ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUANG BUGENVIL RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN - Elib Repository

(1)

i

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUANG BUGENVIL

RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Disusun Oleh: Sidiq Firman, S.Kep

A31600969

PEMINATAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

(2)

ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Karya Ilmiah Akhir Ners adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar

Nama : Sidiq Firman, S.Kep

NIM : A31600969

Tanda Tangan :

(3)

iii

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Laporan Hasil Ujian Karya Tulis Ilmiah Akhir Ners telah Diterima dan Disetujui oleh Pembimbing Ujian Program Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong pada:

Hari/ Tanggal : 10 Agustus 2017

Tempat : STIKES Muhammadiyah Gombong

Pembimbing

(Eka Riyanti, M.Kep, Sp.Kep.Mat)

Mengetahui, Ketua Program Studi STIKES Muhammadiyah Gombong

(4)

iv

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Ilmiah Akhir Ners ini diajukan oleh :

NIM : A31600969

Program Studi : Program Ners Keperawatan

Judul KIA-N : Analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen

Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners pada Program Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong.

DEWAN PENGUJI

Penguji I : Diah Astutiningrum, M.Kep., Ns,

(...)

Penguji II : Eka Riyanti, M.Kep, Sp.Kep.Mat

(...)

(5)

v

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai civitas akademik STIKes Muhammadiyah Gombong, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIM : A31600969

Program Studi : Program Ners Keperawatan Jenis Karya : Karya Ilmiah Ners

Dengan pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada STIKes Muhammadiyah Gombong Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-Execlusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:

Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini STIKes Muhammadiyah Gombong berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data, merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/ pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di: Gombong, Kebumen Pada Tanggal : 9 Agustus 2017

Yang Menyatakan

(6)

vi Program Ners Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong KTA, Agustus 2017

Sidiq Firman 1), Eka Riyanti 2)

ABSTRAK

Latar Belakang: Persalinan merupakan suatu hasil akhir dari sebuah kehamilan. Terdapat macam-macam persalinan salah satunya operasi seksio sesarea. kerugian dari seksio sesarea yaitu resiko perdarahan mencapai 2 kali lipat, rasa nyeri dan penyembuhan pasca operasi lebih lama dibandingkan dengan persalinan normal. Upaya dalam memperkecil terjadinya resiko pada ibu pasca seksio sesarea adalah dengan melakukan mobilisasi dini

Tujuan Penulisan: Menguraikan hasil analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen

Hasil: Diagnosa yang muncul pada klien yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agens farmaceutikal (Efek Obat Spinal Anestesia).

Tindakan: Tindakan yang dilakukan dalam penanganan mobilitas fisik berhubungan dengan agens farmaceutikal pada klien, penulis melakukan pemberian mobilisasi dini pasca caesar.

Evaluasi: Hasil evaluasi menunjukkan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agens farmaceutikal (Efek Obat Spinal Anestesia) teratasi Kata Kunci: hambatan mobilitas fisik, asuhan keperawatan, mobilisasi dini pasca

(7)

vii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Alloh SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Ilmiah Ners ini dengan judul “Analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen”. Sholawat serta salam tetap tercurahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW sehingga penulis mendapat kemudahan dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

Sehubungan dengan itu penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Herniyatun, S. Kp., M.Kep Sp., Mat,, selaku Ketua STIKES Muhammadiyah Gombong.

2. Isma Yuniar, M.Kep, selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong

3. Dadi Santoso, M.Kep., Ns, selaku Kordinator Program Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong.

4. Eka Riyanti, M.Kep, Sp.Kep.Mat selaku pembimbing yang telah berkenan memberikan bimbingan dan pengarahan.

Semoga bimbingan dan bantuan serta dorongan yang telah diberikan mendapat balasan sesuai dengan amal pengabdiannya dari Alloh SWT. Tiada gading yang tak retak, maka penulis mengharap saran dan kritik yang bersifat membangun dari pembaca dalam rangka perbaikan selanjutnya. Akhir kata semoga karya Karya Ilmiah Ners ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Gombong, Agustus 2017

(8)

viii DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ... i

HALAMANPERNYATAAN ORISINALITAS ... ii

HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ... iii

HALAMAN PENGESAHAN ... iv

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ... v

ABSTRAK ... vi

KATA PENGANTAR ... vii

DAFTAR ISI ... viii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan Penulisan ... 3

C. Manfaat Penulisan ... 4

BAB II KONSEP DASAR ... 5

A. Konsep Dasar Hambatan Mobilitas Fisik ... 5

B. Proses Keperawatan Nyeri ... 6

BAB III LAPORAN MANAJEMEN KASUS KELOLAAN ... 12

A. Profil Lahan Praktek ... 12

B. RingkasanProses Asuhan Keperawatan ... 14

BAB IV HASIL ANALISIS DAN PEMBAHASAN ... 48

A. Analisis Karakteristik Klien ... 48

B Analisis Intervensi ... 49

C Inovasi Tindakan Keperawatan ... 51

BAB V PENUTUP ... 54

A. Kesimpulan ... 54

B. Saran ... 54 DAFTAR PUSTAKA

(9)

1

BAB I PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Persalinan merupakan suatu hasil akhir dari sebuah kehamilan. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain (dengan bantuan). Terdapat macam-macam persalinan antara lain persalinan spontan serta persalinan dengan bantuan, misalnya dengan dilakukannya operasi seksio sesarea (Manuba, 2010).

Badan Kesehatan Dunia atau World Health Organization (WHO, 2013), menyatakan bahwa persalinan dengan seksio sesarea di Australia 32%, sedangkan di China terjadi peningkatan yaitu 24,8% menjadi 27% di tahun 2007-2011. Selama tahun 2007-2011 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mencatat adanya peningkatan angka persalinan seksio sesarea di sejumlah negara. Di Asia terdapat 110.000 kelahiran dan 27% diantaranya dilakukan di meja operasi begitu pula di negara-negara berkembang terdapat 10%-15% dari semua proses persalinan (Sumelung, 2014). Angka kejadian operasi seksio sesarea di Indonesia sekitar 20-25% dari total persalinan di rumah sakit pemerintah, sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sangat tinggi yaitu sekitar 30-80% dari total persalinan (Mulyawati, 2011).

