NOC : Pain Level,
10. Jelaskan pada ibu tentang teknik merawat luka perineum dan
mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak. 11.Kolaborasi dokter tentang
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN NY.A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT POST SC PADA STASE MATERNITAS DI RUANG BUGENVIL
RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : NY.A
Umur : 4 Februari 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Petanahan 4/2 Kebumen
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 12/11/20016
No RM : 328640
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : TN.M
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Alamat : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
C. KELUHAN UTAMA
Nyeri daerah luka operasi.
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien datang dari IGD pada hari sabtu tanggal 12/11/ 2016 jam 06.28 dengan G1P0A0 HPL tanggal 22/11/ 2016 dan HPHT tanggal 15/2/2016, dengan umur kehamilan 38+3 minggu, ketuban pecah jam 03.00. Djj +, TD 110/70 mmHg, N 101 x/mnt dan RR 16 x/mnt, S 36˚C, terpasang infuse RL 20 ttm, jam j 07.00 dilakukan VT pembukaan 8, portio tipis, presentasi kaki dan dilaksanakan SC jam 10.00 tanggal 12/11/ 2016.
Pada hari 0 post SC terpasang kateter, tirah baring tidak boleh duduk selama 24 jam, hanya miring kanan dan kiri setelah 6 – 10 jam, karena pengaruh anestesi, pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, tampak meringis sambil memegangi perut yang ada luka operasinya.
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien tidak pernah sakit parah sebelumnya, hanya batuk pilek dan beli obat diwarung.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
G. GENOGRAM Keterangan: : Perempuan : Laki-laki : Meninggal : Pasien : Hubungan keluarga : Tinggal serumah H. RIWAYAT GINEKOLOGI
Menarce : usia 14 tahun
Siklus : 28-30hari, tidak pasti Lama menstruasi : 6-7 hari
Kualitas darah menstruasi: merah terang sampai coklat HPHT : 15/2/2016
HPL : 22/11/ 2016
I. RIWAYAT KB
J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU N
o Tahun
Tipe
Persalinan Penolong JK BB Lahir
Keadaan Bayi Waktu Masalah Kehamilan 1 2016
SC Dokter Laki - laki 3100
gram Bayi lahir sehat Tidak ada masalah dalam kehamilan
Pengalaman menyusui : Pasien belum pernah menyusui.
K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
1. Berapa kali periksa saat hamil: selama kehamilan sekarang periksa hamil 1 bulan sekali dan mendekati ahir kehamila atau 3 bulan terahir periksa kehamilan 2 minggu sekali
2. Masalah kehamilan
Pada kehamilan sekarang tidak ada masalah
L. RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan :
Jenis persalinan dengan SC pada tanggal 12/11/ 2016 jam 10.00 WIB 2. Jenis kelamin bayi :
Jenis kelamin laki - laki
Berat 3100 gram, panjang badan 48cm Dengan apgar score 8 - 9 - 10 Tidak ada kelainan konginetal 3. Perdarahan
Perdarahan selama SC 250 cc 4. Masalah dalam persalinan
M. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Setiap sakit selalu berobat ke puskesmas, apabila belum teratasi maka langsung berobat ke rumah sakit
2. Pola Nurtisi –Metabolik
Sebelum melahirkan Sehari makan 3x dengan lauk sayur dan kadang buah supaya badan dan anak anak tetap sehat
Saat dikaji setelah SC makan sedikit karena masih merasakan sakit pada daerah operasi sehingga nafsu makan berkurang
3. Pola Eliminasi
Selama kehamilan pasien BAB 1x/hari, konsistensi lunak warna kuning. Pada kehamilan trimester I dan III frekuensi BAK ± 10 x/hari, pada pertengahan kehamilan pasien mengatakan BAK ±5x/hari. Warna urine kekuningan, jernih, tidak pekat, bau khas urine. Jumlah urine perhari 2000-2500 cc.
Saat dikaji pasien mengatakan sudah BAB. Klien terpasang DC No 16. Tanggal pemasangan DC 12/11/2016. Urine tampung 50 cc, warna kuning.
4. Pola Latihan-Aktivitas
Sebelum melahirkan aktivitas ibu adalah mengurusi rumah tangga, memasak, tidak pernah malas dalam beraktivitas
Setelah di rumah sakit setelah dilakukan SC aktivitas sedikit terganggu karena pengaruh anestesi, masih merasakan sakit daerah operasi apabila untuk beraktivitas, skala nyeri 7 tapi aktivitas makan minum tetap.
5. Pola kognitif perceptual
Pasien tahu tidak bisa partus normal dan tahu tentang prosedur serta penatalaksanaan persalinan dengan SC.
6. Pola Istirahat-Tidur
Selama kehamilan pasien tidur 8 jam per hari. Pada akhir kehamilan kadang-kadang pasien terbangun karena merasa panas dan tidurnya tidak nyaman.
Setelah operasi pasien belum tidur karena merasakan nyeri pada luka operasi. 7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri
Ibu beranggapan bahwa kelahiran bayinya adalah suatu anugrah baik itu lahir spontan langsung ataupun dengan SC semua sudah ibu terima dengan ikhlas
8. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan dengan keluarga maupun anak anaknya semua baik baik saja, hubungan dengan tetangga dan saudara juga baik.
9. Pola Reproduksi/Seksual
Selama kehamilan hubungan seksual tetap dilakukan demi kewajiban dan tidak pernah ada masalah karena bisa dibicarakan baik baik dengan suaminya
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Dalam kehidupan sehari apabila ada masalah dengan keluarga dan suaminya selalu dibicarakan bersama sama sehingga tidak muncul perbedaan pendapat, apabila terjadi stress maka ibu berjalan jalan untuk mengurangi stress
11. Pola Keyakinan Dan Nilai
Pasien beragama islam, melaksanakan sholat 5 waktu. Saat dikaji pasien dalam masa nifas, klien terus berdoa agar cepat sembuh.
N. PEMERIKSAA FISIK
1. Status obstetrik : P1A0 Bayi rawat gabung dengan ibu
2. Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis BB / TB : 60 kg / 157 cm Tanda vital
Tekanan darah 110/70mm Hg Nadi : 101 x / menit Suhu 36 o C Penafasan 16 x/ menit 3. Kepala Leher
Kepala : mesosepal, rambut bersih.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret.
Mulut : bersih, tidak ada sariawan, mukosa kering.
Telinga : pendengaran baik,tidak ada serumen, lesi dan terlihat bersih. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
4. Dada
- Inspeksi
Gerakan dada kanan dan kiri sama dan simetris, puting susu menonjol dan kedua payudara seimbang, asi mulai keluar
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi
Suara perkusi jantung normal atau sonor - Auskultasi
Tidak ada suara nafas tambahan 5. Abdomen
Involusi Uterus
Fundus uterus 2 jari dibawah pusat, kontraksi ada Kandung kemih
Terisi urin dan keluar normal, sehingga kandung kencing kosong,terpasang kateter Fungsi pencernaan
Fungsi pencernaan baik, tidak mual, tidak muntah,belum bab 2 hari. Tampak balutan luka operasi tertutup kasa
5. Perineum dan Genital Vagina
Tidak ada edema, memar, hematom dan ruptur di vagina Perineum : utuh
Terpasang kateter no 16 dengan urin bag berisi 50 cc
Tanda REEDA
R : kemerahan tidak E : bengkak tidak E : echimosis tidak D : discharge tidak ada A : aproximate baik Kebersihan baik tidak ada tanda reeda
Hemorrhoid : tidak ada hemoroid 7. Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema tidak ada
Ekstremitas bawah Edema : tidak ada Varises : tidak ada Tanda Homan : - 8. Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
Ibu tetap ceria dan senang dalam persalinan sekarang Penerimaan terhadap bayi :
Ibu sangat menerima keadaan dan kelahiran bayi sekarang
9. Kemampuan menyusui
Sudah bisa menyusui dengan baik dan air susupun sudah mulai keluar 10. Obat-obatan
- Infus RL 20 tetes per menit - Injeksi cefriaxon 1 x 2 gram iv - Injeksi vitamin C 500 mg per 12 jam - Injeksi ketorolak 30 mg per 8 jam 11. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12 /11/ 2016 : Hb :13,3 g/dl Leukosit :17,7 10^3 / ul Eritrosit :4,3 10^3/ul
Golongan darah :O GDS :89 mg/dl
O. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
12/11/2016 Jam 14.30
DS : ps mengatakan nyeri daerah luka operasi
DO: terdapat luka operasi di abdomen,tampak expresi nyeri, skala nyeri 7
DS: ps mengatakan belum bisa miring-miring
DO: tampak kesulitan memindah posisi tidur dari telentang ke miring post SC dengan spinal analgesi, belum bisa menekuk kaki
Nyeri akut Hambatan mobilitas fisik Agens cedera fisik Efek analgesia spinal
P. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN