B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS 1. Pengkajian
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan Rasional 1. Resiko kekurangan cairan
berhubungan dengan adanya perdarahan.
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan keperawatan ... x 24 jam klien menunjukkan ada keseimbangan cairan. Kriteria Hasil :
- Tidak ada
perdarahan berulang - Turgor kulit baik
- Pengisian kapiler cepat - Tanda – tanda vital
Mandiri
1. Kaji tentang banyaknya pengeluaran cairan (perdarahan).
2. Kaji tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi,
pernafasan, dan suhu, bandingkan dengan hasil normal klien sebelumnya.
1. Mengantisipasi terjadinya syok hipovolemik
2. Perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan untuk perkiraan kehilangan darah ( misalnya : TD < 90 mmHg, dan nadi > 110, diduga 25 % penurunan volume atau kurang lebih 1000 ml). Hipotensi postural menunjukkan
stabil
- Membran mukosa lembab.
3. Observasi tanda-tanda kekurangan cairan seperti pucat, turgor kulit jelek dan monitor perdarahan dengan cara melihat berapa banyak output yang keluar
pervaginam.
4. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung
5. Catat respon fisiologis individual klien terhadap perdarahan, misalnya
penurunan volume sirkulasi. 3. agar tidak terjadi kekurangan
cairan lebih banyak lagi
4. Perubahan darah menunjukkan efek hipovolemia (perdarahan / dehidrasi )
5. Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak
perubahan mental,
kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, takipnea.
6. Jelaskan pada klien untuk mempertahankan cairan yang masuk dengan banyak
minum. Kolaborasi
7. Berikan cairan IV sesuai indikasi seperti cairan NaCl.
8. Berikan tranfusi darah bila perlu sesuai dengan indikasi yang diberikan.
adekuatnya penggantian cairan.
6. Memberikan pedoman untuk pengganti cairan yang hilang.
7. Untuk mengganti cairan yang hilang agar tidak terjadi hipovolemik
8. Untuk mencegah terjadinya
9. Periksa golongan darah 9. Untuk antisipasi transfusi 2. Resiko terjadinya syok
hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
banyak.
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan keperawatan ... x 24 jam tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria Hasil :
- Tidak ada perdarahan lagi
- Tanda – tanda vital dalam keadaan normal
Mandiri
1. Monitor tanda – tanda syok seperti : akral dingin, tekanan darah menurun, kapilar refil < 3 detik, sianosis, pucat, nadi teraba cepat tetapi lemah.
2. Monitor tanda – tanda vital seperti tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu setiap 15 menit sekali
3. Monitor perdarahan seperti melihat berapa banyak duk
1. Dengan memonitor tanda-tanda syok dapat diketahui secara dini kemungkinan terjadinya syok
2. Diharapkan dapat mengetahui perdarahan – perdarahan yang terjadi pada klien hipotensi atau syok akibat perdarahan
3. Memonitor perdarahan dapat diketahui berapa banyak klien
atau pembalut yang telah diganti atau alat yang dipakai untuk perdarahan.
4. Berikan cairan infus sesuai dengan indikasi yang diberikan seperti NaCl.
5. Berikan tranfusi darah sesuai program dokter.
telah kehilangan darah dan memudahkan klien untuk
menentukan tindakan
selanjutnya.
4. Berikan cairan infus diharapkan dapat mengganti cairan dan zat yang hilang akibat perdarahan.
5. pemberian tranfusi darah diharapkan dapat mengganti darah dengan cepat sehingga kemungkinan syok dapat diatasi.
3. Resiko tinggi terjadinya fetal distres berhubungan
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan
Mandiri
1. Jelaskan resiko terjadinya 1. Kooperatif pada tindakan
dengan perfusi darah ke plasenta berkurang.
keperawatan ... X 24 jam diharapkan tidak terjadi fetal distress
Kriteria hasil :
- DJJ normal / terdengar - Adanya pergerakan
bayi
- Bayi lahir selamat.
dister janin / kematian janin pada ibu
2. Hindari tidur terlentang dan anjurkan tidur ke posisi kiri
3. Observasi tekanan darah dan nadi klien
4. Oservasi perubahan frekuensi dan pola Denyut Jantung
2. Tekanan uterus pada vena cava, menyebabkan aliran darah kejantung menurun sehingga terjadi gangguan perfusi jaringan.
3. Penurunan dan peningkatan denyut nadi terjadi pad sindroma vena cava sehingga klien harus di monitor secara teliti.
4. Penurunan frekuensi plasenta mengurangi kadar oksigen
janin
5. Berikan O2 10 – 12 liter dengan masker jika terjadi tanda-tanda fetal distress
dalam janin sehingga menyebabkan perubahan frekuensi jantung janin.
5. Meningkat oksigen pada janin.
4. Resiko tinggi anemia berhubungan dengan hemoglobin yang menurun akibat perdarahan.
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan keperawatan 2 x 24 jam klien menunjukkan klien akan terhindar dari anemia Kriteria hasil:
- Konjungtiva merah muda.
- Hemoglobin dalam batas
Intervensi
1. Monitor tingkat perdarahan klien.
2. Kaji tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu setiap 15 detik.
1. Perdarahan yang banyak dapat mengakibatkan ibu mengalami syok.
2. Mengetahui keadaan umum dan menentukan pengobatan selanjutnya
normal
- Kapilary refill < 3 detik
3. Berikan diit tinggi kalori tinggi protein.
4. Monitor tanda-tanda anemia:
tampak lelah, tidak
bersemangat, kulit pucat.
Kolaborasi
5. Bila anemia berat pemberian cairan dan transfusi darah
3. Nutrisi yang cukup dapat membantu pemulihan anemis 4. Tanda-tanda yang diketahui
sejak dini akan mempermudah pengobatan dan mempercepat penyembuhan.
5. Pemberian RL dengan di grojok akan merehidrasi dan mengembalikan Hb ke normal 5. Ansietas berhubungan
dengan masalah kesehatan perdarahan
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan keperawatan ... X 24 jam diharapkan kecemasan klien teratasi
Mandiri
1. Kaji tingkat dan penyebab kecemasan
1. Agar dapat mengetahui tingkatan cemas dan penyebab cemas sehingga dapat mengatasi masalah tersebut
Kriteria Hasil :
- Klien terlihat tenang.
- Klien bersifat
kooperatif.
- Klien sudah tidak banyak bertanya.
2. Orientasikan pada
lingkungan dengan
penjelasan sederhana.
3. Libatkan klien / orang terdekat dalam rencana perawatan dan dorong partisipasi maksimum pada rencana pengobatan
4. Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi, misalnya nafas dalam, membaca.
2. Agar klien lebih bisa beradaptasi dengan lingkungan yang baru sehingga klien lebih rileks
3. Keterlibatan akan
memfokuskan perhatian klien dalam arti positif dan
memberikan rasa kontrol.
4. Memberikan arti penghilang respons ansietas, menurunkan perhatian, meningkatkan relaksasi meningkatkan kemampuan koping.
5. Berikan dorongan pada klien untuk mengekspresikan perasaan.
Kolaborasi
6. Berikan sedatif sesuai indikasi dan awasi efek merugikan.
5. Langkah awal dalam mengatasi perasaan adalah terhadap identifikasi dan ekspresi. Mendorong penerimaan situasi dan kemampuan diri untuk mengatasi.
6. Untuk menangani ansietas dan meningkatkan istirahat.
5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan respon tubuh terhadap aktivitas perdarahan
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan keperawatan ... x 24 jam klien dapat melakukan
Mandiri
1. Observasi tekanan darah, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas. Catat
1. Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah
aktivitas dengan baik. Kriteria Hasil :
- Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri - Saat klien melakukan
aktivitas perdarahan tidak terjadi lagi
respon terhadap tingkat aktivitas (misalnya peningkatan tekanan darah ) 2. Kaji kemampuan pasien
dalam melakukan aktivitas normal
3. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang, pertahankan tirah baring bila diindikasikan.
4. Berikan bantuan dalam aktivitas bila perlu.
oksigen adekuat ke jaringan.
2. Mempengaruhi pilihan intervensi atau bantuan
3. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh.
4. Untuk meringankan aktivitas yang dilakukan pasien.
4. Implementasi
Merupakan proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan ( tindakan keperawatan ) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.
5. Evaluasi
Mengevaluasi proses keperawatan dengan cara melakukan klasifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan yang tercapai atau tidak.
BAB III