Tindakan seksio sesarea ini tentu saja mempunyai kelebihan dan kekurangan. Keuntungan dari tindakan seksio sesarea antara lain adalah proses melahirkan menggunakan waktu yang relatif singkat, rasa nyeri minimal, dan tidak mengganggu jalan lahir atau melukai jalan lahir. Sedangkan kerugian dari seksio sesarea yaitu resiko perdarahan mencapai 2 kali lipat, rasa nyeri dan penyembuhan pasca operasi lebih lama dibandingkan dengan persalinan normal (Sunaryo, 2008).

Upaya dalam memperkecil terjadinya resiko pada ibu pasca seksio sesarea adalah dengan melakukan mobilisasi dini, tetapi pada ibu yang mengalami seksio sesarea dirasa sulit untuk melakukan mobilisasi karena ibu merasa letih,

(10)

2

nyeri bahkan takut jika luka pasca operasi akan robek kembali. Saat ini banyak tenaga medis menganjurkan pasien yang baru melahirkan dengan operasi agar segera menggerakkan tubuhnya dan pasien dianjurkan untuk tidak berdiam diri di tempat tidur tetapi harus menggerakkan badan atau mobilisasi (Ummrah, dkk 2013).

Mobilisasi dini merupakan langkah awal dalam tahap penyembuhan luka pasca operasi. Mobilisasi dini adalah kebijaksanaan untuk secepat mungkin membimbing klien keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya secepat mungkin untuk berjalan. Manfaat dari mobilisasi dini salah satunya adalah mencegah terjadinya perdarahan yang abnormal serta mempercepat penyembuhan luka (Dewi, 2011). Dampak jika tidak melakukan mobilisasi dini adalah peningkatan suhu tubuh, perdarahan abnormal hingga terjadinya involusi uterus yang tidak baik (Suryani, 2010).

Mobilisasi pada pasien post opeasi salah satunya adalah perubahan gerak dan posisi, ini harus diterangkan pada penderita atau keluarga yang menunggu, supaya mengerti pentingnya mobilisasi dan berkesinambungan akan dapat membantu pengaliran darah ke seluruh tubuh, sehingga tubuh mampu menghasilkan zat pembakar dan pembangun yang membantu proses penyembuhan luka dengan mobilisasi miring ke kiri dan ke kanan sudah dapat di mulai 6 -8 jam setelah pasien sadar, dan mobilisasi duduk setelah 24 jam. Latihan pernapasan dapat dilakukan dengan tidur terlentang se mungkin setelah sadar dan menggunakan teknik nafas dalam dan mengeluarkan melalui mulut secara perlahan. Pada hari ke 2 penderita dapat duduk selama 5 menit. Selanjutnya secara berturut-turut hari demi hari penderita dianjurkan belajar berjalan dan kemudian berjalan sendiri pada hari yang ketiga sampai kelima post operasi (Hidayat, 2010).

(11)

3

sirkulasi darah yang baik yang akan membantu kesembuhan luka, dengan sirkulasi darah yang baik akan membantu memenuhi nutrisi sel dalam darah sehingga membantu mempercepat pertumbuhan jaringan (Sjamsuhidayat, 2009).

Ada beberapa masalah yang sering muncul pada luka pasca pembedahan. Diantaranya masalah tersebut adalah luka yang mengalami infeksi selama masa penyembuhan akibat perubahan metabolisme yang dapat meningkatkan resiko lambatnya penyembuhan luka (Potter dan Perry, 2010). Menurut Flangan da Mark Maran (2010), berpendapat bahwa lambatnya penyembuhan luka pasca pembedahan dapat diatasi dengan perawatan atau pelaksanaan luka dengan meningkatkan aktivitas fisik atau mobilisasi pasca bedah. Mobilisasi merupakan faktor yang menonjol dalam mempercepat penyembuhan atau pemulihan luka pasca bedah (Taylor, 2007).

Berdasarkan latar belakang diatas, penulis merasa perlu untuk melakukan analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen

B.Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini untuk menguraikan hasil analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen

2. Tujuan Khusus

a. Memaparkan hasil pengkajian pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen b. Memaparkan hasil analisa data dan keperawatan pada klien dengan

masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen

(12)

4

d. Memaparkan perencanaan keperawatan yang dilakukan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen

e. Memaparkan implementasi keperawatan yang dilakukan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen

f. Memaparkan evaluasi keperawatan yang dilakukan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen

g. Memaparkan hasil inovasi tindakan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen

.

C.Manfaat Penulisan

1. Bagi Praktek Keperawatan

Hasil penulisan ini dapat menambah wawasan ilmu dan teknologi terapan bidan keperawatan dalam mempercepat penyembuhan luka pada ibu post seksio sesarea dengan menggunakan penerapan mobilisasi dini.

2. Bagi Pendidikan Keperawatan

(13)

1

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2009). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Dewi Dina. (2011). Hubungan personal hygiene dengan Kecepatan Kesembuhan Luka Perineum pada Ibu Post Partum di Seluruh Wilayah Kerja Puskesmas Singosari Kabupaten Malang

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (2015). NANDA International Nursing

Diagnoses: Definitions & Classification, 2015–2017. 10 nd ed. Oxford: Wiley Blackwell.

Hidayat, A. Aziz Alimul, (2012). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika

Hidayat, A. Aziz Alimul. (2010). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Jitowiyono S. 2010. Asuhan Keperawatan Post Operasi. Yogyakarta : Muha Medika

Kasdu, Dini. (2009). Solusi Problem Wanita Dewasa. Jakarta : Puspa Sehat Kozier. Erb, Berman. Snyder. (2010). Buku Ajar Fondamental Keperawatan :

Konsep, Proses & Praktik, Volume : 1, Edisi : 7, EGC : Jakarta

Manuaba, I.B.G., I.A. Chandranita Manuaba, dan I.B.G. Fajar Manuaba. (2010). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Mubarak dan Chayatin. (2009). Ilmu Keperawatan Komunitas 1 Pengantar dan Teori. Jakarta: Salemba Medika.

Mulyawati. (2011).Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Tindakan Persalinan Melalui Operasi Sectio Caesarea di RS. YAKKSI Gem Solong Kab.Sragen

Notoatmodjo,s. (2010). Ilmu Perilaku Kesehatan. Jakarta : PT Rineka Cipta Nugroho, Taufan. (2010). Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan.

