PERKEMBANGAN KASUS
4. Kunjungan Keempat
11 Januari 2016 Pukul 08.30 WIB a. Subjektif
Ibu mengatakan nyeri bawah perut dan sering BAK.
b. Objektif
Keadaan umum: baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional: stabil, Tanda tanda vital: tekanan darah: 110/80 mmHg, nadi: 82 x/menit, pernapasan: 18x/menit, suhu: 36,6ºC, berat badan: 57 kg. Pemeriksaan fisik TFU: 28cm, Leopold I : Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong), Leopold II : Bagian kanan teraba bagian kecil janin (ekstremitas), Bagian kiri teraba bagian keras memanjang (puki), Leopold III: teraba bagian bulat, keras, tidak melenting (kepala), Leopold IV: kepala sudah masuk PAP 4/5, TBJ : (28-11)x155= 2635 gram, DJJ (positif) 133 x/menit, punctum maksimum terdengar jelas 3 jari disebelah kiri bawah pusat ibu.
61
G2P1A0 38 Minggu 5 hari Janin tunggal, hidup.
d. Penatalaksanaan
1) Memberikan penjelasan mengenai hasil pemeriksaan kehamilannya bahwa ibu saat ini hamil 38 minggu 5 hari keadaan ibu dan janin secara keseluruhan baik, ibu mengerti.
2) Memberitahu ibu bahwa nyeri bagian bawah perut adalah fisiologis karena kepala bayi sudah turun dan makin menekan tulang panggul. Begitu juga dengan sering BAK dengan kepala yang semakin turun maka semakin menekan kandung kemih. Ibu mengerti.
3) Mengingatkan ibu tentang tanda-tanda persalinan dan tanda bahaya TMIII. Ibu mengerti
4) Mengingatkan ibu tentang perlengkapan Ibu dan Bayi yang diperlukan saat persalinan nanti. Ibu mengerti
5) Menganjurkan ibu untuk diri jongkok, jalan-jalan pagi. Ibu mengerti
6) Menganjurkan ibu makan dengan gizi seimbang, dan meminum vitamin dengan teratur serta pola istirahat yang cukup. Ibu mengerti
7) Menyepakati kunjungan pada tanggal 18 Januari 2015, ibu bersedia datang. 8) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, dokumentasi telah dilakukan
B. PERSALINAN
1. Kala I 18 Januari 2016 Pukul 08.00 WIB a. Subjektif
Ibu datang pukul 08.00 WIB. Mengatakan mules- mules sejak jam 00.00 WIB dan sudah keluar lendir darah sejak pukul 06.00 WIB. Belum keluar air-air. Gerakan janin aktif.
62
b. Objektif
Keadaan umum: baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional : stabil, Tanda tanda vital : TD : 120/80 mmHg, nadi : 84 x/menit, Pernapasan : 21x/menit, Suhu: 37ºC. Palpasi: TFU : 28cm, Leopold I : Bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong), Leopold II : Bagian kanan teraba bagian kecil janin (ekstremitas), Bagian kiri teraba bagian keras memanjang (puki), Leopold III: Teraba bagian bulat, keras, tidak melenting (kepala), Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP. Divergen 4/5 bagian, TBJ : (28-11) x 155 = 2635 gram, Auskultasi: DJJ (positif) 142 x/menit, punctum maksimum terdengar jelas 3 jari disebelah kiri bawah pusat ibu. His 3 x 10’ 25” Pemeriksaan Anogenital : perineum tidak ada luka parut, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini,VT = Vulva dan dinding vagina tidak ada ada benjolan dan tidak oedem, pengeluaran lendir darah, Posisi portio retro, ketebalannya tebal, konsistesinya lunak, Pembukaan 3 cm, Ketuban utuh, Presentasi kepala, posisi belum jelas. Penurunan HI, tidak ada molase, imbang feto pelviks tidak ada CPD.
c. Assesment
G2P1A0 39 Minggu 3 hari kala I fase laten
Janin tunggal hidup presentasi kepala
d. Penatalaksanaan
1) Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik. Dan sudah dalam masa persalinan. Inu dan keluarga mengerti.
2) Melakukan informed consent Tindak medis, IMD, KB dan HB0. Ibu dan keluarga menyutujui dan menandatangani informed consent.
3) Menganjurkan ibu untuk mobilisasi miring kiri, diri jongkok dan jalan-jalan sekitar puskesmas. Ibu diri jongkok.
4) Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi. Ibu memakan sepotong roti dan segelas air isotoniik.
63 5) Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB,Ibu mengerti
6) Mengajarkan ibu teknik relaksasi saat ada his. Ibu mengerti,
7) Menyiapkan partus set, hecting set, alat kegawatdaruratan serta perlengkapan ibu dan bayi, telah disiapkan.
8) Melakukan observasi his dan DJJ setiap jam dan kemajuan persalinan setiap 4 jam atau jika ada indikasi. Jadwal VT kembali pukul 12.00 WIB
9) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, dokumentasi telah dilakukan.
Tabel 3.2 Observasi his dan DJJ
Jam Pemeriksaan HIS DJJ
09.00 Observasi HIS dan DJJ 3 x 10’ 35” 143x/m 10.00 Observasi HIS dan DJJ 3 x 10’ 42” 139x/m 11.00 Observasi HIS dan DJJ 4 x 10’ 45” 142x/m 2. Kala II Pukul 11.40
a. Subjektif
Ibu mengatakan mulas semakin sering, ada dorongan ingin meneran seperti mau BAB
b. Objektif
Keadaan umum : Baik, Kesadaran : compos metis, Kesadaran emosional : stabil TTV : TD 110/70 MmHg, Nadi : 89x/menit, Respirasi 22x/menit, Suhu 36,80C. DJJ positif 144x/menit, teratur. Puntum maksimum terdengar jelas 2 jari diatas
symfisis. His 4x10’45”, kekuatan kuat. Terdapat tanda gejala kala II yaitu doran
,teknus, perjol, vulka. VT = portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban utuh, dilakukan amniotomi, warna jernih, bau khas, tidak ada tali pusat menumbung, presentasi kepala, posisi UUK depan, molase tidak ada, Penurunan HIV
64
c. Assesment
G2P1A0 39 minggu 3 hari partus kala II Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala
d. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap dan ibu sudah boleh meneran jika ada mules, ibu mengerti.
2. Memanggil pendamping persalinan, ibu didampingi keluarga.
3. Membantu itu untuk memilih posisi bersalin yang nyaman, ibu memilih posisi litotomi.
4. Mendekatkan partus set dan hecting set, serta kegawatdaruratan. alat telah didekatkan.
5. Memakai APD. APD telah dipakai
6. Memeriksa DJJ setiap sesudah his. DJJ 145x/m. teratur.
7. Menganjurkan suami untuk memenuhi kebutuhan hidrasi ibu disela his. Ibu telah meminum segelas air isotonik
8. Membimbing ibu untuk dapat meneran dengan baik dan benar. Ibu meneran dengan baik dan benar
9. Menolong persalinan sesuai APN, 18/01/2016 Pukul 11.56 Bayi lahir spontan menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit kemerahan, jenis kelamin perempuan. Cacat (-) Anus (+)
10 .Melakukan IMD, IMD berhasil pukul 12.50 WIB.
3. Kala III Pukul 11.56 WIB
a. Subjektif
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mulas dan senang atas kelahiran bayinya.
65 b. Objektif
Keadaan umum: Baik, Kesadaran : Compos Mentis, Keadaan Emosional : Stabil. TFU sepusat, tidak teraba janin kedua, kontraksi uterus baik, kandung kemih penuh. Dilakukan kateterisasi ± 200cc, perdarahan ± 50 cc vulva : terlihat tali pusat.
c. Assesment
P2A0 Partus kala III
d. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan bahwa plasenta belum lahir dan akan segera dilahirkan, ibu mengerti.
2) Melakukan Managemen Aktif Kala III
a) Menyuntikan oksitosin 10IU secara IM di1/3 paha luar ibu, oksitosin telah disuntikan.
b) Melakukan Peregangan Tali pusat Terkendali, terlihat tanda pelepasan plasenta, plasenta lahir spontan pukul 12.00 WIB. c) Melakukan masase Fundus uteri selama 15 detik searah jarum
jam, kontraksi baik.
3) Memeriksa kelengkapan plasenta, selaput plasenta lengkap utuh, kotiledon lengkap 20 buah, diameter± 19cm, ketebalan ± 2,5cm, insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat ± 45 cm, berat plasenta ± 450 gram.
4. Kala IV Pukul 12.00 WIB. a. Subjektif
Ibu mengatakan lelah dan merasa senang atas kelahiran bayinya.
b. Objektif
Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, kesadaraan emosional : stabil TTV: TD 100/70 MmHg, nadi 82x/menit, respirasi 21 x/menit, suhu
66 36,8oC.Palpasi: TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, kontraksi baik, perdarahan ± 100, perineum ruptur sampai di kulit perineum.
c. Assesment
P2A1 Partus kala IV
d. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan bahwa plasenta telah lahir, ibu menegerti.
2) Memasang IUD CU T 380 A/8tahun post plasenta. Telah dipasang 3) Mengecek laserasi jalan lahir, terdapat ruptur grade I
4) Melakukan heacting dengan teknik jelujur. Heacting telah dilakukan. 5) Merapihkan alat, mendekontaminasikan alat dalam klorin 0,5 % selama 10
menit. Telah dilakukan
6) Membersihkan ibu dengan air DTT dan tempat tidur dengan air klorin lalu dibilas dengan air DTT. Telah dilakukan
7) Mengajarkan kepada ibu cara masase fundus uteri. Ibu mengerti
8) Memberikan ibu kie tanda bahaya kala IV. Seperti: sakit kepala yang hebat, pandangan kabur, keluar darah yang banyak. Ibu mengerti
9) Mencuci alat, mengeringkan alat dan mensterilkan alat. Telah dilakukan 10) Melakukan observasi kala IV, setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan
setiap 30 menit pada 1 jam kedua. hasil terlampir didalam partograf. Memberikan terapi vit A 200.000 unit 2 kapsul softgel 1dd1, Amoxicilin 500mg 10 Tablet 3dd1, Asam Mefenamat 500mg 10 tablet 3dd1, Penambah darah, Vitamin B Complex, Vitamin B12, Vitamin C 30 tablet 2dd1. Ibu bersedia meminum obat.
11) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan melengkapi partogaf, dokumentasi telah dilakukan.
67 C. NIFAS