TINJAUAN KASUS
3.3. Implementasi Keperawatan/ Catatan Keperawatan
Tabel. 3.6. Implementasi Keperawatan/Catatan Keperawatan
Nama : An. A Ruang : Bedah
Umur : 7 tahun Diagnosa : Hernia Scrotalis Post OP Hari ke 2
No Hari Tanggal/Jam No Dx Implementasi Hasil/Respon Evaluasi Sumatif Paraf 1 2 3 4 5 6 1 Selasa 14 Juni 2011 12.30wib
I a) Mengukur tanda–tanda vital,
mengkaji skala dan kwalitas nyeri.
b) Memberikan posisi yang
nyaman pada pasien.
c) Menganjurkan pasien untuk
nafas dalan untuk mengurangi nyeri
a) Pasien mengatakan nyeri pada
luka operasi terasa seperti ditusuk-tusuk dan ngilu.
b) Klien mengatakan lebih nyaman
berbaring.
c) Pada pengkajian nyeri ditanya
tentang nyerinya klien menjawab didapatkan data skala nyeri 7 dan klien mengatakan mau melakukan nafas dalam berulang-ulang. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: TD:100/70mmHg, Nadi 92x/menit, respirasi 24x/menit, Suhu 373 oC.
2 Selasa 14 Juni 2011 13.30wib
I a) Mengajarkan nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
a) Pasien mengatakan setelah
melakukan nafas dalam berulang- ulang nyeri sedikit berkurang.
Selasa 14 Juni 2011 15.00wib
b) Kolaborasi pemberian therapy
injeksi cetrolak 1ampul
c) Menganjurkan keluarga
memberikan massage pada area perut tetapi jauh dari luka operasi.
b) Pasien mengatakan setelah
disuntik nyeri sedikit berkurang c) Tampak pasien melakukan nafas
dalam ekspresi wajah sedikit lebih rileks.
d) Cetrolak injeksi 1 ampul masuk
per bolus infus.
3 Selasa 14 Juni 2011 15.00wib
II a) Kaji kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas
a) Klien mengatakan takut bergerak
karena nyeri pada luka operasi
b) Klien belum berani banyak
bergerak dan pemenuhan kebutuhannya dibantu oleh keluarga
4 Selasa 14 Juni 2011 15.00wib
II a)Membantu klien dalam memilih posisi yang nyaman untuk istirahat dan tidur.
b) Menganjurkan klien
berpartisipasi dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual.
a) Klien mengatakan apabila
berbaring merasa nyaman dan berani bergerak sedikit-sedikit
b) Klien mulai mau bergerak dan
belajar beraktivitas misalnya minum sendiri. 5 Selasa 14 Juni 2011 15.30wib Selasa 14 Juni 2011 15.00wib
III a) Mengkaji dan mengob-servasi
kebiasaan BAB pasien dan masalah dalam BAB
b) Menganjurkan pasien minum
air banyak 1500– 3000cc perhari, dan makan makanan yang lunak sedikit–sedikit tapi
a) Pasien mengatakan sudah 3 hari
ini belum bisa BAB, perut pasien terasa sakit ingin BAB tapi tidak bisa BAB.
b) Palpasi abdomen teraba massa
feses di kuadran perut kiri bawah.
sering, post operasi.
6 Selasa 14 Juni 2011 20.30wib
IVa) Mengkaji ulang pola tidur
pasien
b) Mengidentifikasi penyebab
kesulitan tidur pasien dan masalah dalah pola istirahat tidur
a) Keluarga klien mengatakan, klien
sering terbangun tidurnya terutama malam hari karena nyeri muncul dan sering menangis.
b) Tidur klien belum cukup dan
klien terlihat sering menangis malam karena nyari muncul
7 8 Selasa 14 Juni 2011 18.00wib Rabu 15 Juni 2011 08.45wib
V a) Mengukur tanda–tanda vital
pasien, dan mengkaji adanya tanda–tanda infeksi dan peradangan pada luka operasi
b) Melakukan medikasi luka
bersih/steril, dengan cairan NaCl dan bethadine pada luka bersih
a) Klien mengatakan luka masih
terasa nyeri dan kaku
b) Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital:
TD: 100/70mmHg Nadi 92x/menit Respirasi 24x/menit Suhu 373 oC.
c) Luka tampak bersih dan tidak
terdapat pus 9 Rabu 15 Juni 2011 08.45wib Rabu 15 Juni 2011 09.20wib
I a. Mengkaji nyeri pada pasien
b. Mengajarkan tekhnik relaksasi
dan dextrasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri saat nyeri muncul
c. Menganjurkan pada keluarga
untuk memberikan massase pada area abdomen yang nyeri
a) Klien mengatakan nyeri masih
terasa, tetapi dengan nafas dalam secara perlahan-lahan dan berulang kali nyeri berngsur- angsur berkurang
b) Klien mencoba malakukan nafas
dalam.
tapi bukan area luka operasi. rileks. Tampak keluarga mendampingi klien nafas dalah dan melakukan masasse pada area abdomen bagian atas.
10 Rabu
15 Juni 2011 09.20wib
II a. Memberikan lingkungan
tenang dan mempertahankan tirah baring.
b.Membantu aktifitas atau ambulasi pasien sesuai dengan kebutuhan
a) Keluarga klien mengatakan klien
mulai mau belajar beraktivitas mandiri seperti makan dan minum sendiri dan berani duduk sendiri.
b) Klien mau beraktivitas secara
bertahap.
Kecemasan klien mulai berkurang dan tampak lebih rileks
11 Rabu 15 Juni 2011 09.20wib Rabu 15 Juni 2011 09.30wib
III a) Melakukan pemeriksaan
peristaltik usus.
b) Memberikan pasien makanan
diet bubur sumsum tinggi kelori tinggi protein pada klien.
a) Keluarga pasien mangatakan hari
ini makannya bubur sumsum dan habis satu porsi dari rumah sakit dan pasien banyak minum, pasien hari ini bisa flatus 3x tapi belum bisa BAB sedangkan respon
b) Dari pemeriksaan peristaltik usus
didapatkan data peristaltik usus 12x/menit dan teraba massa feses dikuadran perut kiri bawah.
12 Rabu
15 Juni 2011 19.30wib
IVa) menciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang dengan membatasi pengunjung dan mengurangi kebisingan
a) Klien mengatakan apabila
suasana tidak bising bisa tidur nyenyak
13 Rabu
15 Juni 2011 19.30wib
b) mengajarkan tekhnik relaksasi
dengan nafas dalam sebelum tidur saat nyeri muncul
c) Menganjurkan pasien berdoa
terlebih dahulu sebelum tidur
b) Ibu klien mengatakan anaknya
masih sering terbangun malam hari dan menangis tapi masih bisa tidur dan klien mau berdo’a sebelum tidur.
c) Klien masih terbangun malam
tapi nyeri mulai berkurang. Klien tampak berdo’a 14 Rabu 15 Juni 2011 10.00wib Rabu 15 Juni 2011 10.00wib
III a. Mengkaji ulang dan
mengobservasi kebiasaan BAB pasien dan masalah dalam BAB.
b. Menganjurkan pasien minum
air banyak 1500– 3000cc perhari, dan makan makanan yang lunak sedikit–sedikit tapi sering
a) Keluarga klien mengatakan hari
ini klien sudah BAB tapi sedikit dan keras
b) Klien mengatakan sakit saat
BAB, dank lien makan makanan yang lembek dan buah yang lunak
c) Klien BAB sehari sekali, feses
agak keras, warna kehitaman aroma khas feses
Klien banyak minum susu cair
15 Rabu
15 Juni 2011 11.00wib
V a) Menjaga prinsip steril dan
aseptik antiseptik dalam setiap melakukan tindakan keperawatan dengan mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan keparawatan.
b) Mengukur tanda-tanda vital
dan melakukan medikasi luka
a) Klien mengatakan luka terasa
kaku tapi tidak panas dan nyeri mulai sedikit berkurang
bersih/steril. mmHg, nadi 88x/menit, respirasi: 20x/menit, dan Suhu tubuh klien: 37oC
Luka tampak bersih tidak terdapat Pus, tidak tampak kemerahan dan oedem jahitan luka rapi.
16 Kamis 16 Juni 2011 08.30wib
I a) Mengkaji ulang status nyeri
pasien dengan menanyakan kwalitas dan skala nyeri pasien
b) Mengakaji tanda-tanda vital
klien
a) Pasien mengatakan nyeri sudak
berkurang, nyeri tidak menusuk- nusuk lagi, skala nyeri 1
b) Pasien tampak rileks.
Tanda-tanda vital: Tekanan Darah: 100/70mmHg, nadi: 84x/menit, respirasi: 20x/menit, Suhu: 37oC
17 Kamis 16 Juni 2011 08.30wib
II a. Menganjurkan klien dan
berpartisipasi bersama klien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual.
b. Menganjurkan, memberikan
dukungan dan bantuan seperlunya keluarga/orang pada terdekat klien dalam aktivitas klien
a) Keluarga klien mengatakan klien
mulai mau berjalan dan bangun sendiri dan kekamar mandi sendiri.
b) Klien mengatakan mulai tidak
takut beraktivitas dan nyeri mulai beerkurang.
c) Klien mampu beraktivitas
mandiri. Klien tidak cemas lagi
18 Kamis 16 Juni 2011 20.30wib
IVa) Mengidentifikasi ulang
penyebab kesulitan tidur pasien dan masalah dalah pola istirahat tidur
a) Keluarga klien mengatakan klien
seudah mulai tidur nyenyak dan tidak sering terbangun lagi karena nyeri sudah berkurang. Waktu
b) Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang dengan membatasi pengunjung dan mengurangi kebisingan
c) Ajarkan tekhnik relaksasi
dengan nafas dalam sebelum tidur saat nyeri muncul
tidur klien dimulai pada jam 19.30wib dan terbangun pada pukul 05.30wib
b) Ibu klien mengatakan klien mulai
mampu beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit yang bising dan selalu memulai tidur dengan berdo’a
c) Klien mau melakukan nafas
dalam saat nyeri muncul dan sebelum tidur. Klien tampak tidur nyenyak 19 20 Kamis 16 Juni 2011 11.30wib Kamis 16 Juni 2011 08.30wib
V a) Mengukur tanda–tanda vital
pasien, mengganti linen dan membersihkan tempat tidur pasien tiap pagi.
b) Melakukan medikasi luka
bersih/steril. Respon pasien, sedangkan respon obyektif.
a) Klien mengatakan luka sudah
tidah begitu nyeri dan kaku. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah: 100/80mmHg, Nadi: 86x/menit, respirasi 20x/ menit, Suhu 367 oC
b) Luka tampak bersih dan tidak ada
tanda-tanda infeksi seperti tidak terdapat oedem dan kemerahan pada luka dan tidak terdapat pus jahitan luka rapi dan luka bersih tertutup kassa steril.