Yogyakarta : Nuha Medika.

Potter, P.A, Perry, A.G. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4.Volume 2. Alih Bahasa : Renata

(14)

2

Sjamsuhidajat, R. & Wim de Jong. (2009). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC.

Smeltzer & Bare. (2014). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Jakarta : EGC

Sumelung, V., & dkk. (2014). Faktor-faktor Yang Berperan Meningkatnya Angka Kejadian Sectio Caesarea di Rumah Sakit Umum Daerah Liun Kendage Tahuna.

Sunaryo. (2008). Psikologi Untuk Keperawatan. Jakarta:. EGC.

Suryani. 2010. Gambaran Mobilisasi Dini Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea DI RSD Dr. Pirngadi Medan tahun 2010. Repository.usu.ac.id

Taylor (2007). Buku Ajar Praktek Kebidanan. Jakarta : EGC

Ummrah,dkk (2013). Gambaran Pengetahuan Ibu Post SC tentang Mobilisasi Dini di Rumah Sakit Nirmala Sur

Wiknjosastro, H. (2007). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

1 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN NYERI AKUT

A. PENGERTIAN

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang

muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensialatau yang digambarkan sebagai

kerusakan ( international association for the study of pain); awitan yang tiba – tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi (Nanda

2015 – 2017).

Secara umum, nyeri akut diartikan sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat

terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut dalam serabut saraf dalam tubuh ke otak dan

diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, maupun emosional (Musrifatul., Hidayat. 2008).

B. ETIOLOGI

1. Agens cedera biologis

2. Agens cedera fisik

3. Agens cedera kimiawi

C. BATASAN KARAKTERISTIK

1. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak

dapat mengungkapkan.

2. Diaforesis.

3. Dilatasi pupil.

4. Ekspresi wajah nyeri.

5. Fokus menyempit.

6. Fokus pada diri sendiri.

7. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri.

8. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri.

9. Laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas.

10. Mengekpresikan perilaku.

(25)

12. Perubahan pada parameter fisiologis.

13. Perubahan posisi menghindari nyeri.

14. Perubahan selera makan.

15. Putus asa.

16. Sikap melindungi area nyeri.

17. Sikap melindungi.

D. PATHOFISILOGI DAN PATHWAY

SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman.

(26)

Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi.

(27)

(28)

E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Ansietas berhubungan dengan perubahan pada dirinya (SC).

2. Ketidakefektifan pemberian asi berhubungan dengan nyeri ibu.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

N o

Diagnosa

keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1 Nyeri akut b/d

Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang Kriteria Hasil :

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa

nyeri berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri 3. Mampu mengenali

nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang dari 4 5. Tanda vital dalam

rentang normal TD : 120-140 /80 – 90

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (PQRST)

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Ajarkan tentang teknik non

farmakologi

5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

6. Tingkatkan istirahat 7. Latih mobilisasi dini 8. Kaji kontraksi uterus, proses

involusi uteri.

9. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur.

10.Jelaskan pada ibu tentang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak. 11.Kolaborasi dokter tentang

(29)

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN NY.A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT POST SC PADA STASE MATERNITAS DI RUANG BUGENVIL

RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : NY.A

Umur : 4 Februari 1994

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Petanahan 4/2 Kebumen

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 12/11/20016

No RM : 328640

(30)

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : TN.M

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : laki laki

Alamat : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

C. KELUHAN UTAMA

Nyeri daerah luka operasi.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien datang dari IGD pada hari sabtu tanggal 12/11/ 2016 jam 06.28 dengan G1P0A0 HPL

tanggal 22/11/ 2016 dan HPHT tanggal 15/2/2016, dengan umur kehamilan 38+3 minggu, ketuban

pecah jam 03.00. Djj +, TD 110/70 mmHg, N 101 x/mnt dan RR 16 x/mnt, S 36˚C, terpasang infuse RL

20 ttm, jam j 07.00 dilakukan VT pembukaan 8, portio tipis, presentasi kaki dan dilaksanakan SC jam 10.00 tanggal 12/11/ 2016.

Pada hari 0 post SC terpasang kateter, tirah baring tidak boleh duduk selama 24 jam, hanya miring kanan dan kiri setelah 6 – 10 jam, karena pengaruh anestesi, pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, tampak meringis sambil memegangi perut yang ada luka operasinya.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien tidak pernah sakit parah sebelumnya, hanya batuk pilek dan beli obat diwarung.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(31)

G. GENOGRAM

Keterangan:

: Perempuan : Laki-laki : Meninggal

: Pasien

: Hubungan keluarga : Tinggal serumah

H. RIWAYAT GINEKOLOGI

Menarce : usia 14 tahun

Siklus : 28-30hari, tidak pasti

Lama menstruasi : 6-7 hari

Kualitas darah menstruasi: merah terang sampai coklat

HPHT : 15/2/2016

HPL : 22/11/ 2016

I. RIWAYAT KB

(32)

J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU N

o Tahun

Tipe

Persalinan Penolong JK BB Lahir

Keadaan

Bayi Waktu

Masalah

Kehamilan

1 2016

SC Dokter Laki - laki 3100

gram

Bayi lahir

sehat

Tidak ada

masalah

dalam

kehamilan

Pengalaman menyusui : Pasien belum pernah menyusui.

K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Berapa kali periksa saat hamil: selama kehamilan sekarang periksa hamil 1 bulan sekali dan

mendekati ahir kehamila atau 3 bulan terahir periksa kehamilan 2 minggu sekali

2. Masalah kehamilan

Pada kehamilan sekarang tidak ada masalah

L. RIWAYAT PERSALINAN

1. Jenis persalinan :

Jenis persalinan dengan SC pada tanggal 12/11/ 2016 jam 10.00 WIB

2. Jenis kelamin bayi :

Jenis kelamin laki - laki

Berat 3100 gram, panjang badan 48cm

Dengan apgar score 8 - 9 - 10

Tidak ada kelainan konginetal

3. Perdarahan

Perdarahan selama SC 250 cc

4. Masalah dalam persalinan

(33)

M. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan

Setiap sakit selalu berobat ke puskesmas, apabila belum teratasi maka langsung berobat ke rumah

sakit

2. Pola Nurtisi –Metabolik

Sebelum melahirkan Sehari makan 3x dengan lauk sayur dan kadang buah supaya badan dan anak

anak tetap sehat

Saat dikaji setelah SC makan sedikit karena masih merasakan sakit pada daerah operasi sehingga

nafsu makan berkurang

3. Pola Eliminasi

Selama kehamilan pasien BAB 1x/hari, konsistensi lunak warna kuning. Pada kehamilan

trimester I dan III frekuensi BAK ± 10 x/hari, pada pertengahan kehamilan pasien mengatakan

BAK ±5x/hari. Warna urine kekuningan, jernih, tidak pekat, bau khas urine. Jumlah urine perhari

2000-2500 cc.

