K T I ASUHAN KEPERAWATAN

(1)

LAPORAN AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (INTERNA)

PADA Tn.“S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF (DENGUE

HEMORAGHIC FEVER) DI RUANG PERAWATAN V

(AR-RAHIM) RS ISLAM FAISL MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES NANI HASANUDDIN

(2)

Nama Mahasiswa : Nurlaeli Rahim

Nim : Ns 0616094

Tempat : Perawatan V Lontara 3 Kamar 504

Tanggal : 24/07/2017

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : Tn “S”

Tempat/ tanggal lahir : Makassar/ 09-09-1991

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan terakhir : SMA

Agama : Islam

Suku : Bugis Makassar

Pekerjaan : Wiraswasta

Golongan darah : O

Tanggal masuk rumah sakit : 22/07/2017

Diagnosa : DHF GR II

2. Penanggung Jawab / Pengantar

Nama : Ny “E”

Tempat/ tanggal lahir : Makassar/ 26-09-1995

(3)

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan terakhir : SMA

Hubungan dengan klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : nyeri perut

2. Alasan masuk rumah sakit : klien mengatakan demam dirasakan + satu minggu

sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan demam dirasakan pada malam hari

(tengah malam) disertai dengan menggigil, mual, nyeri di kepala dan nyeri perut.

Klien mengatakan pernah berobat di klinik tanggal 18 juli 2017 dan mendapatkan

obat penurun panas paracetol tan, vitamin B com.

3. Riwayat penyakit

Provokative / palliatile : Infeksi virus dengue

Quality : Menusuk-nusuk

Region : Perut

Severity : Skala sedang no. 5

Timing : Hilang timbul

4. Data medik

a. Dikirim oleh : UGD

b. Diagnosa medik

- Saat masuk : Dispepsia

(4)

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

- Saat kecil : Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit

serius yang membawa klien dirawat di rumah sakit,

klien mengatakan sakit yang biasa dialami hanya

demam.

- Riwayat perawatan : Tidak ada

- Riwayat pengobatan : Tidak ada

- Riwayat operasi : Tidak ada

2. Riwayat alergi : klien mengatakan tidak ada alergi obat

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan gambar :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

43

?

? 37 ? ? ? ?

29 20

(5)

: Klien

: Tinggal serumah

G1 : Kakek dan nenek dari ayah telah meninggal

G2 : Kakek dari ibu masih hidup, nenek sudah meninggal

G3 : Klien dengan saudara (satu laki-laki, satu perempuan)

 Riwayat Psiko Sosio – Spritual

1. Pola koping : Klien mengatakan menerima penyakit

saat ini dan klien yakin dengan

kesembuhannya.

2. Harapan klien dengan penyakitnya : Klien berharap cepat sembuh sehingga

bisa segera kembali ke rumah.

3. Konsep din : Baik

4. Pengetahuan dengan penyakitnya : Klien mengatakan mengerti dengan sakit

yang dialami demam berdarah.

5. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan petugas, sesama

klien dan keluarga

6. Faktor stressor : Klien mengatakan stres memikirkan

penyakitnya namun klien menerima dan

yakin akan kesembuhannya.

7. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan sering mengikuti

(6)

8. Perhatian terhadap orang lain : Baik, klien mampu berkomunikasi dan

berinteraksi dengan orang lain.

9. Aktivitas sosial : Tidak ada kegiatan sosial yang diikuti

klien.

10. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan bahasa Makassar

11. Keadaan lingkungan : Klien mengatakan lingkungan sekitar

rumah bersih

12. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Tidak ada kegiatan keagamaan khusus

yang diikuti klien, klien mengatakan

shalat lima waktu.

13. Keyakinan tentang kesehatan : Klien mengatakan dirinya yakin akan

kesembuhannya.

