BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Plasenta previa didefinisikan sebagai suatu keadaan seluruh atau sebagian plasenta ber-insersi di ostium uteri internum, sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari jalan lahir yang merupakan salah satu risiko dalam kehamilan. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Umur tua, paritas tinggi, dan endometrium yang cacat merupakan faktor-faktor yang dapat mempertinggi risiko terjadinya plasenta previa. Apabila plasenta previa ini tidak ditangani dengan baik, maka akan menyebabkan perdarahan yang dapat membahayakan jiwa ibu maupun janin. (Nugraheny, Esti, 2009).
Plasenta adalah bagian dari kehamilan yang penting. Dimana plasenta memiliki peranan berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang berguna selama kehamilan. Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan. Kelainan pada plasenta dapat berupa gangguan fungsi dari plasenta ataupun gangguan implantasi dari plasenta. Gangguan dari implantasi plasenta dapat berupa kelainan letak implantasinya ataupun kelainan dari kedalaman implantasinya. Penyebab plasenta previa secara pasti sulit ditentukan, tetapi ada beberapa faktor yang
meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa, misalnya bekas operasi rahim (bekas sesar atau operasi mioma), sering mengalami infeksi rahim (radang panggul), kehamilan ganda, pernah plasenta previa, atau kelainan bawaan rahim. Biasanya ibu pada plasenta previa ini mengalami perdarahan dari sedikit hingga banyak tanpa diserta nyeri, perdarahan terjadi pada saat pagi hari setelah bangun tidur dan pada saat beristirahat biasa.
Perdarahan pada kehamilan Trimester ketiga pada umumnya merupakan perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapatkan penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok dan kematian. Salah satu penyebabnya adalah plasenta previa. Plasenta previa selain menimbulkan penyulit pada ibu, dapat juga menimbulkan penyulit pada janin, yaitu asfiksia sampai kematian janin dalam rahim. Oleh sebab itu, perlulah keadaan ini diantisipasi seawal-awalnya selagi perdarahan belum sampai ketahap yang membahayakan ibu dan janinnya (Chalik, 1997).
Menurut data World Health Organization (WHO), di berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh perdarahan, proporsinya berkisar antara kurang dari 10% sampai hampir 60%. Pada tahun 2010 angka kejadian pasenta previa menurut World Health
Organization (WHO), memperkirakan prevalensi plasenta previa pada tahun
2008, sekitar 458 dari 100.000 kelahiran setiap tahunnya, prevalensi plasenta previa pada tahun 2009, sekitar 320 dari 100.000 kelahiran, sedangkan prevalensi plasenta previa pada tahun 2010, sekitar 375 dari 100.000 kelahiran (WHO, 2010).
Di Indonesia diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan. Setiap tahunnya paling sedikit 128.000 perempuan mengalami perdarahan sampai meninggal. Angka kematian ibu di Indonesia pada tahun 2011 tergolong masih cukup tinggi, mencapai 228 per 100.000 kelahiran. Walaupun sebelumnya Indonesia telah mampu melakukan penurunan dari angka 300 per 100.000 kelahiran pada tahun 2004. Pada tahun 2010 angka kematian ibu ditetapkan pada angka 103 per 100.000 kelahiran (Sutanto, 2011).
Menurut Kementerian Kesehatan RI (Kemenkes RI) tahun 2010, tiga faktor utama kematian ibu melahirkan adalah perdarahan (28%), eklampsia (24%), dan infeksi (11%). Anemia dan kekurangan energi kronis (KEK) pada ibu hamil menjadi penyebab utama terjadinya perdarahan yang merupakan faktor utama kematian ibu. Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia merupakan angka tertinggi dibandingkan dengan negara–negara ASEAN lainnya. Berbagai faktor yang terkait dengan resiko terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan dan cara pencegahannya telah diketahui, namun demikian jumlah kematian ibu dan bayi masih tetap tinggi. Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40% s/d 60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Angka Kematian Ibu (AKI) tahun 2010 sebanyak 305 per 100.000 kelahiran hidup, dari jumlah 3509 ibu yang mengalami plasenta previa pada tahun 2010 didapati ibu yang meninggal 34 orang akibat plasenta previa. Pada tahun 2011 dari jumlah 4012 ibu yang mengalami plasenta previa pada tahun 2011 didapati ibu yang meninggal 44 orang meninggal akibat plasenta previa (Depkes RI, 2011).
Salah satu sasaran strategis dalam pembangunan kesehatan tahun 2010-2014 yaitu meningkatnya status kesehatan dan gizi masyarakat antara lain dengan meningkatkan umur harapan hidup dari 70,7 tahun menjadi 72 tahun, menurunnya angka kematian ibu melahirkan dari 228 menjadi 118 per 100.000 kelahiran hidup, dan menurunnya angka kematian bayi dari 34 menjadi 24 per 1.000 kelahiran hidup (Kemkes RI, 2010).
Prevalensi plasenta previa di negara berkembang seperti Indonesia berkisar antara 0,26 - 2,00% dari seluruh jumlah kehamilan. Angka kejadian dari plasenta previa adalah 0,5% atau 1 diantara 200 persalinan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo terjadi 42 kasus plasenta previa di antara 6587 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 2 di antara 250 persalinan terdaftar (RSCM, 2009). Di Kota Semarang sendiri, berdasarkan laporan Puskesmas jumlah kematian ibu maternal pada tahun 2008 sebanyak 27 kasus dengan jumlah kelahiran hidup sebanyak 25.160. Kejadian kematian ibu maternal paling banyak terjadi pada masa nifas sebesar 11 kasus, kemudian pada persalinan 6 kasus dan masa kehamilan 10 kasus (Profil Kesehatan Kota Semarang 2008). Untuk kasus plasenta previa, di RSUD Kota Semarang selama 2 tahun terakhir (2008-2009) telah terjadi 44 kasus ibu hamil dengan plasenta previa. Dari 20 pasien tersebut, 17 diantaranya adalah multipara (melahirkan lebih dari 1 kali), atau sebanyak 85% pasien dengan plasenta previa pernah melahirkan lebih dari 1 kali.
Kasus ini masih menarik dipelajari terutama di negara berkembang termasuk Indonesia, karena faktor predisposisi yang masih sulit dihindari,
serta karena kurangnya pengawasan ataupun ketidaktahuan ibu tentang faktor yang bisa menyebabkan terjadinya plasenta previa. Dampak yang terjadi akibat plasenta previa itu sendiri adalah perdarahan yang hebat sebelum atau selama persalinan, yang dapat mengancam kehidupan ibu dan janinnya, persalinan prematur atau preterm (sebelum usia kehamilan 37 minggu), yang mana merupakan resiko terbesar bagi janin (Nugraheny, Esti, 2009).
Menurut Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat penyebab utama kematian ibu belum ada survei khusus, tetapi secara nasional disebabkan karena komplikasi persalinan (55%), retensio plasenta (15%), robekan jalan lahir (19%), plasenta previa (21%), perdarahan dan eklampsia masing-masing (10%), dan komplikasi selama nifas (5%). Berdasarkan data Departemen Kesehatan Sumatra Barat (Depkes Sumbar, 2011). Sementara di Provinsi Sumatera Barat Angka Kematian Ibu (AKI) sebanyak 34% diakibatkan perdarahan. Penderita plasenta previa setiap tahunnya mengalami peningkatan. Pada tahun 2008 prevalensi plasenta previa terjadi sekitar 29 dari 250 kelahiran setiap tahun, pada tahun 2009 prevalensi plasenta previa terjadi sekitar 40 dari 250 kelahiran setiap tahun, pada tahun 2010 prevalensi plasenta previa terjadi sekitar 48 dari 253 kelahiran setiap tahun, pada tahun 2011 prevalensi plasenta previa terjadi sekitar 53 dari 253 kelahiran setiap tahunnya (Depkes, 2009).