Saat dikaji pasien mengatakan sudah BAB. Klien terpasang DC No 16. Tanggal pemasangan DC

12/11/2016. Urine tampung 50 cc, warna kuning.

4. Pola Latihan-Aktivitas

Sebelum melahirkan aktivitas ibu adalah mengurusi rumah tangga, memasak, tidak pernah malas

dalam beraktivitas

Setelah di rumah sakit setelah dilakukan SC aktivitas sedikit terganggu karena pengaruh anestesi,

masih merasakan sakit daerah operasi apabila untuk beraktivitas, skala nyeri 7 tapi aktivitas

makan minum tetap.

5. Pola kognitif perceptual

Pasien tahu tidak bisa partus normal dan tahu tentang prosedur serta penatalaksanaan persalinan

dengan SC.

6. Pola Istirahat-Tidur

Selama kehamilan pasien tidur 8 jam per hari. Pada akhir kehamilan kadang-kadang pasien

terbangun karena merasa panas dan tidurnya tidak nyaman.

Setelah operasi pasien belum tidur karena merasakan nyeri pada luka operasi.

7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri

Ibu beranggapan bahwa kelahiran bayinya adalah suatu anugrah baik itu lahir spontan langsung

(34)

8. Pola Peran dan Hubungan

Hubungan dengan keluarga maupun anak anaknya semua baik baik saja, hubungan dengan

tetangga dan saudara juga baik.

9. Pola Reproduksi/Seksual

Selama kehamilan hubungan seksual tetap dilakukan demi kewajiban dan tidak pernah ada

masalah karena bisa dibicarakan baik baik dengan suaminya

10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )

Dalam kehidupan sehari apabila ada masalah dengan keluarga dan suaminya selalu dibicarakan

bersama sama sehingga tidak muncul perbedaan pendapat, apabila terjadi stress maka ibu berjalan

jalan untuk mengurangi stress

11. Pola Keyakinan Dan Nilai

Pasien beragama islam, melaksanakan sholat 5 waktu. Saat dikaji pasien dalam masa nifas, klien

terus berdoa agar cepat sembuh.

N. PEMERIKSAA FISIK

1. Status obstetrik : P1A0 Bayi rawat gabung dengan ibu

2. Keadaan umum baik

Kesadaran composmentis

BB / TB : 60 kg / 157 cm

Tanda vital

Tekanan darah 110/70mm Hg Nadi : 101 x / menit Suhu 36 o C Penafasan 16 x/ menit

3. Kepala Leher

Kepala : mesosepal, rambut bersih.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik.

Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret.

Mulut : bersih, tidak ada sariawan, mukosa kering.

Telinga : pendengaran baik,tidak ada serumen, lesi dan terlihat bersih.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

4. Dada

- Inspeksi

Gerakan dada kanan dan kiri sama dan simetris, puting susu menonjol dan

(35)

- Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

- Perkusi

Suara perkusi jantung normal atau sonor

- Auskultasi

Tidak ada suara nafas tambahan

5. Abdomen

Involusi Uterus

Fundus uterus 2 jari dibawah pusat, kontraksi ada

Kandung kemih

Terisi urin dan keluar normal, sehingga kandung kencing kosong,terpasang kateter

Fungsi pencernaan

Fungsi pencernaan baik, tidak mual, tidak muntah,belum bab 2 hari.

Tampak balutan luka operasi tertutup kasa

5. Perineum dan Genital

Vagina

Tidak ada edema, memar, hematom dan ruptur di vagina

Perineum : utuh

Terpasang kateter no 16 dengan urin bag berisi 50 cc

Tanda REEDA

R : kemerahan tidak

E : bengkak tidak

E : echimosis tidak

D : discharge tidak ada

A : aproximate baik

Kebersihan baik tidak ada tanda reeda

Hemorrhoid : tidak ada hemoroid

7. Ekstremitas

Ekstremitas atas : edema tidak ada

(36)

Ekstremitas bawah

Edema : tidak ada

Varises : tidak ada

Tanda Homan : -

8. Keadaan mental

Adaptasi psikologis :

Ibu tetap ceria dan senang dalam persalinan sekarang

Penerimaan terhadap bayi :

Ibu sangat menerima keadaan dan kelahiran bayi sekarang

9. Kemampuan menyusui

Sudah bisa menyusui dengan baik dan air susupun sudah mulai keluar

10. Obat-obatan

- Infus RL 20 tetes per menit

- Injeksi cefriaxon 1 x 2 gram iv

- Injeksi vitamin C 500 mg per 12 jam

- Injeksi ketorolak 30 mg per 8 jam

11. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 12 /11/ 2016 : Hb :13,3 g/dl

Leukosit :17,7 10^3 / ul

Eritrosit :4,3 10^3/ul

Golongan darah :O

(37)

O. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

12/11/2016 Jam 14.30

DS : ps mengatakan nyeri daerah luka operasi

DO: terdapat luka operasi di abdomen,tampak expresi nyeri, skala nyeri 7

DS: ps mengatakan belum bisa miring-miring

DO: tampak kesulitan memindah posisi tidur dari telentang ke miring post SC dengan spinal analgesi, belum bisa menekuk kaki

Nyeri akut

Hambatan mobilitas fisik

Agens cedera fisik

Efek analgesia spinal

P. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Hari, tanggal : Sabtu, 12/11/ 2016

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka operasi)

(38)

Q. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Klien : NY.A

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No. DP

Tujuan dan Hasil yang diharapkan/Kriteria

Hasil

Intervensi TTD

&

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

5. Tanda vital dalam rentang normal TD : 120-140 /80 – 90

1.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (PQRST)

