Kami mengharapkan kesediaan anda untuk ikut serta dalam penelitian yang akan dilaksanakan oleh dr. AA Ayu Dwi Adelia Yasmin
Penelitian ini akan mengikut sertakan 72 orang termasuk anda. Mohon dibaca informasi ini dengan seksama sebelum anda memutuskan apakah anda bersedia ikut serta dalam penelitian ini. Apabila ada hal-hal yang belum jelas mengenai informasi ini, dapat ditanyakan kembali kepada kami sehingga informasi yang dimaksudkan benar-benar dapat diketahui secara memadai.
Pada saat ini anda sedang dirawat di Unit Gawat Darurat (UGD) atau Unit Perawatan Intensif Jantung (UPIJ) RSUP Sanglah Denpasar oleh karena anda sedang mengalami gangguan/serangan jantung. Serangan yang ditandai oleh nyeri dada hebat, seperti: ditekan, terbakar, ditindih, ditusuk, diperas, yang dapat dirasakan sampai 20 menit atau lebih. Nyeri dada juga dapat dirasakan sampai di leher, lengan kiri, dagu, gigi, punggung, terkadang ke lengan kanan dan sering disertai rasa mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin serta lemas. Keluhan nyeri dada timbul akibat ketidakseimbangan antara pasokan dengan kebutuhan oksigen dari otot jantung oleh karena adanya penyempitan dan bahkan dapat terjadi penyumbatan dari pembuluh darah otot jantung (pembuluh darah koroner). Berbagai faktor risiko yang berpengaruh seperti; tingginya kadar kolesterol/lemak darah, kencing manis, darah tinggi, merokok, kegemukan, umur. Kolesterol akan menumpuk/berakumulasi pada dinding pembuluh darah koroner serta pada permukaannya dilapisi oleh lapisan otot dan jaringan ikat, menyebabkan dinding menonjol ke dalam saluran pembuluh darah (plak ateromatus).
Fungsi pompa jantung pasca terjadinya serangan sangat mempengaruhi luaran yang terjadi pada pasien-pasien yang menderita serangan jantung. Terdapat berbagai pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mengetahui fungsi pompa jantung, salah satunya dengan menggunakan alat ekokardiografi (USG jantung). MAPSE dan TAPSE merupakan parameter ekokardiografi yang sederhana, tidak
membutuhkan waktu lama untuk pengerjaannya, dan dapat digunakan untuk mengetahui fungsi pompa jantung pasca terjadinya serangan.
Berkaitan dengan uraian diatas, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui nilai MAPSE dan nilai TAPSE yang rendah merupakan prediktor timbulnya kejadian kardiovaskular. Kejadian kardiovaskular dapat berupa: kematian, gagal jantung, syok kardiogenik, gangguan irama jantung, dan nyeri dada berulang pada penderita yang pernah menderita serangan jantung.
Bila nanti diketahui/terbukti seperti yang telah diuraikan diatas, maka dengan melakukan pemeriksaan MAPSE dan TAPSE secara rutin pada penderita serangan jantung dapat dilakukan stratifikasi risiko, sehingga dapat menentukan tatalaksana yang optimal bagi penderita yang telah mengalami serangan jantung untuk mencegah terjadinya kejadian kardiovaskular.
Penelitian ini tidak merubah prosedur dan penatalaksanaan yang ditetapkan oleh dokter anda. Prosedur yang berkenaan dengan penelitian ini antara lain: 1. Pemeriksaan ekokardiografi transthorakal untuk melakukan pengukuran nilai
MAPSE dan TAPSE. Untuk pemeriksaan yang berkaitan dengan penelitian ini, anda tidak akan dikenakan biaya.
2. Pemeriksaan darah sesuai standar.
3. Pemeriksaan fisik terdiri dari pemeriksaan berat badan, tinggi badan, lingkar perut.
4. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah Foto Rontgen Thoraks dan perekamam Elektrokardiogram.
Petugas di UGD dan UPIJ serta petugas laboratorium akan melaksanakan segala prosedur di atas dengan menjaga kerahasiaan data kesehatan anda sedemikian rupa agar penelitian ini dapat berjalan baik.
Segala prosedur ini hanya dapat dilakukan bila telah mendapat ijin dari anda dan dengan menandatangani pernyataan kesediaan (terlampir) setelah anda mengerti maksud, tujuan, manfaat dan prosedur penelitian ini.
Data dari hasil pemeriksaan dan wawancara ini akan dikumpulkan ke dalam komputer dengan kode nama untuk menjaga kerahasiaan identitas anda. Hanya dokter peneliti yang mengetahui data kesehatan anda yang berkaitan dengan
penelitian ini. Namun bila anda ingin mengetahuinya, dapat memperolehnya dari kami. Data ini mungkin akan dipublikasi tanpa mencantumkan identitas sumber data.
Apabila selama keikutsertaan anda dalam penelitian ini terdapat hal-hal yang dirasakan mengganggu dan merugikan anda dapat mengundurkan diri atau membatalkan keikutsertaan anda, tanpa prasyarat apapun.
Untuk dapat berlangsungnya penelitian ini sesuai yang diharapkan, diperlukan kerjasama yang baik antara anda/keluarga, tim medis dan peneliti. Berkaitan dengan hal ini atau sewaktu-waktu anda memerlukan informasi lebih lanjut anda dapat menghubungi dr. AA Ayu Dwi Adelia Yasmin.
Surat Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ... Umur : ... Jenis Kelamin : ... Etnis : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... No. KTP : ... No. Telp/HP : ... Nama Pendamping : ... No. Telp/HP pendamping : ... Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan memahami serta menyadari manfaat maupun risiko penelitian tentang:
NILAI MITRAL ANNULAR PLANE SYSTOLIC EXCURSION (MAPSE) DAN
TRICUSPID ANNULAR PLANE SYSTOLIC EXCURSION (TAPSE) YANG
RENDAH SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN KARDIOVASKULAR MAYOR PADA PASIEN INFARK MIOKARD AKUT (IMA)
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian tersebut serta mematuhi segala ketentuan penelitian yang sudah dipahami, dengan catatan apabila suatu saat merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.
Denpasar, 2014 Mengetahui Yang menyetujui Penanggung jawab penelitian Peserta penelitian
Lampiran 2
Lembar Pengumpulan Data Nama Umur Jenis Kelamin No Rekam Medis Suku Pekerjaan Tanggal MRS Berat badan Tinggi badan IMT Riwayat penyakit sebelumnya :
Hipertensi ( Ya/ Tidak ) Diabetes Melitus (Ya/Tidak) Dislipidemia (Ya/Tidak) Gagal Jantung (Ya/Tidak) Kebiasaan merokok ( Ya/ Tidak ) ,,,,,,, batang/hari, durasi:
Diagnosis Onset
Skor TIMI/GRACE Tekanan Darah
EKG ST elevasi (Ya/Tidak) ST depresi (Ya/Tidak) T inversi (ya/tidak)
Revaskularisasi Fibrinolitik (Ya/Tidak) PCI (Ya/Tidak) CABG (Ya/Tidak)
Troponin T CKMB
Gula darah sewaktu Gula darah puasa Gula darah 2 jam pp Leukosit Hb Ht Trombosit Ureum Kreatinin Asam urat SGOT SGPT Natrium Kalium LDL HDL Trigliserida Kolesterol total
Pengamatan Penderita
Kejadian Kardiovaskular Mayor Waktu Kejadian 1. Kematian Kardiovaskular 2. Gagal Jantung 3. Syok Kardiogenik 4. Aritmia 5. Angina Pascainfark Denpasar,………2014 Pemeriksa (………..)
Pengamatan dilakukan saat penderita MRS dengan cara : • Kunjungan tiap hari
• Berkomunikasi dengan penderita • Berkoordinasi dengan tim medis
Lampiran 3: HASIL PEMERIKSAAN EKOKARDIOGRAFI BEDSIDE