VII. Evaluasi
Mengacu pada S O A P
2.4.3 Managemen asuhan kebidanan pada nifas I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif 1. Biodata
Umur : 20 – 35 th ( PWS KIA ) 2. Keluhan Utama
Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan klien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan. Misalnya klien merasa mules, sakit pada jalan lahir karena adanya jahitan pada perineum atau ibu
postpartum normal yang ingin memeriksakan kesehatannya setelah persalinan (Sulistyawati , 2009).
3. Riwayat Kesehatan a) Penyakit yang lalu
Pasien tidak pernah atau sedang menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, asma, TBC, hepatitis, HIV/AIDS, ginjal, dll
b) Penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, asma, TBC, hepatitis, HIV/AIDS, ginjal, gemelli dll 4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi Menarche : 12 – 16 thn
Lama : 5 – 7 hari
Banyak : ± 50 cc ( berapa kali ganti pembalut, penuh / tidak)
Siklus : 21 – 30 hari Teratur/tidak : Teratur Dismenorhoe : ada / tidak
Fluor Albus : ada/ tidak, putih/kuning, bau ada/ tidak b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
1) Kehamilan
Tidak mengalami tanda bahaya seperti perdarahan, bengkak kaki, demam, batuk lama ( PWS KIA ).
2) Persalinan
Belum/pernh melahirkan pervaginam secara spontan, ada/tidak ada bekas laserasi jalan lahir. Tidak mengalami perdarahan akibat HPP, tidak ada penyulit persalinan seperti distosia bahu, prolap talpus, kehamilan ganda ( Kemenkes RI, 2013 ).
3) Nifas
Tidak ada penyulit yang menyertai nifas seperti subinvolusio uterus, mastitis.
c. Riwayat kehamilan sekarang, persalinan dan nifas sekarang Adakah penyulit yang menyertai persalinan
6. Riwayat KB
Untuk mengetahui apakah klien pernah ikut KB dengan kontrasepsi jenis apa, berapa lama, adakah keluhan selama menggunakan kontrasepsi serta rencana KB setelah masa nifas dan beralih ke kontrasepsi apa ( Varney, 2007)
7. Riwayat perkawinan
a) Lama menikah < 10 tahun ( primigravida ) b) Umur pertama kali menikah > 16 tahun 8. Riwayat psikososial
Respon keluarga terhadap ibu dan bayinya, respon ibu terhadap bayinya, respon ibu terhadap dirinya
Untuk mengetahui klien dan keluarga yang menganut adat istiadat yang akan menguntungkan atau merugikan klien khususnya pada masa nifas misalnya kebiasaan pantang makanan. Dengan adanya kebiasaan pantang makanan maka dapat mengakibatkan proses dari penyembuhan luka selama nifas tidak berjalan dengan normal (Sulistyawati, 2009).
10. Perilaku kesehatan
Mengkaji selama hamil apa ibu pernah minum jamu, merokok, dan minum minuman keras yang dapat meningkatkan resiko masa nifasnya
11. Pola kebiasaan sehari – hari a) Pola nutrisi
Mengkonsumsi makanan tambahan, nutrisi 800 kalori/hari pada 6 bulan pertama, 6 bulan selanjutnya 500 kalori dan tahun kedua 400 kalori. Jadi jumlah kalori tersebut adalah tambahan dari kebutuhan per hari 1800 kalori artinya saat nifas pada 6 bulan pertama dibutuhkan 1800 kalori plus tambahan 800 kalori sehingga kalori yang dibutuhkan sebanyak 2600 kalori. demikian pula pada 6 bulan selanjutnya dibutuhkan rata-rata 2300 kalori dan tahun kedua 2200 kalori. Asupan cairan 3 liter/hari, 2 liter didapat dari air minum dan 1 liter dari cairan yang ada pada kuah sayur, buah dan makanan yang lain. Mengkonsumsi tablet besi setiap hari selama 40 hari (Widyasih, 2012).
b) Pola eliminasi
Menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu kebiasaan buang air besar meliputi frekuensi, jumlah, konsistensi dan bau serta kbiasaan buang air kecil meliputi frekuensi, warna, jumlah. Normal bila BAK spontan setiap 3 – 4 jam. Sedangkan untuk BAB biasanya 2 – 3 hari post partum (Ambarwati, 2010).
