Persalinan merupakan rangkaian proses yang berakhir degan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks dan diakhiri oleh pelahiran plasenta (Varney, 2007). Sedangkan menurut Manuaba (2002), persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
b. Etiologi Persalinan
Sebab terjadinya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostalglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf, dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan partus mulai. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan penyebab mulai dan berlangsungnya partus, antara lain penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron (Wiknjosastro, 2005).
c. Diagnosis Persalinan
Sebelum terjadi persalinan, wanita hamil memasuki kala pendahuluan (preparatory stage of labor) yang memberikan tanda-tanda
commit to user
sebagai berikut: a) Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida, pada multipara tidak terlalu terlihat; b) Perut kelihatan lebih lebar, fundus uteri turun; c) Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin; d) Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”; e) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresinya bertambah, dan bisa bercampur darah (bloody show) (Mochtar, 1998).
Persalinan dan kelahiran merupakan proses fisiologis normal yang dialami oleh sebagian besar wanita tanpa komplikasi, dan komplikasi pada ibu atau janin dapat muncul dengan cepat dan tanpa diduga-duga. Salah satu diagnosis paling penting dalam obstetrik adalah diagnosis persalinan secara akurat (Cunningham, 2007).
Kesalahan dalam mendiagnosis persalinan dapat menyebabkan timbulnya kegelisahan dan penanganan yang tidak perlu. Diagnosis dan konfirmasi saat persalinan dapat ditegakkan menurut kriteria sebagai berikut: a) Curiga atau antisipasi adanya persalinan jika wanita tersebut menunjukkan tanda atau gejala sebagai berikut: nyeri abdomen yang bersifat intermitten setelah usia kehamilan 22 minggu, nyeri disertai lendir darah, dan adanya pengeluaran air dari vagina atau keluarnya air secara tiba-tiba; b) Pastikan keadaan inpartu jika serviks terasa melunak, yaitu adanya pemendekan dan pendataran serviks secara progresif selama
commit to user
persalinan dan dilatasi serviks, yaitu peningkatan diameter pembukaan serviks yang diukur dalam sentimeter (Saifuddin dkk, 2002).
d. Jenis – jenis Persalinan
Ada beberapa jenis persalinan menurut Mochtar (1998). Menurut cara persalinan dibagi menjadi dua, yaitu: 1) Partus biasa (normal) adalah proses lahirnya bayi pada Letak Belakang Kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Disebut juga sebagai persalinan eutosia. Persalinan eutosia menunjukkan bahwa power (P), passage (P), dan passenger (P) telah bekerja sama dengan baik; 2) Partus luar biasa (abnormal) adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan operasi sesarea.
Adapun menurut usia kehamilan, Mochtar (1998), membaginya menjadi: 1) Abortus (keguguran) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup (viable), berat janin di bawah 1.000 gram, dan tua kehamilan kurang dari 28 minggu; 2) Partus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada usia kehamilan 28-36 minggu, janin dapat hidup tetapi prematur, dan berat janin antara 1.000 sampai 2.500 gram; 3) Partus maturus atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 36-40 minggu, janin matur, dan berat badan lebih dari 2.500 gram; 4) Partus postmaturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut postmatur; 5) Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung cepat,
commit to user
mungkin di kamar mandi, di atas becak, dan sebagainya; f) Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik.
e. Persalinan Spontan
Persalinan dan kelahiran merupakan proses fisiologis normal yang dialami wanita (Cunningham, 2007). Persalinan spontan (eustosia) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang sudah cukup bulan, melalui jalan lahir (pervaginam), dengan kekuatan ibu sendiri atau tanpa bantuan (Manuaba, 1998).
Proses Persalinan
Dalam persalinan pervaginam terdapat tiga faktor yang memegang peranan penting, yaitu 1) kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan (power); 2) keadaan jalan lahir (passage); dan 3) janinnya sendiri (passenger) (Mochtar, 1998; Wiknjosastro, 2005).
His adalah kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, jika his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul (Wiknjosastro, 2005). Keadaan bagian terbesar
commit to user
kepala (diameter biparietal) melewati pintu atas panggul atau ubun-ubun kecil sudah terletak di bawah spina iskhiadika (bidang Hodge III) disebut cakap (engaged) (Wolcott dan Bailey, 2007).
Sampai di dasar atas panggul kepala janin berada dalam keadaan
fleksi maksimum (Wiknjosastro, 2005). Fleksi menyebabkan
berkurangnya diameter anteroposterior kepala. Hal ini terjadi saat kepala mengenai pita muskulus levator ani, sehingga terjadi pengurangan diameter sekitar 1,5 cm sampai 2,5 cm. Selanjutnya juga terjadi fleksi kembali sehingga tercapai diameter suboksipitobregmatikus 9,5 cm (Wolcott dan Bailey, 2007).
Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Rotasi ini menyebabkan janin memutar kepala dari posisi melintang (UUK melintang) menjadi anteroposterior (umumnya UUK depan). Ekstensi kepala memungkinkan kepala keluar melalui introitus vagina dengan posisi ubun-ubun kecil di depan (Wolcott dan Bailey, 2007). Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai titik tumpuan (hipomoklion), kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan (Wiknjosastro, 2005).
Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum.
commit to user
Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya bahu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi yang disebut putaran paksi luar (Wiknjosastro, 2005). Putaran paksi luar menyebabkan kepala kembali ke posisi awal, yaitu melintang. Sementara itu diameter bisakromial (bahu janin) mengadakan penyesuaian dalam posisi anteroposterior dengan diameter terbesar pintu bawah panggul. Selanjutnya terjadi pengeluaran bahu depan melalui bawah simfisis dan bahu belakang melalui dinding posterior vagina (fourchette) (Wolcott dan Bailey, 2007).
f. Persalinan dengan Tindakan
Persalinan tindakan adalah persalinan yang tidak dapat berjalan normal secara spontan atau tidak berjalan sendiri, oleh karena terdapat indikasi adanya penyulit. Sehingga persalinan dilakukan dengan memberikan tindakan menggunakan alat bantu. Persalinan tindakan dilakukan jika kelahiran spontan diduga berisiko lebih besar pada ibu atau anak daripada tindakannya (Chamberlain dan Steer, 1999).
Persalinan tindakan terdiri dari: 1) Persalinan tindakan pervaginam
Apabila persyaratan pervaginam memenuhi. Persalinan tindakan pervaginam meliputi: ekstraksi vakum dan forsep untuk bayi yang masih hidup dan embriotomi untuk bayi yang sudah meninggal.
commit to user
2) Persalinan tindakan perabdominan
Apabila persyaratan persalinan pervaginam tidak memenuhi. Persalinan tindakan ini berupa seksio sesarea.
Hal-hal yang menyebabkan persalinan dilakukan dengan tindakan adalah adanya faktor penyulit pada saat persalinan yang berasal dari faktor kekuatan his ibu (power), faktor bayi (passanger) atau faktor jalan lahir (passage).
Hambatan dalam persalinan normal sering muncul oleh karena adanya faktor-faktor risiko yang kurang terdeteksi dengan baik pada masa kehamilan, sehingga sering terjadi persalinan macet atau persalinan lama. Kata persalinan lama atau distosia (penyulit) merupakan persalinan yang gagal berjalan secara normal dan menyebabkan kesulitan pada ibu dan bayi, jika persalinan tidak lengkap atau selesai dalam 18 jam pada primigravida (wanita yang pertama kali hamil sebelumnya) (Depkes RI, 1996). Penyebab persalinan lama adalah :
a) Intensitas dan frekuensi dari kontraksi rahim yang tidak adekuat. Hal ini sering disebut dengan inersia uteri, yaitu keadaan yang menunjukkan kontraksi rahim melemah atau kekuatan kontraksi rahim tidak sesuai dengan besarnya pembukaan mulut rahim. Inersia uteri ada dua, yaitu:
(1) Inersia uteri primer, kontraksi rahim tidak pernah sesuai dengan besarnya pembukaan rahim.
commit to user
(2) Inersia uteri sekunder, kontraksi rahim pernah mencapi kekuatan yang sesuai dengan besarnya pembukaan mulut rahim, tetapi kemudian melemah.
Inersia uteri dapat disebabkan oleh infeksi selaput ketuban
(korioamnionitis), posisi ibu saat melahirkan, atau
ketidakseimbangan janin panggul (Endjun, 2002).
b) Kekuatan his yang tidak adekuat dari rahim (dalam kasus kembar atau bayi besar).
c) Posisi dari bayi dalam rahim yang tidak baik/normal
d) Panggul yang tidak cukup untuk lewatnya kepala bayi (disproporsi panggul-bayi), dalam hal ini seksio sesarea adalah pilihan yang terbaik.
Dalam menangani masalah persalinan macet atau lama, maka untuk menolong keselamatan ibu dan bayi dalam proses persalinan, sering kali dilakukan tindakan persalinan operatif dengan menggunakan bantuan alat-alat tertentu. Adapun tindakan tersebut adalah:
a) Persalinan dengan Ekstraksi Vakum
Persalinan melalui vagina atau jalan lahir dengan menggunakan bantuan alat ekstraksi vakum, yaitu suatu cup yang terbuat dari baja atau sebuah plastik yang fleksibel lentur (Ling dan Duff, 2001). Indikasi persalinan yang dapat ditolong dengan ekstraksi vakum adalah:
commit to user
(1) Kelelahan ibu (berdebar, terengah-engah, suhu badan tinggi, terlalu lelah untuk mendorong)
(2) Partus macet pada kala II
(3) Gawat janin yang ringan (denyut jantung yang tidak teratur, meconium dalam cairan amnion).
(4) Toksemia gravidarum
(5) Ruptura uteri mengancam.
Persalinan dengan indikasi tersebut dapat dilakukan dengan ekstraksi vakum dengan catatan persyaratan persalinan pervaginam memenuhi (Chamberlain dan Steer, 1999).
Gambar 2.1 Persalinan Tindakan Ekstraksi Vakum b) Persalinan dengan Forsep
Merupakan persalinan tindakan melalui jalan lahir dengan menggunaan alat berbentuk bilah baja dobel yang ditempatkan dalam vagina dan pada sisi lain terkunci sebagai penjepit kepala bayi. Terdapat prasyarat tertentu yang wajib dipenuhi sebelum menggunakan forsep, karena persalinan dengan forsep hanya dapat
commit to user
dilakukan terutama jika pembukaan jalan lahir lengkap dan kepala bayi dengan ukuran yang terbesar telah melewati pintu atas panggul dan hampir sepenuhnya berputar, kulit kepala kelihatan secara mudah, dan kandung kencing ibu harus kosong (Depkes RI, 1996 ; Hadi, 2001)
Adapun indikasi persalinan dengan tindakan bantuan ekstraksi forcep atara lain:
(1)Gawat janin, yang ditandai dengan denyut jantung janin menjadi cepat atau lambat dan tidak teratur, serta adanya meconium (pada janin letak kepala).
(2)Ruptur uteri mengancam
(3)Adanya edema pada vagina atau vulva
(4)Adanya tanda-tanda infeksi, seperti suhu badan meningkat, lokia berbau
(5)Eklamsia mengancam
(6)Partus tidak maju-maju
(7)Ibu-ibu yang sudah kehabisan tenaga (exhausted mother).
commit to user
c) Persalinan Operasi Seksio Sesarea
Persalinan seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina. Persalinan ini dilakukan apabila persalinan pervaginam tidak dimungkinkan. Indikasi utama persalinan seksio sesarea terprogram adalah disproporsi kepala panggul (panggul sempit), karena tidak mungkin lagi untuk persalinan pervaginam. Sedangkan indikasi seksio sesarea tidak terprogram adalah tidak adanya kemajuan persalinan atau partus percobaan gagal (Gifford, 2000).
Gambar 2.3 Persalinan Tindakan Seksio Sesarea
g. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu : 1) Power
Power adalah kekuatan-kekuatan yang ada pada Ibu seperti kekuatan his dan mengejan yang dapat menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin keluar. His yang normal mulai ari
commit to user
salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri dimana lapisan otot uterus paling dominan, kemudian mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh, hingga tekanan dalam ruang amnion kembali ke asalnya (Hanifa, 2000).
2) Passage
Passage adalah keadaan jalan lahir. Jalan lahir mempunyai kedudukan penting dalm proses persalinan untuk mencapai kelahiran bayi. Dengan demikian evaluasi jalan lahir merupakan salah satu faktor yang menentukan apakah persalinan dapat berlangsung pervaginam atau sectio caesarea. Pada jalan lahir dengan tulang panggul ukuran normal apapun jenisnya, untuk kelahiran pervaginam dengan janin berat badan normal tidak akan mengalami kesukaran. Tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan, atau hal-hal lain, ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal sehingga dapat mempersulit persalinan pervaginam (Wiknjosastro, 1999). Jalan lahir bagian lunak yang berperan pada persalinan adalah segen bawah rahim, servik uteri dan vagina. Di samping itu otot-otot jaringan ikat dan ligamen yang menyokong alat-alat urogenital juga sangat berperan dalam proses persalinan (Mochtar, 1998).
commit to user
3) Passenger
Faktor bayi atau janin sangat berpengaruh terhadap proses