Untuk mengetahui gambaran penderita plasenta previa berdasarkan faktor resiko di RS.Dr.M.Djamil Padang pada periode Januari 2005-Desember 2006. Ditemukan 75 kasus plasenta previa dari 2967 persalinan. Berdasarkan paritas
penderita kejadian terbanyak ditemukan pada grande mulipara (17.39%). Berdasarkan umur penderita kejadian terbanyak ditemukan pada ibu berusia 21-34 tahun (56%). Berdasarkan adanya riwayat seksio sesaria kejadian terbanyak pada ibu yang tidak mempunyai riwayat seksio sesaria (90,67%). Berdasarkan jenis kehamilan, kejadian terbanyak pada ibu dengan jenis kehamilan tunggal (98,7%). Berdasarkan adanya riwayat abortus, kejadian terbanyak pada ibu dengan tidak ada riwayat abortus (89,33%).
Dilihat dari angka kejadian yang meningkat setiap tahunnya diketahui bahwa terdapat kesenjangan pada ibu pariatis beresiko tinggi. Faktor-faktor risiko terjadinya plasenta previa termasuk umur ibu, banyaknya jumlah kehamilan dan kelahiran, merokok selama hamil dan riwayat operasi sesar. Pengaruh paritas terhadap terjadinya plasenta previa cukup besar, hal ini mungkin disebabkan terjadinya respon inflamasi dan perubahan atrofi di permukaan endometrium. Namun ternyata efek dari paritas kurang mempengaruhi terjadinya plasenta previa dibandingkan faktor risiko yang lain (Clark SL, 1985). Pravelensi meningkat setiap tahun sehingga menjadi perhatian yang lebih dalam menangani plasenta previa sangat penting dilakukan untuk mempertahankan kesehatan dan kesejahteraan bayi dan janin. Maka dari itu, penulis tertarik untuk menganalisis asuhan keperawatan pada klien plasenta previa di bangsal kebidanan RSUP.DR.M.DJAMIL Padang.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan dari latar belakang tersebut maka peneliti merumuskan masalah yang diangkat adalah “Bagaimanakah Cara Penerapan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Plasenta Previa Mulai Dari Pengkajian Sampai Dokumentasi di Bangsal Kebidanan RSUP. Dr.M.DJAMIL Padang Tahun 2013“
C. Tujuan Studi Kasus 1. Tujuan Umum
Agar penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami Plasenta Previa di Bangsal Kebidanan RSUP. Dr.M.DJAMIL Padang Tahun 2013 “
2. Tujuan Khusus
a. Untuk dapat melakukan Pengkajian terhadap klien dengan Plasenta Previa.
b. Untuk dapat merumuskan Diagnosa Keperawatan terhadap klien dengan Plasenta Previa.
c. Untuk dapat menyusun Intervensi Keperawatan terhadap klien dengan Plasenta Previa.
d. Untuk dapat melakukan Implementasi Keperawatan yang telah disusun atau direncanakan terhadap klien dengan Plasenta Previa.
e. Untuk dapat mengevaluasi Tindakan Keperawatan yang telah diberikan terhadap klien dengan Plasenta Previa.
f. Untuk dapat melakukan Dokumentasi Keperawatan terhadap klien dengan Plasenta Previa.
D. Manfaat Studi Kasus
1. Bagi Perkembangan Keperawatan
Agar studi kasus ini dapat dijadikan sebagai bahan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien plasenta previa, sehingga dapat dilakukan dengan segera untuk mengatasi masalah yang terjadi pada pasien plasenta previa.
2. Bagi Instalasi Rawat Inap RSUP M. Djamil Padang.
Bagi tempat penelitian di harapkan dapat menjadi bahan evaluasi tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lebih memikirkan bagaimana cara agar angka kejadian plasenta previa menurun.
3. Bagi Klien
Bagi klien diharapkan agar ibu dapat lebih memperhatikan kandungannya sehingga tidak terjadi peningkatan kematian pada ibu hamil yang mengalami plasenta previa serta klien dapat mengetahui tanda dan cara penanganannya.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar 1. Pengertian
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Sarwono Prawirohardjo : 2009 : 365 )
Plasenta previa adalah implantasi plasenta disekitar pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum) yang dapat berakibat perdarahan pada kehamilan di atas 22 minggu (Pengantar Kuliah Obsetric:2007:481)
Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus (rahim) sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum) yang berakibat perdarahan pada kehamilan diatas 22 minggu (Ilmu Kebidanan:2009).
Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Kapita Selekta Kedokteran:Edisi ketiga:2010).
Plasenta previa merupakan keadaan plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir (Asuhan Keperawatan Maternitas:2011:14).
Sejalan dengan bertambah membesarnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut berimigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas permukaan servik yang tertutup oleh plasenta.
2. Anatomi Fisiologi Plasenta Normal
Gambar 1. Bentuk Plasenta Normal
Sumber : http://www.umm.edu/graphics/images/en/17010.jpg a. Bentuk dan ukuran plasenta
Uri atau plasenta berbentuk bundar atau oval dengan diameter 15 - 20 cm, tebal 2-3 cm, dan beratnya rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta atau uri terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion membesar sehingga amnion mengisi seluruh rongga rahim.
b. Letak plasenta dalam rahim
Letak plasenta yang normal umumnya pada korpus uteri didepan atau belakang agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast.
c. Fungsi Plasenta
Supaya janin dapat tumbuh dengan sempurna dibutuhkan penyaluran darah yang baik membawa zat asam, asam amino, vitamin dan mineral dari ibu kepada janin. Begitu pula pembuangan karbon-dioksida dan limbah metabolisme janin disirkulasi ibu.
Fungsi plsenta :
1) Nutrisasi yaitu alat pemberi makanan pada janin.
2) Respirasi yaitu alat penyalur zat asam dan pembuang Karbodioksida (CO2).
3) Ekskresi yaitu alat pengeluaran sampah metabolisme. 4) Produksi yaitu alat yang menghasilkan hormon-hormon.
5) Imunisasi yaitu alat penyalur bermacam-macam antibodi ke janin.
6) Pertahanan alat yang menyaring obat-obatan dan kuman-kuman yang bisa atau tidak melewati plasenta.
Hormon yang dihasilkan plasenta adalah : 1) Human Chorionic Gonadotropin (HCG)
2) Chorionic somato-mamotropin (plasental lactogen) 3) Estrogen
4) Progesteron
5) Chorionic thyrotropin dan relaxin (Sinopsis Obsetri)
3. Etiologi
Penyebab blastokista berimplantasi pada semen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisas desidua yang tidak memadai mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Pariatis tinggi, usia lanjut, dan cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, miomektomi
berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar dan pada perempuan perokok berperan menaikan insiden plasenta previa.
Penyebab plasenta previa belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta previa, antara lain :
a. Umur
Dalam kurun waktu reproduksi sehat dikenal bahwa umur aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Wanita pada umur kurang dari 20 tahun mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami plasenta previa karena endometrium masih belum matang, dan kejadian plasenta previa juga sering terjadi pada ibu yang berumur di atas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur (Prawirohardjo, 2008).
b. Banyaknya jumlah kehamilan dan persalinan (paritas)
Plasenta previa lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah (Manuaba, 2004). Paritas 1-3 merupakan paritas paling aman bila ditinjau dari sudut kematian ibu. Paritas lebih dari 3 dapat menyebabkan angka kematian ibu tinggi (Mochtar, 2002).
Menurut Wardana (2007) plasenta previa terjadi 1,3 kali lebih sering pada ibu yang sudah beberapa kali melahirkan dari pada ibu yang baru sekali melahirkan (Primipara)
c. Multipara
Terutama jika jarak antara kehamilannya pendek karena endometrium belum sempat tumbuh dengan sempurna.
d. Mioma uteri
Karena menghambat lengketnya pada endometrium. e. Kuretasi yang berulang
Dapat menyebabkan pelapisan endometrium. (Sulaiman sastra winata : 2005 ).
