ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.L (2)

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.L

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI

DI RUANG NAKULA – RSUD SANJIWANI GIANYAR

TANGGAL 17 MEI 2017 s/d 20 MEI 2017

OLEH :

NAMA : NI LUH EKA SARI MURNI NIM : P07120016061

TINGKAT 1.3 / D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PRODI STUDI D-III KEPERAWATAN

(2)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. L DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG NAKULA - RSUD SANJIWANI GIANYAR

TANGGA 17 MEI 2017 s/d 19 MEI 2017

A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS

PASIEN

Nama : Ny.L Umur : 64 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Hindhu

Suku : Bali

Alamat : Br. Temesi Gianyar Tanggal masuk : 16 Mei 2017 Tanggal pengkajian : 17 Mei 2017

Sumber informasi : Rekam Medis dan keluarga

PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab : I Gusti Ngurah Rat Mudita Pekerjaan : Wiraswasta

(3)

2. STATUS KESEHATAN PASIEN

a. Status Kesehatan Saat Ini

 Keluhan utama

Pasien mengeluh sesak dan batuk

 Alasan masuk Rumah Sakit

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan mengeluh sesak, sejak kemarin (tanggal 15 MeI 2017) memberat dan diisertai batuk. Pasien diantar ke Rumah Sakit oleh keluarga pada tanggal 16 Mei 2017 pada pukul 21.45, setelah dilakukan tindakan di IGD RSUD Sanjiwani Gianyar lalu pasien dipindahkan ke ruang Nakula untuk di rawat inap dan agar mendapatkan perawatan yang lebih intensif

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Melakukan pemasangan oksigen dengan nasal kanula sebanyak 3 liter per menit

b. Status Kesehatan Masa Lalu

 Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan 3 tahun yang lalu pernah mengalami ppenyakit sama seperti yang dideritanya sekarang.

 Riwayat pernah dirawat

Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sebanyak 2 kali di rumah sakit yang sama dan ruangan yang sama.

 Riwayat alergi

(4)

 Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)

Pasien mengatakan memiliki kebiasaan minum kopi setiap pagi tetapi jarang

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dideritanya yaitu kakak kandungnya.

d. Diagnosa Medis dan Therapy

PPOK Acute dengan terapi obat IVFD Nacl 0,9%: 20 teter per menit, O2 3 liter per menit, Aminophilin 1/3 ampul, Nebulizer Combivent,

(5)

Nama obat Dosis Cara pemberian Indikasi IVFD Nacl 0,9% 20 tetes per menit IV Perset Untuk

mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi Aminophilin 1/3 ampul IV Perset Aminophilin

digunakan mengobati penyakit

pernafasan, seperti asma, bronchitis, emfisema, dan penyakit paru obstrktif kronis Vectrin 3 x CI Per oral Terapi tambahan

untuk sekresi muukus yang tidak normal, kental pada penyakit bronkopulmonari (bronchitis, asma, pneumonia) Hydrocortison 2x 1 ampul IV Perset Untuk menangani

inflamasi Omeprazole 2x1 ampul IV Perset Sebagai obat

penghambat sekresi asam lambung

(6)

3. FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

 Sebelum masuk rumah sakit:

Keluarga pasien mengatakan bahwa ia cemas terhadap penyakit yang diderita oleh NY.L, karena sebelumnya NY.L juga sudah pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan penyakit yang sama.

 Sesudah masuk rumah sakit :

Saat pengkajian pasien mengatakan cara pasien memelihara kesehatannya dengan mentaati semua intruksi dari dokter dan perawat yang dapat dapat mempercepat proses kesembuhannya

b. Pola Nutrisi/metabolic

Pasien makan 3x sehari dengan menghabiskan 1 porsi makanan padat. Dan mampu minum 8 gelas air per hari

 Setelah masuk rumah sakit:

Saat pengkajian pasien mengatakan makan 2x sehari dengan menghabiskan ½ porsi dan mampu minum sebanyak kurang lebih 4-5 gelas air per hari, pasien juga mendapatkan intake cairan berupa infuse IVFD NaCl 500 cc dengan 20 tetes per menit.

c. Pola eliminasi

Pasien mengatakan biasanya BAK 4 kali sehari dengan urine berwarna kuning jernih, berbau khas dan BAB 1 kali sehari di pagi hari dengan konsistansi feses padat, berwarna kuning kecoklatan.

(7)

dan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses agak lembek, berwarna kuning kecoklatan.

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi ROM 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

Total skore ADL : 13

e. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk rumah sakit:

Pasien mengatakan dapat tertidur lelap selama kurang lebih 6-8 jam sehari. Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan tidur siang.

Pasien mengatakan tidak dapat tertidur dengan lelap, dan biasanya dimalam hari pasien terbangun. Pasien hanya dapat tidur kurang lebih 2 jam.

f. Pola kognitif-perseptual

(8)

Pasien mengatakan belum mengetahui tentang penyakit yang dialaminya sehingga memeriksa dirinya ke rumah sakit.

Saat pengkajian pasien mengatakan baru tahu akibat dari penyakit yang dideritanya dan pasien juga mengetahui bahwa pasien harus meningkatkan pemeliharaan kesehatannya agar penyakit yang dideritanya tidak kambuh lagi

g. Pola persepsi diri/konsep diri

pasien mempersepsikan dirinya sebagai seseorang yang sehat

Setelah masuk rumah sakit:

Saat pengkajian pasien mengatakan ingin cepat sembuh sehingga pasien menerima semua tindakan perawatan baik injeksi ataupun instruksi lainnya.

h. Pola seksual dan reproduksi

Tidak dilakukan pemeriksaan berhubungan dengan pola seksual dan produksi.

i. Pola peran-hubungan

Pasien mengatakan berperan sebagai orang tua dikeluarganya yang bertugas membimbing anak-anak dan cucunya. Pasien menjalankan peran dan kewajibannya dengan baik.

Pasien mengtakan tidak bisa menjelaskan kewajiban dan perannya secara maksimal sebagai orang tua dikeluarganya karenna penyakit yang dideritanya

(9)

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu mengomunikasikan hal-hal yang dirasakan ataupun masalah yang dialami olehnya kepada keluarga. Pasien tampak cemas terhadap panyakit yang diderita.

k. Pola keyakinan-nilai

Pasien mengatakan biasanya berdoa dan menghanturkan banten dirumah.

Pasien mengatakan hanya berdoa diatas tempat tidur karena keterbatasan fisik akibat penyakit yang dideritanya.

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Komposmentis

Tingkat kesadaran : komposmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ koma GCS 15 : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4

b. Tanda-tanda vital : Nadi : 80x/mnt Temp: 35ºC RR :26x/mnt TD :130/80 mmHg

c. Status Gizi :

IMT : BB/TB2_{= 50/1,56}2_{=50/24,3=20.57}

d. Keadaan fisik (IPPA) 1) Kepala dan leher

a. Kepala (inpeksi): bentuk simetris, warna rambut berwarna hitam diseliingi uban.

Kepala (palpasi) :benjolan (-), edema (-). 2) Thorax

 Paru

Suara napas pasien ronci.

(10)

Berdasarkan Rekam Medis pasien tidak terdapat gangguan pada jantung Ny.L

 Retraksi dada

Tidak adanya gerakan retraksi pada dada pasien.

3) Payudara dan ketiak

Ketiak Ny.L normal, dan tidak ada pembengkakan pada daerah ketiak

4) Abdomen

Inpeksi: warna kulit merata, lesi (-), benjolan di bagian abdomen (-)

5) Genetalia

Tidak dilakukan adanya pemeriksaan di daerah genetalia.

6) Integumen

Pada saat dilakukan pemeriksaan kulit pasien tampak kering, sudah sedikit keriput, warna kulit sawo matang, lesi(-).

7) Ekremitas

a. Atas

Atas bentuk normal, jari-jari tangan lengkapp terpasang infus di tangan kanan .

b. Bawah

(11)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Data laboratorium yang berhubungan

Parameter Hasil Satuan Nilai normal

(12)

B. ANALISA DATA

No Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab

1 17 Mei 2017

DS: Pasien

mengeluh sesak dan batuk

DO: Pasien tampak pucat

Ketidakefektifan pola nafas

Udara di atmofter

Udara masuk melalui hidung terdapat inpeki pathogen

Sumbatan brounkus

Terjebaknya udara di paru

Udara diserap oleh aliran darah

Susunan gas dalam darah

(13)

Terjadi dengan cepat dan luas

Dispnea

Pola nafas cepat dan dangkal

Ketidakefektifan pola nafas

No. Tanggal Analisa masalah

1 17 Mei 2017

P: Ketidakefektifan Pola Nafas

E: Keletihan Otot Pernafasan

S: Pola Nafas Abnormal

C. MASALAH KEPERAWATAN No.

Dx

Tanggal Dx Keperawatan Ttd

(14)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ tanggal No. Dx Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rabu, 17 Mei

2017

1 Setelah diberikan asuhan keperawatan selam 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria:

1. Status

pernafasan

1. Managemen jalan nafas a. motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam berputar, dan batuk b. ajarkan pasien

bagaiamana menggunakan inhaler sesuai resep, sesak nafas

(15)

kemampuan batuk efektif pasien

c. berikan bantuan terapi nafas

(nebulizer)

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl Jam No . Dx

Tindakan keperawatan Evaluasi formatif Ttd

Rabu, 17

Mei 2017 13.20 1 1. Memberikan salam terapeutik sebelum

melakukan

anamnesa kepada pasien

13.25 2. Melakukan

(16)

diberikan 16.00 3. Melakukan

peemeriksaan tanda-tanda vital

DS:-DO: pasien tampak berbaring di tempat tidur TD: 130/80

Mei 2017 14.00 1 1. Mengatur posisi pasien dengan posisi semifowler 14.10 2. memotivasi

(17)

yang telah diberikan

15.00 3. Memberikan obat nebulizer yaitu

combivent

DS:-DO: Kondisi pasien

Mei 2017 20.00 1 1. Mengajarkan ajarkan pasien bagaiamana menggunakan inhaler sesuai resep. yang telah diberikan. 21.50 2. Memberikan

oksigen nasal kanula 2 liter

(18)

oksigen nasal kanula (2 liter) 22.00 3. Memberikan

obat dengan nebulizer (combivent)

DS: Setelah diberikan

DO: kondisi pasienn tampak lebih baik dari hari

sebelumnya.

F. EVALUASI

No Hari/Tgl Jam No. sesaknya sudah sedikit berkurang

(19)

nasal kanul (2 liter)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Lembar Pengesahan :

(20)

Mengetahui,

Clinical Instructure/CI Mahasiswa,

(WAYAN SURYANI,S.Kep) (NI LUH EKA SARI MURNI) NIP. 9640307198512200 NIM.P07120016061

Mengetahui, Pembimbing Akademik