1. Biodata
Umur : untuk memastikan resiko persalinan bila usia ibu <20, tahun /> 35 tahun ( PWS KIA), 16- 35 tahun ( KSPR) 2. Keluhan Utama
Pada kasus persalinan, informasi yang harus didapat dari pasien adalah kapan mulai ada rasa kenceng-kenceng diperut, bagaimana intensitas dan frekuensinya, apakah ada pengeluaran cairan dari vagina yang berbeda dari air kemih, apakah sudah ada pengeluaran lendir disertai darah, serta bagaimana pergerakan janinnya (Sulistyawati, 2010). pendapat Manuaba, (2010) keluhan yang sering dirasakan ibu bersalin yaitu dimulai dengan adanya his yang dipengaruhi oleh hormon esterogen dan progesterone. Selanjutnya keluar lendir darah terjadi karena adanya pembuluh darah yang pecah akibat pendataran dan pembukaan servik. Adanya pengeluaran cairan, hal ini dikarenakan karena ketuban pecah. Sebagian ketuban pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
3. Riwayat Kesehatan a. Penyakit yang lalu
Pasien tidak pernah atau sedang menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, asma, TBC, hepatitis,
HIV/AIDS, ,ginjal, dll b. Penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, asma, TBC, hepatitis, HIV/AIDS, ginjal, gemelli dll 4. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 10 – 12 tahun
Lama : 5 – 7 hari
Banyak : ± 50 cc ( berapa kali ganti pembalut, penuh / tidak)
Siklus : 21 – 30 hari Teratur/tidak : teratur
Dismenorhea : ada/tidak ( sebelum/sesudah menstruasi) flour albus : ada/tidak ( sebelum/sesudah menstruasi)
warna, bau/tidak, gatal/tidak.
HPHT :
TP/HPL : ( tanggal + 7) ( bulan + 9 / -3) `( tahun + 1 / tetap )
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu 1) Kehamilan
Tidak mengalami tanda bahaya seperti perdarahan, bengkak kaki, demam, batuk lama ( PWS KIA )
2) Persalinan
Belum/pernh melahirkan pervaginam secara spontan, ada/tidak ada bekas laserasi jalan lahir. Tidak mengalami perdarahan akibat HPP, tidak ada penyulit persalinan seperti distosia bahu, prolap talpus, kehamilan ganda ( Kemenkes, 2013 ).
3) Nifas
Tidak ada penyulit yang menyertai nifas seperti subinvolusio uterus, mastitis.
c. Riwayat kehamilan sekarang - Hamil primi/ multi
- Gerakan janin sejak uk 16/20 minggu sebanyak lebih dari 10 kali
- Tidak ada tanda bahaya kehamilan TM III seperti perdarahan, ketuban pecah sebelum waktunya ( PWS KIA, 2012 )
- Periksa hamil 1x TM1, 1x TM2,2x TM111 - Status TT : lengkap
5. Riwayat KB
Pernah / belum pernah menjadi peserta KB. 6. Riwayat perkawinan
a) Lama men ikah < 10 tahun ( primigravida ) b) Umur pertama kali menikah > 16 tahun
7. Riwayat psikososial
Untuk mengetahui respon ibu terhadap kehamilannya dan bagaimana dukungan suami atau keluarga terhadap kehamilannya. 8. Riwayat budaya
Ibu melakukan atau tidak budaya atau mitos yang membahayakan kehamilannya misalkan tarak dan tradisi 7 bulanan.
9. Perilaku kesehatan
Mengkaji selama hamil apa ibu pernah minum jamu, merokok, dan minum minuman keras yang dapat meningkatkan resiko saat persalinan.
10. Pola kebiasaan sehari – hari a. Pola nutrisi
Memenuhi gizi seimbang seimbang, kebutuhan energi 2300 kkal, protein 65 gram, kalsium 1 gram, zat besi 17 gram, dan vit A 50 gram. Dapat diperoleh dari 3x makan dengan komposisi 1 entong nasi, 1 potong daging/ telur/ tahu/ tempe, satu mangkuk sayuran dan satu gelas susu dan buah ( Romauli, 2011)
b. Pola eliminasi
Kandung kemih harus dikosongkan secara berkala sepanjang proses persalinan, minimal setiap 2 jam. Kandung kemih yang penuh dapat meningkatkan rasa tidak nyaman dan mengganggu turunnya kepala janin ke pelvis (Sondakh, 2013).
Istirahat yang diperlukan adalah 8 jam malamhari dan 1 jam siang hari walaupun tidak baiknya berbaring saja untuk istirahat. d. Pola personal higiene
Gunakan pakaian longgar, bersih dan nyaman, terbuat dari katun yang mudah menyerap keringat, ganti celana dalam dengan rutin.
e. Pola aktivitas - B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : mencermati mimik wajah pasien, nada bicara, bahasa tubuh. Cara berjalan : tegak, lordosis
TTV : Suhu : 36,5 – 37,5 oC
Nadi : 60 – 100 x per menit RR : 16 – 24 x per menit TD : 110/70 – 130/90 mmHg Berat Badan : kenaikan BB sekitar 7 – 12,5 kg
selama hamil Tinggi Badan : ≥ 145 cm
LiLa : ≥ 23,5 cm
a. Inspeksi
Kepala : warna rambut, besih / tidak, rontok/ tidak, ada benjolan / tidak.
Muka : untuk mengetahui chloasma gravidarum, pucat/ tidak, oedema / tidak.
Hidung :apakah ada gangguan pernafasan, ada polip/ tidak, ada sekret/ tidak.
Mulut : lesi pada lidah/ tidak, bibir lembab/tidak, gigi karies/ tidak ada pembesaran tonsil/ tidak. Telinga : simetris/ tidak, ada serumen/ tidak.
Leher : Untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran vena jugularis
Dada :Menilai payudara ( pembesaran, kesimetrisan, keadaan papila mammae, pengeluaran colostrum, hiperpigmentasi areola mammae).
Abdomen :Pembesaran pada abdomen sesuai dengan umur kehamilan/ tidak, ada linea/ striae, ada bekas operasi/ tidak, striae gravidarum
Genetalia :Keadaan perineum, warna vulva dan pengeluaran per vagina.
Ekstremitas :Atas dan bawah (simetris/ tidak, oedem/ Tidak, varises/ tidak)
b. Palpasi
bokong
Leopold 2 : Punggung kanan/ kiri Leopold 3 : kepala
Leopold 4 : Kovergen / Devergen Variasi
Mc Donald : 27- 36 cm
Budin : Punggung kanan/ kiri Ahfeld : Punggung kanan/ kiri Tafsiran Berat Janin (TBJ)
(TFU – 11) x 155 bila sudah masuk PAP (TFU – 12) x 155 bila belum masuk PAP
His : kontraksi uterus sifatnya teratur selama janin dalam rahim. Penulisannya = ...(kali)x10’, ...”
c. Auskultasi
DJJ : Denyut jantung janin normalnya 120 – 160 x/menit, reguler/irreguler
Punctum Maximum: melalui letak punggung janin d. Perkusi
Reflek patella : +/+ e. Pemeriksaan dalam
Oleh...jam...
v/v (vulva/vagina) :blood/blood slym/slym (lendir saja) Ø (pembukaan ) : 1-10 cm
25% seperti hidung, 50 % seperti telinga bagian bawah, 75% seperti bibir, 100 % seperi kertas.
Ketuban : +/-,(+)utuh,(-)sudah pecah Presentasi : kepala/kaki/tangan/bokong Hodge : bidang Hodge 1 – 4
1. Hodge I : bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian tepi atas simpisis sampai dengan promontorium. 2. Hodge II : bidang hodge 2 sejajar dengan bidang hodge 1
terletak setinggi bagian bawah simfisis
3. Hodge III : bidang ini sejajar dengan bidang Hodge 1 dan 2 terletak setinggi spina iskiadika kanan kiri
4. Hodge IV : bidang sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III terletak setinggi os koksigeus.
Denomenator : UUK ( ubun – ubun kecil ) Bagian kecil janin : kaki/tangan
II. Interpretasi Data Dasar
Diagnosa :GPAPAH (UK) 40 minggu kala ... Janin tunggal hidup
A. Diagnosa
DS : Ibu mengatakan ini hamil ke.. dan UK.. bulan Ibu mengatan HPHT..
Ibu merasakan gerak janin sejak uk.. bulan
petugas kesehatan / bidan terhadap pasien mengenai diagnose B. Masalah
a) Wajah ibu tampak menahan sakit saat timbul his Cemas memikirkan persalinannya
Ds : Ibu mengatakan takut dalam persalinannya Do : Ibu sering bertanya bagaimana keadaan bayinya b) Keletihan dan dehidrasi
Ds : Ibu mengatakan lemas dan letih
Do : KU ibu lemah, tampak kering pada bibir dan ibu terlihat pucat ( sulistyawati, 2010 ).
III. Antisipasi Masalah Potensial -
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera -
V. Intervensi
Dx : GPAPAH (uk) 40 minggu, janin tunggal hidup Tujuan :persalinan berjalan normal tanpa komplikasi Kriteria hasil
1. Kala pembukaan serviks berlangsung maksimal 3 jam dan tidak melebihi garis waspada partograf
2. persalinan pada primi gravida berlangsung maksimal 2 jam dan pada multi maksimal 1 jam
3. TFU 3 jari bawah px