit jantung sejak 3 minggu yang lalu control rutin ke dokter. Tiga mingg
ke dokter. Tiga minggu yang lalu pasien dirawau yang lalu pasien dirawat di t di ICCU RS PKU denganICCU RS PKU dengan keluhan nyeri dada kiri, sesak nafas, dan dirawat selama 5 hari. Kemudian BLPL keluhan nyeri dada kiri, sesak nafas, dan dirawat selama 5 hari. Kemudian BLPL karena sudah membaik
karena sudah membaik
4.
4. Riwayat Riwayat KeluargaKeluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.
d. Pengkajian primary survey d. Pengkajian primary survey
1. Pernafasan B1 (breath) 1. Pernafasan B1 (breath)
Bentuk dada : simetris Bentuk dada : simetris
Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal, Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal,
Suara napas : ronchi,perkusi : sonor Suara napas : ronchi,perkusi : sonor
Batuk : positif tidak disertai darah tetapi disertai sekret Batuk : positif tidak disertai darah tetapi disertai sekret
Terdapat
Terdapat tarikan interkosta dan petarikan interkosta dan penggunaan otot bantu pnggunaan otot bantu pernafasanernafasan
Tidak ada pernapasan cuping hidung. Tidak ada pernapasan cuping hidung. Saturasi oksigen 96 % Saturasi oksigen 96 % Terpasang Terpasang : : OO22 NRM 5 l/mNRM 5 l/m 2. Kardiovaskular B2 (blood) 2. Kardiovaskular B2 (blood) Denyut nadi : 120 x/m, TD : 130/80 mmHg, Denyut nadi : 120 x/m, TD : 130/80 mmHg,
Warna kulit sawo matang Warna kulit sawo matang
Akral dingin Akral dingin
CRT 3 detik, sianosis pada ekstremitas CRT 3 detik, sianosis pada ekstremitas
Irama jantung : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler. Irama jantung : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler. 3. Persyarafan B3 (brain)
3. Persyarafan B3 (brain)
Tingkat kesadaran : somnolen GCS : E2M4V3 Tingkat kesadaran : somnolen GCS : E2M4V3
Keluhan pusing (+) Keluhan pusing (+)
Gangguan tidur (+) Gangguan tidur (+)
pupil isokor 2mm/2mm ,
pupil isokor 2mm/2mm , Reflek cahaya positif Reflek cahaya positif
4. Perkemihan B4 (bladder) 4. Perkemihan B4 (bladder)
Kebersihan : normal Kebersihan : normal
Bentuk alat kelamin : normal Bentuk alat kelamin : normal
Intake cairan 760 cc/8 jam,output urin 500 cc/6 jam Intake cairan 760 cc/8 jam,output urin 500 cc/6 jam
Urin keluar dengan warna kuning jernih dan bau
Urin keluar dengan warna kuning jernih dan bau khas tidak terdapat endapankhas tidak terdapat endapan maupun darah.
maupun darah.
Terpasang DC 16 ,Posisi kateter benar tidak terlipat/ada hambatan Terpasang DC 16 ,Posisi kateter benar tidak terlipat/ada hambatan
5. Pencernaan B5 (bowel) 5. Pencernaan B5 (bowel)
BB sebelum
BB sebelum sakit 57 kg,saasakit 57 kg,saat sakit t sakit : 60 kg, berat b: 60 kg, berat badan bertambaadan bertambah karena ah karena adada asites.
asites.
Porsi makan : melalui NGT Porsi makan : melalui NGT
Mulut : bersih. Mulut : bersih.
Mukosa : kering Mukosa : kering
Abdomen : tampak cembung terdapat pembesaran hepar Abdomen : tampak cembung terdapat pembesaran hepar
Lingkar perut : 110 cm, nyeri tekan tidak ada, perut teraba lembek, kulit tegang Lingkar perut : 110 cm, nyeri tekan tidak ada, perut teraba lembek, kulit tegang
Peristaltik
Peristaltik : : 10 10 x/mx/m
BAB : BAB :
-6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone) 6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
Terdapat edema pada exstermitas bawah Terdapat edema pada exstermitas bawah
kulit pucat akral teraba dingin kulit pucat akral teraba dingin
kulit exstermitas bawah agak keriput, lembab, bersih, tidak ada tand-tanda kulit exstermitas bawah agak keriput, lembab, bersih, tidak ada tand-tanda dekubitus.
dekubitus.