2.Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3.Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4.Ajarkan tentang teknik non

farmakologi

5.Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 6.Motivasi untuk meningkatkan

asupan nutrisi yang bergizi. 7.Tingkatkan istirahat

8.Latih mobilisasi miring kanan miring kiri jika kondisi klien mulai membaik

9.Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

10.Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. 11.Jelaskan pada ibu tetang teknik

merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

(39)

12/11/16 jam 15.00

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :

1. Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop 2. Pasien berpartisipasi

dalam program latihan/mobilisasi 3. Pasien mencapai

keseimbangan saat duduk

4. Pasien mampu berjalan secara mandiri

Mobilisasi Dini Pasca Caesar 1. Melakukan rentang gerak pasif 2. Mengajarkan rentang gerak aktif 3. Mengajarkan rentang gerak

fungsional

Tahapan Mobilisasi Dini pada Post SC

A. Tahap Pertama(Post SC sampai dengan 10 jam pertama)

1. Pada 6 jam pertama: Istirahat tirah baring, menggerakkan tangan, lengan, ujung jari kaki dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit,

menegangkan otot betis, menekuk dan menggeser kaki

2. Pada 6-10 jam: miring kanan miring kiri, latihan pernafasan

B. Tahap Kedua (Hari ke dua) 1. Latihan duduk selama 5

menit dan tarik nafas dalam disertai batuk-batuk kecil 2. Atur posisi tidur setengah

duduk

C. Tahap Ketiga (Hari ke tiga sampai hari ke lima)

1. Belajar berjalan

(40)

R. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : NY.A

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No. DP

Tindakan / Implementasi Respon TTD& Nama 12/11/16

Jam 16.00

1 Pain Management

farmakologi

5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 6. Motivasi untuk meningkatkan

asupan nutrisi yang bergizi. 7. Tingkatkan istirahat

8. Latih mobilisasi miring kanan miring kiri jika kondisi klien mulai

membaik

9. Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

10. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. 11. Jelaskan pada ibu tetang teknik

merawat perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

12. Kolaborasi dokter tentang pemberian analgesik

Pasien menyatakan nyeri pada daerah luka operasi

2 Mobilisasi Dini Pasca Caesar 1. Melakukan rentang gerak pasif 2. Mengajarkan rentang gerak aktif 3. Mengajarkan rentang gerak

fungsional

(41)

Jam 17.00

Tahapan Mobilisasi Dini pada Post SC Tahap Pertama(Post SC sampai dengan 10 jam pertama)

menegangkan otot betis, menekuk dan menggeser kaki 2. Pada 6-10 jam: miring kanan miring kiri, latihan pernafasan

Pasien tirah baring, menggerakan tungkai dan jari-jari kaki, tangan, lengan dan memutar

pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis, menekuk dan menggeser kaki Pasien dapat miring kanan, miring kiri

13/11/16 Jam 14.00

16.00

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4. Ajarkan tentang teknik relaksasi distraksi

5. Motivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi yang bergizi. 6. Tingkatkan istirahat

8. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. 9. Jelaskan pada ibu tentang teknik merawat perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

10. Pemberian analgesic sesuai advise

(42)

13/11/16 Jam 14.00

16.00

fungsional

Tahapan Mobilisasi Dini pada Post SC

Tahap Kedua

1. Latihan duduk selama 5 menit dan tarik nafas dalam disertai batuk-batuk kecil

2. Atur posisi tidur setengah duduk

Pasien kooperatif Pasien menggerakan tungkai dan jari-jari kaki, menekuk

Pasien dapat duduk dan perlahan dapat mengulangi secara

4. Anjurkan untuk relaksasi distraksi 5. Motivasi untuk meningkatkan

8. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. 9. Pemberian analgesic sesuai advise

Tindakan kolaboratif: 1. IVFD di lepas 2. Katheter di lepas

Pasien menyatakan sedikit nyeri pada daerah luka operasi

(43)

14/11/16 Jam 14.00

fungsional

Tahap Ketiga 1. Belajar berjalan

2. Mobilisasi secara teratur dan bertahap secara mandiri

Pasien kooperatif Pasien menggerakan tungkai dan jari-jari kaki, menekuk, dapat duduk secara mandiri, tidur

Perkembangan (SOAP) TTD& Nama 12/11/16

Jam 18.00

1.2 S: Pasien menyatakan nyeri pada daerah luka operasi, tampak menahan nyeri, Skala nyeri 7

Pasien tampak mulai miring kiri dan kanan. O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, pasien

tamapak tiduran ditempat tidur. TTV; TD 110/70 mmhg, N 101 x/mnt, S 36˚C, R 16 x/mnt, Infus RL 20tpm.

A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilitas fisik belum teratasi.

(44)

13/11/16

Jam 18.00

O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, TTV; TD 120/70 mmhg, N 72 x/mnt, S 36,5˚ C, R 20 x/mnt, Infus RL 20tpm

Mobilisasi dini tahap pertama dan kedua: Pasien dapat duduk 5 menit, melatih pernafasan dalam, relaksasi dan distraksi, bisa makan sambil duduk A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilitas fisik teratasi

sebagian.

P: Lanjutkan intervensi. Manajemen Nyeri, Mobilisasi Dini tahap tiga.

15/11/16

Jam 18.00

1.2 S: Pasien menyatakan sedikit nyeri pada daerah luka operasi, tampak menahan nyeri, Skala nyeri 3 O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, TTV; TD

120/70 mmhg, N 72 x/mnt, S 36,5˚C, R 20x/mnt Mobilisasi dini tahap ketiga: Pasien dapat berjalan secara bertahap, mandiri, saat berbaring dan duduk melatih pernafasan dalam, relaksasi dan distraksi A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilisasi teratasi. P: Pertahankan intervensi.

(45)

BAB III PEMBAHASAN

Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk pasien merupakan salah satu wujud tanggung jawab perawat terhadap pasien. Pada akhirnya, penerapan proses keperawatan ini akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan kepada pasien.