4. Klasifikasi
a. Plasenta previa totalis
Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Pada posisi ini, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan per-vaginam (norma/ spontan/ biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.
b. Plasenta previa partialis
Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada posisi inipun risiko perdarahan masih besar, dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui per-vaginam.
Gambar 2. Plasenta previa totalis
Gambar 3. Plasenta previa
c. Plasenta previa marginalis
Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir. Bisa dilahirkan pervaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.
d. (Plasenta letak rendah, lateralis plasenta atau kadang disebut juga dangerous plasenta)
Posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir. Risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam dengan aman, asal hati-hati.
(Ilmu Kebidanan : 2009)
5. Patofisiologi
Terjadinya plasenta previa belum diketahui tetapi ada beberapa faktor yang dapat mengakibatkan terjadinya plasenta previa. Pada usia kehamilan yang lanjut dengan bertambah tuanya kehamilan umumnya pada trisemester tiga atau lebih awal dan mungkin juga lebih awal, karena telah terbentuknya segmen bawah rahim, selaput plasenta akan mengalami pelepasan. Selaput plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka
Gambar 5.
Plasenta previa letak rendah atau lateralis
Gambar 4.
plasenta yang berimplantasi akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai selaput plasenta. Pada waktu servik mendatar dan lebih membuka ada bagian selaput plasenta yang terlepas melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian dari plasenta dari dinding uterus. Pada perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta, karena fenomena pembentukan bawah rahim itu mulai terjadi perdarahan pada plasenta previa. Darahnya berwarna merah segar, berbeda dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna merah kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya disebabkan sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan ditempat itu relatif mudah, banyak, dan tidak dapat dihindarkan karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot sangat minimal akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak minimal, dan ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterua yang berkontraksi menghentikan perdarahan pada kala III pada plasenta yang letaknya abnormal.
Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta mengalami perdarahan yang banyak dan lebih lama. Perdarahan keluar berwarna merah segar tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak sehingga tidak
akan berakibat fatal. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi kehamilan dan tidak jarang pula pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah ostium uteri internum dan mulai melebar dan menipis. Perdarahan diperhebat terhubung dengan segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini. Pada plasenta previa parsialis atau letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan > 30 minggu tetapi separuh kejadian terjadi pada umur 34 minggu keatas.
6. WOC Plasenta Previa
6. WOC Plasenta Previa
18
Usia ibu < 20 th Gaya Hidup
( Merokok, Minum alkohol, Malnutrisi ) Penipisan lapisan plasenta
Mempengaruhi kekuatan lapisan rahim
Jarak Kehamilan < 2 th Mempengaruhi kesiapan lapisan
rahim untuk konsepsi
Riwayat Sesar Kuretasi yang berulang
Mempengaruhi lapisan rahim,
plasenta yang berimplantasi mengalami lasersi
Kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus terbentuk mulai melebar dan menipis Usia ibu > 35 th
endometrium belum sempat tumbuh sempuna
penipisan endometrium
Kehamilan lanjut dan tuanya kehamilan ( Trisemester 3 )
Selaput plasenta terbentuk dari jaringan maternal
Bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi uri
Pelepasan pada desidua sebagai selaput plasenta
saat servik lebih mendatar dan lebih membuka serabut otot segmen uterus tidak mampu berkontraksi
MK : Kekurangan volume cairan MK : Syok Hipovolemik MK : Cemas MK : Intoleransi Aktivitas Takut Cemas Gelisah Banyak bertanya Elemen otot tidak minimal
Segmen bawah rahim dan serviks tidak berontraksi dengan kuat
Makin rendah plasenta
Robekan sinus marginalis pada plasenta Lepasnya plasaenta pada dinding uterus
Menyebabkan sinus uterus robek Perdarahan
Eritrosit menurun Tidak ada nyeri
Akral dingin
Tekanan Darah menurun Kapilar refil < 3 detik sianosis
Pucat
Nadi teraba cepat tetapi lemah
Hemoglobin menurun Pucat
Lemah Mukosa kering Turgor kulit jelek Kulit kering
Tekanan Darah menurun
Aliran darah terganggu
Pucat
Tidak banyak bergerak Aktivitas dibantu lemah
Aktivitas terganggu Segmen bawa rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim
Oksigen kejanin Menurun MK :
Resiko Tinggi Distres Janin
Prematur Kematian
suplai oksigen terganggu ke jaringan - Pucat - Lemah - Tekanan Darah menurun - Konjungtiva anemis MK : Resiko Tinggi Anemia 19
7. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dalam hal ini adalah gejala utama dan gejala klinik. a. Gejala Utama
Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan
yang berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri. b. Gejala Klinik
1) Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang
terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal dan masih dapat diatasi dengan baik sampai janin mencapai aterm atau paling tidak berusia 37-38 minggu. Perdarahan
berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya.
Perdarahan pertama sering terjadi pada trimester ketiga.
Perdarahan pervaginam warna merah segar.
2) Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa, tidak mengeluh adanya rasa sakit atau nyeri.
3) Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang.
4) Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul
5) Tidak jarang terjadi kelainan letak janin (letak lintang atau letak sungsang)
8. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada plasenta previa yaitu :
a. Karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang
dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.
b. Karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis, maka jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta.
c. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta.
d. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.
e. Kelahiran premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm.
f. Berisiko tinggi untuk solusio plasenta (risiko relative 13,8), seksio sesarea (risiko relative 1,7), kematian maternal akibat perdarahan (50 %), dan disseminated intravascular coagulation (DIC) 15,9 %.
9. Pengaruh Plasenta Previa Terhadap Kehamilan
Karena dihalangi oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin, letak kepala mengapung, letak sungsang letak lintang. Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan koagulan darah pada serviks. Selain itu jika banyak plasenta yang lepas kadar progesterone turun dan dapat terjadi His. Juga lepasnya plasenta sendiri dapat merangsang his.
10. Pengaruh Plasenta Previa Terhadap Persalinan
a. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologis.
b. Bila pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli.
c. Pardarahan.
11. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan penunjang sangat penting untuk: 1) Memastikan diagnosa
2) Sinar X
Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh janin.
3) Pemeriksan USG, sangat banyak digunakan serta untuk membantu menegakkan diagnosa dan letak plasenta previa sehingga rencana pertolongan persalianan dapat ditetapkan. Bahkan diagnosisnya
sudah dapat ditegakkan usia kehamilan 20 minggu sehingga ibu hamil dapat diberikan nasihat untuk memperhatikan kemungkinan perdarahan antepartum. Terminasi kehamilan juga sudah dapat direncanakan sebelum terjadi perdarahan. Pemeriksaan USG ini dilakukan empat kali selama kehamilan agar implantasi plasenta dengan plasenta previa sudah dapat diketahui.
4) Sitografi, mula-mula kandungan kemih dikosongkan, lalu 40cc larutan NaCl 12,5% kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul. Bila jarak kepala dan kemih berselisih dari 1 cm, kemungkinan terdapat plasenta previa.
5) Doppler, Laennec untuk mengetahui keadaan denyut jantung janin, apakah janin mengalami fetal distress atau tidak.
b. Pemeriksaan laboratorium
Pada kasus perdarahan antepartum sangat penting dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan darah lengkap yaitu :
1) Untuk mendapatkan gambaran keadaan darah 2) Persiapan untuk memberikan transfusi
12. Penatalaksanaan Medik a. Penatalaksanaan Medik :
1) Pasang infus NaCl
2) Berikan cairan peroral seperti air putih dan teh manis. 3) Berikan tablet Fe seperti sangobion.
4) Pantau tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu. pernafasan secara teratur setiap 15 menit untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan.
5) Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2-3 kali jumlah darah yang hilang.
6) Lakukan pemeriksaan Hemoglobin, leukosit, dan golongan darah, siapkan darah.
7) Bila terjadi rejatan segera lakukan resusitasi cairan dan transfusi darah.
8) Persiapan Seksio sesarea. b. Penatalaksanaan Non Medik.
1) Istirahat baring (bedrest total). 2) Tidak melakukan sanggama.
3) Menghindari tekanan rongga perut misalnya batuk, mengedan karena sulit buang air besar.
4) Tidak boleh melakukan aktivitas yang berat seperti mencuci pakaian, mengangkat air, dan membersihkan rumah terlalu berlebihan.
5) Banyak makanan yang bergizi seperti banyak mengandung protein, karbohidrat, dan mengkonsumsi susu yang cukup.
B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS 1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Identitas klien yang meliputi nama, nomer Rekam Medik (RM), umur, pekerjaan, pendidikan, agama, jenis kelamin, suku bangsa, alamat, penanggung jawa. Identitas suami yang meliputi nama, pekerjaan, umur, pendidikan, agama, suku bangsa dan alamat.
b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama
Biasanya yang ditemui pada plasenta previa ibu mengalami perdarahan pervaginam tanpa rasa sakit, tanpa alasan. Darah yang keluar berwarna merah segar.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya mempunyai riwayat plasenta previa, biasanya mempunyai riwayat bedah sesar, biasanya mempunyai riwayat merokok selama hamil, biasanya jarak kehamilan dengan sebelumnya terlalu dekat, biasanya terjadi pada grand mulipara, biasanya terjadi pada paritas tinggi, biasanya riwayat mioma uteri, biasanya sering mengalami infeksi rahim (radang panggul), biasanya kehamilan ganda
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengalami perdarahan yang sedikit atau banyak berwarna merah segar tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri, biasanya
klien mengalami perdarahan pada trisemester tiga, biasanya klien datang dengan perdarahan tidak mengeluh adanya rasa sakit, biasanya pada dinding abdomen tidak tegang atau kaku, biasanya terdapat kelainan letak janin (letak sungsang).
4) Riwayat Kesehatan Keluarga.
Penyakit ini bukanlah suatu penyakit keturunan melainkan suatu kelainan pada letak plasenta yang abnormal.
c. Riwayat Obsetric
1) Riwayat Perkawinan.
a) Kemungkinan diketahui status perkawinan, umur waktu kawin, berapa lama kawin baru hamil
(a) Umur
Dalam kurun waktu reproduksi sehat dikenal bahwa umur aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Wanita pada umur kurang dari 20 tahun mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami plasenta previa karena endometrium masih belum matang, dan kejadian plasenta previa juga sering terjadi pada ibu yang berumur di atas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur (Prawirohardjo, 2008).
(b) Status perkawinan
Pengaruh riwayat perkawinan terhadap permasalahan kesehatan klien, berapa kali kawin dan berapa lamanya
untuk membantu menentukan bagaimana keadaan alat kelamin ibu
b) Biasanya ditemui antara wanita-wanita yang berusia kurang dari 19 tahun, hanya 1 dari 1500 yang mengalami plasenta previa. Satu dari 100 wanita yang berusia lebih dari 35 tahun akan mengalami plasenta previa. Wanita lebih dari 35 tahun, 3 kali lebih berisiko.
2) Riwayat Obstetric Yang Lalu
a) Kemungkinan klien pernah mengalami riwayat tindakan medis yang dilakukan pada uterus, seperti dilatasi dan kuretase sehingga dapat menyebabkan pelapisan endometrium dan ibu mengalami perdarahan (Sulaiman sastra winata : 2005 ).
b) Kemungkinan klien pernah operasi sesar sebelumnya, pada wanita-wanita yang pernah menjalani operasi sesar sebelumnya maka sekitar 4 dari 100 wanita tersebut akan mengalami plasenta previa. Resiko akan makin meningkat setelah mengalami empat kali operasi sesar pada wanita – wanita yang pernah menjalani operasi sesar, maka 1 dari 10 wanita akan mengalami plasenta previa.
c) Pada multipariati apalagi bila jaraknya terlalu singkat secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta sebelumnya.
d) Kemungkinan klien pernah mengalami riwayat plasenta previa sebelumnya, beresiko 12 kali lebih besar.
3) Riwayat Kehamilan Saat Ini
Biasanya klien merasakan mual, muntah seperti kehamilan biasanya pada kehamilan tua yaitu pada saat trisemester 3 dan mengalami perdarahan berwarna merah segar. Biasanya klien kurang memperhatikan janin yang ada didalam kandugannya dan biasanya belum adanya tanda-tanda persalinan.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum Klien a) Tingkat Kesadaran
Jika klien tidak mengalami syok biasanya kesadaran klien compos metis, tetapi jika klien yang mengalami syok maka klien akan terlihat gelisah, bingung atau hilangnya kesadaran (Saifuddin, 2002).
b) Tanda – tanda vital
1) Tekanan darah : Pada kasus plasenta previa tekanan darah rendah ( 90/70 mmHg – 120/80 mmHg ). 2) Nadi : Pada kasus plasenta previa nadi normal
(60 – 80 kali/ menit), kecuali apabila pasien mengalami syok maka nadinya akan cepat atau lambat (110 kali per menit atau lebih)
3) Pernafasan : Pada kasus plasenta previa pernafasan ibu masih normal (16-20 kali/menit), kecuali apabila pasien mengalami syok
maka pernapasan akan cepat (30 kali per menit atau lebih) (Saifuddin, 2002). 4) Suhu : Pada kasus plasenta previa suhu normal
(36oC- 37oC). ) (Saifuddin, 2002). 2) Kepala.
a) Wajah.
Pada pasien plasenta previa biasanya wajah terlihat pucat. b) Mata.
(a) Scelera biasanya pada pasien plasenta previa sedikit ikterik.
(b) Konjungtiva biasanya terlihat anemis, ini dikarenakan perdarahan yang dialami oleh ibu sehingga menyebabkan ibu biasanya terlihat anemis.
(c) Mata biasanya terlihat lelah dikarenakan perdarahan. (d) Palpebra biasanya tidak terlihat edema.
(e) Biasanya klien terlihat lingkaran hitam pada matanya akbat klien terlalu lelah.
c) Hidung
Biasanya pasien dengan plasenta previa tidak menggunakan alat bantu pernafasan seperti cuping hidung, dan tidak adannya sekret, darah yang menghambat jalannya pernafaan.
d) Bibir
Biasanya pasien dengan plasenta previa bibir terlihat kering, pecah–pecah, dan pucat akibat dari perdarahan yang terjadi.
e) Gigi
Biasanya pasien dengan plasenta previa terdapat caries dan kebersihan gigi kurang karena klien tidak dapat melakukan aktivitas dengan baik.
f) Lidah
Biasanya pasien dengan plasenta previa kebersihan lidah kurang baik dan lidah terlihat kotor akibat klien tidak melakukan oral hygiene seperti biasa.
3) Leher
Biasanya pasien dengan plasenta previa tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan kelenjar getah bening.
4) Dada / Thorak
a) Inspeksi : Biasanya rongga dada simetris, jenis pernafasan menggunakan perut, biasanya mammae mengalami pembesaran adanya hiperpigmentasi pada areola mammae. b) Palpasi : biasanya terdapat colostrums karena tidak adanya
kelainan pada payudara ibu.
c) Perkusi : Biasanya bunyi yang dihasikan normal dan tidak adanya massa.
d) Auskultasi : Biasanya tidak terdapat nafas tambahan seperti weezing, ronkhi.
