NOC : Pain Level,
R. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : NY.A
1. Pada 6 jam pertama: Istirahat tirah baring, menggerakkan
tangan, lengan, ujung jari kaki dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit,
menegangkan otot betis, menekuk dan menggeser kaki 2. Pada 6-10 jam: miring kanan miring kiri, latihan pernafasan
Pasien tirah baring, menggerakan tungkai dan jari-jari kaki, tangan, lengan dan memutar
pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis, menekuk dan menggeser kaki Pasien dapat miring kanan, miring kiri
13/11/16 Jam 14.00
16.00
1 Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (PQRST)
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Ajarkan tentang teknik relaksasi distraksi
5. Motivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi yang bergizi. 6. Tingkatkan istirahat
7. Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.
8. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. 9. Jelaskan pada ibu tentang teknik merawat perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.
10. Pemberian analgesic sesuai advise
Pasien menyatakan nyeri pada daerah luka operasi Pasien tampak menahan nyeri Skala nyeri 5 Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif
13/11/16 Jam 14.00
16.00
2 Mobilisasi Dini Pasca Caesar 1. Melakukan rentang gerak pasif 2. Mengajarkan rentang gerak aktif 3. Mengajarkan rentang gerak
fungsional
Tahapan Mobilisasi Dini pada Post SC
Tahap Kedua
1. Latihan duduk selama 5 menit dan tarik nafas dalam disertai batuk-batuk kecil
2. Atur posisi tidur setengah duduk
Pasien kooperatif Pasien menggerakan tungkai dan jari-jari kaki, menekuk
Pasien dapat duduk dan perlahan dapat mengulangi secara mandiri, tidur setengan duduk 14/11/16 Jam 14.00 16.00 1 Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (PQRST)
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Anjurkan untuk relaksasi distraksi 5. Motivasi untuk meningkatkan
asupan nutrisi yang bergizi. 6. Tingkatkan istirahat
7. Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.
8. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. 9. Pemberian analgesic sesuai advise
Tindakan kolaboratif: 1. IVFD di lepas 2. Katheter di lepas
Pasien menyatakan sedikit nyeri pada daerah luka operasi
Pasien tampak menahan nyeri Skala nyeri 3 Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif
14/11/16 Jam 14.00
2 Mobilisasi Dini Pasca Caesar 1. Melakukan rentang gerak pasif 2. Mengajarkan rentang gerak aktif 3. Mengajarkan rentang gerak
fungsional
Tahapan Mobilisasi Dini pada Post SC
Tahap Ketiga 1. Belajar berjalan
2. Mobilisasi secara teratur dan bertahap secara mandiri
Pasien kooperatif Pasien menggerakan tungkai dan jari-jari kaki, menekuk, dapat duduk secara mandiri, tidur setengan duduk Pasien dapat berjalan secara bertahap S. EVALUASI
Nama Klien : NY.A
Ruang : Bogenvil
Tgl/Jam No. DP
Perkembangan (SOAP) TTD& Nama 12/11/16
Jam 18.00
1.2 S: Pasien menyatakan nyeri pada daerah luka operasi, tampak menahan nyeri, Skala nyeri 7
Pasien tampak mulai miring kiri dan kanan. O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, pasien
tamapak tiduran ditempat tidur. TTV; TD 110/70 mmhg, N 101 x/mnt, S 36˚C, R 16 x/mnt, Infus RL 20tpm.
A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilitas fisik belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi. Manajemen nyeri, mobilisasi, dini tahap dua.
13/11/16 Jam 18.00
1.2 S: Pasien menyatakan nyeri pada daerah luka operasi, tampak menahan nyeri, Skala nyeri 5
O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, TTV; TD 120/70 mmhg, N 72 x/mnt, S 36,5˚ C, R 20 x/mnt, Infus RL 20tpm
Mobilisasi dini tahap pertama dan kedua: Pasien dapat duduk 5 menit, melatih pernafasan dalam, relaksasi dan distraksi, bisa makan sambil duduk A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian.
P: Lanjutkan intervensi. Manajemen Nyeri, Mobilisasi Dini tahap tiga.
15/11/16 Jam 18.00
1.2 S: Pasien menyatakan sedikit nyeri pada daerah luka operasi, tampak menahan nyeri, Skala nyeri 3 O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, TTV; TD
120/70 mmhg, N 72 x/mnt, S 36,5˚C, R 20x/mnt Mobilisasi dini tahap ketiga: Pasien dapat berjalan secara bertahap, mandiri, saat berbaring dan duduk melatih pernafasan dalam, relaksasi dan distraksi A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilisasi teratasi. P: Pertahankan intervensi.
