BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Pustaka
1. Jaminan Kesehatan
Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggotakeluarganya (UU SJSN No.40 tahun 2004). Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan program Jaminan Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh pemerintah. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar
semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak (Kemenkes-RI, 2013).
b. Azas, Tujuan dan Prinsip Penyelenggaraan
Jaminan sosial diselenggarakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat dan asas keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Asas kemanusiaan berkaitan dengan penghargaan terhadap martabat manusia. Asas manfaat merupakan asas yang bersifat operasional menggambarkan pengelolaan yang efisien dan efektif.Asas keadilan merupakan asas yang bersifat ideal. Ketiga asas tersebut dimaksudkan untuk menjamin kelangsungan program dan hak peserta (Undang-Undang No. 40 Tahun 2004, pasal 2).
Hal ini bertujuan untuk melaksanakan amanat pasal 28 H ayat (3) dan pasal 34 ayat (2) Amandemen UUD 1945, yang dituangkan dalam UU SJSN yang mengatur substansi berupa cakupan kepesertaan, besarnya iuran dan manfaat, mekanisme penyelenggaraan jaminan sosial, dan kelembagaan sistem jaminan sosial yang berlaku nasional guna memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya. Sistem Jaminan Sosial dirancang untuk mampu mensinkronisasikan penyelenggaraan berbagai bentuk jaminan sosial yang dilaksanakan oleh beberapa penyelenggara agar dapat memberikan manfaat yang lebih besar bagi seluruh peserta. Program jaminan sosial diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi sosial, bantuan sosial, dan atau
tabungan wajib yang bertujuan untuk menyediakan jaminan sosial bagi seluruh penduduk, guna memenuhi kebutuhan dasar yang layak (Undang-Undang No. 40 Tahun 2004, pasal 3).
Sembilan prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional antara lain: 1) Prinsip Kegotong-royongan
Prinsip ini diwujudkan dalam mekanisme gotong royong dari peserta yang mampu kepada peserta yang kurang mampu dalam bentuk kepesertaan wajib bagi seluruh rakyat, peserta yang berisiko rendah membantu yang berisiko tinggi dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Melalui prinsip kegotong-royongan ini, jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
2) Prinsip Nirlaba
Pengelolaan dana tidak dimaksudkan untuk mencari laba (nirlaba) bagi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, akan tetapi tujuan utama penyelenggaraan jaminan sosial adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. Hasil pengembangannya dan surplus dana akan dimanfaatkan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta.
3) Prinsip Keterbukaan
Merupakan suatu keharusan dalam jaminan sosial karena dana yang dikelola merupakan dana milik peserta oleh karenanya akses informasi yang lengkap, benar dan jelas bagi setiap peserta harus dipermudah.
4) Prinsip Kehati-hatian
Pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman dan tertib. 5) Prinsip Akuntabilitas
Pelaksanaan program dan pengelolaan keuangan yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.
6) Prinsip Portabilitas
Jaminan Sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan meskipun peserta berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 7) Prinsip Kepesertaan Bersifat Wajib
Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta hingga dapat terlindungi.Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan Pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara sukarela sehingga dapat mencakup petani, nelayan dan mereka yang bekerja secara mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional dapat mencakup seluruh Rakyat.
8) Prinsip Dana Amanat
Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan titipan kepada badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.
9) Prinsip Hasil Pengelolaan Dana Jaminan Sosial Nasional
Hasil berupa deviden dari pemegang saham yang dikembalikan untuk kepentingan peserta jaminan sosial (Undang-Undang No.40 Tahun 2004, Pasal 4).
c. Kelembagaan
Untuk Penyelenggara Sistem Jaminan Sosial Nasional dibentuk Dewan Jaminan Sosial Nasional. Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) bertanggung jawab langsung kepada presiden.DJSN berfungsi merumuskan kebijakan umum dan sinkronisasi penyelenggaraan sistem jaminan sosial nasional. Pembentukan DJSN ditetapkan melalui Peraturan Presiden (PerPres). DJSN beranggotakan 15 orang yang terdiri dari unsur Pemerintah, tokoh dan ahli yang memahami, bidang jaminan sosial, organisasi pemberi kerja dan organisasi pekerja (Undang-Undang No. 40 Tahun 2004, bab IV pasal 6-12).
d. Mekanisme Penyelenggaraan
Dalam melaksanakan sebuah program yang diperuntukkan bagi seluruh masyarakat Indonesia perlu adanya mekanisme yang mengatur penyelenggaraan terkait program. Hal ini diperlukan agar program dapat terselenggara dengan baik. Maka beberapa hal yang diatur antara lain:
1) Kepesertaan dan Iuran
Kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh warga Negara (rakyat) untuk menjadi peserta Jaminan Sosial, (PNS, TNI-POLRI, Pejabat Negara, Pekerja Swasta, Pekerja Informal, dan penduduk
tidak mampu). Manfaat yang akan diterima adalah untuk pemenuhan kebutuhan dasar hidup yang layak untuk semua program (menanggulangi risiko ekonomi karena sakit, kecelakaan kerja, menjadi tua, pensiun, atau kematian).
Iuran jaminan kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh peserta, pemberi kerja dan/ atau pemerintah untuk program jaminan kesehatan. Atas dasar iuran yang dibayarkan setiap peserta berhak memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan(Kementerian Kesehatan RI, 2013). Iuran dibayar bersama oleh kontribusi pekerja, pemberi kerja, dan pemerintah.Dana merupakan titipan peserta. Bagi orang miskin/tidak mampu mempunyai hak mendapatkan bantuan untuk membayar iuran/premi dan iuran/premi asuransi yang terkumpul merupakan dana bersama bukan lagi milik perseorangan. Jadi tidak bisa diambil kembali meskipun yang bersangkutan belum pernah memanfaatkan (Undang-Undang No. 40 Tahun 2004, bab V pasal 13-17).
2) Lima program jaminan sosial nasional a) Jaminan Kesehatan (JK)
Suatu program Jaminan Sosial dengan tujuan memberikan kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh (komprehensif)
bagi setiap peserta/rakyat Indonesia agar dapat hidup sehat, produktif, atau sejahtera. Diberikan dalam bentuk pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis.
b) Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
Suatu program Jaminan Sosial dengan tujuan memberikan kepastian jaminan pelayanan dan santunan apabila tenaga kerja mengalami kecelakaan saat menuju, menunaikan dan selesai menunaikan tugas pekerjaan dan berbagai penyakit yang berhubungan dengan pekerja.
c) Jaminan Hari Tua (JHT)
Merupakan jaminan yang diselenggarakan degan tujuan untuk memberikan bekal kepada peserta ketika memasuki masa purna tugas/pensiun.Tetapi apabila peserta mengalami cacat tetap sehingga tidak mampu bekerja atau meninggal dunia sebelum masa pensiun maka peserta atau ahli warisnya berhak menerima jaminan hari tua yang dibayarkan sekaligus.
d) Jaminan Pensiun (JP)
Merupakan program jaminan yang diselenggarakan berdasarkan sistem asuransi dan tabungan dengan tujuan untuk menjamin kebutuhan hdup minimum yang layak ketika peserta menjalani pensiun atau mengalama cacat tetap sehingga tidak dapat bekerja yang dibayarkan secara berkala.
e) Jaminan Kematian (JKM)
Merupakan program jaminan/santunan kematian berdasarkan mekanisme asuransi sosial yang dibayarkan kepada keluarga ahli waris yang meninggal dunia (UU No. 40 Tahun 2004, pasal 18).
e. Fungsi dan Tugas BPJS Kesehatan
Menurut UU No.24 tahun 2011 tentang BPJS, BPJS adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan asas kemanusiaan, manfaat dan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya.
BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan prinsip kegotongroyongan, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, portabilitas, kepesertaan bersifat wajib, dana amanat, dan hasil pengelolaan dana jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besarnya kepentingan peserta (UU No. 24 tahun 2011).
Tugas BPJS berdasarkan UU No. 24 tahun 2011, yaitu : a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta.
b. Memumungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja.
d. Mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta.
e. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial. f. Membayar manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan program jaminan sosial.
g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat.
Wewenang BPJS sesuai dengan UU No.24 tahun 2011 dalam melaksanakan tugasnya yaitu :
1) Menagih pembayaran iuran.
2) Menempatkan dana jaminan sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka panjang dengan pertimbangan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai. 3) Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan
pemberi kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional. 4) Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar
pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh pemerintah.
5) Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan.
6) Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi kerja yang tidak memenuhi kewajibannya.
7) Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang berwenang mengenai ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam
memenuhi kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
8) Melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program jaminan sosial.
Hak dan kewajiban BPJS dalam melaksanakan tugas dan wewenangnya sesuai dengan UU No. 24 tahun 2011, yaitu :
1) Memperoleh dana operasional untuk penyelenggaraan program yang bersumber dari dana jaminan sosial dan/atau sumber lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2) Memperoleh hasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan program jaminan sosial dari Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) setiap 6 bulan.
3) Memberikan nomor identitas tunggal kepada peserta.
4) Mengembangkan aset dana jaminan sosial dan aset BPJS untuk sebesar besarnya kepentingan peserta.
5) Memberikan informasi melalui media massa cetak dan elektronik mengenai kinerja, kondisi keuanganm serta kekayaan dan hasil pengembangannya.
6) Memberikan manfaat kepada seluruh peserta sesuai dengan UU tentang SJSN.
7) Memberikan informasi kepada peserta mengenai hak dan kewajiban untuk mengikuti ketentuan yang berlaku.
8) Memberikan informasi kepada peserta mengenai prosedur untuk mendapatkan hak dan memenuhi kewajibannya.
9) Memberikan informasi kepada peserta mengenai saldo jaminan hari tua dan pengembangan 1 kali dalam 1 tahun.
10) Memberikan informasi kepada peserta mengenai besar hak pensiun 1 kali dalam 1 tahun.
11) Membentuk cadangan teknis sesuai dengan standar praktik aktuaria yang lazim dan berlaku umum.
12) Melakukan pembukuan sesuai dengan standar akuntasi yang berlaku dalam penyelenggaraan jaminan sosial.
13) Melaporkan pelaksanaan setiap program, termasuk kondisi keuangan secara berkala 6 bulan sekali kepada presiden dengan tembusan kepadaDJSN.