Tidak ada nyeri otot/tulang. Tidak ada nyeri otot/tulang.
Kekuatan otot 3 Kekuatan otot 3
II.
II. DATA OBJEKTIFDATA OBJEKTIF a.
a. Pemeriksaan umumPemeriksaan umum
Kesadaran : Somnolen, GCS : E2 M4 V3 Kesadaran : Somnolen, GCS : E2 M4 V3 Tanda-Tanda Vital : Tanda-Tanda Vital : S S : : 36,536,500CC N N :120 :120 x/mntx/mnt TD TD :130/80 :130/80 mmHgmmHg RR RR : : 30 30 x/mntx/mnt b.
b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik 1.
1. Kepala Kepala : : bentuk bentuk mesochepmesochepal, al, rambut rambut lurus lurus beruban, beruban, rambut rambut agak agak kotor, tidak ada lesi.
kotor, tidak ada lesi. 2.
2. Mata Mata : : Bentuk Bentuk simetris, simetris, tidak tidak ikterik, ikterik, konjungtiva konjungtiva anemis, anemis, pupilpupil isokor
isokor 3.
3. Hidung Hidung : : Bentuk Bentuk simetris, simetris, tidak tidak ada ada polip, polip, tidak tidak ada ada nyeri nyeri tekan,tekan, tidak ada secret, terpasang oksigen
tidak ada secret, terpasang oksigen 4.
4. Telinga Telinga : B: Bentuk entuk simetris, simetris, tidak tidak ada ada sirumen sirumen berlebih, berlebih, tidak tidak menggunak
5.
5. Mulut Mulut : Bibir : Bibir kering, kering, sianosis, sianosis, gigi gigi bersih, bersih, dan dan terdapat terdapat karieskaries tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan gusi.
gusi. 6.
6. Leher Leher : : Tidak Tidak ada ada pembesarapembesaran n kelenjar kelenjar tyroid, tyroid, kaku kaku leher, leher, tidak tidak ada pembesaran venajugularis.
ada pembesaran venajugularis. 7.
7. Paru Paru ::
I = Bentuk simetris I = Bentuk simetris
A = terdengar bunyi ronchi A = terdengar bunyi ronchi P a= tidak ada nyeri tekan P a= tidak ada nyeri tekan
P e= sonor P e= sonor 8. 8. Jantung :Jantung : I : bentuk simetris I : bentuk simetris
Pa : cordis teraba pada ICS 4 mid klavicula kiri membesar kelateral Pa : cordis teraba pada ICS 4 mid klavicula kiri membesar kelateral kiri
kiri
Pe : suara pekak Pe : suara pekak
A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler
9.
9. AbdomenAbdomen
I = Tidak ada lesi, cembung I = Tidak ada lesi, cembung
A = terdengar bising usus 10 x/m. A = terdengar bising usus 10 x/m. P = tidak ada nyeri tekan
P = tidak ada nyeri tekan P = tympani
P = tympani 10.
10. Inguinal Inguinal : : Terpasang Terpasang DC DC no no 16.16. 11.
11. Integumen Integumen : Warna : Warna kulit sawo kulit sawo matang, jumlah rambut matang, jumlah rambut banyak, kulitbanyak, kulit pucat,tekstur
pucat,tekstur lembut, lembut, tidak ada tidak ada lesi.lesi. 12.
12. ExtermitasExtermitas
Akral dingin, edema +/+, kekuatan otot 3,
Akral dingin, edema +/+, kekuatan otot 3, gerak yang tidak disadari -/-,gerak yang tidak disadari -/-, atropi-/-. Perifer tampak pucat. CRT 3 detik
Tulang belakang Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis. Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis. 13.
13. Genetalia : tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak ada nyeriGenetalia : tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
tekan, tidak ada benjolan.
c.
c. Pola FungsionalPola Fungsional
Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson 1.