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI No. Kegiatan Sebelum Sakit Saat ini / sakit

1. Makan - 1 porsi makan

dihabiskan

- Frekuensi makan 3

x/hari

- Semua jenis makanan

disukai

- ½ porsi makan

- 2 x/hari

- Klien lebih sering

(7)

2. Minuman - Klien mengatakan

minum + 2500 cc/hari

- Jenis minuman air

putih

- Klien mengatakan

hanya mampu minum +

1000 cc/hari

- Jenis minuman air

putih

3. Tidur - Tidur malam biasa 5

jam

- Tidur siang jarang

- Tidak ada kesulitan

tidur

- Tidur malam 8 jam

- Tidur siang 2 jam

- Tidak ada kesulitan

tidur

4. Eliminasi BAB - Frekuensi 1 – 2 x/hari

- Konsistensi lunak

- Warna kuning

- Belum pernah BAB

selama dirawat

5. Eliminasi BAK - Frekuensi + 6 x/hari

- Warna kuning jernih

- + 5 x/hari

6. Aktivitas / latihan - Tidak ada aktivitas

dan latihan khusus

yang digeluti klien

Tidak ada

7. Personal hygiene - Klien mengatakan

mandi 2 – 3 x/hari

- Cuci rambut 4

(8)

x/minggu

- Memotong kuku 1

x/minggu

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Senin, 24/07/2017 Jam : 09.00 Wita

1. Keadaan umum

Kehilangan BAB : Sebelum sakit 64 kg setelah sakit 58 kg

(kehilangan BB : 6 kg) TB : 173 cm

Kelemahan : Klien nampak sehari-hari dalam melakukan aktivitas

Perubahan mood : Tidak ada perubahan mood, stabil

Vital sign :

TD : 100/90 mmHg S : 36,2o_C

N : 84 x/menit P : 18 x/menit

Ciri-ciri tubuh : tinggi 173 cm, kulit sawo matang

Tingkat kesadaran : Composimentis E : 6, M : 5, V : 4

2. Head to toe

- Kulit / integument : Tekstur elastis, tidak ada edema, tidak ada krepitasi

- Kepala / rambut

Insfeksi : Bentuk wajah oval, wajah simetris, rambut lebat

(9)

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

- Kuku

Insfeksi : Kuku pendek, kebersihan kuku sedang

- Mata / penglihatan

Insfeksi : Kedua mata simetris, kongjungtiva warna merah

muda, pupi baik, sclera warnah putih, refleks

terhadap cahaya baik

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

- Hidung / penciuman

Insfeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, secret ada,

fungsi penciuman normal

Palpasi : Hidung ada nyeri tekan

- Telinga / pendengaran

Insfeksi : Bentuk telinga simetris, telinga kotor, banyak

serumen

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

- Mulut dan gigi

Insfeksi : Bentuk mulut simetris, mulut tampak kering, gigi

terdapat carier

(10)

Insfeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kekakuan

pada leher.

- Dada

Insfeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi pada

dinding dada

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Suara resonat

Auskultasi : Pola napas regular, bunyi napas tasikuler, efpansi

paru seimbang, irama jantung seimbang

- Abdomen

Insfeksi : Simetris

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada dislerded abdomen, ada

nyeri tekan pada pertengahan perut kuadran diri

dari kanan atas

Auskultasi : Peastatik 15 x/menit

- Perineum / genetalia

Tidak dilakukan pengkajian

- Ektermitas atas / bawah

Atas : Ekstermitas atas normal +/+, lengkap keadaan kuku

(11)

Bawah : Ekstermitas bawah normal +/+, lengkap keadaan

kuku panjang kotor

3. Pengkajian data fokus

- Sistem gastrointestinal

Insfeksi : Perut simetris

Palpasi : Ada nyeri tekan dipertengahan kuadran kiri dan

kanan atas

Auskultasi : Peristalkis 15 x/menit

Perkusi : Bunyi timpony

4. Pemeriksaan diagnostik

Hasil Pemeriksaan Unit Referensi

Leukosit 2.100

Trombosit 50.000

Hematokril 44,7

Hb 15,2

Eritrosit 5.500.000

SGOT 52

5. Penatalaksanaan terap I

- Infus aseving 28 tts/menit

(12)

- Ranitiain I amp/12 jam IIV

(13)

VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Arbovirus melalui nyamuk aegytpi  beredar realisasi racun  insfeksi virus dengue (viremia)



PF F2 hipotermia  membentuk dan melepas zat C3a, C5a  mengaktifkan sistem komplemen

hipotermia  peningkatan reabsropsi Na + 4Ca H2O  Permeditas membran meningkat

Agreseasi trombosit Kerusakan endotel

pembuluh darah hipovolemik Resiko syok

Trombo stopenr Merasakan dan

mengaktifasi faktor pembekuan

Renjatan hipovolumik dan

hipotensi

Resiko perdarahan

DIC Kebocoran plasma

Perdarahan

Resiko refuse jaringan tidak efektif

Hiposia jaringan

Kekurangan volume cairan

hepar

heporomegali

Peningkatan luna abdomen

Nyeri

Ke. Ektlosikuler

Abdomen

Asoltes

Mual, muntah

Penatalaksanaan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh Asitsas metabolik

Resiko refuse syok (hipovolemik)

Paru-paru

Efusi Plemura

(14)

- Klasifikasi Data

Data objektif Data Subjektif

- Kepala tampak kotor

- Terdapat banyak ketombe

- Terdapat banyak serumen di telinga

dan hidung

- Klien tampak meringis bila

dilakukan palpasi pada perut

pertengahan kuadran kiri dan kanan

atas

- Test remfelide (+)

- Terdapat bintik petekie

- Skala nyeri sedang (5)

- Hasil lab

- BB sebelum masuk RS : 64 kg

- BB setelah masuk RS : 58 kg

- TB : 173 cm

- Infus asering 28 tts/menit

- Klien mengatakan ada nyeri di perut

hilang timbul

- Klien mengatakan malas makan

- Klien mengatakan selama sakit

porsi tidak pernah dihabiskan

- Klien mengatakan belum pernah

mandi selama di rumah sakit

- Klien mengatakan BB perut 6 kg

- Klien mengatakan ada mual saat

(15)

- Analisa Data

No. Data Etilogi Problem

1. DS :

- Klien mengatakan

nyeri pada perut

- Klien mengatakan

nyeri dirasakan

sedang

- Klien mengatakan

nyeri hilang timbul

DO :

- Wajah tampak

meringis bila perut

di tekan

Infeksi virus dengue



Mengaktifkan sistem komplaimen



Membentuk dan melepas zat C3a,

G5a



Mengingkatkan redorspon Na +

dan H2O



Kerusakan endotel



Merangsang dan mengaktifkan

faktor pembukaan



DIC



Perdarahan

Nyeri

(16)



Resiko jaringan tidak efektif



Hipoksia jaringan



Ke ektlavasikuler



Abdomen



Peningkatan intra abdomen



Nyeri

2. DS :

- Klien mengatakan

malas makan

- Klien mengatakan

tidak pernah

dihabiskan

- Klien mengatakan

makan bubur

- Klien mengatakan



Mengaktifkan sistem complain



Permeabilitas membran meningkat



Resiko syok hipovolemik



Ketidak

seimbangan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

(17)

minum + 1000

cc/hari

- Klien mengatakan

ada mual

- Klien mengatakan

BB sebelum masuk

RS : 64 kg, BB

setelah masuk RS :

58 kg

DO :

Infus asering 28 tts/m

Renjatan hipovolemik

hipotensi



Kebocoran plasma



Keestra seluler



Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

3. DS :

- Klien mengatakan

belum pernah

mandi selama di

rumah sakit

DO :

- Tampak rambut



Hospitalisasi



Kendala lingkungan

Defisit

(18)

kotor banyak

ketombe

- Tampak banyak

serumen di telinga

(19)

- Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agens cedera biologis (infeksi virus dengue)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kurang asupan makanan

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kendala lingkungan

No. Diagnosa NOC NIC

1. Nyeri perut berhubungan

dengan agens cedera

biologis

Setelah dilakukan perawatan

klien dapat :

1. Mengenali kapan nyeri

terjadi

2. Menggambarkan faktor

penyebab

3. Menggunakan tindakan

pencegahan

4. Menggunakan tindakan

pengurangan (nyeri)

tanpa analgesik

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif meliputi (lokasi,

frekuensi buat nyeri dan faktor

pencetus)

2. Gali bersama faktor-faktor yang

dapat menurunkan dan

memperberat nyeri

3. Berikan informasi mengenai

nyeri (penyebab nyeri berapa

lama nyeri dirasakan)

4. Ajarkan penggunaan teknik non

farmakologi

5. Perawatan analgesik dengan

pemantauan

(20)

modaliter penurunan nyeri jika

memungkinkan

2. Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan

pada klien :

1. Asupan makanan dan

cairan terpenuhi

2. Asupan nutrisi terpenuhi

1. Monitoring intake dan asupan

kalori makanan harian

2. Ajarkan dan dukung konsep

nutrisi yang baik dengan klien

3. Dorong klien untuk

mendiskusikan makanan yang

disukai bersama ahli gizi

4. Timbang BB klien secara rutin

5. Monitoring tanda-tanda fisiologi

(tanda vital)

6. Batasi makanan sesuai jadwal,

makanan pembuka dan makanan

ringan

3. Defisit perawatan diri

berhubungan dengan

kendala lingkungan

1. Klien dapat melakukan

perawatan diri

2. Klien dapat menjaga

kebersihan diri

1. Monitoring kemampuan

perawatan diri

2. Pertimbangkan budaya klien

ketika meningkatkan aktivitas

perawatan diri

(21)

terkait alat-alat kebersihan

4. Dorong klien untuk melakukan

aktivitas normal sehari-hari

sampai batas kemampuan

5. Ajarkan keluarga untuk

mendukung kemandirian dengan

membantu ketika klien tidak

mampu melakukan perawatan

(22)

IMPLEMENTASI

Nama : Tn “S” Tanggal : 25-07-2017

Umur : 25 tahun

Dx : DHF GR II

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Nyeri perut

berhubungan dengan

agens cedera biologis

1. Melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif

Hasil :

D/O : lokasi nyeri di tengah kuadran

atas kiri kanan, frekuensi hilang

timbul, nyeri dirasakan ketika perut

ditekan

D/S : Klien mengatakan nyeri perut

2. Mengkaji faktor-faktor yang dapat

mempercepat dan menurunkan nyeri

Hasil :

D/S : Klien mengatakan nyeri ketika

perut ditekan, Klien mengatakan

bila melakukan aktivitas rasa nyeri

muncul

3. Memberikan informasi

S/ :

- Klien mengatakan nyeri

perut

- Klien mengatakan nyeri

saat ditekan

O/ :

- Nyeri pada tengah

kuadran kanan dan kiri

atas

- Klien tampak mengerti

tentang penjelasan yang

diberikan

- Klien tampak melakukan

teknik relaksasi

A/ : Sebagian masalah

(23)

mengenainya

Hasil : klien mengerti tentang

penjelasan yang diberikan

4. Mengajarkan teknik nor farnologil

Hasil : Mengajarkan teknik relaksasi

napas dalam

5. Penatalaksanaan analgetik

Hasil : Meningkatkan klien minum

obat pct 500 mg

6. Melibatkan keluarga dalam

modditer penurunan nyeri

Hasil : keluarga berpartisipasi

P/ : Lanjutkan intervensi 1, 2,

3, 4, 5

2. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan kurang

asupan makanan

1. Memonitoring intake dan asupan

kalori makanan

Hasil :

DS : Klien mengatakan malas

makan, klien mengatakan porsi

makan tidak pernah dihabiskan

DO : Tampak porsi tidak dihabiskan

BB : 59 kg

2. Mengajarkan dan mendorong konsp S/ :

- Klien mengatakan malas

makan

- Klien mengatakan porsi

makan tidak pernah

dihabiskan

O/ : BB 59 kg

- Klien nampak mengerti

(24)

nutrisi untuk klien

Hasil : Klien mengatakan dapat

memahami

3. Mendorong klien untuk

mendiskusikan makanan yang

disukai

Hasil : Klien mengatakan ingin

makan nasi, ganti bubur

4. Menimbang BB klien secara rutin :

BB 59 kg

5. Memonitoring tanda-tanda fisiologis

TD : 100/90 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5o_C

P : 18 x/menit

6. Memberi makanan sesuai jadwal

makanan pembuka dan makanan

ringan

Hasil : Klien mengatakan mengerti

dan mengatur makanan sesuai

jadwal

disampaikan

TTV :

TD : 100/90 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5oC

P : 18 x/menit

A/ : Masalah belum teratasi

P/ : Pertahankan intervensi 1,

(25)

berhubungan dengan

kendala lingkungan

1. Memonitoring kemampuan

perawatan diri

Hasil : Klien dibantu dalam

mengganti pakaian

2. Mempertimbangkan budaya klien

perawatan diri

Hasil : -

3. Memonitoring kebutuhan klien

terkait alat-alat kosmetik

Hasil : ada sampo, ada sabun dan

ada handuk

4. Mendorong klien untuk melakukan

aktivitas sehari-hari sampai batas

kemampuan

Hasil : klien melakukan kegiatan

sendiri sesuai batas kemampuan

5. Mengajarkan keluarga untuk

mendorong kemampuan klien

dengan membantu klien melakukan

perawatan diri

S/ :

- Klien mengatakan belum

pernah mandi

- Klien mengatakan belum

pernah cuci rambut

O/ :

- Rambut kotor, banyak

ketombe

- Gigi kotor

- Klien tampak berusaha

memenuhi ADL sendiri

- Klien tampak masih

lemah

(26)

Nama : Tn “S” Tanggal : 26-07-2017

Umur : 25 tahun

Dx : DHF GR II

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Cedera perut B/D agens

cedera fisik

1. Melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif

Hasil : Klien mengatakan tidak ada

nyeri saat ditekan

2. Mengkaji faktor-faktor penyebab

nyeri

Hasil : Klien mengatakan saat perut

ditekan sudah tidak ada rasa sakit

3. Memantau pemakaian analgetik

Hasil : Analgesik distop

S/ : Klien mengatakan tidak

ada nyeri

O/ : Wajah rileks tidak ada

nyeri tekan pada perut

A/ : Masalah teratsi

P/ : -

2. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh BD

1. Memonitoring intake dan asupan

makanan

Hasil :

- Klien mengatakan nafsu makan

mulai membaik

- Klien mengatakan makan nasi

DO/ : Tampak porsi tersisa sedikit

S/ : Klien mengatakan nafsu

makan mulai membaik

O/ : Makanan masih tampak

tersisa, BB : 59 kg

(27)

(dua sendok makan)

2. Menimbang BB

Hasil : 59 kg

3. Memonitoring tanda-tanda vital

TD : 110/90 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5o_C

P : 18 x/menit

berhubungan dengan

kendala lingkungan

1. Memonitoring kemampuan

perawatan diri

2. Memonitoring kemampuan klien

untuk melakukan kegiatan

sehari-hari

3. Mempertimbangkan budaya klien

perawatan diri

4. Mempertimbangkan badan klien

ketika meningkatkan perawatan diri

S/ : Klien mengatakan belum

mandi, klien mengatakan

sudah sakit gigi

O/ : tampak rambut kotor

A/ : Masalah sebagian teratasi