BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan Pada CVA
2.4.3 Intervensi
65
Tabel 2. 4 Intervensi Keperawatan Pada Pasien CVA berdasarkan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
No SDKI SLKI SIKI
Kode Diagnosis Kode Luaran Kode Intervensi
1) D.0054 Gangguan mobilitas fisik
Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisk dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri.
Penyebab:
(1) Kerusakan integritas struktur tulang
(2) Perubahan metabolisme
(3) Ketidakbugaran fisik
(4) Penurunan kendali otot
(5) Penurunan massa otot
(6) Penurunan kekuatan otot
(7) Keterlambatan perkembangan
(8) Kekakuan sendi
(9) Kontraktur
(10) Malnutrisi
(11) Gangguan muskuloskletal
(12) Gangguan neuromuskular
(13) Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
(14) Efek agen farmakologis
(15) Program pembatasan gerak
(16) Nyeri
(17) Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
L.05042 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria hasil:
(1) Pergerakan ekstremitas meningkat
(2) Kekuatan otot meningkat
(3) Rentang gerak (ROM) meningkat
(4) Nyeri menurun
(5) Kecemasan menurun
(6) Kaku sendi menurun
(7) Gerakan tidak terkoordinasi menurun
(8) Gerakan terbatas menurun
(9) Kelemahan fisik menurun
1.05173 Dukungan Mobilisasi Observasi:
(1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lainnya
(2) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
(3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum mulai mobilisasi
(4) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik:
(1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
(2) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
(3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi:
(1) Jelaskan prosedur dan tujuan mobilisasi
(2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini (3) Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
66 (18) Kecemasan
(19) Gangguan kognitif
(20) Keengganan melakukan pergerakan
(21) Gangguan sensori persepsi Gejala dan tanda mayor Subjektif:
(1) Mengeluh sulit menggerakan ekstremitas
Objektif:
(1) Kekuatan otot menurun
(2) Rentang gerak (ROM) menurun Gejala dan tanda minor
Subjektif:
(1) Nyeri saat bergerak
(2) Enggan melakukan pergerakan (3) Merasa cemas saat bergerak Objektif:
(1) Sendi kaku
(2) Gerakan tidak terkoordinasi (3) Gerakan terbatas
(4) Fisik lemah
kursi)
2) D.0109 Defisit perawatan diri
Definisi: Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
Penyebab:
(1) Gangguan musculoskeletal (2) Gangguan neuromuskuler (3) Kelemahan
(4) Gangguan psikologis dan/psikotik
L.11103 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil:
(1) Kemampuan mandi meningkat (2) Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat
(3) Kemampuan makan meningkat (4) Kemampuan ke toiliet
(BAB/BAK) meningkat
1.11348 Dukungan Perawatan Dri Observasi
(1) Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia (2) Monitor tingkat kemandirian (3) Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
(1) Sediakan lingkungan terapeutik
67
(5) Penurunan motivasi/minat Gejala dan tanda mayor Subjektif:
(1) Menolak melakukan perawatan diri
Objektif:
(1) Tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/ berhias secara mendiri
(2) Minat melakukan perawatan diri kurang
Gejala dan tanda minor (tidak tersedia)
(5) Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat (6) Minat melakukan perawatan diri
meningkat
(7) Mempertahankan kebersihan diri meningkat
(8) Mempertahankan kebersihan mulut
(suasana hangat, rileks, provasi) (2) Siapkan keperluan pribadi (3) Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri (4) Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
(5) Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
(6) Jadwalkan rutinitas perawatan diri Edukasi
(1) Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan 3) D.0129 Gangguan integritas kulit/jaringan
Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
Penyebab:
(1) Perubahan sirkulasi (2) Perubahan status nutrisi
(kelebihan atau kekurangan) (3) Kekurangan/kelebihan volume
cairan
(4) Penurunan mobilitas (5) Bahan kimia iritatif
(6) Suhu lingkungan yang ekstrem (7) Faktor mekanis (mis. penekanan
pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
L.14125 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil:
(1) Elastisitas meningkat (2) Hidrasi meningkat
(3) Perfusi jaringan meningkat (4) Kerusakan jaringan menurun (5) Kerusakan lapisan kulit menurun (6) Nyeri menurun
(7) Perdarahan menurun (8) Kemerahan menurun (9) Hematoma menurun