1. Pola OksigenasiPola Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt, Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan
tanpa alat bantu pernafasan Saat
Saat di di kaji kaji : : Pasien Pasien dengan dengan RR=30x/mnt, RR=30x/mnt, menggunakmenggunakan an alatalat bantu pernafasan, terpasang O
bantu pernafasan, terpasang O22masker 5 lpmmasker 5 lpm
2.
2. Pola NutrisiPola Nutrisi Sebelum
Sebelum sakit sakit : : pasien pasien mengatakan mengatakan makan makan 3x 3x sehari sehari dengandengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan kadang-kadang susu.
kadang-kadang susu. Saat
Saat dikaji dikaji : : Pasien Pasien mengatakamengatakan n tidak tidak nafsu nafsu makan makan tetapi tetapi tetaptetap makan melalui NGT.
makan melalui NGT. 3.
3. Pola EliminasiPola Eliminasi Sebelum sakit
Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi: Eliminasi volume tidak teridentifikasi Warna kuning jernih
Warna kuning jernih Frekwensi 6 -7/24 jam Frekwensi 6 -7/24 jam Kesulitan tidak ada Kesulitan tidak ada
Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK ±4-5 perhari berwarna kuning jernih lunak berwarna kuning. BAK ±4-5 perhari berwarna kuning jernih Saat
Saat dikaji dikaji : : Pasien Pasien belum belum BAB. BAB. BAK BAK lewat lewat kateter kateter 700 700 cc/jamcc/jam
4.
4. Pola aktivitasPola aktivitas Sebelum
Sebelum sakit sakit : : Pasien Pasien mengatakan mengatakan dapat dapat beraktivitas beraktivitas secarasecara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat
Saat dikaji dikaji : : Pasien Pasien hanya hanya bisa bisa tiduran tiduran di di tempat tempat tidur.tidur.
5.
5. Pola istirahatPola istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur ± 7
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur ± 7
–
–
8 jam / hari8 jam / hari tanpa ada keluhan di malam hari.tanpa ada keluhan di malam hari. Saat
Saat dikaji dikaji : : pasien pasien bisa bisa tidur tidur 5-6 5-6 jam/hari, jam/hari, kadang kadang tidak tidak bisabisa tidur karena sesak nafas.
tidur karena sesak nafas. 6.
6. Personal hyginePersonal hygine
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas.
dan keramas. Saat
Saat dikaji dikaji : : pasien pasien diseka diseka 2x 2x sehari sehari oleh oleh perawat perawat setiap setiap pagipagi dan sore. Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah dan sore. Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit.
sakit.
7.
7. Kebutuhan rasa aman dan nKebutuhan rasa aman dan nyamanyaman Sebelum sakit
Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman: pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di dekat keluarga dan
di dekat keluarga dan teman-temannya.teman-temannya. Saat
Saat dikaji dikaji :pasien :pasien mengatakan mengatakan rasa rasa tidak tidak nyaman nyaman dan dan cemas.cemas. 8.
8. Kebutuhan mempertahankan temperaturKebutuhan mempertahankan temperatur
Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat jika merasa panas.
keringat jika merasa panas. Saat
Saat dikaji dikaji : : pasien pasien menggunakmenggunakan an baju baju seragam seragam pasien pasien ICU.ICU. 9.
Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi.
mandi. Saat
Saat dikaji dikaji : : pasien pasien berpakaian berpakaian dibantu dibantu perawat.perawat. 10.
10. Kebutuhan berkomunikasiKebutuhan berkomunikasi Sebelum
Sebelum sakit sakit : : pasien pasien dapat dapat berkomunikasi berkomunikasi dengan dengan lancarlancar menggunaka
menggunakan bahasa jawa n bahasa jawa atau bahasa indonesia.atau bahasa indonesia. Saat
Saat dikaji dikaji : : pasien pasien dapat dapat bekomunikasi bekomunikasi tetapi tetapi tidak tidak jelasjelas 11.
11. Kebutuhan bekerjaKebutuhan bekerja Sebelum
Sebelum sakit sakit : : pasien pasien dapat dapat melakukan kegiatan melakukan kegiatan rutin rutin sepertiseperti biasanya sebagai seorang buruh bangunan.
biasanya sebagai seorang buruh bangunan. Saat
Saat dikaji dikaji : pasien : pasien tidak daptidak dapat bekerja at bekerja dan tidak dan tidak dapatdapat melakukan kegiatan seperti biasanya, bagian kiri tubuhnya tidak melakukan kegiatan seperti biasanya, bagian kiri tubuhnya tidak bisa bergerak
bisa bergerak 12.
12. Kebutuhan rekreasiKebutuhan rekreasi Sebelum
Sebelum sakit sakit : : pasien pasien mengatakan mengatakan tidak tidak mempunyai mempunyai kebiasankebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-saudaranya.
saudaranya. Saat
Saat dikaji dikaji : : pasien pasien tidak tidak pernah pernah berrekreasi berrekreasi ,juga ,juga tidak tidak dapatdapat melihat keluar ruangan
melihat keluar ruangan 13.
13. Kebutuhan belajarKebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio.
atau radio. Saat
Saat dikaji dikaji : : pasien pasien mengatakan mengatakan belum belum tahu tahu banyak banyak tentangtentang penyakit yang dideritanya.
14. Pola Spiritual 14. Pola Spiritual Sebelum
Sebelum sakit sakit : pasien menjalankan s: pasien menjalankan shalat lima waktu danhalat lima waktu dan menjalankan ibadah sesuai ajaran
menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.yang dianutnya. Saat
Saat dikaji dikaji : : pasien pasien menjalankan ibadah menjalankan ibadah di di atas atas tempat tempat tidur tidur sambilsambil tiduran
tiduran
d.
d. TerapiTerapi
-
- O O 2 2 lembab lembab 33
–
–
5 5 liter liter / / menitmenit -- Diet Diet jantung jantung 33 -
- Lasik Lasik 2 2 X X 1 1 ampulampul -
- Catopril 3 Catopril 3 X X 25 25 mgmg -
- KJR KJR 1 1 X X 600 600 mgmg -
- Infus Infus Dextrose Dextrose 5% 5% 10 10 tetes tetes / / menitmenit
III.
III. Analisa DataAnalisa Data
No.
No. Data Data focus focus Etiologi Etiologi ProblemProblem 1.
DS:-1.
DS:-DO: DO:
Pola nafas : tidak teratur, RR Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal.
dangkal.
Suara napas : ronchi,perkusi : Suara napas : ronchi,perkusi : sonor
sonor
Obstruksi
Obstruksi jalan jalan nafas nafas KetidakefektifanKetidakefektifan bersihan jalan nafas bersihan jalan nafas
2. 2.
Batuk : positif disertai sekret Batuk : positif disertai sekret
Terdapat
Terdapat tarikan tarikan interkostainterkosta dan penggunaan otot bantu dan penggunaan otot bantu pernafasan
pernafasan
Tidak ada pernapasan cuping Tidak ada pernapasan cuping hidung. hidung. Saturasi oksigen 96 % Saturasi oksigen 96 % PCO PCO22( 37( 37ooC ) : 29,5 mmHgC ) : 29,5 mmHg DS : Klien
DS : Klien mengeluh sesak mengeluh sesak napas napas DO : DO : TD : 130/80 mmHg TD : 130/80 mmHg N : 120 x/m N : 120 x/m RR : 30 x/m RR : 30 x/m
-Suara jantung melemah -Suara jantung melemah
- Pemeriksaan jantung didapat - Pemeriksaan jantung didapat batas-batas kiri dan bawah batas-batas kiri dan bawah jantung mele
jantung melebarbar
-Klien tampak sesak napas -Klien tampak sesak napas
DS : DS : DO : Edema ke 2 ektermitas DO : Edema ke 2 ektermitas bawah bawah Hb 9,5 g/dl Hb 9,5 g/dl Ht 3,1 % Ht 3,1 % Penurunan Kontraksi Penurunan Kontraksi miokard miokard Penurunan curah Penurunan curah jantung jantung
3.
3. Edema Edema ektermitas ektermitas Kelebihan Kelebihan volumevolume cairan
cairan
No.
No. Diagnosa Diagnosa Kep Kep NOC NOC NICNIC 1. Ketidakefektifan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan bersihan jalan nafas b.d obstruksi nafas b.d obstruksi jalan nafas jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam keperawatan selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas diharapkan bersihan jalan nafas efektif efektif Indicator Indicator FrekuensiFrekuensi pernapasan pernapasan sesuai yang sesuai yang di harapkan di harapkan
Irama nafasIrama nafas
sesuai yang sesuai yang di harapkan di harapkan Tidak Tidak didi dapatkan dapatkan penggunaa penggunaa n otot2 n otot2 tambahan tambahan PerkusiPerkusi suara sesuai suara sesuai yang di yang di 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 1.
1. Monitor Monitor respirasirespirasi dan status o
dan status o22
2.
2. Posisikan Posisikan semisemi fowler pasien untuk fowler pasien untuk memaksimalkan memaksimalkan ventilasi
ventilasi 3.
3. Identifikasi pasienIdentifikasi pasien perlunya
perlunya
pemasangan alat pemasangan alat jalan napas
jalan napas buatanbuatan 4.
4. Keluarkan Keluarkan secretsecret dengan batuk atau dengan batuk atau suction
suction 5.
5. Lakukan Lakukan suctionsuction pada mayor
pada mayor IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
2. 2. Penurunan curah Penurunan curah jantung jantung b.db.d penurunan penurunan kontraktilitas kontraktilitas miokard miokard harapkan harapkan AuskultasiAuskultasi suara nafas suara nafas sesuai yang sesuai yang di harapkan di harapkan 2 2 44 Ket : Ket : 1.
1. Keluahan ekstrimKeluahan ekstrim 2. 2. BeratBerat 3. 3. SedangSedang 4. 4. RinganRingan 5.
5. Tidak ada keluhanTidak ada keluhan
Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
diharapkan curah curah jantung jantung normalnormal dengan kriteria hasil:
dengan kriteria hasil:
Respiratory Status : Airway patency. Respiratory Status : Airway patency.
Indikator Indikator TekananTekanan darah dalam darah dalam batas yang di batas yang di harapkan harapkan KelemahanKelemahan ekstermitas ekstermitas tidak adan tidak adan Indek Indek jantung
jantung dalamdalam batas yang batas yang diharapkan diharapkan 2 2 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5 N
NIC: cardiac careIC: cardiac care 1.
1. Monitor TTVMonitor TTV 2.
2. Monitor Monitor statusstatus kardiovaskuler
kardiovaskuler 3.
3. Monitor Monitor balancebalance cairan
cairan 4.
4. Monitor Monitor toleransitoleransi aktivitas klien
aktivitas klien 5.
5. Monitor tanda danMonitor tanda dan gejala dari odema gejala dari odema 6.
6. Monitor jumlah danMonitor jumlah dan irama jantung
3. 3.
Kelebihan volume Kelebihan volume cairan
cairan b.d b.d edemaedema ekstremitas
ekstremitas
Ket : Ket : 6.
6. Keluhan ekstrimKeluhan ekstrim 7. 7. BeratBerat 8. 8. SedangSedang 9. 9. RinganRingan 10.
10. Tidak ada keluhanTidak ada keluhan
Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
diharapkan keseimbangan keseimbangan cairancairan terpenuhi terpenuhi Kriteria hasil Kriteria hasil Mobility level : Mobility level : Indikator Indikator
Intake Intake dandan
output 24 jam output 24 jam seimbang
seimbang
Berat Berat badanbadan
stabil stabil
Tidak Tidak adaada
edema perifer edema perifer 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 Ket : Ket : 1.
1. Keluahan ekstrimKeluahan ekstrim 2.
2. BeratBerat 3.
3. SedangSedang
Nic : fluid management Nic : fluid management 1.
1. Pertahankan intake danPertahankan intake dan output yang adekuat output yang adekuat 2.
2. Monitor Monitor tanda tanda dandan gejala dari odema
gejala dari odema 3.
3. Catat Catat secara secara akuratakurat intake dan output
intake dan output 4.
4. Monitor berat badanMonitor berat badan 5.
5. Monitor Monitor hasilhasil laboratorium
4.
4. RinganRingan 5.