5) Jantung.
Inspeksi : Biasanya ictus tidak terlihat karena tidak ada kelainan. Palpasi : Biasanya ictus tidak teraba karena tidak ada kelainan. Perkusi :Biasanya sonor karena tidak ada kelainan pada jantung Auskultasi :Bisanya kekuatan otot kuat karena tidak ada kelainan 6) Abdomen.
Inspeksi : perut klien biasanya membuncit seperti orang hamil Palpasi :
a) Karena plasenta disegmen bawah uterus dapat dijumpai kelainan letak janin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi.
b) Biasanya saat palpasi tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.
c) Cara palpasi menurut Leopold dengan variasi Leopold 1:
(a) Pemeriksaan mennghadap ke arah muka ibu hamil.
(b) Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus.
(c) Konsistensi uterus Variasi menurut Knebel :
Menentukan letak kepala atau bokong dengan satu tangan difundus dan tangan lain diatas simfisis.
Leopold II:
(a) Menentukan batas samping rahim
kanan kiri
(b) Menentukan letak punggung janin.
(c) Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin.
Variasi menurut Budin :
Menentukan letak punggung dengan satu tangan menekan funndus.
Leopold III:
(a) Menentukan bagian terbawah janin.
Gambar6. Leopold I
Gambar7. Leopold II
(b) Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk pintu atas panggung (PAP) atau masih goyang.
Variasi menurut Ahlfeld :
Menentukan letak punggung dengan pinggir tangan kiri diletakkan tegak ditengah perut.
Leopold IV:
(a) Pemeriksaan menghadap ke arah kaki ibu hamil.
(b) Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk pintu atas pangggul (PAP).
Auskultasi : denyut jantung janin bervariasi. 7) Genitourinaria.
a) Biasanya terdapat perdarahan bervaginam encer sampai menggumpal.
b) Biasanya darah yang keluar berwarna merah segar.
c) Biasanya urine tidak mengalami gangguan dan berwarna kekuning-kuningan. (FK UNPAD, 2005). Gambar8. Leopold III Gambar 9. Leopold IV
8) Ekstremitas.
Biasanya pada pasien dengan plasenta previa ekstremitas tidak terjadi edema, dan kekuatan otot berkurang akibat cairan yang keluar.
9) Sistem Integumen
Biasanya pada pasien dengan plasenta previa keadaan turgor kulit terlihat kering, suhu kulit hangat.
e. Data Aktivitas Sehari – Hari. 1) Nutrisi.
a) Makanan.
Biasanya pada pasien dengan plasenta previa pola makan yang kuarang baik, biasanya klien pernah merokok yang dapat mengakibatkan menipisan pada endometrium. Wanita hamil sebaiknya mengkonsumsi makanan yang gizinya seimbang, termasuk buah-buahan dan sayur-sayuran (Mochtar, 2008:59). b) Cairan.
Biasanya klien sering mengkonsumsi alkohol. c) Istirahat dan tidur.
Biasanya pada pasien dengan plasenta previa pola tidur terganggu, biasanya sulit tidur. akibat cemas dengan kondisinya.
d) Kebersihan diri.
Akibat kelemahan yang terjadi sehingga biasanya pada pasien dengan plasenta previa personal hygiene pada dirinya kurang baik.
f. Data Psikososial.
Biasanya klien mengharapkan selalu adanya respon orang tua dan keluarga terhadap kehamilannya, dukungan keluarga, pengambil keputusan dalam keluarga, kebiasaan hidup sehat meliputi kebiasaan merokok, minum obat atau alcohol, beban kerja dan kegiatan sehari-hari, tempat melahirkan dan penolong yang diinginkan (Pusdiknakes, 2004:39).
g. Pemeriksaan Diagostik.
Pemeriksaan penunjang sangat penting untuk: 1) Memastikan diagnosa.
2) Sinar X.
Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh janin.
3) Pemeriksaan USG, sangat banyak digunakan serta untuk membantu menegakkan diagnosa dan letak plasenta previa sehingga rencana pertolongan persalianan dapat ditetapkan. Bahkan diagnosisnya sudah dapat ditegakkan usia kehamilan 20 minggu sehingga ibu hamil dapat diberikan nasihat untuk memperhatikan kemungkinan perdarahan antepartum. Terminasi kehamilan juga sudah dapat direncanakan sebelum terjadi perdarahan. Pemeriksaan USG ini dilakukan empat kali selama kehamilan agar implantasi plasenta dengan plasenta previa sudah dapat diketahui.
4) Sitografi, mula-mula kandungan kemih dikosongkan, lalu 40cc larutan NaCl 12,5% kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul. Bila jarak kepala dan kemih berselisih dari 1 cm, kemungkinan terdapat plasenta previa.
5) Doppler, Laennec untuk mengetahui keadaan denyut jantung janin, apakah janin mengalami fetal distress atau tidak.
6) Pemeriksaan laboratorium.
Pada kasus perdarahan antepartum sangat penting dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan darah lengkap yaitu :
a) Untuk mendapatkan gambaran keadaan darah. b) Persiapan untuk memberikan transfusi.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan adanya perdarahan. b. Resiko terjadinya syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
banyak.
c. Resiko tinggi terjadinya fetal distres berhubungan dengan perfusi darah ke plasenta berkurang.
d. Resiko tinggi anemia berhubungan dengan hemoglobin yang menurun akibat perdarahan.
e. Ansietas berhubungan dengan masalah kesehatan perdarahan
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan respon tubuh terhadap aktivitas.
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan Rasional 1. Resiko kekurangan cairan
berhubungan dengan adanya perdarahan.
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan keperawatan ... x 24 jam klien menunjukkan ada keseimbangan cairan. Kriteria Hasil :
- Tidak ada
perdarahan berulang - Turgor kulit baik
- Pengisian kapiler cepat - Tanda – tanda vital
Mandiri
1. Kaji tentang banyaknya pengeluaran cairan (perdarahan).
2. Kaji tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi,
pernafasan, dan suhu, bandingkan dengan hasil normal klien sebelumnya.
1. Mengantisipasi terjadinya syok hipovolemik
2. Perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan untuk perkiraan kehilangan darah ( misalnya : TD < 90 mmHg, dan nadi > 110, diduga 25 % penurunan volume atau kurang lebih 1000 ml). Hipotensi postural menunjukkan
stabil
- Membran mukosa lembab.
3. Observasi tanda-tanda kekurangan cairan seperti pucat, turgor kulit jelek dan monitor perdarahan dengan cara melihat berapa banyak output yang keluar
pervaginam.
4. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung
5. Catat respon fisiologis individual klien terhadap perdarahan, misalnya
penurunan volume sirkulasi. 3. agar tidak terjadi kekurangan
cairan lebih banyak lagi
4. Perubahan darah menunjukkan efek hipovolemia (perdarahan / dehidrasi )
5. Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak
perubahan mental,
kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, takipnea.
6. Jelaskan pada klien untuk mempertahankan cairan yang masuk dengan banyak
minum. Kolaborasi
7. Berikan cairan IV sesuai indikasi seperti cairan NaCl.
8. Berikan tranfusi darah bila perlu sesuai dengan indikasi yang diberikan.
adekuatnya penggantian cairan.
6. Memberikan pedoman untuk pengganti cairan yang hilang.
7. Untuk mengganti cairan yang hilang agar tidak terjadi hipovolemik
8. Untuk mencegah terjadinya
9. Periksa golongan darah 9. Untuk antisipasi transfusi 2. Resiko terjadinya syok
hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
banyak.
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan keperawatan ... x 24 jam tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria Hasil :
- Tidak ada perdarahan lagi
- Tanda – tanda vital dalam keadaan normal
Mandiri
1. Monitor tanda – tanda syok seperti : akral dingin, tekanan darah menurun, kapilar refil < 3 detik, sianosis, pucat, nadi teraba cepat tetapi lemah.