(10) Pigmentasi abnormal menurun (11) Jaringan parut menurun (12) Nekrosis menurun (13) Abrasi kornea menurun (14) Suhu kulit membaik (15) Sensasi membaik (16) Tekstur membaik
1.11353 Perawatan Integritas Kulit Observasi:
(1) Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik:
(1) Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
(2) Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu (3) Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode diare
(4) Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
(5) Gunakan produk berbahan ringan
68
(8) Efek samping terapi radiasi (9) Kelembaban
(10) Proses penuaan (11) Neuropati perifer (12) Perubahan pigmentasi (13) Perubahan hormonan (14) Kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan
Gejala dan tanda mayor Subjektif: -
Objektif:
(1) Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor Subjektif: -
Objektif:
(1) Nyeri (2) Perdarahan (3) Kemerahan (4) Hematoma
(17) Pertumbuhan rambut membaik atau alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
(6) Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi:
(1) Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
(2) Anjurkan minum air yang cukup (3) Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
(4) Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
(5) Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
(6) Anjurkan menggunakan tabir surya minimal 30 saat berada di luar rumah
(7) Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
4) D.0119 Gangguan komunikasi verbal Definisi: Penurunan, perlambatan,
atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan/atau
menggunakan sistem simbol.
Penyebab:
(1) Penurunan sirkulasi serebral (2) Gangguan neuromuskular (3) Gangguan pendengaran (4) Gangguan muskuloskletal (5) Kelainan palatum
L.13118 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan komunikasi verbal meningkat dengan kriteria hasil:
(1) Kemampuan berbicara meningkat (2) Kemampuan mendengar
meningkat
(3) Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh meningkat
(4) Kontak mata meningkat (5) Afasia menurun (6) Disfasia menurun
1.13491 Promosi Komunikasi: Defisit Bicara Observasi:
(1) Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara (2) Monitor proses kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis. memori, pendengaran dan bahasa) (3) Monitor frustasi, marah, depresi
atau hal lain yang mengganggu bicara
(4) Identifikasi perilaku emosional dan
69
(6) Hambatan fisik (mis. terpasang trakheostomi, intubasi, krikotiroidektomi) (7) Hambatan individu (mis.
ketakutan, kecemasan, merasa malu, emosional, kurang privasi)
(8) Hambatan psikologis (mis.
gangguan psikotik, gangguan konsep diri, harga diri rendah, gangguan emosi)
(9) Hambatan lingkungan (mis.
ketidakcukupan informasi, ketiadaan orang terdekat, ketidaksesuaian budaya, bahasa asing)
Gejala dan tanda mayor Subjektif: -
Objektif:
(1) Tidak mampu bicara atau mendengar
(2) Menunjukkan respon yang tidak sesuai
Gejala dan tanda minor Subjektif: -
Objektif:
(1) Afasia (2) Disfasia (3) Apraksia (4) Disleksia (5) Disartria (6) Afonia (7) Dislalia (8) Pelo
(7) Apraksia menurun (8) Disleksia menurun (9) Disartria menurun (10) Afonia menurun (11) Dislalia menurun (12) Pelo menurun (13) Gagap menurun
(14) Respon perilaku membaik (15) Pemahaman komunikasi
membaik
fisik sebagai bentuk komunikasi Terapeutik:
(1) Gunakan metode komunikasi alternatif (mis. menulis, mata berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat tangan dan komputer)
(2) Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis. berdiri di depan pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambil menghindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien)
(3) Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan (4) Ulangi apa yang disampaikan
pasien
(5) Berikan dukungan psikologis (6) Gunakan juru bicara, jika perlu Edukasi:
(1) Anjurkan bicara perlahan
(2) Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan bicara Kolaborasi:
(1) Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
70
(9) Gagap
(10) Tidak ada kontak mata (11) Sulit memahami komunikasi (12) Sulit mempertahankan
komunikasi
(13) Sulit menggunakan ekspresi wajah/tubuh
(14) Tidak mampu menggunakan ekspresi wajah/tubuh (15) Sulit menyusun kalimat (16) Verbalisasi tidak tepat
(17) Sulit mengungkapkan kata-kata (18) Disorientasi orang, ruang,
waktu
(19) Defisit pengelihatan (20) Delusi
5) D.0063 Gangguan menelan
Definisi: Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring atau esofagus.