Manajemen Nyeri, Mobilisasi Dini tahap tiga lanjutan
BAB III PEMBAHASAN
Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk pasien merupakan salah satu wujud tanggung jawab perawat terhadap pasien. Pada akhirnya, penerapan proses keperawatan ini akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan kepada pasien.
Hasil pengkajian pada tanggal 8 Nopember 2016 pada pasien nyeri post SC didapatkan data secara teori: bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkan, diaphoresis, dilatasi pupil, ekspresi wajah nyeri, focus menyempit, focus pada diri sendiri, keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri, keluhan tentang karekteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri, laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas, mengekspresikan perilaku, perilaku distraksi, perubahan pada parameter fisiologis, perubahan posisi menghindari nyeri, perubahan selera makan, putus asa, sikap melindungi area nyeri, sikap tubuh melindungi. Dalam pengkajian penulis menemukan pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, terdapat luka operasi diabdomen, skala nyeri 7. Pasien mengatakan belum bisa miring – miring, tampak kesulitan memindah posisi tidur dari telentang kemiring post sc dengan spinal anastesi, belum bisa menekuk kaki, Terpasang infuse RL 20 tetes/menit,S : 36,60C, N : 72 x/menit, RR : 20x/menit. TD : 115/67 mmhg. Secara umum antara teori dan gejala pasien sama.
Diagnosa keperawatan pada nyeri akut secara teori didapatkan data: agens cedera biologis, agens cedera fisik, agens cedera kimiawi. Penulis mengangkat diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik dan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan efek analgesia spinal sesuai dengan gejala yang ada.
Dalam tahap tujuan nyeri akut penulis membuat kriteria hasil dengan indikator: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal TD : 120-140 /80 – 90 mmHg RR : 16 – 24 x/mnt N : 80- 100 x mnt T : 36,5o C – 37,5 o C
Sedangkan untuk intervensi menggunakan manajemen nyeri, tahap tujuan hambatan mobilitas fisik penulis membuat kriteria hasil dengan indicator:
1. Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
2. Pasien berpartisipasi dalam program latihan/mobilisasi 3. Pasien mencapai keseimbangan saat duduk
4. Pasien mampu berjalan secara mandiri
Sedangkan untuk intervensi menggunakan mobilisasi dini pasca Caesar.
Implementasi merupakan realisasi dari rencana tindakan atau intervensi yang telah ditetapkan yang disesuaikan dengan kondisi pasien. Implementasi dilaksanakan kepasien secara terus menerus selama 3 hari rawat inap. Implementasi juga dilaksanakan oleh tenaga kesehatan diruangan supaya kondisi kesehatan pasien membaik.
Evaluasi adalah cara untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan yang telah diberikan mengacu pada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapakan sebelumnya. Dari hasil evaluasi selama 3 hari perawatan, didapatkan bahwa masalah nyeri akut dan hambatan mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil :pasien mengatakan sedikit nyeri, skala nyeri 3, pasien dapat berjalan secara bertahap, mandiri, saat berbaring dan duduk melatih pernafasan dalam, relaksasi dan distraksi. Untuk selanjutnya pasien pertahankan intervensi manjemen nyeri dan mobilisasi dini tahap 3 lanjutan.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC.
Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Herdman, T. Heather.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.
Bulechek, Gloria M. 2013.Nursing Interventions Classification ( NIC ). Elcevier Inc. Moorhead Sue, 2013. Nursing Outcome Classification ( NOC ). Elcevier Inc.
1 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN NYERI AKUT
A. PENGERTIAN
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensialatau yang digambarkan sebagai kerusakan ( international association for the study of pain); awitan yang tiba – tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi (Nanda 2015 – 2017).
Secara umum, nyeri akut diartikan sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut dalam serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, maupun emosional (Musrifatul., Hidayat. 2008).
B. ETIOLOGI
1. Agens cedera biologis 2. Agens cedera fisik
3. Agens cedera kimiawi
C. BATASAN KARAKTERISTIK
1. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkan.
2. Diaforesis. 3. Dilatasi pupil. 4. Ekspresi wajah nyeri. 5. Fokus menyempit. 6. Fokus pada diri sendiri.
7. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri.
8. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri. 9. Laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas.
10. Mengekpresikan perilaku. 11. Perilaku distraksi.
12. Perubahan pada parameter fisiologis. 13. Perubahan posisi menghindari nyeri. 14. Perubahan selera makan.
15. Putus asa.
16. Sikap melindungi area nyeri. 17. Sikap melindungi.
D. PATHOFISILOGI DAN PATHWAY
SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman.
Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersifat regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin maupun ibu anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir dalam keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot nafas silia yang menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus.
Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi.
