PENDEKATAN TEORITIS
ISNTITUT PERTANIAN BOGOR
Identitas Responden No Kuesioner ……… Nama Responden ……… Umur (tahun) ………… Alamat Kecamatan ……… Desa ………...……… Kampung ………..RT…… RW ……...
Pekerjaan anda (berikan tanda silang(x) pada jawaban yang sesuai)
1. Tidak bekerja 2. Petani 3. Pedagang 4. Buruh tani 5. Buruh non tani 6. PNS/ABRI/POLRI 7. Jasa
8. Karyawan swasta
9. Lainnya, sebutkan…………
Pekerjaan suami (berikan tanda silang(x) pada jawaban yang sesuai)
1. Tidak bekerja 2. Petani 3. Pedagang 4. Buruh tani 5. Buruh non tani 6. PNS/ABRI/POLRI 7. Jasa
8. Karyawan swasta
9. Lainnya, sebutkan…………
Tingkat pendidikan terakhir anda (berikan tanda silang(x) pada jawaban yang sesuai)
1. Tidak sekolah 2. Tidak tamat SD 3. SD/sederajat 4. SMP/sederajat 5. SMA/sederajat 6. Akademi/diploma 7. S1
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah ……….orang Jumlah tanggungan keluarga
a. Suami : ……….orang b. Ayah/Ibu :………. orang c. Anak :……….orang
d. Saudara :………orang e. Lainnya :………..orang
Taraf Hidup Rumah Tangga Responden
Pendapatan total rumah tangga (pendapatan responden dan anggota rumah tangga lainny) setiap bulan selama tahun 2011
1. < Rp. 1.100.000
2. Rp. 1.100.000-Rp. 3.300.000 3. > Rp. 3.300.000
Alokasi pendapatan total rumah tangga (pendapatan responden dan anggota rumah tangga lainny) setiap bulan selama tahun 2011
a. Suami : Rp. a. Anda : Rp. b. Saudara : Rp. c. Lainnya : Rp. Pengeluaran untuk kebutuhan sehari-hari termasuk biaya pendidikan,
kesehatan, kegiatan sosial, kegiatan keagamaan, dan rekreasi setiap bulan selama tahun 2011
1. < Rp. 1.100.000
2. Rp. 1.100.000-Rp. 3.300.000 3. > Rp. 3.300.000
Frekuensi makan dalam 1 hari
1. <1 kali 2. 2-3 kali 3. >3 kali Status rumah
1. Sewa (kontrak)
2. Bukan milik sendiri dan bukan sewa 3. Milik sendiri
Luas rumah Panjang =…………m
2
Lebar = ………m2
Luas tanah Panjang =………….m
2 Lebar = ……….m2 Dinding rumah 1. Bilik 2. Kayu 3. Setengah tembok 4. SeluruhnyaTembok Atap rumah 1. Anyaman bambu 2. Seng 3. Asbes 4. Genting Lantai rumah 1. Tanah 2. Plester semen 3. Ubin 4. Keramik
Jumlah ruang ……….ruang
Sumber air minum
1. Mata air 2. Sumur 3. PAM
4. Lainnya, sebutkan……….. Sumber air mandi dan cuci
1. Mata air 2. Sumur 3. PAM
4. Lainnya, sebutkan………. Tempat mandi dan cuci
1. Sungai 2. WC umum 3. WC sendiri
Tempat BAB
1. WC umum tanpa setic tank 2. WC umum dengan septic tank 3. WC sendiri tanpa septic tank 4. WC sendiri dengan sepic tank 5. Lainnya, sebutkan…………. Bahan bakar yang digunakan untuk masak sehari-hari di rumah
tangga anda
1. Arang/kayu bakar 2. Minyak tanah 3. Gas
Jenis penerangan yang digunakan di rumah tangga anda
1. Lampu minyak 2. Lampu listrik
3. Lainnya, sebutkan……… Tempat berobat yang paling sering anda datangi jika ada keluhan
tentang kesehatan 1. Pengobatan alternatif/dukun 2. Mantri/perawat 3. Puskesmas 4. Rumah sakit/dokter 5. Lainnya, sebutkan…………
Daya listrik ……….. watt
Pemilikan aset Kendaraan (1. Tidak 2. Ya)
Sepeda Becak Motor Tahun Motor Mobil
Elektronik (1. Tidak 2. Ya)
TV Ukuran TV Kulkas VCD/DVD Rice Cooker AC HP Mesin Cuci Komputer
Aset Pertanian (1. Tidak 2. Ya)
Sawah ……….ha Ladang/kebun Tambak Kolam Empang Input Dana PKH
Berapa besar bantuan yang didapatkan dari PKH per pencairan terakhir?