c) Pola istirahat
Istirahat yang diperlukan adalah 8 jam malam hari dan 1 jam siang hari.
d) Pola personal higiene
Dalam sehari berapa kalin klien mandi, gosok gigi, ganti pakaian dalam dan luar, dalam seminggu berapa kali cuci rambut sebelum dan selama nifas.
e) Pola aktivitas
Selama nifas apa saja pekerjaan yang dilakukan klien f) Pola seksual
Frekuensi seksual sebelum dan selama nifas. Hal ini harus diperhatikan karena seksual boleh dilakukan ketika darah tidak lagi keluar dari vagina atau vagina tidak nyeri ketika 2 jari dimasukkan dalam vagina
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadan umum : Baik
Keadaan Emosional :Mencermati mimik Wajah pasien,nada bicara, bahasa tubuh.
Cara berjalan : Tegak
TTV: Suhu : 36,5 – 37,5 oC
Nadi : 60 – 100 x per menit RR : 16 – 24 x per menit TD : 110/70 – 130/90 mmHg
Berat Badan :
2. Pemeriksaan khusus a) Inspeksi
Kepala : warna rambut, besih / tidak, rontok/tidak, ada benjolan / tidak.
Muka : untuk mengetahui chloasmagravidarum, pucat/ tidak, oedema /tidak.
Hidung : apakah ada gangguan pernafasan, ada polip/ tidak, ada sekret/ tidak.
Mulut : Lesi pada lidah/ tidak, bibir lembab/tidak, gigi karies/ tidak ada pembesaran tonsil/ tidak. Telinga : Simetris/ tidak, ada serumen/ tidak.
Leher :Ada/ tidak pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran vena jugularis, dan kelenjar limfe.
Dada :Menilai payudara ( pembesaran, kesimetrisan, keadaan papila mammae, hiperpigmentasi areola mammae).
Abdomen : adakah pembesaran yang tidak normal/ tidak, ada linea/ striae, ada bekas operasi/tidak.
Genetalia : Keadaan perineum, warna vulva dan pengeluaran per vagina.
Ekstremitas: Atas dan bawah ( simetris/ tidak, oedem/ Tidak, varises/tidak).
b) Palpasi
Payudara : penegangan/ tidak, asi keluar/tidak, nyeri tekan /tidak
Abdomen : TFU sesuai atau/ tidak, uterus kontraksi/lembek, nyeri perineum/tidak
c) Perkusi
Reflek patella: + / + II. Interpretasi Data Dasar
A. Diagnosa : PAPAH berapa jam/hari
DS : ibu melahirkan tanggal.... jam:....
ibu mngeluarkan darah pervaginam ( warna) ibu merasa perutnya mules
ibu merasa nyeri pada luka bekas jahitan DO : TFU (setinggi )..
Keadaan luka jahitan/bekas episiotomi Adanya pengeluaran ASI/ Kolustrum Masalah
-
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera -
V. Intervensi
Dx : PAPAH...hari/minggu
Tujuan :
- ibu mampu beradaptasi dengan perubahan-perubahan fisiologis yang terjadi
- masa nifas berjalan normal, ibu dan bayi dalam keadaan sehat
- nyeri dapat berkurang
- mendeteksi secara dini komplikasi pada masa nifas - memberikan pendidikan kesehatan pada ibu. Kriteria hasil
- Kontraksi uterus baik, uterus teraba tegang dan keras, - Tidak terjadi perdarahan post partum.
- Ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri
- Tidak terjadi gangguan dalam proses laktasi→pengeluaran ASI lancer
- Ibu dapat merawat bayinya dan juga dirinya. - TD : 100/70 – 130/90 mmHg
- Nadi: 60 – 100x/menit - Suhu : 36,50 – 37,50 C
Intervensi
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan, bahwa keadaan ibu baik
R/ Informasi akan sangat penting untuk diberitahukan kepada klien dan keluarga, karena hal ini akan sangat berkaitan dengan psikologis klien serta keluarga dalam menanggapi kesehatan klien sehingga dengan adanya suatu informasi yang baik maka klien dan keluarga akan merasa lega.
2. Beritahu ibu tentang istirahat motivasi ibu untuk istirahat cukup. Istirahat dan tidur yang adekuat (Medforth,2012)
R/ istirahat cukup merupakan kebutuhan dasar yang sangat berkaitan dengan kesehatan ibu pada masa nifas karena dengan istirahat cukup makan proses selama masa nifas akan berlangsung secara normal dan dengan istirahat cukup makan hal ini akan memulihkan tenaga ibu serta akan menambah produksi ASI.
3. Beritahu ibu tentang makanan pilihan tinggi protein, zat besi dan vitamin. Diet seimbang (Medforth, 2012)
R/ Gizi juga merupakan kebutuhan dasar yang sangat penting untuk ibu nifas. Gizi yang seimbang harus terpenuhi agar kebutuhan bayi pada masa laktasi bisa terpenuhi seperti minum susu dan lainnya. Selain itu gizi seimbang juga penting yang akan berkaitan dengan proses pemulihan kembali organ-organ kandungan ibu sehingga diharapkan dalam masa nifas ibu akan berlangsung normal
R/ menjaga kehangatan bayi akan sangat diperlukan karena hal ini akan mencegah terjadinya hipotermia pada bayi
5. Beritahu ibu tentang perawatan payudara dan tentang menyusui bayi. Berikan informasi tentang perawatan payudara. Informasikan ibu agar cukup melakukan hygiene personal yang adekuat (pada area puting) (Medforth, 2012)
R/ perawatan payudara merupakan suatu kebutuhan dasar pada masa nifas dimana hal ini akan berkaitan dengan proses laktasi pada masa nifas, sehingga dengan perawatan payudara yang benar maka proses menyusui akan baik
6. Beritahu ibu tentang kebersihan diri
R/ dengan ibu menjaga kebersihan diri maka hal ini akan menghindarkan ibu dari berbagai infeksi yang mungkin dapat terjadi pada masa nifas
7. Beritahu ibu tentang pmberian ASI
R/ ASI merupakan makanan utama bagi bayi, karena dengan ASI maka akan memberikan dan menambah kekebalan tubuh bagi bayi 8. Beritahu ibu tentang mengurangi nyeri pada hemoroid dan
memperlancar BAB
R/ hemoroid yang terjadi pada masa bersalin disebabkan oleh tekanan kepala bayi pada saat lahir dan oleh karena upaya meneran, sehingga untuk mengurangi nyeri hemoroid dapat dilakukan diantaranya adalah hindari duduk terlalu lama, ketika berbaring cobalah berbaring miring, ibu harus banyak minum terutama jus buah dan makanan berserat.
9. Beritahu ibu cara mengurangi nyeri setelah melahirkan
R/ nyeri setelah melahirkan adalah hal yang wajar bagi ibu nifas (nyeri afterpain), hal ini bergantung pula pada ambang sitas tingkat nyeri setiap individu ibu nifas. Cara mengurangi rasa nyeri diantaranya adalah berbaring tengkurap dengan sebuah bantal dibawah perut ibu, cobalah mandi duduk, berjalan, berubah-ubah posisi.
10.Beritahu ibu tentang pentingnya KB
R/ KB atau keluarga berencana merupakan suatu metode untuk menunda, menjarangkan atau menghentikan untuk memiliki anak, sehingga jika ibu merasa sudah tidak ingin menambah anak lagi maka ibu perlu suatu konseling tentang alat kontrasepsi yang tepat dan benar
11.Beri penjelasan tentang pola seksual
R/ Pola seksual merupakan kebutuhan dasar bagi setiap pasangan, namun pada saat nifas hal tersebut boleh dilakukan jika ibu nifas sudah berhenti haid atau kurang lebih sekitar 40 hari (6 minggu) 12.Jelaskan pada ibu tentang kunjungan berkelanjutan (Medforth,2012),
diskusikan dengan ibu dalam menentukan kunjungan berikutnya, 1 minggu lagi jika ada keluhan.
R/ Pemantauan yang rutin dapat mendeteksi secara dini adanya kelainan pada masa nifas.
Melanjutkan kontak dengan profesional asuhan kesehatan untuk dukungan personal dan perawatan bayi (Medforth,2012).
13. Dokumentasikan semua pemeriksaan, temuan dan terapi dengan jelas di dalam catatan ibu dan atau catatan petugas (Medforth,2012).
R/ Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah, tetapi juga merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan (Muslihatun,2013) Masalah - VI. Implementasi Sesuai intervensi VII.Evaluasi Mengacu pada S O A P