E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan pada dirinya (SC). 2. Ketidakefektifan pemberian asi berhubungan dengan nyeri ibu. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
N o
Diagnosa
keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
1 Nyeri akut b/d agens cedera fisik
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level
Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri 3. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang dari 4 5. Tanda vital dalam
rentang normal TD : 120-140 /80 – 90 mmHg RR : 16 – 24 x/mnt N : 80- 100 x mnt T : 36,5o C – 37,5 o C Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (PQRST)
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
6. Tingkatkan istirahat 7. Latih mobilisasi dini 8. Kaji kontraksi uterus, proses
involusi uteri.
9. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur.
10.Jelaskan pada ibu tentang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak. 11.Kolaborasi dokter tentang
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN NY.A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT POST SC PADA STASE MATERNITAS DI RUANG BUGENVIL
RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : NY.A
Umur : 13 Desember 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Plumbon 8 /2 Karangsambung
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 09/11/20016
No RM : 308540
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : TN.S
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Alamat : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
C. KELUHAN UTAMA
Nyeri daerah luka operasi.
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien datang dari IGD pada hari rabu tanggal 09/11/ 2016 jam 07.17 dengan G2P1A0 PEB riwayat SC 8 tahun yang lalu. HPL tanggal 10/11/ 2016 dan HPHT tanggal 03/2/2016, dengan umur kehamilan 39+6 minggu, mengeluh kenceng – kenceng teratur, keluar lender dan darah. Gerak janin masih dirasakan. Djj 135 x/m, TD 160/110 mmHg, N 105 x/mnt dan RR 22 x/mnt, S 36˚C, terpasang infuse RL 20 ttm + sp mgso4 , nifedipin 10 mg oral dan dilaksanakan SC jam 10.00 tanggal 10/11/ 2016.
Pada hari 0 post SC terpasang kateter, tirah baring tidak boleh duduk selama 24 jam, hanya miring kanan dan kiri setelah 6 – 10 jam, karena pengaruh anestesi, pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, tampak meringis sambil memegangi perut yang ada luka operasinya.
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien tidak pernah sakit parah sebelumnya, hanya batuk pilek dan beli obat diwarung.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
G. GENOGRAM Keterangan: : Perempuan : Laki-laki : Meninggal : Pasien : Hubungan keluarga : Tinggal serumah H. RIWAYAT GINEKOLOGI
Menarce : usia 13 tahun
Siklus : 28-30hari, tidak pasti Lama menstruasi : 6-7 hari
Kualitas darah menstruasi: merah terang sampai coklat HPHT : 03/2/2016
HPL : 10/11/ 2016
I. RIWAYAT KB
J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU N
o Tahun
Tipe
Persalinan Penolong JK BB Lahir
Keadaan Bayi Waktu Masalah Kehamilan 1 2009
SC Dokter Laki - laki 3400
gram Bayi lahir sehat Tidak ada masalah dalam kehamilan
Pengalaman menyusui : Pasien menyusui selama 18 bulan.
K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
1. Berapa kali periksa saat hamil: selama kehamilan sekarang periksa hamil 1 bulan sekali dan mendekati ahir kehamila atau 3 bulan terahir periksa kehamilan 2 minggu sekali
2. Masalah kehamilan
Pada kehamilan sekarang tidak ada masalah
L. RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan :
Jenis persalinan dengan SC pada tanggal 10/11/ 2016 jam 10.00 WIB 2. Jenis kelamin bayi :
Jenis kelamin perempuan
Berat 4050 gram, panjang badan 48cm Dengan apgar score 8 - 9 - 10 Tidak ada kelainan konginetal 3. Perdarahan
Perdarahan selama SC 200 cc 4. Masalah dalam persalinan
M. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Setiap sakit selalu berobat ke puskesmas, apabila belum teratasi maka langsung berobat ke rumah sakit
2. Pola Nurtisi –Metabolik
Sebelum melahirkan Sehari makan 3x dengan lauk sayur dan kadang buah supaya badan dan anak anak tetap sehat
Saat dikaji setelah SC makan sedikit karena masih merasakan sakit pada daerah operasi sehingga nafsu makan berkurang
3. Pola Eliminasi
Selama kehamilan pasien BAB 1x/hari, konsistensi lunak warna kuning. Pada kehamilan trimester I dan III frekuensi BAK ± 10 x/hari, pada pertengahan kehamilan pasien mengatakan BAK ±5x/hari. Warna urine kekuningan, jernih, tidak pekat, bau khas urine. Jumlah urine perhari 2000-2500 cc.
Saat dikaji pasien mengatakan sudah BAB. Klien terpasang DC No 16. Tanggal pemasangan DC 10/11/2016. Urine tampung 300 cc, warna kuning.
