BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
3.5 Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa
Implementasi Evaluasi
1. Tanggal 12 Agustus 2015
1. Melakukan anamnesa pada pasien Ny. J
2. Melakukan pengkajian mual dan muntah dengan menggunakan pengkajian
Morrow Assessment of Nausea and Emesis / MANE
3. Mengajarkan teknik relakasasi otot progresif pada klien dan keluarga 4. Menganjurkan makan porsi
kecil dan sering
S: klien mengatakan mual masih mengalami mual dengan intensitas mual adalah 7, dan mengalami muntah 5 kali. O: pasien tampak lemah
TTV: TD: 110/70, HR: 78x/I, RR: klien memakai nasal kanul, O2: 3 liter/i, T: 36,70 C.
Mukosa mulut kering, klien masih malas untuk makan. Hasil pengkajian mual: dirasakan 7 kali dengan durasi 2-3 menit dan intensitas 7. Muntah sebanyak 5 kali dan jumlah 1-2 gelas (200cc). Keluarga dan pasien berpartisipasi melakukan gerakan relaksasi otot yang diajarkan
A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dengan melakukan teknik relaksasi otot progresif
Tanggal 13 Agustus 2015
1. Mengkaji mual dan muntah yang dialami oleh pasien 2. Menganjurkan diet sebelum
dan sesudah pemberian obat sesuai dengan kesukaan dan toleransi pasien.
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang terapi
S: klien mengatakan mual masih mengalami mual sebanyak 5 kali dan muntah 2 kali. Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk meneruskan melakukan relaksasi untuk mengurangi mual dan muntah
luka dan tepi luka, ukuran luka, pembentukan nekrosis, pengelupasan jaringan nekrotik
kemoterapi dan efek kemoterapi
4. Mengajarkan kepada pasien untuk melakukan teknik relakasasi otot progresif pada pasien dan keluarga 5. Menawarkan air basah,
dingin untuk diletakkan di atas dahi atau belakang leher
O: pasien masih tampak lemah, pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali penjelasan yang disampaikan oleh perawat. Mukosa mulut dan bibir tampak masih kering. TTV: TD: 110/80, HR: 80x/I, RR: klien memakai nasal kanul, O2: 3 liter/i, T: 36,20 C.
Dari hasil pengkajian: mual dialami sebanyak 5 kali dengan durasi 1-2 menit, intensitas: 5. Muntah dialami 2 kali dengan durasi 2 menit dan jumlah muntah sekitar 1 gelas (200cc).
A: masalah teratasi sebagian terlihat dari pasien dan keluarga yang berpartisipasi melakukan anjuran perawat P: intervensi dilanjutkan dengan melakukan pendidikan kesehatan dan melakukan relaksasi otot progresif
Tanggal 15 Agustus 2015
1. Mengkaji mual dan muntah yang dialami oleh pasien 2. Menganjurkan higiene oral
yang sering.
3. Menganjurkan untuk mengkonsumsi anti emetik yang diresepkan dokter 4. Mengajarkan kepada klien
untuk melakukan teknik relakasasi otot progresif pada klien dan keluarga 5. Menganjurkan makan porsi
kecil dan sering
S: klien mengatakan mual masih dirasakan dan muncul 4 kali dan muntah hanya 1 kali. Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan, sudah dapat mengontrol muntah dan tetap meneruskan melakukan relaksasi untuk mengurangi mual dan muntah. Klien mengatakan telah makan 2 kali sehari dan makan makanan ringan setelah muntah.
O: TTV: TD: 120/70, HR: 76x/I, RR: klien memakai nasal kanul, O2: 3 liter/i, T:
36,50 C. Hasil pengkajian mual 4 kali dengan durasi 1 menit dan intensitas 3. Muntah 1 kali
A: Masalah teratasi sebagian tampak dari keluhan mual dan muntah berkurang
P: intervensi dilanjutkan dengan melakukan relaksasi otot progresif dibeberapa otot yang diidentifikasi oleh klien
Tanggal 17 Agustus 2015
1. Mengkaji mual dan muntah yang dialami oleh pasien 2. Menjelaskan diet saat
menjalani kemoterapi 3. Menganjurkan kembali dan
mengajarkan klien untuk melakukan teknik relakasasi otot progresif
S: klien mengatakan mual sudah berkurang dan sudah tidak mengalami muntah. Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan telah melakukan relaksasi otot progesif sebanyak 2 kali per hari. O: klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali penjelasan yang disampaikan oleh perawat
TTV: TD: 120/70, HR: 76x/I, T: 36,50 C, RR: 26x/I, klien tidak memakai nasal kanul. Hasil pengkajian mual dialami 1 kali dengan durasi 1 menit dan intensitas 2. Muntah tidak ada.
A: masalah teratasi sebagian terlihat dari keluhan mual berkurang dan muntah tidak ada.
P: intervensi dilanjutkan dengan menganjurkan dan melakukan relaksasi otot progresif saat ada keluhan mual dan muntah pada kemoterapi berikutnya secara mandiri.
2. Tanggal 12 Agustus 2015
1. Pantau adanya pucat dan sianosis
2. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
3. Pantau respirasi yang
S: Klien mengatakan masih merasakan sesak dan terasa tertekan di bagian dada
O: TTV: TD: 110/70, HR: 78x/I, RR: klien memakai nasal kanul, O2: 3 liter/i, T:
mendengkur
4. Pantau pola pernafasan 5. Auskultasi bunyi nafas,
perhatikan adanya bunyi nafas tambahan
6. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
7. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi
hidung dan pursed lip. Payudara kiri teraba keras. Tidak ada suara nafas tambahan, klien beberapa kali batuk dan berusaha mengeluarkan sputum
A: Masalah belum teratasi, pasien masih merasa sesak dan tampak lemah
P: Intervensi dilanjutkan dengan mengajarkan batuk efektif dan posisi untuk mengoptimalka pernafasan Tanggal 13 Agustus 2015
1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
2. Ajarkan cara batuk efektif 3. Anjurkan nafas dalam
melalui abdomen
4. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal 5. Posisikan pasien untuk
mengoptimalkan pernafasan
S: Klien mengatakan merasakan sesak saat berjalan O: TTV: TD: 110/70, HR: 78x/I, RR: klien memakai nasal kanul, O2: 3 liter/i, T:
36,70 C. Pernafasan cuping hidung dan pursed lip masih ada. Payudara kiri teraba keras. Tidak ada suara nafas tambahan. Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dan posisi pasien semifowler. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dengan mengajarkan relaksasi otot progresif dan teknik nafas dalam
Tanggal 15 Agustus 2015
1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
2. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi
3. Ajurkan batuk efektif
4. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal
S: Klien mengatakan masih merasakan sesak
O: TTV: TD: 120/70, HR: 76x/I, RR: klien memakai nasal kanul, O2: 3 liter/i, T:
36,50 C. Pernafasan pursed lip. Payudara kiri teraba keras. Tidak ada suara nafas tambahan. Klien melakukan teknik batuk efektif dan posisi pasien semifowler.
A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dengan menganjurkan teknik
1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
2. Anjurkan kepada klien dan keluarga tentang teknik relaksasi otot dada
3. Ajurkan batuk efektif
4. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal
berkurang dan mulai mudah bernafas
O: TTV: TD: 120/70, HR: 76x/I, T: 36,50 C, RR: 26x/I. Pernafasan pursed lip. Payudara kiri teraba keras. Tidak ada suara nafas tambahan.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dapat dihentikan dengan menganjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas. 3. Tanggal 12 Agustus 2015
1. Inspeksi luka pada setiap penggantian balutan
2. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan 3. Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka 4. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
S: Klien mengatakan nyeri saat luka tertekan
O: TTV: TD: 110/70, HR: 78x/I, RR: klien memakai nasal kanul, O2: 3 liter/i, T:
36,70 C. Balutan telah diganti, luka tidak ada tanda infeksi, tidak ada eksudat, luka merah, jaringan hitam dipinggir luka. A: Masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan
Tanggal 13 Agustus
1. Inspeksi luka pada setiap penggantian balutan
2. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan
3. Ajarkan perawatan luka termasuk tanda dan gejala infeksi
4. Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka
5. Anjurkan untuk tetap mengkonsumsi makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
S: Klien mengatakan tidak ada nyeri pada luka
O: TTV: TD: 110/80, HR: 80x/I, RR: klien memakai nasal kanul, O2: 3 liter/i, T:
36,20 C. Luka di payudara dan bekas insisi post drainase tertutup perban, luka tidak berbau dan tidak eksudat A: Masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan dengan perawatan luka dan penggantian balutan
Tanggal 15 Agustus 2015
1. Perawatan tempat insisi: pembersihan, pemantauan, dan peningkatan proses penyembuhan luka yang ditutup dengan jahitan atau staples.
S: Klien mengatakan tidak merasakan nyeri saat penggantian balutan
O: TTV: TD: 120/70, HR: 76x/I, RR: klien memakai nasal kanul, O2: 3 liter/i, T:
2. Perawatan luka: pencegahan komplikasi luka dan peningkatan proses penyembuhan luka
3. Inspeksi luka pada setiap penggantian balutan
4. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan
5. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
tidak ada tanda infeksi A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dengan mengajarkan klien dan keluarga tentang perawatan luka
Tanggal 17 Agustus 2015
1. Perawatan tempat insisi: pembersihan, pemantauan, dan peningkatan proses penyembuhan luka yang ditutup dengan jahitan atau staples.
2. Perawatan luka: pencegahan komplikasi luka dan peningkatan proses penyembuhan luka
3. Inspeksi luka pada setiap penggantian balutan
4. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan
5. Ajarkan perawatan luka termasuk tanda dan gejala infeksi
6. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin
S: Klien mengatakan tidak merasakan nyeri
O: TTV: TD: 120/70, HR: 76x/I, T: 36,50 C, RR: 26x/I. Balutan diganti dan luka tidak ada tanda infeksi. Klien dan keluarga mengerti dengan penjelasan mempersiapkan alat dan bahan serta cara untuk merawat luka.
A: Masalah teratasi sebagian P: intervensi dihentikan dengan menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk mengganti balutan secara rutin.