1. Rp. 150.000≤x<Rp. 250.000 2. Rp. 250.000≤x<Rp. 400.000 3. > Rp. 400.000
Tunjangan PKH
a. Ibu hamil : ………..orang b. Ibu balita :……….. orang c. Anak usia SD : ………..orang d. Anak usia SMP : ………orang Untuk apakah bantuan dana yang didapatkan
per pencairan terakhir
1. Biaya kesehatan 2. Biaya pendidikan
3. Biaya sandang, pangan, dan papan
Besar alokasi dana untuk setiap kebutuhan per pencairan terakhir a. Biaya kesehatan : Rp. b. Biaya pendidikan : Rp. c. Biaya sandang : Rp. d. Biaya pangan : Rp. e. Biaya papan : Rp.
Sikap terhadap dana PKH (1. Tidak Setuju, 2. Kurang Setuju, 3. Setuju, 4. Sangat Setuju)
Anda merasa terbantu dengan adanya bantuan dana PKH
Anda merasa teringankan biaya kesehatan dengan adanya bantuan dana PKH Anda merasa teringankan biaya pendidikan dengan adanya bantuan dari PKH Anda merasa mudah dengan mekanisme pencairan dana PKH
pendidikan ? Jelaskan
……… ……… ………
Bagaimana sikap anda terhadap pencairan dana PKH per tiga bulan?
Jelaskan………...
……… Perilaku terhadap dana PKH (1. Tidak Pernah, 2. Kadang-kadang 3. Sering, 4. Selalu)
Anda menggunakan dana PKH untuk membayar sekolah anak
Anda menggunakan dana PKH untuk membeli perlengkapan sekolah anak
Anda menggunakan dana PKH untuk memeriksakan kesehatan anda dan anak anda ke tempat kesehatan Anda menggunakan dana PKH untuk membeli kebutuhan pangan) keluarga (beras, telur, daging, minyak goring Anda menggunakan dana PKH untuk membeli kebutuhan sandang keluarga (pakaian)
Anda menggunakan dana PKH untuk membeli kebutuhan papan keluarga (perlengkapan rumah, sofa, lemari)
Pendampingan PKH
Sikap terhadap pendampingan PKH (1. Tidak Setuju, 2. Kurang Setuju, 3. Setuju, 4. Sangat Setuju)
Anda merasa senang dengan adanya pendamping PKH Anda terbantu dengan adanya pendamping PKH Anda mudah berkonsultasi dengan pendamping PKH
Anda tenang jika sudah menyampaikan permasalahan anda kepada pendamping PKH
Anda percaya dengan saran dan solusi yang diberikan oleh pendamping PKH terhadap permasalahan yang anda sampaikan
Sejauh mana peran pendamping PKH dalam mendampingi penerima bantuan PKH,
jelaskan……… ……… Perilaku terhadap pendampingan PKH (1. Tidak Pernah, 2. Kadang-kadang 3. Sering, 4. Selalu)
Anda bertemu dengan pendamping PKH per tiga bulan
Anda berkonsultasi tentang masalah kesehatan dengan pendamping PKH per tiga bulan Anda berkonsultas tentang masalah pendidikan dengan pendamping PKH per tiga bulan
Apakah anda berkonsultasi masalah lain diluar masalah pendidikan dan kesehatan dengan pendamping PKH, jika Ya. Sebutkan dan Jelaskan!
……….. ………..
Upaya ibu meningkatkan kualitas kesehatan keluarga
Sikap terhadap pelayanan kesehatan (1. Tidak Setuju, 2. Kurang Setuju, 3. Setuju, 4. Sangat Setuju)
Anda senang mengikuti setiap kegiatan layanan kesehatan di tempat anda
Anda merasa aman jika memeriksakan kesehatan anda dan anak anda ke layanan kesehatan terdekat Anda mudah mengakses layanan kesehatan di tempat anda
Anda percaya diri jika memeriksakan kesehatan anda dan anak anda ke layanan kesehatan terdekat Anda puas jika memeriksakan kesehatan anda dan anak anda ke layanan kesehatan terdekat Anda percaya dengan pelayanan kesehatan dari layanan kesehatan di tempat anda
Perilaku kesehatan (1. Tidak Pernah, 2. Kadang-kadang 3. Sering, 4. Selalu)
Anda datang dalam kegiatan layanan kesehatan di tempat anda Anda memeriksakan kandungan di layanan kesehatan di tempat anda
Anda melakukan imunisasi lengkap bagi bayi anda di layanan kesehatan di tempat anda Anda menimbang berat badan anda di layanan kesehatan di tempat anda
Anda menimbang berat badan anak anda di layanan kesehatan di tempat anda Anda memberikan ASI bagi anak anda
Anda mengikuti saran tenaga kesehatan saat pergi ke layanan kesehatan di tempat anda
Pengetahuan kesehatan (1. Tidak 2. Ya)
Anda mengetahui bahwa status gizi mempengaruhi kandungan anda
Anda mengetahui pentingnya memeriksakan kandungan setiap bulan ke tempat layanan kesehatan Anda mengetahui pentingnya menjaga kesehatan dan pola makan ibu saat hamil dan menyusui Anda mengetahui bahwa anak perlu diimunisasi
Anda mengetahui bahwa ASI mempengaruhi kecerdasan otak anak
Upaya ibu meningkatkan kualitas pendidikan keluarga
Sikap terhadap pelayanan pendidikan (1. Tidak Setuju, 2. Kurang Setuju, 3. Setuju, 4. Sangat Setuju)
Anda senang jika anak anda lulus hingga sarjana Anda senang jika anak anda bekerja sambil bekerja
Perilaku penduli pendidikan anak (1. Tidak Pernah, 2. Kadang-kadang 3. Sering, 4. Selalu)
Anda menanyakan aktivitas anak anda di sekolah Anda menanyakan pekerjaan rumah kepada anak anda
Anda mengizinkan anak anda mengikuti kegiatan lain di luar aktivitas sekolah (organisasi ekstrakulikuler) Anda menemani anak anda dalam mengerjakan tugas sekolahnya
Anda membantu anak anda dalam mengerjakan tugas sekolahnya Anda mengantarkan anda sekolah
Anda membelikan peralatan sekolah bagi anak anda
Anda meminta anak anda untuk bekerja mencari uang di luar sekolah
Pengetahuan pentingnya pendidikan anak (1. Tidak, 2. Ya)
Anda mengetahui wajib belajar 9 tahun bagi anak
Anda mengetahui bahwa anak usia sekolah dilarang bekerja Anda mengetahui bahwa pendidikan penting bagi masa depan anak
Lampiran 5. Dokumentasi Penelitian
RTSM penerima PKH
Kondisi rumah RTSM penerima PKH (bagian samping) Kondisi rumah RTSM penerima PKH (bagian depan)
Lampiran 1. Denah Lokasi Penelitian
Lampiran 2. Jadwal Pelaksanaan Penelitian 2011
Kegiatan Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Penyusunan proposal penelitian Kolokium Perbaikan proposal penelitian Pengambilan data lapangan Pengolahan dan analisis data Penulisan draft skripsi Draft 1 Draft 2 Draft final Ujian skripsi (uji petik dan sidang) Perbaikan skripsi
Lampiran 3. Kerangka Sampling Peneliltian (Stratified Random Sampling)
Klasifikasi sampel dengan Dana PKH : Rp. 150.000≤x<Rp. 250.000
No Nama RTSM No Nama RTSM
1 Mursilah 38 Lia 2 Ani 39 Len Nyo 3 Nara 40 Nariyah 4 Asti 41 Salbiah 5 Sami 42 Lenawati 6 Rupiah 43 Heni 7 Nurhayati 44 Emma S 8 Nuraida 45 Tan Un Nio 9 Atin 46 Bona 10 Siti Ratna 47 Dina 11 Wati 48 Ersih 12 Nining 49 Ceceh
13 Nurlaela 50 Esih Resmiasih 14 Raini 51 Aisah
15 Emay 52 Ranti 16 Masnah 53 Sara 17 Marlinah 54 Fitri 18 Suhaeni 55 Siti Pajar 19 Nara 56 Nyai 20 Marni 57 Yanti 21 Namah 58 Amanih 22 Ida Sari 59 Minah 23 Leha 60 Ami 24 Budianah 61 Siti Aisah 25 Rasi 62 Aini 26 Resa 63 Sopiah 27 Yanah 64 Aas
28 Atih/ Dewi Rosita 65 Asih Widiarsih 29 Lilis 66 Maymunah 30 Soraya 67 Imas 31 Neni 68 Odah 32 Sani 69 Umah 33 Nenih 70 Narsih 34 Yuli 71 Mariam 35 Elin 72 Lasmi 36 Lina 73 Entin 37 Merry 74 Darsih