4. Pola Latihan-Aktivitas
Sebelum melahirkan aktivitas ibu adalah mengurusi rumah tangga, memasak, tidak pernah malas dalam beraktivitas
Setelah di rumah sakit setelah dilakukan SC aktivitas sedikit terganggu karena pengaruh anestesi, masih merasakan sakit daerah operasi apabila untuk beraktivitas, skala nyeri 7 tapi aktivitas makan minum tetap.
5. Pola kognitif perceptual
Pasien tahu tidak bisa partus normal dan tahu tentang prosedur serta penatalaksanaan persalinan dengan SC.
6. Pola Istirahat-Tidur
Selama kehamilan pasien tidur 8 jam per hari. Pada akhir kehamilan kadang-kadang pasien terbangun karena merasa panas dan tidurnya tidak nyaman.
7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri
Ibu beranggapan bahwa kelahiran bayinya adalah suatu anugrah baik itu lahir spontan langsung ataupun dengan SC semua sudah ibu terima dengan ikhlas
8. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan dengan keluarga maupun anak anaknya semua baik baik saja, hubungan dengan tetangga dan saudara juga baik.
9. Pola Reproduksi/Seksual
Selama kehamilan hubungan seksual tetap dilakukan demi kewajiban dan tidak pernah ada masalah karena bisa dibicarakan baik baik dengan suaminya
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Dalam kehidupan sehari apabila ada masalah dengan keluarga dan suaminya selalu dibicarakan bersama sama sehingga tidak muncul perbedaan pendapat, apabila terjadi stress maka ibu berjalan jalan untuk mengurangi stress
11. Pola Keyakinan Dan Nilai
Pasien beragama islam, melaksanakan sholat 5 waktu. Saat dikaji pasien dalam masa nifas, klien terus berdoa agar cepat sembuh.
N. PEMERIKSAA FISIK
1. Status obstetrik : G2 P1A0 PEB
2. Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis BB / TB : 64 kg / 160 cm Tanda vital
Tekanan darah 138/95mm Hg Nadi : 115 x / menit Suhu 36,2o C Penafasan 20 x/ menit
3. Kepala Leher
Kepala : mesosepal, rambut bersih.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret.
Mulut : bersih, tidak ada sariawan, mukosa kering.
Telinga : pendengaran baik,tidak ada serumen, lesi dan terlihat bersih. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
4. Dada
- Inspeksi
Gerakan dada kanan dan kiri sama dan simetris, puting susu menonjol dan kedua payudara seimbang, asi mulai keluar
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi
Suara perkusi jantung normal atau sonor - Auskultasi
Tidak ada suara nafas tambahan 5. Abdomen
Involusi Uterus
Fundus uterus 2 jari dibawah pusat, kontraksi ada Kandung kemih
Terisi urin dan keluar normal, sehingga kandung kencing kosong,terpasang kateter Fungsi pencernaan
Fungsi pencernaan baik, tidak mual, tidak muntah. Tampak balutan luka operasi tertutup kasa
5. Perineum dan Genital Vagina
Tidak ada edema, memar, hematom dan ruptur di vagina Perineum : utuh
Terpasang kateter no 16 dengan urin bag berisi 300 cc. Tanda REEDA
R : kemerahan tidak E : bengkak tidak E : echimosis tidak D : discharge tidak ada A : aproximate baik Kebersihan baik tidak ada tanda reeda
7. Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema tidak ada
Tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes permenit
Ekstremitas bawah Edema : tidak ada Varises : tidak ada Tanda Homan : - 8. Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
Ibu tetap ceria dan senang dalam persalinan sekarang Penerimaan terhadap bayi :
Ibu sangat menerima keadaan dan kelahiran bayi sekarang
9. Kemampuan menyusui
Sudah bisa menyusui dengan baik dan air susupun sudah mulai keluar 10. Obat-obatan
- Infus RL 20 tetes per menit - Injeksi cefriaxon 2 x 1 gram - Injeksi vitamin C 2 x 500 mg - Injeksi ketorolak 3 x 30 mg 11. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 09 /11/ 2016 : Hb :12,5 g/dl Leukosit :17,1 10^3 / ul Eritrosit :4,8 10^3/ul
Golongan darah :O Protein urine : Pos (1+)
O. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
10/11/2016 Jam 14.00
DS : ps mengatakan nyeri daerah luka operasi
DO: terdapat luka operasi di abdomen,tampak expresi nyeri, skala nyeri 7
DS: ps mengatakan belum bisa miring-miring
DO: tampak kesulitan memindah posisi tidur dari telentang ke miring post SC dengan spinal analgesi, belum bisa menekuk kaki
Nyeri akut Hambatan mobilitas fisik Agens cedera fisik Efek analgesia spinal
P. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN