PERKEMBANGAN KASUS
Minggu 24 Januari 2016 Pukul 15.00 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan, sudah BAK dan sudah BAB ASInya lancar dan bayi sudah menghisap kuat, ibu makan makanan yang bernutrisi pola istirahat baik jika bayi tidur ibupun ikut tidur.
b. Objektif
Keadaan Umum: baik, kesadaran: compos mentis, keadaan emosional: stabil.TTV: TD: 110/80 mmHg, S: 36,50C. Payudara: simetris kanan dan kiri,
69 pengeluaran ASI sudah ada, tidak ada pembengkakan, putting susu menonjol, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. Abdoment: TFU pertengahan pusat simfisis, kandung kemih kosong, kontraksi baik. Anogenital: lochea sanguinolenta, luka perineum sudah kering.
c. Assesment
P2Ao Postpartum 6 hari
d. Penatalaksanaan
1)Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik. Dan ibu mengerti.
2)Memberitahu Ibu untuk tetap menyusui bayinya agar tidak terjadi pembengkakan pada payudara dan bayi tetap mendapatkan nutrisi
3)Mengingatkan ibu tanda bahaya nifas, ibu mengingatnya
4)Memberikan terapi Penambah darah, Vitamin B Complex, Vitamin B12, Vitamin C 30 tablet 2dd1. Ibu bersedia meminum obat.
5)Menyepakati kunjungan ulang pada tanggal 1 Februari 2016 , ibu bersedia meluangkan waktu dirumah.
6)Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. dokumentasi telah dilakukan.
3. NIFAS 2 Minggu
Senin, 1 Februari 2016
Pukul 15.00 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan ibu mengatakan pengeluaran ASInya sangat banyak dan memberikannya tidak ada kesulitan apapun.
b. Objektif
KU : baik, kesadaran composmentis, keadaan emosional : stabil. TTV: TD: 110/80 mmHg, S: 36,70C. Nadi :82x/m Rr: 19x/m Payudara : simetris kanan dan kiri, pengeluaran ASI sudah banyak, tidak ada pembengkakan, putting susu
70 menonjol, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. Abdomen: TFU tidak teraba, kandung kemih kosong Anogenital : lochea alba, luka perineum sudah menyatu dan tidak terlihat.
c. Assesment
P2A0 postpartum 2 minggu
d. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik. Ibu mengerti.
2) Memberitahu Ibu untuk tetap menyusui bayinya agar tidak terjadi pembengkakan pada payudara dan bayi tetap mendapatkan nutrisi
3) Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang. Ibu mengerti.
4) Mengingatkan ibu tanda bahaya nifas, ibu mengingatnya
5) Memberikan terapi Penambah darah, Vitamin B Complex, Vitamin B12, Vitamin C 30 tablet 2dd1. Ibu bersedia meminum obat.
6) Menyepakati kunjungan ulang untuk ke Puskesmas pada tanggal 1 Februari 2016 untuk pemeriksaan 6 minggu post partum dan kontrol KB IUD di Poli KB. Ibu bersedia datang.
7) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, dokumentasi telah dilakukan.
5. NIFAS 6 Minggu
Selasa, 23 Februari 2016
Pukul 10.00 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan ibu mengatakan pengeluaran ASInya sangat banyak dan memberikannya tidak ada kesulitan apapun. Ibu juga mengatakan tidak ada keluhan dengan IUD nya
71 b. Objektif
KU : baik, kesadaran composmentis, keadaan emosional : stabil. TTV: TD: 110/80 mmHg, S: 36,70C. Nadi :82x/m Rr: 19x/m Payudara : simetris kanan dan kiri, pengeluaran ASI sudah banyak, tidak ada pembengkakan, putting susu menonjol, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. Abdomen: TFU tidak teraba, kandung kemih kosong Anogenital: tidak ada pengeluaran, perineum dalam keadaan baik tidak terlihat luka lagi.
c. Assesment
P2A0 postpartum 6 minggu
d. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik. Ibu mengerti.
2) Memberitahu Ibu untuk tetap menyusui bayinya agar tidak terjadi pembengkakan pada payudara dan bayi tetap mendapatkan nutrisi
3) Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang. Ibu mengerti.
4) Mengingatkan ibu tanda bahaya nifas, ibu mengingatnya
5) Memberikan terapi Penambah darah, Vitamin B Complex, Vitamin B12, Vitamin C 30 tablet 2dd1. Ibu bersedia meminum obat.
6) Melakukan pemeriksaan KB IUD, hasil : IUD Tidak ada keluhan. Pemeriksaan spekulum: benang positif, tidak ada erosi, tidak ada fluor albus, dilakukan pemeriksaan test IVA hasil Test IVA negatif.
72
D. NEONATUS
1. NEONATUS (Bayi Baru Lahir)
Tanggal : 18 Januari 2016. Jenis kelamin : Perempuan Lahir pukul : 11.56 WIB.
a. Subjektif -
b. Objektif
Keadaan umum baik, menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit kemerahan.
Tanda–tanda vital : 143x/menit, Respirasi 49x/menit, Suhu 36,8oC. Antropometri : BB 2200 gram, PB 47cm, LK 33cm, LD 32cm Pemeriksaan
sistematis : Kepala : simetris, UUK dan UUB datar, tidak ada caput succedenum, tidak ada cepal hematom, sutura tidak ada molase. Mata : simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran dan perdarahan, sklera tidak kuning. Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung ada lubang hidung, tidak ada palatokisis. Mulut : simetris antara atas dan bawah, tidak ada palatokisis, palatum durum dan palatum mole tertutup, tidak ada oral trush. Telinga : simetris antara telinga dan mata, daun telinga sudah berbentuk. Leher : tidak ada pembengkakan, pergerakan aktif. Dada : tidak ada retraksi,puting susu simetris kiri dan kanan. Pernapasan : tidak ada bunyi tambahan. Denyut jantung : berbunyi lup dup reguler. Perut : Tidak ada benjolan dan konsistensi lembek, tidak ada kelainan. Kulit : turgor dan elastis baik, terdapat vernix caseosa didaerah lipatan paha. Ekstremitas : Tangan dan kaki simetris kiri dan kanan.tidak ada polidaktili dan ssidaktili. tidak aka paronisia pada kuku Genetalia : labia mayora belum menutupi labia minora, terdapat dua lubang. Vagina dan uretra. Punggung : tidak ada spina bifida. Anus (+). Refleks: morro(+), palmar grasp(+), tonick neck(+), rooting(+), sucking(+), swallowing(+), plantar(+), babynski(+).
73
c. Assesment
Neonatus Cukup Bulan Kurang Masa Kehamilan usia 2 jam
d. Penatalaksanaan
1) Menginformasikan kepada ibu tindakan yang akan dilakukan. Ibu mengerti 2) menyalakan lampu sorot 60 watt dan posisikan 60cm dari tubuh bayi
untuk menjaga suhu tubuh bayi. Telah dinyalakan. 3) Membersihkan badan bayi, bayi telah dibersihkan.
4) Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan cukup bulan namum beratnya kurang dari normal yaitu 2200gram dan bayi masuk dalam kategori BBLR. ibu dan keluarga mengerti.
5) Menyuntikkan Vit K (Phytomenadione) 1mg 0,5cc dipaha kiri anterolateral secara IM, Vit K telah disuntikan
6) Memberikan salep mata chlorampenicol 1%, salep mata telah diberikan. 7) Memasang peneng warna pink, peneng telah dipasang.
8) Menjaga kehangatan bayi, bayi telah dibedong. 9) Melakukan cap kaki bayi pada SKL. Telah dilakukan
10)Menyuntikkan HB0 (0,5 ml) dipaha kanan anterolateral secara IM, Telah disuntikkan
11)Konsul dr. SpA atas indikasi BBLR advise Bayi masuk Inkubator, tetap lanjutkan ASI dan observasi TTV setiap 1 jam.
74
2. NEONATUS 6 Jam
Tanggal : 18 Januari 2016. Jenis kelamin : Perempuan Jam Pengkajian : 17.56 WIB.
a. Subjektif
Tidak menemukan tanda-tanda bahaya. Bayi menyusu sering dan kuat. Sudah BAB 1 kali dan sudah BAK 2 kali
b. Objektif
Keadaan umum baik, menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit kemerahan. Tanda–tanda vital : 143x/menit, Respirasi 49x/menit, Suhu 36,8oC. Konjungtiva merah muda, sklera putih. Tali pusat masih basah, tidak ada perdarahan dan tidak berbau. Tidak ditemukan tanda bahaya pada bayi
c. Assesment
Neonatus Cukup Bulan Kurang Masa Kehamilan usia 6 jam
d. Penatalaksanaan
1) Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, Ibu mengerti
2) Mengingatkan kembali kepada ibu untuk ASI eksklusif dan menyusui bayinya secara on demand, dan jika ingin menyusui harus ke ruang inkubator Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
3) Memberikan KIE kepada ibu tentang cara perawatan tali pusat, Ibu mengerti
4) Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi, Ibu mengerti
5) Melanjutkan observasi TTV setiap 1 jam, observasi telah dilakukan.
6) Memberikan KIE tentang metode Kangguru, untuk ibu lakukan dirumah sebagai pengganti inkubator. Ibu mengerti
75
3. NEONATUS 6 Hari
Minggu, 24 Januari 2016 Pukul 15.00 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat dan hanya diberikan ASI dan tidak diberi makanan tambahan, BAK dan BAB lancar.
b. Objektif
Keadaan umum bayi tampak sehat. Tanda-Tanda Vital : nadi 128x/menit, suhu 36,5ºC, pernafasan 42 x/menit, BB 2600 gram, TB 47 cm, Rambut, mata, telinga, hidung, mulut, lidah dan kulit bersih. Bayi tidak kuning dan tidak ada kebiruan, tali pusat belum puput, pusat bersih.Refleks hisap bayi kuat.
c. Assesment
Neonatus usia 6 Hari
d. Penatalaksanaan
1) Menginformasikan kepada ibu tindakan yang akan dilakukan. Ibu mengerti 2) Menginformasikan kepada ibu bahwa keadaan bayinya saat ini baik; ibu
mengerti
3) Mengingatkan kepada ibu agar tetap melakukan ASI eksklusif, yaitu menyusui bayinya kapanpun bayi mau dan tanpa makanan tambahan apapun selama 6 bulan, ibu sudah memberikan ASI Eksklusif
4) Memberikan KIE tentang tanda bahaya Bayi. Ibu mengerti.
5) Memberikan konseling kepada Ibu mengenai seluruh asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-hari seperti:
a. Tali pusat tetap dijaga kebersihannya. Biarkan tali pusat dalam kedaan terbuka atau tidak perlu diisi kasa, alkohol atau apapun. Ikat popok dibawah tali pusat, untuk menghindari tali pusat terkena kotoran bayi.
76 b. Jaga kehangatan bayi dengan cara, jangan membiarkan bayi bersentuhan langsung dengan benda dingin, misalnya lantai, atau tangan yang dingin. Jangan letakkan bayi dekat jendela, atau kipas angin. Segera keringkan bayi setelah mandi atau saat bayi basah, untuk mengurangi penguapan, dan jaga lingkungan sekitar bayi tetap hangat. c. Perawatan bayi sehari-hari seperti: Segera ganti popok bayi setelah
BAK atau BAB. Keringkan bayi segera setelah mandi. Jangan menggunakan bedak pada badan bayi untuk mencegah iritasi
6) Menjemur setiap pagi sehabis mandi, melakukan perawatan bayi, yaitu selalu menjaga kebersihan tubuh bayi dengan memandikannya setiap hari pada pagi dan sore hari, ibu telah melakukannya.
7) Menyepakati kunjungan ulang pada tgl 1 Februari 2016, ibu bersedia meluangkan waktunya di rumah.
4. NEONATUS 2 Minggu Senin, 1 Februari 2016
Pukul 15.00 WIB