Penyebab:
(1) Gangguan serebrovaskular (2) Gangguan saraf kranialis (3) Paralisis serebral (4) Akalasia
(5) Abnormalitas laring (6) Abnormalitas orofaring (7) Anomali jalan napas atas (8) Defek anatomik kongenietal (9) Defek laring
(10) Defek nasal
(11) Defek rongga nasofaring (12) Defek trakea
(13) Refluk gastroesofagus
L.06052 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan status menelan meningkat dengan kriteria hasil:
(1) Mempertahankan makanan di mulut meningkat
(2) Reflek menelan meningkat (3) Kemampuan mengosongkan
mulut meningkat (4) Kemampuan mengunyah
meningkat
(5) Usaha menelan meningkat (6) Pembentukan bolus meningkat (7) Frekuensi tersedak menurun (8) Batuk menurun
(9) Muntah menurun
(10) Refluks lambung menurun (11) Gelisah menurun
1.11351 Dukungan Perawatan Diri: Makan / Minum
Observasi:
(1) Identifikasi diet yang dianjurkan (2) Monitor kemampuan menelan (3) Monitor status hidrasi pasien, jika
perlu Terapeutik:
(1) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan (2) Atur posisi yang nyaman untuk
makan/minum
(3) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
(4) Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
(5) Sediakan sedotan untuk minum,
71
(14) Obstruksi mekanis (15) Prematuritas Gejala dan tanda mayor Subjektif:
(1) Mengeluh sulit menelan Objektif:
(1) Batuk sebelum menelan
(2) Batuk setelah makan atau minum (3) Tersedak
(4) Makanan tertinggal di rongga mulut
Gejala dan tanda minor
1) Oral Subjektif: - Objektif:
(1) Bolus masuk terlalu cepat (2) Refluks nasal
(3) Tidak mampu membersihkan rongga mulut
(4) Makanan jatuh dari mulut (5) Makanan terdorong keluar dari
mulut
(6) Sulit mengunyah
(7) Muntah sebelum menelan (8) Bolus terbentuk lama (9) Waktu makan lama (10) Porsi makan tidak habis (11) Fase oral abnormal (12) Mengiler
2) Faring Subjektif:
(1) Menolak makanan Objektif:
(1) Muntah
(12) Regurgitasi menurun (13) Produksi saliva membaik (14) Penerimaan makanan membaik (15) Kualitas suara membaik
sesuai kebutuhan
(6) Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
(7) Sediakan makanan dan minuman yang disukai
(8) Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
(9) Motivasi untuk makan diruang makan, jika tersedia
Edukasi:
(1) Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan pengelihatan dengan menggunakan arah jarum jam (mis. sayur di jam 12, rendang di jam 3)
Kolaborasi:
(1) Kolaborasi pemberian obat (mis.
analgesik, antiemetik), sesuai indikasi
72
(2) Posisi kepala kurang elevasi (3) Menelan berulang-ulang
3) Esofagus Subjektif:
(1) Mengeluh bangun dimalam hari (2) Nyeri epigastrik
Objektif:
(1) Hematemesis (2) Gelisah (3) Regurgitasi (4) Odinofagia (5) Bruksisme
6) D.0085 Gangguan persepsi sensori pengelihatan
Definisi: Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi.
Penyebab:
(1) Gangguan pengelihatan (2) Gangguan pendengaran (3) Gangguan penghiduan (4) Gangguan perabaan (5) Hipoksia serebral (6) Penyalahgunaan zat (7) Usia lanjut
(8) Pemajanan toksin lingkungan Gejala dan tanda mayor Subjektif:
(1) Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
(2) Merasakan sesuatu melalui indera pengelihatan,
L.06048 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan fungsi sensori meningkat dengan kriteria hasil:
(1) Ketajaman pendengaran meningkat
(2) Ketajaman penglihatan meningkat (3) Persepsi stimulasi kulit meningkat (4) Persepsi posisi kepala meningkat (5) Persepsi posisi tubuh meningkat (6) Perbedaan bau meningkat (7) Perbedaan rasa meningkat
1.08241 Minimalisasi Rangsangan Observasi:
(1) Periksa status mental, status sensori dan tingkat kenyamanan (mis.
nyeri, kelelahan) Terapeutik:
(1) Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis. bising, terlalu terang)
(2) Batasi stimulus lingkungan (mis.
cahaya, suara, aktivitas) (3) Jadwalkan aktivitas harian dan
waktu istirahat
(4) Kombinasi prosedur atau tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan Edukasi:
(1) Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. mengatur
pencahayaan ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi kunjungan) Kolaborasi:
(1) Kolaborasi dalam meminimalkan
73
pendengaran, penciuman, perabaan atau pengecapan Objektif:
(1) Distorsi sensori (2) Respon tidak sesuai (3) Bersikap seolah melihat,
mendengar, mengecap, meraba atau mencium sesuatu
Gejala dan tanda minor Subjektif:
(1) Menyatakan kesal Objektif:
(1) Menyendiri (2) Melamun
(3) Konsentrasi buruk
(4) Disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi
(5) Curiga
(6) Melihat ke satu arah (7) Mondar mandir (8) Bicara sendiri
prosedur/tindakan
(2) Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus
7) D.0111 Defisit Pengetahuan Definisi:
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
Penyebab:
(1) Keterbatasan kognitif (2) Gangguan fungsi kognitif (3) Kekeliruan mengikuti anjuran (4) Kurang terpapar informasi (5) Kurang minat dalam belajar (6) Kurang mampu mengingat (7) Ketidaktahuan menemukan
L.12111 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan tingkat pengetahuan meningkat dengan kriteria hasil:
(1) Perilaku sesuai anjuran meningkat (2) Verbalisasi minat dalam belajar
meningkat
(3) Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat
(4) Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai topik meningkat
1.12444 Edukasi Proses Penyakit Observasi:
(1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik:
(1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
(2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
(3) Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi:
(1) Jelaskan penyebab dan faktor risiko
74
sumber informasi Gejala dan tanda mayor Subjektif:
(1) Menanyakan masalah yang dihadapi
Objektif:
(1) Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran
(2) Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah Gejala dan tanda minor Subjektif: -
Objektif:
(1) Menjalani pemeriksaan tidak tepat
(2) Menunjukkan perilaku berlebihan
(5) Perilaku sesuai dengan pengetahuan
(6) Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
(7) Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
(8) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun
(9) Perilaku membaik
penyakit
(2) Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit (3) Jelaskan tanda gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit (4) Jelaskan kemungkinan terjadinya
komplikasi
(5) Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan (6) Ajarkan cara meminimalkan efek
samping dari intervensi atau pengobatan
(7) Informasikan kondisi pasien saat ini (8) Anjurkan melapor jika merasakan
tanda dan gejala memberat atau tidak biasa
Sumber: (PPNI, 2016-2018).