Hasil pengkajian pada tanggal 8 Nopember 2016 pada pasien nyeri post SC didapatkan data secara teori: bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkan, diaphoresis, dilatasi pupil, ekspresi wajah nyeri, focus menyempit,

focus pada diri sendiri, keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri, keluhan

tentang karekteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri, laporan tentang

perilaku nyeri / perubahan aktivitas, mengekspresikan perilaku, perilaku distraksi, perubahan

pada parameter fisiologis, perubahan posisi menghindari nyeri, perubahan selera makan, putus

asa, sikap melindungi area nyeri, sikap tubuh melindungi. Dalam pengkajian penulis menemukan

pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, terdapat luka operasi diabdomen, skala nyeri 7. Pasien mengatakan belum bisa miring – miring, tampak kesulitan memindah posisi tidur dari telentang kemiring post sc dengan spinal anastesi, belum bisa menekuk kaki, Terpasang infuse RL 20 tetes/menit,S : 36,60C, N : 72 x/menit, RR : 20x/menit. TD : 115/67 mmhg. Secara umum antara teori dan gejala pasien sama.

Diagnosa keperawatan pada nyeri akut secara teori didapatkan data: agens cedera biologis, agens cedera fisik, agens cedera kimiawi. Penulis mengangkat diagnosa nyeri akut

berhubungan dengan agens cedera fisik dan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan efek analgesia spinal sesuai dengan gejala yang ada.

Dalam tahap tujuan nyeri akut penulis membuat kriteria hasil dengan indikator: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

(46)

5. Tanda vital dalam rentang normal TD : 120-140 /80 – 90 mmHg RR : 16 – 24 x/mnt N : 80- 100 x mnt T : 36,5o C – 37,5 o C

Sedangkan untuk intervensi menggunakan manajemen nyeri, tahap tujuan hambatan mobilitas fisik penulis membuat kriteria hasil dengan indicator:

1. Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop

2. Pasien berpartisipasi dalam program latihan/mobilisasi 3. Pasien mencapai keseimbangan saat duduk

Sedangkan untuk intervensi menggunakan mobilisasi dini pasca Caesar.

Implementasi merupakan realisasi dari rencana tindakan atau intervensi yang telah ditetapkan yang disesuaikan dengan kondisi pasien. Implementasi dilaksanakan kepasien secara terus menerus selama 3 hari rawat inap. Implementasi juga dilaksanakan oleh tenaga kesehatan diruangan supaya kondisi kesehatan pasien membaik.

(47)

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC.

Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Herdman, T. Heather.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.

(48)

(49)

(50)

1 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN NYERI AKUT

A. PENGERTIAN

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang

muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensialatau yang digambarkan sebagai

kerusakan ( international association for the study of pain); awitan yang tiba – tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi (Nanda

2015 – 2017).

Secara umum, nyeri akut diartikan sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat

terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut dalam serabut saraf dalam tubuh ke otak dan

diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, maupun emosional (Musrifatul., Hidayat. 2008).

B. ETIOLOGI

1. Agens cedera biologis

2. Agens cedera fisik

3. Agens cedera kimiawi

C. BATASAN KARAKTERISTIK

1. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak

dapat mengungkapkan.

2. Diaforesis.

3. Dilatasi pupil.

4. Ekspresi wajah nyeri.

5. Fokus menyempit.

6. Fokus pada diri sendiri.

7. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri.

8. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri.

9. Laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas.

10. Mengekpresikan perilaku.

(51)

12. Perubahan pada parameter fisiologis.

13. Perubahan posisi menghindari nyeri.

14. Perubahan selera makan.

15. Putus asa.

16. Sikap melindungi area nyeri.

17. Sikap melindungi.

D. PATHOFISILOGI DAN PATHWAY

SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman.

(52)

Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi.

(53)

(54)

E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Ansietas berhubungan dengan perubahan pada dirinya (SC).

2. Ketidakefektifan pemberian asi berhubungan dengan nyeri ibu.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

N o

Diagnosa

keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1 Nyeri akut b/d

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang dari 4 5. Tanda vital dalam

rentang normal TD : 120-140 /80 – 90

farmakologi

5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

6. Tingkatkan istirahat 7. Latih mobilisasi dini 8. Kaji kontraksi uterus, proses

involusi uteri.

9. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur.

10.Jelaskan pada ibu tentang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak. 11.Kolaborasi dokter tentang

(55)

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN NY.A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT POST SC PADA STASE MATERNITAS DI RUANG BUGENVIL

RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : NY.A

Umur : 13 Desember 1984

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Plumbon 8 /2 Karangsambung

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 09/11/20016

No RM : 308540

(56)

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : TN.S

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : laki laki

Alamat : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : PNS

C. KELUHAN UTAMA

Nyeri daerah luka operasi.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien datang dari IGD pada hari rabu tanggal 09/11/ 2016 jam 07.17 dengan G2P1A0 PEB

riwayat SC 8 tahun yang lalu. HPL tanggal 10/11/ 2016 dan HPHT tanggal 03/2/2016, dengan umur

kehamilan 39+6 minggu, mengeluh kenceng – kenceng teratur, keluar lender dan darah. Gerak janin masih dirasakan. Djj 135 x/m, TD 160/110 mmHg, N 105 x/mnt dan RR 22 x/mnt, S 36˚C, terpasang

infuse RL 20 ttm + sp mgso4 , nifedipin 10 mg oral dan dilaksanakan SC jam 10.00 tanggal 10/11/

2016.

Pada hari 0 post SC terpasang kateter, tirah baring tidak boleh duduk selama 24 jam, hanya miring kanan dan kiri setelah 6 – 10 jam, karena pengaruh anestesi, pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, tampak meringis sambil memegangi perut yang ada luka operasinya.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien tidak pernah sakit parah sebelumnya, hanya batuk pilek dan beli obat diwarung.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(57)

G. GENOGRAM

Keterangan:

: Perempuan : Laki-laki : Meninggal

: Pasien

: Hubungan keluarga : Tinggal serumah

H. RIWAYAT GINEKOLOGI

Menarce : usia 13 tahun

Siklus : 28-30hari, tidak pasti

Lama menstruasi : 6-7 hari

Kualitas darah menstruasi: merah terang sampai coklat

HPHT : 03/2/2016

HPL : 10/11/ 2016

I. RIWAYAT KB

(58)

J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU N

o Tahun

Tipe

Persalinan Penolong JK BB Lahir

Keadaan

Bayi Waktu

Masalah

Kehamilan

1 2009

SC Dokter Laki - laki 3400

gram

Bayi lahir

sehat

Tidak ada

masalah

dalam

kehamilan

Pengalaman menyusui : Pasien menyusui selama 18 bulan.

K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Berapa kali periksa saat hamil: selama kehamilan sekarang periksa hamil 1 bulan sekali dan

mendekati ahir kehamila atau 3 bulan terahir periksa kehamilan 2 minggu sekali

2. Masalah kehamilan

Pada kehamilan sekarang tidak ada masalah

L. RIWAYAT PERSALINAN

1. Jenis persalinan :

Jenis persalinan dengan SC pada tanggal 10/11/ 2016 jam 10.00 WIB

2. Jenis kelamin bayi :

Jenis kelamin perempuan

Berat 4050 gram, panjang badan 48cm

Dengan apgar score 8 - 9 - 10

Tidak ada kelainan konginetal

3. Perdarahan

Perdarahan selama SC 200 cc

4. Masalah dalam persalinan

(59)

M. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan

Setiap sakit selalu berobat ke puskesmas, apabila belum teratasi maka langsung berobat ke rumah

sakit

2. Pola Nurtisi –Metabolik

Sebelum melahirkan Sehari makan 3x dengan lauk sayur dan kadang buah supaya badan dan anak

anak tetap sehat

Saat dikaji setelah SC makan sedikit karena masih merasakan sakit pada daerah operasi sehingga

nafsu makan berkurang

3. Pola Eliminasi

Selama kehamilan pasien BAB 1x/hari, konsistensi lunak warna kuning. Pada kehamilan

trimester I dan III frekuensi BAK ± 10 x/hari, pada pertengahan kehamilan pasien mengatakan

BAK ±5x/hari. Warna urine kekuningan, jernih, tidak pekat, bau khas urine. Jumlah urine perhari

2000-2500 cc.

Saat dikaji pasien mengatakan sudah BAB. Klien terpasang DC No 16. Tanggal pemasangan DC

10/11/2016. Urine tampung 300 cc, warna kuning.

4. Pola Latihan-Aktivitas

Sebelum melahirkan aktivitas ibu adalah mengurusi rumah tangga, memasak, tidak pernah malas

dalam beraktivitas

Setelah di rumah sakit setelah dilakukan SC aktivitas sedikit terganggu karena pengaruh anestesi,

masih merasakan sakit daerah operasi apabila untuk beraktivitas, skala nyeri 7 tapi aktivitas

makan minum tetap.

5. Pola kognitif perceptual

Pasien tahu tidak bisa partus normal dan tahu tentang prosedur serta penatalaksanaan persalinan

dengan SC.

6. Pola Istirahat-Tidur

Selama kehamilan pasien tidur 8 jam per hari. Pada akhir kehamilan kadang-kadang pasien

terbangun karena merasa panas dan tidurnya tidak nyaman.

(60)

7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri

Ibu beranggapan bahwa kelahiran bayinya adalah suatu anugrah baik itu lahir spontan langsung

ataupun dengan SC semua sudah ibu terima dengan ikhlas

8. Pola Peran dan Hubungan

Hubungan dengan keluarga maupun anak anaknya semua baik baik saja, hubungan dengan

tetangga dan saudara juga baik.

9. Pola Reproduksi/Seksual

Selama kehamilan hubungan seksual tetap dilakukan demi kewajiban dan tidak pernah ada

masalah karena bisa dibicarakan baik baik dengan suaminya

10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )

Dalam kehidupan sehari apabila ada masalah dengan keluarga dan suaminya selalu dibicarakan

bersama sama sehingga tidak muncul perbedaan pendapat, apabila terjadi stress maka ibu berjalan

jalan untuk mengurangi stress

11. Pola Keyakinan Dan Nilai

Pasien beragama islam, melaksanakan sholat 5 waktu. Saat dikaji pasien dalam masa nifas, klien

terus berdoa agar cepat sembuh.

N. PEMERIKSAA FISIK

1. Status obstetrik : G2 P1A0 PEB

2. Keadaan umum baik

Kesadaran composmentis

BB / TB : 64 kg / 160 cm

Tanda vital

Tekanan darah 138/95mm Hg Nadi : 115 x / menit Suhu 36,2o C Penafasan 20 x/

menit

3. Kepala Leher

Kepala : mesosepal, rambut bersih.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik.

Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret.

Mulut : bersih, tidak ada sariawan, mukosa kering.

Telinga : pendengaran baik,tidak ada serumen, lesi dan terlihat bersih.

(61)

4. Dada

- Inspeksi

Gerakan dada kanan dan kiri sama dan simetris, puting susu menonjol dan

kedua payudara seimbang, asi mulai keluar

- Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

- Perkusi

Suara perkusi jantung normal atau sonor

- Auskultasi

Tidak ada suara nafas tambahan

5. Abdomen

Involusi Uterus

Fundus uterus 2 jari dibawah pusat, kontraksi ada

Kandung kemih

Terisi urin dan keluar normal, sehingga kandung kencing kosong,terpasang kateter

Fungsi pencernaan

Fungsi pencernaan baik, tidak mual, tidak muntah.

Tampak balutan luka operasi tertutup kasa

5. Perineum dan Genital

Vagina

Tidak ada edema, memar, hematom dan ruptur di vagina

Perineum : utuh

Terpasang kateter no 16 dengan urin bag berisi 300 cc.

Tanda REEDA

R : kemerahan tidak

E : bengkak tidak

E : echimosis tidak

D : discharge tidak ada

A : aproximate baik

Kebersihan baik tidak ada tanda reeda

(62)

7. Ekstremitas

Ekstremitas atas : edema tidak ada

Tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes permenit

Ekstremitas bawah

Edema : tidak ada

Varises : tidak ada

Tanda Homan : -

8. Keadaan mental

Adaptasi psikologis :

Ibu tetap ceria dan senang dalam persalinan sekarang

Penerimaan terhadap bayi :

Ibu sangat menerima keadaan dan kelahiran bayi sekarang

9. Kemampuan menyusui

Sudah bisa menyusui dengan baik dan air susupun sudah mulai keluar

10. Obat-obatan

- Infus RL 20 tetes per menit

- Injeksi cefriaxon 2 x 1 gram

- Injeksi vitamin C 2 x 500 mg

- Injeksi ketorolak 3 x 30 mg

11. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 09 /11/ 2016 : Hb :12,5 g/dl

Leukosit :17,1 10^3 / ul

Eritrosit :4,8 10^3/ul

Golongan darah :O

(63)

O. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

10/11/2016 Jam 14.00

DS : ps mengatakan nyeri daerah luka operasi

DO: terdapat luka operasi di abdomen,tampak expresi nyeri, skala nyeri 7

DS: ps mengatakan belum bisa miring-miring

DO: tampak kesulitan memindah posisi tidur dari telentang ke miring post SC dengan spinal analgesi, belum bisa menekuk kaki

Nyeri akut

Hambatan mobilitas fisik

Agens cedera fisik

Efek analgesia spinal

P. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Hari, tanggal : Rabu, 10/11/ 2016

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka operasi)

(64)

Q. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Klien : NY.A

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No. DP

Tujuan dan Hasil yang diharapkan/Kriteria

Hasil

Intervensi TTD

&

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

5. Tanda vital dalam rentang normal TD : 120-140 /80 – 90

1.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (PQRST)

2.Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3.Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4.Ajarkan tentang teknik non

farmakologi

5.Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 6.Motivasi untuk meningkatkan

asupan nutrisi yang bergizi. 7.Tingkatkan istirahat

8.Latih mobilisasi miring kanan miring kiri jika kondisi klien mulai membaik

9.Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

10.Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. 11.Jelaskan pada ibu tetang teknik

merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

(65)

10/11/16 jam 15.00

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :

1. Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop 2. Pasien berpartisipasi

dalam program latihan/mobilisasi 3. Pasien mencapai

keseimbangan saat duduk

Mobilisasi Dini Pasca Caesar 1. Melakukan rentang gerak pasif 2. Mengajarkan rentang gerak aktif 3. Mengajarkan rentang gerak

fungsional

Tahapan Mobilisasi Dini pada Post SC

A. Tahap Pertama(Post SC sampai dengan 10 jam pertama)

menegangkan otot betis, menekuk dan menggeser kaki

2. Pada 6-10 jam: miring kanan miring kiri, latihan pernafasan

B. Tahap Kedua (Hari ke dua) 1. Latihan duduk selama 5

menit dan tarik nafas dalam disertai batuk-batuk kecil 2. Atur posisi tidur setengah

duduk

C. Tahap Ketiga (Hari ke tiga sampai hari ke lima)

1. Belajar berjalan

(66)

R. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : NY.A

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No. DP

Tindakan / Implementasi Respon TTD& Nama 10/11/16

Jam 16.00

farmakologi

5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 6. Motivasi untuk meningkatkan

8. Latih mobilisasi miring kanan miring kiri jika kondisi klien mulai

membaik

10. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. 11. Jelaskan pada ibu tetang teknik

merawat perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

12. Kolaborasi dokter tentang pemberian analgesik

Pasien menyatakan nyeri pada daerah luka operasi

fungsional

(67)

Jam 17.00

Tahapan Mobilisasi Dini pada Post SC Tahap Pertama(Post SC sampai dengan 10 jam pertama)

menegangkan otot betis, menekuk dan menggeser kaki 2. Pada 6-10 jam: miring kanan miring kiri, latihan pernafasan

Pasien tirah baring, belum mau

menggerakan tungkai dan jari-jari kaki, tangan, lengan dan memutar

pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis, menekuk dan menggeser kaki Pasien dapat miring kanan, miring kiri 11/11/16

Jam 14.00

16.00

4. Ajarkan tentang teknik relaksasi distraksi

5. Motivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi yang bergizi. 6. Tingkatkan istirahat

8. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. 9. Jelaskan pada ibu tentang teknik merawat perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

10. Pemberian analgesic sesuai advise

(68)

11/11/16 Jam 14.00

16.00

fungsional

Tahap Kedua

1. Latihan duduk selama 5 menit dan tarik nafas dalam disertai batuk-batuk kecil

2. Atur posisi tidur setengah duduk

Pasien kooperatif Pasien belum mau menggerakan tungkai dan jari-jari kaki, menekuk

Pasien belum dapat duduk dan perlahan dapat mengulangi secara mandiri, tidur setengan duduk 12/11/16

Jam 14.00

16.00

4. Anjurkan untuk relaksasi distraksi 5. Motivasi untuk meningkatkan

8. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. 9. Pemberian analgesic sesuai advise

Tindakan kolaboratif: 1. IVFD di lepas 2. Katheter di lepas

Pasien menyatakan sedikit nyeri pada daerah luka operasi

(69)

12/11/16 Jam 14.00

fungsional

Tahap Ketiga 1. Belajar berjalan

2. Mobilisasi secara teratur dan bertahap secara mandiri

Pasien kooperatif Pasien menggerakan tungkai dan jari-jari kaki, belum mau menekuk, belum dapat duduk secara mandiri, tidur setengan duduk Pasien belum dapat berjalan secara

Perkembangan (SOAP) TTD& Nama 10/11/16

Jam 18.00

Pasien tampak mulai miring kiri dan kanan. O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, pasien

tamapak tiduran ditempat tidur. TTV; TD 138/95 mmhg, N 115 x/mnt, S 36,2˚C, RR 20 x/mnt, Infus RL 20tpm.

A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilitas fisik belum teratasi.

(70)

11/11/16

Jam 18.00

O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, TTV; TD 130/80 mmhg, N 80 x/mnt, S 36,5˚ C, R 20 x/mnt, Infus RL 20tpm

Mobilisasi dini tahap pertama dan kedua: Pasien belum dapat duduk 5 menit, melatih pernafasan dalam, relaksasi dan distraksi, belum bisa makan sambil duduk

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian, hambatan mobilitas fisik belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi. Manajemen Nyeri, Mobilisasi Dini tahap dua.

12/11/16

Jam 18.00

1.2 S: Pasien menyatakan sedikit nyeri pada daerah luka operasi, tampak menahan nyeri, Skala nyeri 3 O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, TTV; TD

120/70 mmhg, N 72 x/mnt, S 36,2˚C, R 20x/mnt Mobilisasi dini tahap kedua: Pasien belum dapat berjalan secara bertahap, duduk dibantu, saat berbaring dan melatih pernafasan dalam, relaksasi dan distraksi

A: Masalah nyeri akut teratasi , hambatan mobilisasi belum teratasi.