2. Monitor tanda – tanda vital seperti tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu setiap 15 menit sekali
3. Monitor perdarahan seperti melihat berapa banyak duk
1. Dengan memonitor tanda-tanda syok dapat diketahui secara dini kemungkinan terjadinya syok
2. Diharapkan dapat mengetahui perdarahan – perdarahan yang terjadi pada klien hipotensi atau syok akibat perdarahan
3. Memonitor perdarahan dapat diketahui berapa banyak klien
atau pembalut yang telah diganti atau alat yang dipakai untuk perdarahan.
4. Berikan cairan infus sesuai dengan indikasi yang diberikan seperti NaCl.
5. Berikan tranfusi darah sesuai program dokter.
telah kehilangan darah dan memudahkan klien untuk
menentukan tindakan
selanjutnya.
4. Berikan cairan infus diharapkan dapat mengganti cairan dan zat yang hilang akibat perdarahan.
5. pemberian tranfusi darah diharapkan dapat mengganti darah dengan cepat sehingga kemungkinan syok dapat diatasi.
3. Resiko tinggi terjadinya fetal distres berhubungan
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan
Mandiri
1. Jelaskan resiko terjadinya 1. Kooperatif pada tindakan
dengan perfusi darah ke plasenta berkurang.
keperawatan ... X 24 jam diharapkan tidak terjadi fetal distress
Kriteria hasil :
- DJJ normal / terdengar - Adanya pergerakan
bayi
- Bayi lahir selamat.
dister janin / kematian janin pada ibu
2. Hindari tidur terlentang dan anjurkan tidur ke posisi kiri
3. Observasi tekanan darah dan nadi klien
4. Oservasi perubahan frekuensi dan pola Denyut Jantung
2. Tekanan uterus pada vena cava, menyebabkan aliran darah kejantung menurun sehingga terjadi gangguan perfusi jaringan.
3. Penurunan dan peningkatan denyut nadi terjadi pad sindroma vena cava sehingga klien harus di monitor secara teliti.
4. Penurunan frekuensi plasenta mengurangi kadar oksigen
janin
5. Berikan O2 10 – 12 liter dengan masker jika terjadi tanda-tanda fetal distress
dalam janin sehingga menyebabkan perubahan frekuensi jantung janin.
5. Meningkat oksigen pada janin.
4. Resiko tinggi anemia berhubungan dengan hemoglobin yang menurun akibat perdarahan.
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan keperawatan 2 x 24 jam klien menunjukkan klien akan terhindar dari anemia Kriteria hasil:
- Konjungtiva merah muda.
- Hemoglobin dalam batas
Intervensi
1. Monitor tingkat perdarahan klien.
2. Kaji tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu setiap 15 detik.
1. Perdarahan yang banyak dapat mengakibatkan ibu mengalami syok.
2. Mengetahui keadaan umum dan menentukan pengobatan selanjutnya
normal
- Kapilary refill < 3 detik
3. Berikan diit tinggi kalori tinggi protein.
4. Monitor tanda-tanda anemia:
tampak lelah, tidak
bersemangat, kulit pucat.
Kolaborasi
5. Bila anemia berat pemberian cairan dan transfusi darah
3. Nutrisi yang cukup dapat membantu pemulihan anemis 4. Tanda-tanda yang diketahui
sejak dini akan mempermudah pengobatan dan mempercepat penyembuhan.
5. Pemberian RL dengan di grojok akan merehidrasi dan mengembalikan Hb ke normal 5. Ansietas berhubungan
dengan masalah kesehatan perdarahan
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan keperawatan ... X 24 jam diharapkan kecemasan klien teratasi
Mandiri
1. Kaji tingkat dan penyebab kecemasan
1. Agar dapat mengetahui tingkatan cemas dan penyebab cemas sehingga dapat mengatasi masalah tersebut
Kriteria Hasil :
- Klien terlihat tenang.
- Klien bersifat
kooperatif.
- Klien sudah tidak banyak bertanya.
2. Orientasikan pada
lingkungan dengan
penjelasan sederhana.
3. Libatkan klien / orang terdekat dalam rencana perawatan dan dorong partisipasi maksimum pada rencana pengobatan
4. Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi, misalnya nafas dalam, membaca.
2. Agar klien lebih bisa beradaptasi dengan lingkungan yang baru sehingga klien lebih rileks
3. Keterlibatan akan
memfokuskan perhatian klien dalam arti positif dan
memberikan rasa kontrol.
4. Memberikan arti penghilang respons ansietas, menurunkan perhatian, meningkatkan relaksasi meningkatkan kemampuan koping.
5. Berikan dorongan pada klien untuk mengekspresikan perasaan.
Kolaborasi
6. Berikan sedatif sesuai indikasi dan awasi efek merugikan.
5. Langkah awal dalam mengatasi perasaan adalah terhadap identifikasi dan ekspresi. Mendorong penerimaan situasi dan kemampuan diri untuk mengatasi.
6. Untuk menangani ansietas dan meningkatkan istirahat.
5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan respon tubuh terhadap aktivitas perdarahan
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan keperawatan ... x 24 jam klien dapat melakukan
Mandiri
1. Observasi tekanan darah, nadi, pernafasan selama dan sesudah aktivitas. Catat
1. Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah
aktivitas dengan baik. Kriteria Hasil :
- Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri - Saat klien melakukan
aktivitas perdarahan tidak terjadi lagi
respon terhadap tingkat aktivitas (misalnya peningkatan tekanan darah ) 2. Kaji kemampuan pasien
dalam melakukan aktivitas normal
3. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang, pertahankan tirah baring bila diindikasikan.
4. Berikan bantuan dalam aktivitas bila perlu.
oksigen adekuat ke jaringan.
2. Mempengaruhi pilihan intervensi atau bantuan
3. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh.
4. Untuk meringankan aktivitas yang dilakukan pasien.
4. Implementasi
Merupakan proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan ( tindakan keperawatan ) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.
5. Evaluasi
Mengevaluasi proses keperawatan dengan cara melakukan klasifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan yang tercapai atau tidak.
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 8 April 2013
Ruangan : Kebidanan
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 34 Tahun
No. Rekam Medik : 82.31.11
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SD
Suku Bangsa : Minang
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jorong Pulau Panjang Kel. Air Bangis Pasaman Barat
Tanggal Masuk : 6 April 2013
Diagnosa Medik : Plasenta Previa Totalis Tanggal Operasi : 10 April 2013
Sumber Informasi : Klien dan keluarga klien.
Ruang Rawat : Kamar Rawat RSUP. Dr. M. Djamil Padang
Penanggung Jawab
Nama : Nafai
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Buruh
Umur : 35 Tahun
Pendidikan : Tamat SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Minang
Alamat : Jorong Pulau Panjang Kel. Air Bangis Pasaman Barat
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama
Ny. N dengan umur 34 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Dr. M.Djamil Padang tanggal 6 April 2013 jam 20.30 WIB dengan keluhan keluar darah pervaginam tanpa rasa sakit sejak 2 jam yang lalu dan tanpa alasan, klien mengatakan darah yang keluar berwarna merah segar.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama, klien mengatakan tidak pernah melahirkan secara sesar, klien mengatakan tidak mempunyai riwayat merokok, Klien mengatakan tidak pernah melakukan pekerjaan yang berat selama hamil, klien mengatakan jarak kehamilannya kurang lebih 3 tahun, klien mengatakan sudah 4 kali melahirkan secara normal dan tidak ada kelainan pada kehamilannya.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan saat masuk tanggal 6 April 2013
Klien mengatakan mengalami perdarahan pada trisemester 3, klien mengatakan keluar darah yang banyak dari kemaluannya sejak 2 jam yang lalu, klien mengatakan darah yang keluar berwarna merah terang/segar tanpa alasan, klien mengatakan darah yang keluar tanpa ada rasa nyeri, klien mengatakan tidak ada keluar lendir yang bercampur darah dari kemaluannya.
Keluhan saat pengkajian 8 April 2013
Pada saat pengkajian klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur dan tidak dapat banyak beraktifitas karena badan klien terasa lemas seperti tidak berenergi, klien mengatakan masih keluar darah dari kemaluannya sejak 2 hari yang lalu, klien mengatakan darah yang keluar berwarna merah terang, klien mengatakan darah yang keluar tanpa ada rasa nyeri, klien mengatakan cemas dengan kehamilannya sekarang karena klien takut terjadi sesuatu pada kandungannya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat kesehatan yang berhubungan dengan kehamilan dan persalinan, klien juga mengatakan tidak ada keluarganya yang mempunyai keturunan seperti riwayat hipertensi, riwayat diabetes militus (DM), riwayat jantung, dan riwayat alergi
3. Riwayat Obsetric a. Riwayat Menarche
Usia menarche : 13 tahun Siklus : Teratur
Banyaknya : 1 sampai 2 kali ganti pembalut atau duk Lamanya : 3 sampai 4 hari
b. Riwayat Perkawinan.
Klien menikah pada tahun 2000 saat usia 21 tahun. Ini merupakan pernikahan pertama bagi klien dan suami, klien hamil anak pertama setelah usia pernikahan 4 bulan, klien mengatakan tidak mempunyai keluhan pada kehamilan sebelumnya, klien mengatakan anak pertamanya lahir pada tahun 2001.
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Kehamilan aterem 34-35 minggu. Pergerakan janin ada dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 4 bulan. Nutrisi klien baik, nafsu makan klien baik dan klien menambah nutrisinya dengan minum susu ibu hamil, klien selalu memeriksakan kandungannya 3 bulan sekali kebidan terdekat rumah. Klien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan pada kehamilan sebelumnya, klien mengatakan tidak pernah dilakukan kuretase atau tindakan bedah lainnya, tidak pernah melahirkan secara caesarea, tidak pernah mengalami plasenta previa, klien mengatakan jarak kehamilannya kurang lebih 3 tahun.
4) Riwayat Kehamilan Yang Lalu
Persalinan dilakukan dirumah praktek bidan. Tabel :1.1 Riwayat Persalinan dan Nifas yang lalu
d. Riwayat Kehamilan Saat Ini
Kehamilan aterem 34-35 minggu. Pergerakan janin ada dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 4 bulan. pada trisemester pertama klien mengatakan terasa mual, muntah seperti kehamilan biasanya tetapi pada saat kehamilan 4 bulan nafsu makan klien kembali membaik, klien menambah nutrisinya dengan minum susu ibu hamil, klien selalu memeriksakan kandungannya 3 bulan sekali kebidan terdekat rumah.
4. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum Klien Saat Pengkajian a) Tingkat Kesadaran :
• Compos Mentis
• Glasgow coma scale (GCS) = 15 Respon mata = 4 Respon motorik = 6 Respon verbal = 5
b) Tanda – tanda vital
(a) Tekanan darah: 130 per 80 milimeterHektogram. (b) Nadi : 64 kali permenit
(c) Pernafasan : 25 kali permenit (d) Suhu : 36,8 derajat celcius 2) Kepala.
a) Wajah
Terlihat sedikit pucat. b) Mata.
• Scelera : tidak ikterik.
• Konjungtiva : terlihat anemis.
• Mata : terlihat lelah, tampak lingkar hitam
• Palpebra : terlihat tidak terjadi edema. c) Hidung
Kien tidak menggunakan alat bantu pernafasan seperti cuping hidung, dan tidak adannya sekret, darah yang menghambat jalannya pernafaan.
d) Bibir
Bibir klien terlihat kurang lembab dan tidak terlihat pecah–pecah. e) Gigi
Gigi klien tampak sedikit caries. f) Lidah
3) Leher
Leher klien tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan kelenjar getah bening.
10) Dada / Thorak
1) Inspeksi : Rongga dada simetris kiri samadengan kanan, jenis pernafasan menggunakan perut..
2) Palpasi : Premitus kiri samadengan kanan dan tidak adanya kelainan pada payudara ibu.
3) Perkusi : Sonor
4) Auskultasi : Tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti weezing, ronkhi.
11) Payudara
1) Inspeksi : Payudara simetris kiri samadengan kanan, puting susu terlihat menonjol, aerola tampak bersih dan hiperpigmentasi, papilla mamae menonjol.
2) Palpasi : Tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan. 12) Jantung.
1) Inspeksi : Ictus tidak terlihat. 2) Palpasi : Ictus cordi teraba
3) Perkusi : Jantung dalam batas normal. 4) Auskultasi : irama jantung teratur
13) Abdomen.
1) Inspeksi : Perut klien membuncit 2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
• Leopold I : Fundus uteri teraba tiga jari diatas pusat, teraba massa lunak.
• Leopold II : Teraba keras seperti papan disebelah kiri, dan teraba bagian – bagian kecil dikanan.
• Leopold III : Teraba massa keras, dan bulat.
• Leopold IV : Tidak dilakukan.
3) Perkusi : Tympani
4) Auskultasi : Bising usus ada 14) Genitourinaria :
1) Genital
Pada genital klien terdapat darah berwarna merah terang dan terlihat ada sedikit gumpalan darah yang sudah membeku.
2) Urinaria
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada BAK, dan BAK berwarna kekuning-kuningan.
15) Ekstremitas.
• Ekstremitas kanan atas: Tidak terlihat edema, tidak terasa nyeri
• Ekstremitas kiri atas : Tampak sedikit edema dan terpasang infus RL 0,9 % dengan 20 tetes/menit.
• Ekstremitas kanan dan kiri bawah : Tampak sedikit edema.
• Kekuatan otot :
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
16) Sistem Integumen
Turgor kulit klien terlihat sedikit kering, suhu kulit teraba hangat, warna kulit sawo matang, dan keadaan kulit bersih.
5. Data Aktivitas Sehari – Hari. 1) Nutrisi.
a) Makanan.
- Sehat : Klien mengatakan makan 3 kali sehari, porsi biasa. - Sakit : Klien mengatakan makan 3 kali dalam sehari,
makanan yang diberikan makanan dari rumah sakit yaitu diet TKTP dan makanan lunak lainnya. Klien mengatakan tidak pernah merokok.
- Keluhan : tidak ada. b) Cairan.
- Sehat : 5 – 7 gelas/hari
- Sakit : 3 – 6 gelas / hari, klien mengatakan tidak pernah
- mengkonsumsi alkohol.
- Keluhan : Minum kurang dari kebutuhan tubuh. 2) Eliminasi
BAB
- Sehat : 1 kali perhari, konsistensi lembek, warna coklat kekuningan
- Sakit : 1 kali perhari, konsistensi lembek, warna coklat kekuningan
BAK
- Sehat : 6 sampai 7 kali perhari - Sakit : 6 sampai 7 kali perhari - Keluhan : Tidak ada
3) Istirahat dan tidur. Siang
- Sehat : ± 2 jam - Sakit : ± 1 jam
Malam
- Sehat : ± 7 jam
- Sakit : Klien mengatakan sulit untuk tidur dikarenakan cemas dengan kondisinya.
4) Kebersihan diri.
Kebersihan diri klien baik. 6. Data Sosial Ekonomi
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga yang mengurus anak – anaknya dirumah, selama klien sakit tidak ada yang mengurusi anak-anaknya dirumah, biaya rumah sakit ditanggung oleh Jamkesmas, penghasilan dari suami klien ± 2 juta/bulan.
7. Data Psikososial.
Klien mengatakan sangat bahagia dengan kehidupannya, klien selalu diperhatikan dengan keluarganya terutama dengan suaminya, klien berharap klien cepat sembuh dan dapat melahirkan dengan lancar, klien tetap senang dengan keadaannya yang sekarang karena klien sangat menantikan kelahiran anaknya.
8. Data Spiritual
Saat sebelum hamil klien mengatakan beribadah shalat 5 waktu, tetapi saat klien mengalami perdarahan klien sulit untuk beribadah karena klien takut untuk melakuka aktivitas.
9. Pemeriksaan Diagostik. 1) Pemeriksaan Ultrasonografi
Saat dilakukan ultrasonografi didapatkan hasil plasenta yang letaknya totalis atau menutupi seluruh jalannya lahir sehingga terjadi perdarahan yang mengharuskan klien dioperasi caesarea.
2) Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Order : 09 April 2013
Waktu : 20:02 WIB
Tabel 1.2 Pemeriksaan Labortorium
NO Parameter Hasil Satuan Reamarks Nilai Rujukan
1 Hemoglobin 8 g/dl Rendah 12,00-14,00
2 Heritrosit 23 % Rendah 37,00-43,00
3 Leukosit 15,5 10,3/ui Tinggi 5,00-10,00
4 Eritrosit 2,9 6/ui Rendah 4,50-4,50
5 Trombosit 197 103/ui 150,00-400,00
Tanggal Order : 10 April 2013
Waktu : 12.09 WIB
NO Parameter Hasil Satuan Reamarks Nilai Rujukan
1 Hemoglobin 9 g/dl Rendah 12,00-14,00
2 Heritrosit 27 % Rendah 37,00-43,00
3 Leukosit 15,1 10,3/ui Tinggi 5,00-10,00
4 Eritrosit 3,2 6/ui Rendah 4,50-4,50
5 Trombosit 217 103/ui 150,00-400,00
6 MCH 28,1 Pg 27,00-31,00
7 MCV 83 Fi 82,00-92,00
8 MCHC 33,7 g/dl 32,00-36,00
10. Program Terapi
a. Terapi yang diberikan pada klien yaitu : Tanggal 8 dan 9 April 2013
Injeksi - Ceftriaxon 2 x 1 gr - Transamin 3 x 1gr - Vitamin K 3 x 1gr - Vitamin C 3 x 1gr Infus
- Infus Nattrium Clorida 0,9 % 28 tetes per menit Tanggal 10 April 2013 Injeksi - Ceftriaxon 2 x 1 gr - Transamin 3 x 1gr - Vitamin K 3 x 1gr - Vitamin C 3 x 1gr Infus
- Infus Nattrium Clorida 0,9 % 28 tetes per menit - Metronidazole 30 tetes permenit
ANALISA DATA Nama : Ny. N
Tanggal 08 April 2013
Hari ke 2 klien masuk rumah sakit
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds :
- Klien mengatakan masih keluar darah dari kemaluannya sejak 2 hari yang lalu.
- Klien mengatakan sudah megganti pembalut sampai 3 kali sehari kira-kira ± 800 cc
- Klien mengatakan darah yang keluar berwarna merah terang - Klien mengatakan darah yang
keluar tanpa ada rasa nyeri.
- Klien mengatakan darah yang keluar seperti gumpalan kecil. Do :
- Wajah klien terlihat sedikit pucat. - Sclera mata klien terlihat sedikit
ikterik.
- Konjungtiva terlihat anemis. - Akral klien teraba hangat. - Tanda-tanda vital klien :
Resiko terjadinya syok hipovolemik
Perdarahan banyak
• Tekanan darah : 130 / 80 milimeterHektogram • Nadi : 82 kali/menit • Pernafasan : 25 kali/menit • Suhu : 36,8 0C - Tanggal 09 April 2013 Hemoglobin 8 g/dl
- Tanggal 10 April 2013 Hemoglobin 9 g/dl
- Klien dilakukan transfusi darah sebanyak 1 kali.
2. Ds :
- Klien mengatakan sulit untuk tidur dikarenakan cemas dengan kondisinya saat sekarang ini. - Klien mengatakan cemas dengan
kehamilannya sekarang karena klien takut terjadi sesuatu pada kandungannya.
Do :
- Klien tampak banyak bertanya tentang persalinan yang akan dilakukan oleh tim medis.
- Tampak lingkaran hitam dimata
Ansietas Masalah
kesehatan perdarahan
klien karena klien sulit untuk tidur.
- Mata klien tampak terlihat lelah akibat kurng tidur.
- Klien tampak berhati-hati saat melakukan aktivitas seperti saat berjalan klien dituntun dengan suaminya. B. Diagnosa Keperawatan NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Tegakkan Tanda Tangan Tanggal Teratasi Tanda Tangan 1. Resiko terjadinya syok
hipovolemik berhubungan dengan perdarahan banyak
Senin 08 April 2013 Rabu 10 April 2013 2. Ansietas berhubungan
dengan masalah kesehatan perdarahan. Senin 08 April 2013 Rabu 10 April 2013
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan Rasional 1. Resiko terjadinya syok
hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan keperawatan 3x24 jam tidak terjadi syok hipovolemi
Kriteria Hasil :
- Tidak ada perdarahan lagi
- Tanda – tanda vital dalam keadaan normal
Mandiri
1. Monitor tanda – tanda syok seperti : akral dingin, tekanan darah menurun, kapilar refil < 3 detik, sianosis, pucat nadi teraba cepat tetapi lemah.
2. Monitor tanda – tanda vital seperti tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu
3. Monitor perdarahan seperti
6. Dengan memonitor tanda-tanda syok dapat diketahui secara dini kemungkinan terjadinya syok
7. Diharapkan dapat mengetahui perdarahan – perdarahan yang terjadi pada klien hipotensi atau syok akibat perdarahan
8. Memonitor perdarahan dapat
melihat berapa banyak duk atau pembalut yang telah diganti atau alat yang dipakai untuk perdarahan.
4. Berikan cairan infus sesuai dengan indikasi yang diberikan seperti Natrium Clorida.
5. Berikan tranfusi darah sesuai program dokter.
diketahui berapa banyak klien telah kehilangan darah dan memudahkan klien untuk
menentukan tindakan
selanjutnya.
9. Berikan cairan infus diharapkan dapat mengganti cairan dan zat yang hilang akibat perdarahan.
10. pemberian tranfusi darah diharapkan dapat mengganti darah dengan cepat sehingga kemungkinan syok dapat diatasi. 2. Ansietas berhubungan
dengan masalah kesehatan
Tujuan :
Setelah di berikan asuhan
Mandiri
1. Kaji tingkat dan penyebab 1. Agar dapat mengetahui
perdarahan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kecemasan klien teratasi
Kriteria Hasil :
- Klien terlihat tenang.
- Klien bersifat
kooperatif.
- Klien sudah tidak banyak bertanya.
kecemasan
2. Orientasikan pada
lingkungan dengan
penjelasan sederhana.
3. Libatkan klien/orang terdekat dalam rencana perawatan dan dorong partisipasi maksimum pada rencana pengobatan
4. Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi, misalnya
tingkatan cemas dan penyebab cemas sehingga dapat mengatasi masalah tersebut
2. Agar klien lebih bisa beradaptasi dengan lingkungan yang baru sehingga klien lebih rileks
3. Keterlibatan akan memfokuskan perhatian klien dalam arti positif dan memberikan rasa kontrol.
4. Memberikan arti penghilang respons ansietas, menurunkan perhatian, meningkatkan
nafas dalam, membaca.
5. Berikan dorongan pada klien untuk mengekspresikan perasaan.
relaksasi meningkatkan kemampuan koping.
5. Langkah awal dalam mengatasi perasaan adalah terhadap identifikasi dan ekspresi. Mendorong penerimaan situasi dan kemampuan diri untuk mengatasi.
